1.

Conceituar a fisiopatogenia da febre e mecanismos de controle da temperatura corporal

Guyton

2. Rever a anatomia das vias respiratórias inferiores

Fattini

 Fazem parte do trato respiratório inferior (também chamado vias aéreas inferiores) a traqueia, os pulmões, os brônquios,
os bronquíolos e os alvéolos pulmonares.

3. Discutir os aspectos epidemiológicos da tuberculose e da paracoccidioidomicose PCM (sexo, idade e profissão)

MS

4. Realizar o diagnóstico, quadro clínico e diagnóstico diferencial de tuberculose e paracoccidioidomicose

 Quadro Clínico
 Tuberculose

A tuberculose pulmonar classicamente apresenta-se com tosse há mais de 2 semanas, além de outros sintomas respiratórios
(dor torácica, dispnéia e hemoptise) e sistêmicos, (febre vespertina, sudorese noturna, anorexia e emagrecimento). As formas
extrapulmonares apresentam, além das manifestações sistêmicas, sintomatologias relacionadas com a localização da doença,
tais como: linfonodomegalia, derrame pleural e/ou espessamento pleural, rouquidão (laringite), meningite, hematúria e dor lombar
(trato urinário), obstrução intestinal, dor óssea e edema peri-articular (ósseo), ocular (conjuntivite ou uveíte) e nódulos de pele.
Outras manifestações são as denominadas tubercúlides, manifestações à distância do foco de infecção, geralmente
paucibacilares. Essas manifestações desencadeadas por imunocomplexos podem ser sistêmicas ou locais e incluem sinais ou
sintomas como febre, eritema nodoso, eritema endurado de Bazin ou uveíte, entre outros.

 PCM

Aguda/subaguda (juvenil/adolescência)

é a forma clínica da paracoccidioidomicose da infância, do adolescente e do adulto até 30-35 anos de idade. Representa 3-5%
dos casos de paracoccidioidomicose. Linfonodomegalias superficiais e profundas, com supuração de massa ganglionar,
hepatoesplenomegalia e diversos sintomas (digestivos, cutâneos e osteoarticulares) são as principais manifestações da doença,
além de anemia, febre e emagrecimento, com rápida deterioração do estado geral da criança. É raro o comprometimento
pulmonar.

Forma crônica unifocal/multifocal do adulto é a forma mais frequente (90% dos casos), com predomínio no sexo masculino.
Caracteriza-se por evolução crônica, predominando sintomas de fraqueza, emagrecimento, febre, tosse, dispneia, infiltrado
reticulonodular (geralmente nos dois terços superiores dos pulmões) e hipertransparência distal bibasal: essa é a forma unifocal.

Quando a doença compromete outros sítios extrapulmonares, tais como a pele, a mucosa oral (estomatite moriforme), mucosas
da faringe e/ou da laringe e o ápice dos dentes, é considerada como forma multifocal, gerando sintomas de dor durante a
mastigação, sialorreia e odinofagia. O indivíduo demora muito a procurar assistência médica, muitas vezes instalando-se um
quadro de caquexia. A radiografia de tórax revela as mesmas lesões da forma unifocal.
Outros locais envolvidos pela paracoccidioidomicose são as suprarrenais, o sistema nervoso central, os linfonodos cervicais e
submandibulares, os intestinos, o sistema osteoarticular, o epidídimo, o fígado e o baço.

 Diagnóstico
 Tuberculose

A presença de bacilo ácool-ácido resistente (BAAR) no escarro ou nos tecidos é sugestivo de tuberculose; no entanto, o padrão
de referência de diagnóstico é a cultura com identificação da micobactéria M. tuberculosis. Considera-se alta a probabilidade da
doença, justificando o início do tratamento a presença de baciloscopia positiva associada ao quadro clínico sugestivo. Na
ausência da confirmação da presença de BAAR, a doença pode ser sugerida com a associação da epidemiologia, clínica,
histologia (processo crônico granulomatoso com ou sem necrose caseosa), métodos de imagem e imunológicos de detecção da
infecção (teste tuberculínico e dosagem de interferon gama sérico) e a detecção genômica dos bacilos em locais estéreis (teste
de reação em cadeia da polimerase – PCR). Especialmente nas fases iniciais da doença pulmonar, quando poucos bacilos são
expectorados (forma paucibacilar), nas formas de disseminação linfática e hematogênica (ganglionar e miliar) é mais difícil a
confirmação bacteriológica. Para o diagnóstico de tuberculose com baciloscopia negativa e/ou extrapulmonar indica-se a
utilização de exames de imagem, que podem sugerir a doença, com alta sensibilidade, porém baixa especificidade.

 PCM
O diagnóstico definitivo (padrão-ouro) é o achado do fungo em espécimes clínicos ou de biópsia tecidual. Exames com KOH a
10% em esfregaço de lâmina para pesquisa direta do fungo é altamente eficaz e de baixo custo, em espécimes como escarro,
raspados de lesões cutâneas e mucosas, aspirado ganglionar e material obtido por broncofibroscopia.

Radiografia simples de tórax

Infiltrado retículo-nodular predominante nos dois terços superiores de ambos os pulmões, assimétrico, com hipertransparência
junto às bases pulmonares.

Tomografia computadorizada de alta resolução (TCAR)

Nódulos, vidro fosco, árvore em brotamento, lesões acinares, bandas parenquimatosas, espessamento do interstício
peribroncovascular, cavidades, reticulosidades, sinal do “halo invertido”, enfisema paracicatricial, bronquiectasias de tração.

 Diagnóstico Diferencial
 Tuberculose

 PCM
Constituem os principais diagnósticos diferenciais na forma aguda: linfoma, leucemia, histoplasmose, tuberculose, toxoplasmose,
leishmaniose visceral e mononucleose infecciosa. Na forma crônica cutâneo-mucosa: leishmaniose cutânea ou mucosa,
tuberculose, cromoblastomicose, hanseníase, sarcoidose, lues e neoplasias. Na forma crônica pulmonar: tuberculose,
coccidioidomicose, histoplasmose, sarcoidose, pneumoconiose e pneumonite intersticial. Nas formas digestivas: tuberculose e
doença de Chron. No sistema nervoso central: tuberculose, criptococose, cisticercose e neoplasias.

5. Discutir as dificuldades para o diagnóstico precoce de TB

Infecto

6. Discutir de forma superficial o tratamento da TB e PCM

 Tuberculose

A tuberculose tem cura e o tratamento, que dura no mínimo seis meses, é gratuito e disponibilizado de forma integral pelo Sistema
Único de Saúde (SUS). No tratamento, é preciso obedecer aos princípios básicos da terapia medicamentosa. A esses princípios,
soma-se o Tratamento Diretamente Observado (TDO) da tuberculose, que consiste na ingestão diária dos medicamentos da
tuberculose pelo paciente, sob a observação de um profissional da equipe de saúde. O estabelecimento de vínculo entre
profissional de saúde e usuário é fundamental para que haja adesão do paciente ao tratamento e assim as chances de abandono
sejam reduzidas. O paciente deve ser orientado, de forma clara, quanto às características da tuberculose e do tratamento a que
será submetido: medicamentos, duração e regime de tratamento, benefícios do uso regular dos medicamentos, possíveis
consequências do uso irregular dos mesmos e eventos adversos.

São utilizados quatro fármacos para o tratamento dos casos de tuberculose que utilizam o esquema básico: rifampicina (R),
isoniazida (H), pirazinamida (Z) e etambutol (E). Todos os pacientes que seguem o tratamento corretamente são curados da
doença.

A tuberculose não se transmite por objetos compartilhados como talheres, copos, entre outros.

IMPORTANTE: Logo nas primeiras semanas de tratamento, o paciente se sente melhor e, por isso, precisa ser orientado pelo
profissional de saúde a realizar o tratamento até o final, independente da melhora dos sintomas. É importante lembrar que o
tratamento irregular pode complicar a doença e resultar no desenvolvimento de cepas resistentes aos medicamentos.

 PCM

O tratamento é farmacológico e os fármacos mais comumente administrados são:

 Cetoconazol – 200 mg, via oral, a cada 12 horas, durante 12 a 18 meses.

 Itraconazol – 100 mg, via oral, a cada 12 horas, durante 6 a 18 meses.
 Cotrimoxazol – 160mg a 240mg de trimetropim e sulfametoxazol 800mg a 1.200mg, via oral, a cada 12 horas, durante
12 a 24 meses.

Pacientes graves devem ser tratados no hospital com anfotericina B 1mg/kg/dia intravenosa ou com duas ampolas intravenosas
de sulfametoxazol/trimetoprim (Cotrimoxazol) a cada 8h até melhora clínica suficiente para seguir o tratamento com comprimidos.
A duraçao do tratamento depende da gravidade da doença (6 meses na forma leve, 12 na forma moderada e 24 na forma grave).