KESAN PESAN SETELAH LAYANAN DI FKTP

Yth. Peserta JKN-KIS,

Untuk memastikan kualitas pelayanan yang diberikan oleh Puskesmas/Dokter Praktik/Klinik
Pertama yang melayani Peserta JKN-KIS, maka kami sangat berterima kasih apabila
Bapak/Ibu/Sdr/I berkenan untuk mengisi Formulir KESSAN ini.
Terima Kasih atas partisipasi anda
Salam, BPJS Kesehatan
I. Data Diri Anda
1. No. Kartu JKN
2. Jenis Kelamin
3. No HP
4. Nama Puskesmas/Dokter Praktik/Klinik Pratama
5. Tanggal Berkunjung

Beri penilaian Anda untuk setiap pertanyaan dengan memberi tanda “X” pada kolom YA/TIDAK.
Jawaban yang dipilih merupakan pendapat
N
PERTANYAAN YA TIDAK
O
Apakah Hari dan Jam praktik pelayanan sesuai dengan yang
1
tercantum pada papan nama?

2 Apakah ada Petugas Administrasi yang melayani anda?

Apakah anda mendapatkan informasi hak dan kewajiban sebagai

3
peserta JKN-KIS?
Apakah sarana prasarana ruang tunggu di Fasilitas Kesehatan ini
4
dapat membuat anda merasa nyaman?
Apakah waktu anda menunggu untuk pelayanan kesehatan
5
kurang dari 30 menit?
Apakah Dokter memberikan pelayanan kesehatan dengan baik
6
(memeriksa anda, menjelaskan kondisi kesehatan anda) ?
Apakah Fasilitas Kesehatan membedakan pelayanan (jam
pelayanan, ruang tunggu, petugas yang melayani) antara peserta
7
JKN-KIS dengan pasien umum?
Ket : (perbedaan dengan JKN-KIS lebih tidak nyaman)

8 Apakah anda dikenakan biaya pada saat pelayanan?

II. Hal apa menurut anda yang masih perlu dilakukan perbaikan terkait dengan
pelayanan