PERTUBUHAN KESELAMATAN SOSIAL

SENARAI SEMAK DOKUMEN PERMOHONAN

BORANG 34 – BUTIRAN NOTIS DAN TUNTUTAN FAEDAH

MAKLUMAT ORANG BERINSURANS

Nama Orang Berinsurans : _________________________________________________________________________

No. Kad Pengenalan : Baru Lama

1.0 SENARAI DOKUMEN YANG DIPERLUKAN

UNTUK DIISI OLEH DOKUMEN UTAMA
PEJABAT PERKESO Borang 34 - Butiran Notis Dan Tuntutan Faedah
Dokumen Diterima Melalui : Salinan Pengenalan Diri Orang Berinsurans ( depan & belakang )

Kaunter DOKUMEN SOKONGAN

A. NOTIS KEMALANGAN
Pos
Perakuan Perubatan [Peraturan 57(1)]
era uan Polis
Laporan eru aAsal
an era uran
/ Salinan (disahkan balai polis yang mengeluarkannya) bagi kemalangan jalan
raya
a [Peraturan
ran is sa 71(1)]
a inan isa an a ai is ang menge uar ann a agi ema angan a an ra a era uran
Diterima Oleh :
B. NOTIS PENYAKIT KHIDMAT
a ran eru a an era uran
Laporan Perubatan [Peraturan 68A(1)]
era uan eru a an era uran
………………………………………………………… C. NOTIS KEILATAN
aa ran eru
ran is asa
an a inan
era uran isa ii an a ai is ang menge uar ann a agi ema angan a an ra a era uran
Laporan Perubatan [Peraturan 46(ii)]
(Nama)
era uan eru a an era uran
Petugas Kaunter / Kerani Pentadbiran D. NOTIS
a ranKEMATIAN
eru a an era uran
a ran is sa a inan isa an a ai is ang menge uar ann a agi ema angan a an ra a era uran
a inan i i ema ian ermi engu ur an
Salinan Sijil Kematian / Permit Menguburkan [Per. 56B & Per. 88(1)]
esi er e an aan engurusan a a agi i a ang menun u se ain ari a a a u u a a au i u a a era uran

eraumen
Resit s eru ngan
perbelanjaan
uan a an ang men
erapengurusan
uran ng er umayat
ungan bagi
i an ara rang yang
pihak erinsurans ang meningga
menuntut selainunia an rangbalu / duda,
daripada
aa ran
ran eru
anggungan:
ibu/bapa eru aa an
atau an era
era uran
anak uran
/ anakii angkat [Peraturan 98(1)]
a ran is sa a inan isa an a ai is ang menge uar ann a agi ema angan a an ra a era uran
a i a rang erinsurans meningga an a u u a ana
Dokumen
 a inansokongan
i i Ni a yang
a ar menyokong
er a inan perhubungan di antara orang berinsurans yang meninggal

dunia adan
inanorang tanggungan:
engena an iri Ba u u a
aa inan
ran
ran ieru
eru
a inan aai ian
i ema e aera
anian era uran
ermi ii a urengena
uran anengu
iran an an na -ana
COP TARIKH TERIMA a)esi
Jika orang berinsurans meninggalkan balu,
i a eria eaana aan
e a engurusan
i rang erinsurans
a a agimeningga
i a ang i u duda,
anmenun anak
au aseaain
i ari a a a u u a a au i u a a era uran
 umen
aSalinan
inan
s i i Sijil
ngan e aang
iran
NikahOrang
men / Berinsurans Salinan
ng er u ungan i an araPengenalan Diriang meningga
rang erinsurans Salinan
uniaSijil
an Kelahiran
rang / dan
 a inan engena an iri u an Ba a
Daftar Perkahwinan
anggungan: Balu/Duda Kad Pengenalan Anak-anak
era uan eru a an era uran a inana inan
ieru
i ema i ianian ermi anengu urengena
an
aa i ran
a rang e aerairan
aerinsurans uran
meningga ii a an a u uana anai -Bera i
/ Pengesahan Anak Angkat
a ran is sa a inan isa an a ai esi

is ang menge uar er
i aann eaaanaagi
aiainan aan
i i an engurusan
ema
Ni aer ra
e aa iararang
a angan an aaerinsurans
aagi i auran
era
inan ang menunanu nene
meningga se ain a
ariu a a a u u a a au i u a a era uran
b) Jika tiada
a inan
(a), tetapi
i i e aang
orang berinsurans
iran Orang Berinsurans
meninggalkan ibu, bapa, adik
 umen s
a inan ngan
engena anmen iri Ba ungu er a u ungan i an ara rang erinsurans ang meningga unia an rang

anggungan:aSalinan
a inan ii ii Sijil
inan a Kelahiran
ema
e ian uan
iran Ba aa engena an Salinan
na -anaPengenalan Diri Salinan Sijil Kelahiran / dan
a a inan
i a aOrang
inan i Berinsurans
i ia aema
iarang i e ian
ae ai iran
erinsurans Baerinsurans
ermi
meningga
rang aenguan aanu u Ibu
ur meningga dan
a ana
an i u Bapa
a a a i Kad Pengenalan Adik-
a ran eru a an era uran

esi a inan
er
a iengena
e an aan a an
i Nieengurusan iriar
iranaOrangNene aa aagi
u i a ang menun u se ain ari a a a u u a aBeradik
aerBerinsurans
inan au i u a a era uran
 umen
a inan
s engena
ngan anmen
ang iri Bau ung
anu Ba
a ua ungan i an ara rang erinsurans ang meningga
er unia an rang
c)anggungan:
Jikaatiada
inan i(a)
i edan (b), an
a iran tetapi
a orang berinsurans
engena an na -ana i meninggalkan nenek, datuk
i -Bera
a ii a iarang
a a erinsurans
a Salinan e a i Kelahiran
Sijil
an rang
a i erinsurans
emeningga
rang an meningga an i u Sijil
a u u Salinan
erinsurans meningga
a ana a nene
an aKematian
a i au Salinan Sijil Kelahiran
a ran eru a an era uran ii
 a inan ii ii Nie a
Orang Berinsurans
a inan a iranaOrang
ar erBerinsurans
a inan Ibu/Bapa Bapa
 a engena
inan iengena
a inan i emaan an iriuBa
ian iri Bau u aanu Ba
a a
Salinan Pengenalan Diri
 a inan
a inan ii ii eeaa iran
iran Baan ana a a engena an
engena an nai -Bera
-ana i
 ii aa aNenek/Datuk
ia aa aa engena
iainan ana i an
e e a irii Nene
rang rang erinsurans
erinsurans meningga
a umeningga an i u ana nene
a a i au
a inan i i ema ian ermi engu ur an
 
ii ii eea a inan
a iran
iran Orang
a inanOrang Berinsurans
Berinsurans
esi er e an aan engurusan a a agi i a ang menun u se ain ari
a a a u u a a au i u a a era uran

i engena a inan
i ema an
aian iriu Ba
inan u aan BaFAEDAH
a
AKUAN PENERIMAAN
umen s ngan ang men
DOKUMEN BUTIRAN NOTIS DAN TUNTUTAN
ng er u ungan i an ara rang erinsurans ang meningga unia an rang
(Untuk Diisi Oleh Penghantar/Pengirim)  a inan
a inan ii ii e ea
a iran
iran Baana a engena an i -Bera i
anggungan:  i a aiainan
a a engena
an ane a irii Nene au
rang erinsurans meningga an nene au
a i a rang erinsurans meningga an a u u a ana  a inan i i e a iran Orang Berinsurans
Nama Orang
a inanBerinsurans
i i Ni a : ……………………………………………………………………………………
a ar er a inan
 a inan i i ema ian u Ba a
 a inan engena an iri Ba u u a
 a inan i i e a iran Ba a
No. Kad
 Pengenalan
a inan i i e a iran :an a engena an na -ana
 a inan engena an iri Nene au
i a ia a a e a i rang erinsuransBaru
meningga an i u a a a i
 a inan i i e a iran Orang Berinsurans
 a inan engena an iri Lama
u an Ba a
 a inan i i e a iran an a engena an i -Bera i
Kepada: Alamat Majikan / Orang Berinsurans :
i a ia a a an e a i rang erinsurans meningga an nene au
COP TARIKH TERIMA
2.0 PERHATIAN DAN MAKLUMAN

1. Sila pastikan Borang 34 diisi lengkap dengan menggunakan pen dakwat HITAM atau BIRU dan
kemukakan bersama-sama dokumen yang diperlukan.

2. Semua salinan dokumen (fotostat) hendaklah menggunakan kertas berukuran A4.

3. Dokumen dan maklumat yang lengkap akan menjamin tuntutan diproses dengan kadar segera.

4. Tuan/puan adalah dinasihatkan supaya TIDAK menggunakan khidmat Orang Tengah atau Agen
yang mengenakan bayaran/komisen kerana khidmat menguruskan tuntutan faedah PERKESO
adalah PERCUMA.

5. Majikan digalakkan melaporkan kemalangan dengan kadar segera untuk memastikan tuntutan
faedah dapat diproses dengan cepat.

6. PERKESO berhak meminta apa-apa dokumen tambahan sekiranya diperlukan daripada mana-
mana pihak.

7. Elakkan daripada:
a) Membuat atau menyebabkan dibuat apa-apa pernyataan palsu atau representasi palsu; atau
b) Membuat secara bertulis atau menandatangani apa-apa akuan, borang, laporan, perakuan
atau dokumen lain yang dikehendaki oleh Akta Keselamatan Sosial Pekerja 1969 atau mana-
mana peraturan yang dibuat di bawah Akta yang tidak benar atau tidak betul.
Jika disabit kesalahan, boleh dihukum dengan pemenjaraan selama tempoh yang boleh
sampai dua tahun, atau denda tidak melebihi sepuluh ribu ringgit atau kedua-duanya.
(Seksyen 93, AKSP 1969)

3.0 CARA MENGHANTAR BORANG PERMOHONAN TUNTUTAN

Borang permohonan tuntutan yang lengkap boleh dihantar sama ada melalui serahan di
kaunter ATAU melalui pos di mana-mana pejabat PERKESO berhampiran.

Sekiranya tuan/puan mempunyai sebarang masalah/pertanyaan, sila hubungi:

Talian Am : 03 - 4264 5000 | Khidmat Pelanggan : 1-300-22-8000 | Faksimili : 03 - 4256 7798
E-mel : perkeso@perkeso.gov.my

SIKAP TERBUKA LAYANAN MESRA