Anda di halaman 1dari 3

PEMERINTAH KABUPATEN LEMBATA

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH LEWOLEBA


Jl. Trans Lembata No. Telp / Fax (0383) 2343442
Email : rsud.lewoleba@yahoo.co.id

SURAT TUGAS
NOMOR : RSUDL. 800/ /2018

1. Dasar : Surat Rujukan, Nomor: RSUDL. 440/ /VI/2018,


Tanggal Juni 2018
2. Pemberi Tugas : Direktur RSUD Lewoleba
3. Pelaksana Tugas
a. Nama : Agnes Regina Anu Lamadua, A.Md.Kep
b. NIP : 19830907 201001 2 022
c. Jabatan : Perawat Mahir
4. 'Waktu Pelaksanaan
Perjalanan Dinas : Tanggal 02 sampai dengan 04 Juni 2018

5. Tempat Tujuan : RS. Siloam Kupang


Perjalanan Dinas
6. Maksud Pelaksanaan : Pendampingan Rujukan Pasien
Perjalanan Dinas
7. Hasil yang akan : Terfasilitasinya Rujukan Pasien Ke Luar Daerah
dicapai
8. Pembebanan : 1) dibebankan pada kegiatan Fasilitasi/Pendampingan
Anggaran Rujukan Pasien Keluar Daerah yang telah
dianggarkan dalam DPA SKPD;
2) Kode Rekening Kegiatan: 1. 02. 1. 02. 02. 16. 08
3) masih tersedia anggaran pada kegiatan berkenaan

Ditetapkan di : Lewoleba
Pada tanggal : Juni 2018

Direktur,

dr. Bernardus Yoseph Beda


Penata Tk. I
NIP. 19761108 200803 1 001
PEMERINTAH KABUPATEN LEMBATA
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH LEWOLEBA
Jl. Trans Lembata No. Telp / Fax (0383) 2343442
Email : rsud.lewoleba@yahoo.co.id

Lembar Ke :
Kode No :
Nomor : RSUDL.090/ /2018

SURAT PERJALANAN DINAS


(SPD)

1. Direktur RSUD Lewoleba dr. Bernardus Yoseph Beda


2. Nama Pelaksana Perjalanan Agnes Regina Anu Lamadua, A.Md.Kep/
19830907 201001 2 022
Dinas/NIP
3. a. Pangkat dan Golongan Ruang Penata Muda Tk I, III/b
b. Jabatan Staf Pelaksana RSUD Lewoleba
c. Tingkat Perjalanan Dinas Tingkat E
4. Maksud Perjalanan Dinas Pendampingan Rujukan Pasien
5. Alat Angkut yang digunakan Kapal Laut
6. a. Tempat Kedudukan Lewoleba
b. Tempat Tujuan Kupang
7. a. Tanggal Berangkat 02 Juni 2018
b. Tanggal Kembali 04 Juni 2018
c. Lamanya Perjalanan Dinas 3 (Tiga) hari
8. Pembebanan Anggaran Pada DPA SKPD Tahun 2018
Kegiatan
9. Keterangan Lain – lain -

Ditetapkan di : Lewoleba
Pada tanggal : Juni 2018

Direktur,

dr. Bernardus Yoseph Beda


Penata Tkt I
NIP. 19761108 200803 1 001
Berangkat dari : Lewoleba
(tempat kedudukan)
Pada Tanggal : 02 Juni 2018
Ke (tempat tujuan) : Kupang
I. Tiba Di : Kupang Berangkat dari : Kupang
Pada Tanggal : 02 Juni 2018 Ke : Lewoleba
Kepala : Pada Tanggal : 04 Juni 2018
Kepala :

II. Tiba di : Berangkat dari :


Pada Tanggal : Ke :
Kepala : Pada Tanggal :
Kepala :

III. Tiba di : Berangkat dari :


Pada Tanggal : Ke :
Kepala : Pada Tanggal :
Kepala :

IV. Tiba kembali di : Lewoleba


Pada tanggal : 04 Juni 2018
Telah diperiksa, dengan keterangan bahwa perjalanan tersebut
diatas benar dilakukan atas perintahnya dan semata-mata untuk
kepentingan jabatannya dalam waktu yang sesingkat-singkatnya.

Direktur,

dr. Bernardus Yoseph Beda


Penata Tkt I
NIP. 19761108 200803 1 001
V. CATATAN LAIN – LAIN

VI. PERHATIAN :
PA / KPA yang menerbitkan SPD, pelaksana SPD para Pejabat, yang mengesahkan
tanggal berangkat / tiba serta Bendaharawan bertanggung jawab
berdasarkan Peraturan – peraturan Keuangan Daerah apabila mendapat rugi akibat
kesalahan, kealpaan.