ROOT CAUSE ANALISA (RCA)

LANGKAH 1 DAN 2 .
IDENTIFIKASI INSIDEN DAN TENTUKAN TIM

INSIDEN : terjadinya parese Nervus VII Dextra , post op STT regio angulus mandibula dextra

TIM
KETUA : Dr. Milda
ANGGOTA : 1. Dr. vonny
2. dr. Wira
3. drg. Rezky
4. drg. Ika Agustiningsih
5. Mimi Sunaryanti
6. Dewi Arifa
7. Dina Puspita
8. Diah Resty P

Apakah semua area yang terkait terwakili ? Ya Tidak

Apakah macam-macam & tingkat pengetahuan yang Ya Tidak

Berbeda sudah diwakili didalam Tim tersebut?

Siapa yang menjadi Notulen? Diah Resty

 ROOT CAUSE ANALISA (RCA)

LANGKAH 3
KUMPULKAN DATA DAN INFORMASI

LANGKAH 3: MENGUMPULKAN DATA & INFORMASI

I. Dokumentasi: Status Rekam Medis Pasien

II. Interview.
Dilakukan kepada:

 Dokter Spesialis Saraf

 Dokter Spesialis Anestesi
 Dokter Spesialis Bedah
 Dokter Spesialis Rehab Medik
 Dokter Jaga Rawat Inap
 Perawat Poli Bedah
 Perawat ruang OK
 Perawat Rawat inap yang merawat pasien
 ROOT CAUSE ANALISA (RCA)

LANGKAH 4
PEMETAAN KRONOLOGI KEJADIAN
FORM TABULAR TIME LINE
WAKTU 25/7/18 26/7/18 26/7/18 26/7/18 27/7/18 27/7/18
KEJADIAN 19.30 7.30 08.05 11.00 06.00 10.00

Pasien masuk rawat Pasien masuk ke Dilakukan Pasien pindah ke Pasien dikaji ulang, Pasien di nyatakan boleh
KEJADIAN inap dari poli bedah ruang OK diantar tindakan eksis Ruangan perawatan nyeri pada luka post pulang,
oleh perawat STT op, skala nyeri 2,
ruangan diterima demam (-),
oleh petugas OK Dengan General
Anestesi

Pengkajian awal : Persiapan Pre Op Operasi dilakukan TD= 114/76 mmHg

INFORMASI riwayat pasien perokok sudah dilakukan selama 50 menit Nd = 74 x/ mnt
TAMBAHAN aktif (pemberian pre RR = 20 x/mnt
Spo2 = 99%
med Antibiotik,
DM (-), HT (-), Kesadaran CM, Keluhan
Puasa, nyeri dan pusing, luka
Kolesterol (-) pemasangan operasi tertutup verban.
infuse )
Surat Izin Operasi
(ada) Marking sudah
dilakukan
Surat Izin Anestesi
(ada)

Edukasi tentang Resiko SPO operan SPO tindakan SPO Discharge Planning
GOOD tindakan operasi pasien Eksisi
PRACTICE diberikan SPO transfer pasien SPO pengkajian Pemberian edukasi :
SPO pembiusan nyeri perawatan luka, Pola makan
SPO dan pola hidup sehat di
pendokumentasian
rumah pasca post op

Edukasi Kurang lengkap

MASALAH Hanya tentang perawatan
PELAYANAN luka saat dirumah (jaga
-
tetap kering)
 ROOT CAUSE ANALISA (RCA)

LANGKAH 4
PEMETAAN KRONOLOGI KEJADIAN
FORM TABULAR TIME LINE

WAKTU 28/7/18 30/7/18 3/8/18 3/8/18 10/8/18 13/8/18 28/8/18 10/10/ 18

KEJADIAN (siang) (siang) (siang) (sore)
Pasien kontrol Pasien Pasien kontrol ke Konsul internal poli Pasien Pasien datang Pasien mulai Pasien kontrol
KEJADIAN pertama poli kontrol ke III poli bedah bedah saraf kontrol ke ke poli rehab dilakukan ke poli rehab
bedah dua poli poli saraf medik terapi MWD, medik
bedah Mengeluh mulut pasien tidak bisa ES, pertama
mencong mengunyah sisi pasien Mulut perot
kanan, bersiul tidak mengeluh wajah kanan,
bisa setelah operasi masih belum parese Nervus
bisa bersiul VII kiri.
Diagnosa : lesi branch
N. Facialis dextra

Kondisi luka Kondisi luka Diagnosa Sp. Pasien mendapatkan Pasien di Terdapat oedem Pasien belum Pasien sudah
INFORMASI baik, tidak baik, tidak Bedah  Bells th/ obat oral rujuk internal pada mandibula bisa bersiul bisa bersiul,
TAMBAHAN ditemukan ditemukan palsy ec parese ke rehab (+), pasien masih sedikit
tanda-tanda tanda-tanda Nervus VII medik masih merokok kaku saat
infeksi, infeksi, mengunyah
dilakukan dilakukan Pasien di rujuk Th/ diberikan
rawat luka rawat luka internal ke MWD (micro
spesialis saraf wave diatermi)
2x/minggu
sebanyak 8x

SPO SPO
GOOD perawatan perawatan
PRACTICE luka, SPO luka, SPO SPO rujuk internal SPO pemberian obat
edukasi rawat edukasi
luka, pola rawat luka,
hidup sehat pola hidup
sehat

Pendokument Pendokumen
MASALAH asian edukasi tasian
PELAYANAN di rawat jalan edukasi di
tidak tercatat rawat jalan
tidak tercatat
 ROOT CAUSE ANALISA (RCA)

LANGKAH 5

IDENTIFIKASI CMP

FORM MASALAH/ CARE MANAGEMENT PROBLEM (CMP)

Masalah Instrumen/ Tools

Edukasi saat discharge planning belum efektif 5w

Pendokumentasian edukasi tidak lengkap di rawat jalan 5w

 ROOT CAUSE ANALISA (RCA)

LANGKAH 6

ANALISIS INFORMASI

FORM TEKNIK (5) MENGAPA

Edukasi discharge planning belum efektif

MASALAH

Petugas belum memaksimalkan penggunaan discharge planning

Mengapa edukasi discharge planning tidak efektif

karena pendokumentasian discharge planning tidak lengkap

Mengapa petugas tidak memaksimalkan
penggunaan discharge planning

Karena belum adanya supervisi oleh penaggung jawab ruangan

Mengapa pendokumentasian tidak lengkap
Karena belum adanya jadwal supervisi rutin oleh penanggung jawab
Mengapa belum dilakukan supervisi oleh
penanggung jawab

Mengapa belum ada jadwal supervisi rutin oleh Karena belum ada program supervisi rutin di unit
penanggung jawab
 LANGKAH 6
ANALISIS INFORMASI

FORM TEKNIK (5) MENGAPA

Pendokumentasian edukasi di rawat jalan tidak tercatat

MASALAH
Karena tidak di budayakan untuk di dokumentasikan setiap
Mengapa pendokumentasian edukasi di rawat tindakan
jalan tidak tercatat

Karena tidak ada supervisi dokumentasi di rawat jalan

Mengapa tidak di budayakan untuk di
dokumentasikan setiap tindakan
Karena tidak penanggung jawab di rawat jalan
Mengapa tidak ada supervisi dokumentasi di
rawat jalan
Karena tidak adanya tenaga sebagai penanggung jawab rawat jalan
Mengapa tidak ada penanggung jawab di rawat
jalan
Karena sedang dalam proses perekrutan
Mengapa tidak ada tenaga sebagai penanggung
jawab
 ROOT CAUSE ANALISA (RCA)

LANGKAH 6
ANALISIS INFORMASI
FISH BONE/ ANALISIS TULANG IKAN

Faktor Pasien : Faktor Petugas : Faktor Tugas : Faktor Tim :

Pola hidup tidak sehat Budaya pendokumentasian tersedianya SPO Edukasi

Personal hygiene

Parese
nervus VII

Faktor Komunikasi : Faktor Lingkungan Kerja : Faktor Organisasi dan Manajemen :

Edukasi ke pasien belum maksimal

Program Supervisi
 ROOT CAUSE ANALISA (RCA)

LANGKAH 7
FORM REKOMENDASI DAN RENCANA TINDAKAN

TINGKAT
AKAR MASALAH TINDAKAN REKOMENDASI PENANGGUNG WAKTU SUMBER BUKTI PENYELESAIAN PARAF
(INDIVIDU, Tim) JAWAB DAYA YG
DIREKTORAT RS DIBUTUHKAN
Penggunaan Pembuatan Kasatpel Kepala ruangan 2 minggu 1 orang Adanya Program
discharge program supervisi keperawatan perawat supervisi oleh kepala
planning belum rutin oleh kepala ruangan setiap
ruangan seminggu sekali
efektif

Pendokumentasia Pembuatan Kasie. Kasatpel rawat 2 minggu 2 orang Adanya bukti

n edukasi di rawat program supervisi yanmed jalan (1 perawat pendokumentasian
rutin oleh dan edukasi di rawat jalan
jalan tidak
penanggung 1 dokter) oleh PPA
tercatat jawab rawat jalan

Jakarta 7 /September /2018

Dibuat Oleh : Diketahui Oleh : Disetujui Oleh :

Tim IKP KMKP Direktur