Lapkas

Keluhan utama : pasien dirujuk dari RSUD. Kotamobagu dengan diagnosa Ca. Cervix + CKD + Anemia.
Muntah (+) sejak 2 minggu yang lalu. Muntah sehari 5x isi makanan. Keluar darah dari jalan lahir
sejak 1 tahun yang lalu. Darah merembes, warna merah, tidak bergumpal-gumpal. Sehari ganti
pampers 2x. Riwayat keputihan sejak 1 tahun yang lalu. Nyeri perut (+) sejak 1 bulan yang lalu.
Bab / bak : belum sejak 1 minggu yang lalu. Riwayat KB suntik 3 bulan.
Riwayat menikah 2x. Pada pernikahan pertama selama 2 tahun dan pernikahan kedua 17 tahun.
P1 perempuan 1994 dirumah oleh bidan 3200gr sehat spontan
P2 perempuan 2002 rumah oleh bidan 3000gr sehat spontan
P3 perempuan 2009 rumah oleh bidan 3000gr sehat spontan
KU : sakit sedang kes : compos mentis
TD : N:
R: S:
Kep : CA -/- , sklera ikterik -/-
Tho : BJ I-II nomal, murmur (-)
Abd : I : Cembung, lemas
P : massa (+), nyeri tekan (-)
P : WD (-)
Aus : BU (+) normal
Status ginekologi
Inspeksi : fluksus (+), fluor (-) vulva tak ada kelainan
Inspekulo : fluksus (+) fluor (-) vagina tak ada kelainan, portio tampak massa eksofilik, rapuh, mudah
berdarah hingga 1/3 distal vagina.
VT : fluksus (+) vagina tak ada kelainan, teraba massa eksofilik pada portio dengan diameter 4cm.
CUT sulit di evaluasi, AP bilateral kaku. CD tidak menonjol.
RT : TSA cekat, mukosa licin, ampulla kosong. CFS 0%-0%
Diagnosis : P3A0 42 tahun dengan standium klinis IIIB + CKD st. V
Tatalaksana :
 Biopsi jaringan
 Cek lab, DL, kimia darah, Na,K,Cl, EKG
 Konsul interna
 Pasang kateter tetap
 r/ foto thoraks, CT-scan abdomen pelvic tanpa kontras, USG ginjal
 r/konfirmasi konsulen untuk staging
lapor DPJP dr. Suzanna Mongan Sp.OG (K)
Advis :
 konsul interna
 R/ foto thoraks, CT-Scan abdomen pelvic tanpa kontras, USG Ginjal
 Konsul bedah urologi bila ada hasil USG
 Staging setelah ada hasil biopsi, CT-Scan abdomen pelvic tanpa kontras, USG Ginjal
Laboratorium 7 maret 2017
HEMATOLOGI
Leukosit 7454 /uL
Eritrosit 4.82 10^6/ uL
Hemoglobin 12.1 g/dL
Hematokrit 37.9 %
Trombosit 260 10^3 /uL
MCH 25.0 pg
MCHC 31.8 g/dL
MCV 78.6 fL
KIMIA KLINIK
SGOT 12 U/L
SGPT 8 U/L
Ureum 40 mg/dL
Creatinin 1.3 mg/dl
GDS 140 mg/dl
Albumin 3.56 g/dl
Chlorida 98.7 mEq/L
Kalium 3.57 mEq/L
Natrium 133 mEq/L
Laboratorium 3 maret 2017
HEMATOLOGI
Leukosit 13200 /uL
Hemoglobin 9.2 g/dL
Hematokrit 27.6 %
MCH 25.1 pg
MCHC 33.3 g/dL
MCV 75.4 fL
KIMIA KLINIK
SGOT 15 U/L
SGPT 8 U/L
Ureum 75 mg/dL
Creatinin 2.5 mg/dl
GDS 125 mg/dl
Chlorida 93.9 mEq/L
Kalium 3.86 mEq/L
Natrium 132 mEq/L
Laboratorium 27 februari 2017
HEMATOLOGI
Leukosit 10100 /uL
Hemoglobin 9.6 g/dL
Hematokrit 30.9 %
MCH 24.1 pg
MCHC 31.0 g/dL
MCV 78. fL
KIMIA KLINIK
Ureum 58 mg/dL
Creatinin 2.4 mg/dl
Fosfor 3.9 mg/dl
Magnesium 1.8 mg/dl
Albumin 3.84 g/dl
Chlorida 98.2 mEq/L
Kalium 4.15 mEq/L
Natrium 136 mEq/L
Calcium 9.33 mg/dL
HEMATOLOGI
Leukosit 10970 /uL
Hemoglobin 9.1 g/dL
Hematokrit 29.2 %
MCH 24.0 pg
MCHC 31.2 g/dL
MCV 77.1 fL
KIMIA KLINIK
Ureum 68 mg/dL
Creatinin 3.1 mg/dl
Chlorida 96.9 mEq/L
Kalium 4.56 mEq/L
Natrium 135 mEq/L
HEMATOLOGI
Leukosit 14200 /uL
Hematokrit 28.1 %
MCH 25.1 pg
MCHC 35.6 g/dL
MCV 70.6 fL
KIMIA KLINIK
Ureum 153 mg/dL
Creatinin 11.0 mg/dl
Fosfor 6.6 mg/dl
Magnesium 2.61 mg/dl
Albumin 2.98 g/dl
Chlorida 96.8 mEq/L
Kalium 5.20 mEq/L
Natrium 125 mEq/L
Calcium 8.94 mg/dL
HEMATOLOGI
Leukosit 12370 /uL
Hematokrit 33.6 %
MCH 24.9 pg
MCHC 33.3 g/dL
MCV 74.8 fL
KIMIA KLINIK
SGOT 15 U/L
SGPT 11 U/L
Ureum 177 mg/dL
Creatinin 16.7 mg/dl
GDS 88 mg/dl
Chlorida 86.0 mEq/L
Kalium 6.40 mEq/L
Natrium 112 mEq/L
Follow up 21 februari 2017
S : sesak
O : KU : Sakit berat kes : CM
TD : 100/60 mmHg N : 88 x/m
R : 20 x/m S : 36,6°C
Kep : CA -/- SI -/-
Urine 50cc dari nefrostomi dextra
Urine 30cc dari nefrostomi sinistra + darah
A : P3A0 42tahun dengan Ca cervix stadium klinis IIIB + CKD st.V
Post nefrostomi dextra dan sinistra H1
Elektrolit imbalance
P : Rencana CT-Scan abdomen pelvic tanpa kontras
Kateter dari OUE dilepas
Rencana lain sesuai TS interna dan TS bedah urologi

S:-
O : KU : Sakit berat kes : CM
TD : 130/80 mmHg N : 84 x/m
R : 22 x/m S : 36,6°C
Kep : CA -/- SI -/-
Urine (+) dari nefrostomi dextra
Urine (+) dari nefrostomi sinistra
Post nefrostomi dextra dan sinistra H2
P : Rencana CT-Scan abdomen pelvic tanpa kontras hari ini
S : tidak ada keluhan
O: KU : Sedang kes : CM
TD : 120/80 mmHg N : 84 x/m
R : 20 x/m S : 36,3°C
Kep : CA -/- SI -/-
Urine 20cc dari nefrostomi sinistra
Post nefrostomi dextra dan sinistra HIII
P : Post CT-Scan abdomen pelvic tanpa kontras
Injeksi ceftriaxone 3x1gr

Metronidazole 2x500gr
O : KU : Sedang kes : CM
TD : 100/70 mmHg N : 88 x/m
R : 20 x/m S : 36,5°C
Kep : CA -/- SI -/-
Post nefrostomi dextra dan sinistra H IV
TD : 110/70 mmHg N : 84 x/m
R : 20 x/m S : 36,5°C
Kep : CA -/- SI -/-

Post nefrostomi dextra dan sinistra H V
TD : 120/80 mmHg N : 80 x/m
R : 20 x/m S : 36,5°C
Kep : CA -/- SI -/-
Post nefrostomi dextra dan sinistra H VI
P : Injeksi ceftriaxone 3x1gr

TD : 120/80 mmHg N : 84 x/m
R : 20 x/m S : 36,5°C
Kep : CA -/- SI -/-
Post nefrostomi dextra dan sinistra H VII
TD : 120/80 mmHg N : 84 x/m
R : 20 x/m S : 36,5°C
Kep : CA -/- SI -/-
Post nefrostomi dextra dan sinistra H VIII

Follow up 01 Maret 2017
TD : 120/80 mmHg N : 84 x/m
R : 20 x/m S : 36,5°C
Kep : CA -/- SI -/-
Post nefrostomi dextra dan sinistra H IX
TD : 120/80 mmHg N : 84 x/m
R : 20 x/m S : 36,5°C
Kep : CA -/- SI -/-
Post nefrostomi dextra dan sinistra H X

TD : 110/70 mmHg N : 86 x/m
R : 20 x/m S : 36,5°C
Kep : CA -/- SI -/-
Post nefrostomi dextra dan sinistra H IX
P : Cefadroxyl 3x500gr
O : KU : Cukup kes : CM
TD : 100/60 mmHg N : 86 x/m
R : 20 x/m S : 36,5°C
Kep : CA -/- SI -/-
Post nefrostomi dextra dan sinistra H XI

TD : 110/70 mmHg N : 86 x/m
R : 18 x/m S : 36,5°C
Kep : CA -/- SI -/-
Post nefrostomi dextra dan sinistra H XII
SF 2X1 tab
TD : 110/70 mmHg N : 86 x/m
R : 18 x/m S : 36,5°C
Kep : CA -/- SI -/-
Post nefrostomi dextra dan sinistra H XIII
SF 2X1 tab
TD : 110/70 mmHg N : 86 x/m
R : 18 x/m S : 36,5°C
Kep : CA -/- SI -/-
SF 2X1 tab
TD : 110/70 mmHg N : 86 x/m
R : 18 x/m S : 36,5°C
Kep : CA -/- SI -/-
SF 2X1 tab
Pemiksaan CT-Scan abdomen tanpa kontras I.V 23 februari 2017
Kesan :
 Massa segmen bawah rahim

 Cyst adneksa sinistra (fungsional?)
 CKD bilateral, hidronefrosis sinsistra (terpasang stent nefrostomi ren bilateral)
 Asites
 Efusi pleura bilateral
Pemeriksaan patologi anatomi 23 desember 2016
 Deskripsi
Makroskopik : 2 potong jaringan kecil-kecil
Mikroskopik : biopsi cerviks menunjukkan suatu carcinoma cell squamosa
Pemeriksaan patologi anatomi 28 november 2015
 Deskripsi
Makroskopik : keping-keping jaringan warna putih ± 6cc
Mikroskopik : sediaan dari biopsi tampak berupa massa tumor terdiri atas sel-sel
bentuk bulat, oval, dan spindel proliferatif memadat, pada beberapa bagian
menyusun papiler. Ratio inti sitoplasma besar, hipercromatis, polimorfi, ditemukan
mitosis. Pada beberapa bagian dan sebagian membran basalis relatif intak. Sub
epitelial jaringan ikat fibrokolagen bersebukan sel-sel limfosit, beberapa sel histiosit
dan sel PMN.
 Diagnosis/kesimpulan : histopatologis sesuai carcinoma cell squamosa tidak berkeratin
invasif, sebagian besar menunjukkan carcinoma in situ cerviks.
Pemeriksaan foto thoraks tanggal 06 Maret 2017
Kesan : foto thoraks dalam batas normal

Lapkas

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Lapkas

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

Keluhan utama : pasien dirujuk dari RSUD. Kotamobagu dengan diagnosa Ca. Cervix + CKD + Anemia.

P1 perempuan 1994 dirumah oleh bidan 3200gr sehat spontan

P2 perempuan 2002 rumah oleh bidan 3000gr sehat spontan

P3 perempuan 2009 rumah oleh bidan 3000gr sehat spontan

KU : sakit sedang kes : compos mentis

Kep : CA -/- , sklera ikterik -/-

Tho : BJ I-II nomal, murmur (-)

Abd : I : Cembung, lemas

P : massa (+), nyeri tekan (-)

Aus : BU (+) normal

Inspeksi : fluksus (+), fluor (-) vulva tak ada kelainan

RT : TSA cekat, mukosa licin, ampulla kosong. CFS 0%-0%

Diagnosis : P3A0 42 tahun dengan standium klinis IIIB + CKD st. V

lapor DPJP dr. Suzanna Mongan Sp.OG (K)

Laboratorium 7 maret 2017

Laboratorium 27 februari 2017

Laboratorium 21 februari 2017

Follow up 21 februari 2017

O : KU : Sakit berat kes : CM

TD : 100/60 mmHg N : 88 x/m

Kep : CA -/- SI -/-

Urine 50cc dari nefrostomi dextra

Urine 30cc dari nefrostomi sinistra + darah

A : P3A0 42tahun dengan Ca cervix stadium klinis IIIB + CKD st.V

Post nefrostomi dextra dan sinistra H1

P : Rencana CT-Scan abdomen pelvic tanpa kontras

Kateter dari OUE dilepas

Rencana lain sesuai TS interna dan TS bedah urologi

O : KU : Sakit berat kes : CM

TD : 130/80 mmHg N : 84 x/m

Kep : CA -/- SI -/-

Urine (+) dari nefrostomi dextra

Urine (+) dari nefrostomi sinistra

A : P3A0 42tahun dengan Ca cervix stadium klinis IIIB + CKD st.V

Post nefrostomi dextra dan sinistra H2

P : Rencana CT-Scan abdomen pelvic tanpa kontras hari ini

Rencana lain sesuai TS interna dan TS bedah urologi

Follow up 23 februari 2017

S : tidak ada keluhan

TD : 120/80 mmHg N : 84 x/m

Kep : CA -/- SI -/-

Urine 40cc dari nefrostomi dextra

Urine 20cc dari nefrostomi sinistra

A : P3A0 42tahun dengan Ca cervix stadium klinis IIIB + CKD st.V

Post nefrostomi dextra dan sinistra HIII

P : Post CT-Scan abdomen pelvic tanpa kontras

Injeksi ceftriaxone 3x1gr

Rencana lain sesuai TS interna dan TS bedah urologi

Follow up 24 februari 2017

S : tidak ada keluhan

TD : 100/70 mmHg N : 88 x/m

Kep : CA -/- SI -/-

Urine 50cc dari nefrostomi dextra

Urine 30cc dari nefrostomi sinistra

A : P3A0 42tahun dengan Ca cervix stadium klinis IIIB + CKD st.V

Post nefrostomi dextra dan sinistra H IV

P : Post CT-Scan abdomen pelvic tanpa kontras

Injeksi ceftriaxone 3x1gr

Rencana lain sesuai TS interna dan TS bedah urologi

Follow up 25 februari 2017

S : tidak ada keluhan

TD : 110/70 mmHg N : 84 x/m

Kep : CA -/- SI -/-