Anda di halaman 1dari 37

1

MANAJEMEN NYERI PADA HERNIA NUKLEUS PULPOSUS

DISUSUN OLEH PATRIOT BUANA


2

BAB I
PENDAHULUAN
Nyeri punggung bawah (NPB) merupakan salah satu masalah kesehatan
yang utama. Insiden NPB di Amerika Serikat adalah sekitar 5% orang dewasa.
Kurang lebih 60%-80% individu setidaknya pernah mengalami nyeri punggung
dalam hidupnya. Nyeri punggung bawah merupakan 1 dari 10 penyakit terbanyak
di Amerika Serikat dengan angka prevalensi berkisar antara 7,6-37%.
insidens tertinggi dijumpai pada usia 45-60 tahun. Pada penderita dewasa
tua, nyeri punggung bawah mengganggu aktivitas sehari-hari pada 40% penderita,
dan menyebabkan gangguan tidur pada 20% penderita. Sebagian besar (75%)
penderita akan mencari pertolongan medis, dan 25% di antaranya perlu dirawat
inap untuk evaluasi lebih lanjut. Nyeri punggung bawah (NPB) pada hakekatnya
merupakan keluhan atau gejala dan bukan merupakan penyakit spesifik. Penyebab
NPB antara lain kelainan muskuloskeletal, system saraf, vaskuler, viseral, dan
psikogenik. Salah satu penyebab yang memerlukan tindak lanjut (baik diagnostik
maupun terapi spesifik) adalah hernia nukleus pulposus (HNP).1
Hernia Nucleus Pulposus (HNP) adalah suatu penyakit, dimana bantalan
lunak diantara ruas-ruas tulang belakang (soft gel disc atau Nukleus Pulposus)
mengalami tekanan dan pecah, sehingga terjadi penyempitan dan terjepitnya urat-
urat saraf yang melalui tulang belakang kita. Saraf terjepit lainnya di sebabkan
oleh keluarnya nukleus pulposus dari diskus melalui robekan annulus fibrosus
keluar menekan medullas spinalis atau mengarah ke dorsolateral menekan saraf
spinalis sehingga menimbulkan rasa nyeri yang hebat.2
3

BAB II
PEMBAHASAN

2.1. Definisi
Hernia adalah protrusi atau penonjolan dari sebuah organ atau jaringan
melalui lubang yang abnormal.Nukleus pulposus adalah massa setengah cair yang
terbuat dari serat elastis putih yang membentuk bagian tengah dari diskus
intervertebralis.2,3
Hernia Nukleus Pulposus(HNP) merupakan suatu gangguan yang
melibatkan ruptur annulus fibrosus sehingga nukleus pulposis menonjol (bulging)
dan menekan kearah kanalis spinalis.2,3,4
HNP mempunyai banyak sinonim antara lain : Hernia Diskus Intervertebralis,
Ruptur Disc, Slipped Disc, Prolapsed Disc dan sebagainya.5

Gambar 1. Penampang korpus vertebra.


4

2.2. Epidemiologi

Prevalensi HNP berkisar antara 1 – 2 % dari populasi. Usia yang paling


sering adalah usia 30 – 50 tahun. Pada penelitian HNP paling sering dijumpai
pada tingkat L4-L5; titik tumpuan tubuh di L4-L5-S1. Penelitian Dammers dan
Koehler pada 1431 pasien dengan herniasi diskus lumbalis, memperlihatkan
bahwa pasien HNP L3-L4 secara bermakna dari usia tua dibandingkan dengan
pasien HNP L4-L5.1
HNP merupakan salah satu penyebab dari nyeri punggung bawah yang
penting. dan merupakan salah satu masalah kesehatan yang utama. Inside HNP di
Amerika Serikat adalah sekitar 5% orang dewasa. Kurang lebih 60-80% individu
pernah mengalami nyeri punggung dalam hidupnya. Nyeri punggung bawah
merupakan 1 dari 10 penyakit terbanyak di Amerika Serikat dengan angka
prevalensi berkisar antara 7,6-37% insidens tertinggi dijumpai pada usia 45-60
tahun. Pada penderita dewasa tua, nyeri punggung bawah mengganggu aktivitas
sehari-hari pada 40% penderita dan menyebabkan gangguan tidur pada 20%
penderita akan mencari pertolongan medis, dan 25% diataranya perlu rawat inap
untuk evaluasi lebih lanjut. 1
2.3. Anatomi dan Fisiologi
Kolumna vertebralis tersusun atas seperangkat sendi antara korpus
vertebra yang berdekatan, sendi antara arkus vertebra, sendi kostovertebralis dan
sendi sakroiliaka. Ligamentum longitudinal dan diskus intervertebralis
menghubungkan vertebra yang berdekatan. Ligamentum longitudinal anterior,
suatu pita tebal dan lebar, berjalan memanjang pada bagian depan korpus vertebra
dan diskus intervertebralis, dan bersatu dengan periosteum dan annulus fibrosus.
Ligamentum longitudinalis anterior berfungsi untuk menahan gaya
ekstensi, sedangkan dalam kanalis vertebralis pada bagian posterior korpus
vertebra dan diskus intervertebralis terletak ligamentum longitudinal posterior,
ligamentum longitudinalis posterior berperan dalam
5

menahan gaya fleksi. Ligamentum anterior lebih kuat dari pada posterior,
sehingga prolaps diskus lebih sering kearah posterior. Pada bagian posterior
terdapat struktur saraf yang sangat sensitif terhadap penekanan yaitu radiks saraf
spinalis, ganglion radiks dorsalis.4,6
Diantara korpus vertebra mulai dari vertebra servikalis kedua sampai vertebra
sakralis terdapat diskus intervertebralis. Diskus ini membentuk sendi
4,6
fibrokartilago yang lentur antara korpus vertebra.

Gambar 2. Pembagian Regio dari Columna Vertebralis


Diskus Intervertebralis terdiri dari dua bagian pokok; nukleus pulposus
ditengah dan anulus fibrosus di sekelilingnya. Diskus dipisahkan dari tulang yang
di atas dan dibawahnya oleh dua lempengan tulang rawan yang tipis.6
Nukleus pulposus adalah bagian tengah diskus yang bersifat semigelatin,
nukleus ini mengandung berkas-berkas serat kolagen, sel-sel jaringan
penyambung dan sel-sel tulang rawan. Zat ini berfungsi sebagai peredam benturan
antara korpus vertebra yang berdekatan. Selain itu. juga memainkan peranan
penting dalam pertukaran cairan antara diskus dan pembuluh-pembuluh darah
kapiler.4,6
Anulus fibrosus terdiri atas cincin-cincin fibrosa konsentris yang
mengelilingi nukleus pulposus. Anulus fibrosus berfungsi untuk
6

memungkinkan gerakan antara korpus vertebra (disebabkan oleh struktur spiral


dari serabut-serabut); untuk menopang nukleus pulposus; dan meredam benturan.
Jadi anulus berfungsi mirip dengan simpail di sekeliling tong air atau seperti
gulungan pegas, yang menarik korpus vertebra bersatu melawan resistensi elastis
nukleus pulposus, sedangkan nukleus pulposus bertindak sebagai bola penunjang
antara korpus vertebra.
Diskus intervertebralis berukuran kira-kira seperempat panjang kolumna
vertebralis. Diskus paling tipis terdapat pada daerah torakal sedangkan yang
paling tebal tedapat di daerah lumbal. Bersamaan dengan bertambahnya usia,
kandungan air diskus berkurang dan menjadi lebih tipis.4

Gambar 3. Dikutip dari kepustakaan 4

2.4. Patomekanisme
1. Proses Degenaratif

Diskus intervertebralis tersusun atas jaringan fibrokartilago yang


berfungsi sebagai shock absorber, menyebarkan gaya pada kolumna
7

vertebralis dan juga memungkinkan gerakan antar vertebra. Kandungan air diskus
berkurang dengan bertambahnya usia (dari 90% pada bayi sampai menjadi 70%
pada orang usia lanjut). Selain itu serabut-serabut menjadi kasar dan mengalami
hialinisasi yang ikut membantu terjadinya perubahan ke arah herniasi nukleus
pulposus melalui anulus dan menekan radiks saraf spinal. Pada umumnya hernia
paling mungkin terjadi pada bagian kolumna vertebralis dimana terjadi peralihan
dari segmen yang lebih mobil ke yang kurang mobil (perbatasan lumbosakral dan
servikotolarak).4,5,6
2. Proses Traumatik
Dimulainya degenerasi diskus mempengaruhi mekanika sendi
intervertebral, yang dapat menyebabkan degenerasi lebih jauh. Selain degenerasi,
gerakan repetitive, seperti fleksi, ekstensi, lateral fleksi, rotasi, dan mengangkat
beban dapat memberi tekanan abnormal pada nukleus. Jika tekanan ini cukup
besar sampai bisa melukai annulus, nucleus pulposus ini berujung pada herniasi.
Trauma akut dapat pula menyebabkan herniasi, seperti mengangkat benda dengan
cara yang salah dan jatuh.4,5
Hernia Nukleus Pulposus terbagi dalam 4 grade berdasarkan keadaan
herniasinya, dimana ekstrusi dan sequestrasi merupakan hernia yang
3,4,5,7
sesungguhnya, yaitu:
1. Protrusi diskus intervertebralis : nukleus terlihat menonjol ke satu arah tanpa
kerusakan annulus fibrosus.
2. Prolaps diskus intervertebral : nukleus berpindah, tetapi masih dalam
lingkaran anulus fibrosus.
3. Extrusi diskus intervertebral : nukleus keluar dan anulus fibrosus dan berada
di bawah ligamentum, longitudinalis posterior.
4. Sequestrasi diskus intervertebral : nukleus telah menembus ligamentum
longitudinalis posterior
8

Gambar 4. Grading dari Hernia Nucleus Pulposus

Berdasarkan MRI, klasifikasi HNP dibedakan berdasarkan 5 stadium :

Tabel 1. Klasifikasi Degenerasi diskus berdasarkan gambaran MRI.

Nukleus pulposus yang mengalami herniasi ini dapat menekan nervus di


dalam medulla spinalis jika menembus dinding diskus (annulus fibrosus); hal ini
dapat menyebabkan nyeri, rasa tebal, rasa keram, atau kelemahan. Rasa nyeri dari
herniasi ini dapat berupa nyeri mekanik, yang berasal dari diskus dan ligamen;
inflamasi, nyeri yang berasal dari nucleus pulposus yang ekstrusi menembus
annulus dan kontak dengan suplai darah; dan nyeri neurogenik, yang berasal dari
penekanan pada nervus.4,7 2.5. F aktor Resiko
Berikut ini adalah faktor risiko yang meningkatkan seseorang mengalami
6
HNP:
9

a. Usia
Usia merupakan faktor utama terjadinya HNP karena annulus
fibrosus lama kelamaan akan hilang elastisitasnya sehingga menjadi
kering dan keras, menyebabkan annulus fibrosus mudah berubah bentuk
dan ruptur.
b. Trauma
Terutama trauma yang memberikan stress terhadap columna vertebralis,
seperti jatuh.
c. Pekerjaan
Pekerjaan terutama yang sering mengangkat barang berat dan cara
mengangkat barang yang salah, meningkatkan risiko terjadinya HNP d. Gender
Pria lebih sering terkena HNP dibandingkan wanita (2:1), hal ini terkait
pekerjaan dan aktivitas yang dilakukan pada pria cenderung ke aktifitas fisik yang
melibatkan columna vertebralis.
Gambaran Klinis
Gejala klinik bervariasi tergantung pada derajatnya dan radiks yang terkena.
Pada stadium awal, gejala asimtomatik. Gejala klinis muncul ketika nucleus
pulposus menekan saraf. Gejala klinis yang paling sering adalah iskialgia (nyeri
radikuler). Nyeri biasanya bersifat tajam, seperti terbakar dan berdenyut menjalar
sampai bawah lutut. Bila saraf sensoris kena maka akan memberikan gejala
kesemutan atau rasa baal sesuai dermatomnya. Bila mengenai conus atau cauda
ekuina dapat terjadi gangguan miksi, defekasi dan disfungsi seksual. Nyeri yang
timbul sesuai dengan distribusi dermatom (nyeri radikuler) dan kelemahan otot
sesuai dengan miotom yang terkena.4,6
2.6. Penegakan Diagnosis

2.7.1. Anamnesis
Anamnesis dapat ditanyakan hal yang berhubungan dengan nyerinya.
Pertanyaan itu berupa kapan nyeri terjadi, frekuensi, dan
10

intervalnya; lokasi nyeri; kualitas dan sifat nyeri; penjalaran nyeri; apa aktivitas
yang memprovokasi nyeri; memperberat nyeri; dan meringankan nyeri. Selain
nyerinya, tanyakan pula pekerjaan, riwayat trauma.8
2.7.2. Pemeriksaan Neurologi
Untuk memastikan bahwa nyeri yang timbul termasuk dalam gangguan
saraf. Meliputi pemeriksaan sensoris, motorik, reflex.8
a. Pemeriksaan sensoris, pada pemeriksaan sensoris ini apakah ada gangguan
sensoris, dengan mengetahui dermatom mana yang terkena akan dapat
diketahui radiks mana yang terganggu.
b. Pemeriksaan motorik, apakah ada tanda paresis, atropi otot.
c. Pemeeriksaan reflex, bila ada penurunan atau refleks tendon menghilang,
misal APR menurun atau menghilang berarti menunjukkan segmen S1
terganggu.

Gambar 5. Level neurologis yang terganggua sesuai dengan hasil pemeriksaan


fisik.
Adapun tes yang dapat dilakukan untuk diagnosis HNP adalah:3,4,5,7
1. Pemeriksaan range of movement (ROM)
Pemeriksaan ini dapat dilakukan secara aktif oleh penderita sendiri
11

maupun secara pasif oleh pemeriksa. Pemeriksaan ROM ini memperkirakan


derajat nyeri, function laesa, atau untuk memeriksa ada/ tidaknya penyebaran rasa
nyeri.3,4,7
3. Straight Leg Raise (Laseque) Test:
Tes untuk mengetaui adanya jebakan nervus ischiadicus. Pasien tidur dalam
posisi supinasi dan pemeriksa memfleksikan panggul secara pasif, dengan lutut
dari tungkai terekstensi maksimal. Tes ini positif bila timbul rasa nyeri pada saat
mengangkat kaki dengan lurus, menandakan ada kompresi dari akar saraf lumbar.
4. Lasegue Menyilang
Caranya sama dengan percobaan lasegue, tetapi disini secara otomatis
timbul pula rasa nyeri ditungkai yang tidak diangkat. Hal ini menunjukkan bahwa
radiks yang kontralateral juga turut tersangkut. 3,4,7
5. Tanda Kerning
Pada pemeriksaan ini penderita yang sedang berbaring difleksikan pahanya
pada persendian panggung sampai membuat sudut 90 derajat. Selain itu tungkai
bawah diekstensikan pada persendian lutut. Biasanya kita dapat melakukan
ekstensi ini sampai sudut 135 derajat, antara tungkai bawah dan tungkai atas, bila
terdapat tahanan dan rasa nyeri sebelum tercapai sudut ini, maka dikatakan tanda
kerning positif. 3,4,7
6. Ankle Jerk Reflex
Dilakukan pengetukan pada tendon Achilles. Jika tidak terjadi dorsofleksi
pada kaki, hal ini mengindikasikan adanya jebakan nervus di tingkat kolumna
vertebra L5-S1. 3,4
7. Knee-Jerk Reflex
Dilakukan pengetukan pada tendon lutut. Jika tidak terjadi ekstensi pada
lutut, hal ini mengindikasikan adanya jebakan nervus di tingkat kolumna vertebra
L2-L3-L4. 3,4,7
2.7.3. Diagnosis Penunjang
1. X-Ray
X-Ray tidak dapat menggambarkan struktur jaringan lunak secara
12

akurat. Nucleus pulposus tidak dapat ditangkap di X-Ray dan tidak dapat
mengkonfirmasikan herniasi diskus maupun jebakan akar saraf. Namun, X-Ray
dapat memperlihatkan kelainan pada diskus dengan gambaran penyempitan celah
atau perubahan alignment dari vertebra.
2. Mylogram
Pada myelogram dilakukan injeksi kontras bersifat radio-opaque
dalam columna spinalis. Kontras masuk dalam columna spinalis sehingga
pada X-ray dapat nampak adanya penyumbatan atau hambatan kanalis
spinalis
3. MR
Merupakan gold standard diagnosis HNP karena dapat melihat struktur
columna vertebra dengan jelas dan mengidentifikasi letak herniasi.

Gambar 6. MRI dari columna vertebralis normal (kiri) dan mengalami


herniasi (kanan)
4. Elektromyografi
Untuk melihat konduksi dari nervus, dilakukan untuk mengidentifikasi
kerusakan nervus.
13

Tabel 2. Grading Nyeri leher.


14
15
16
17
18
19

2.8 Definisi Nyeri


The International Association for the Study of Pain (IASP) mendefinisikan nyeri
sebagai berikut nyeri merupakan pengalaman sensorik dan emosional yang tidak
menyenangkan akibat adanya kerusakan atau ancaman kerusakan jaringan.1,4 Berdasarkan
definisi tersebut nyeri merupakan suatu gabungan dari komponen objektif (aspek fisiologi
sensorik nyeri) dan komponen subjektif (aspek emosional dan psikologis).1 Sedangkan
nyeri akut disebabkan oleh stimulasi noxious akibat trauma, proses suatu penyakit atau
akibat fungsi otot atau viseral yang terganggu. Nyeri tipe ini berkaitan dengan stress
neuroendokrin yang sebanding dengan intensitasnya. Nyeri akut akan disertai hiperaktifitas
saraf otonom dan umumnya mereda dan hilang sesuai dengan laju proses penyembuhan. 1,5

2.8.1 Klasifikasi Nyeri


Berdasarkan sumber nyeri, maka nyeri dibagi menjadi:
3. Nyeri somatik luar
Nyeri yang stimulusnya berasal dari kulit, jaringan subkutan dan membran mukosa.
Nyeri biasanya dirasakan seperti terbakar, jatam dan terlokalisasi
4. Nyeri somatik dalam
Nyeri tumpul (dullness) dan tidak terlokalisasi dengan baik akibat rangsangan pada
otot rangka, tulang, sendi, jaringan ikat
5. Nyeri viseral
Nyeri karena perangsangan organ viseral atau membran yang menutupinya (pleura
parietalis, perikardium, peritoneum). Nyeri tipe ini dibagi lagi menjadi nyeri viseral
terlokalisasi, nyeri parietal terlokalisasi, nyeri alih viseral dan nyeri alih parietal.
Klasifikasi yang dikembangkan oleh IASP didasarkan pada lima aksis yaitu: 2
Aksis I : regio atau lokasi anatomi nyeri
Aksis II : sistem organ primer di tubuh yang berhubungan dengan timbulnya nyeri
Aksis III : karekteristik nyeri atau pola timbulnya nyeri (tunggal, reguler, kontinyu)
Aksis IV : awitan terjadinya nyeri
Aksis V : etiologi nyeri

3
Berdasarkan jenisnya nyeri juga dapat diklasifikasikan menjadi:7
5. Nyeri nosiseptif
Karena kerusakan jaringan baik somatik maupun viseral. Stimulasi nosiseptor baik
secara langsung maupun tidak langsung akan mengakibatkan pengeluaran mediator
inflamasi dari jaringan, sel imun dan ujung saraf sensoris dan simpatik.
6. Nyeri neurogenik
Nyeri yang didahului atau disebabkan oleh lesi atau disfungsi primer pada sistem
saraf perifer. Hal ini disebabkan oleh cedera pada jalur serat saraf perifer, infiltrasi
sel kanker pada serabut saraf, dan terpotongnya saraf perifer. Sensasi yang
dirasakan adalah rasa panas dan seperti ditusuk-tusuk dan kadang disertai hilangnya
rasa atau adanya sara tidak enak pada perabaan. Nyeri neurogenik dapat
menyebakan terjadinya allodynia. Hal ini mungkin terjadi secara mekanik atau
peningkatan sensitivitas dari noradrenalin yang kemudian menghasilkan
sympathetically maintained pain (SMP). SMP merupakan komponen pada nyeri
kronik. Nyeri tipe ini sering menunjukkan respon yang buruk pada pemberian
analgetik konvensional.
7. Nyeri psikogenik
Nyeri ini berhubungan dengan adanya gangguan jiwa misalnya cemas dan depresi.
Nyeri akan hilang apabila keadaan kejiwaan pasien tenang.

Berdasarkan timbulnya nyeri dapat diklasifikasikan menjadi:2


a. Nyeri akut
Nyeri yang timbul mendadak dan berlangsung sementara. Nyeri ini ditandai dengan
adanya aktivitas saraf otonom seperti : takikardi, hipertensi, hiperhidrosis, pucat
dan midriasis dan perubahan wajah : menyeringai atau menangis Bentuk nyeri akut
dapat berupa:
← Nyeri somatik luar : nyeri tajam di kulit, subkutis dan mukosa
← Nyeri somatik dalam : nyeri tumpul pada otot rangka, sendi dan jaringan ikat
← Nyeri viseral : nyeri akibat disfungsi organ
viseral b. Nyeri kronik
Nyeri berkepanjangan dapat berbulan-bulan tanpa tanda2 aktivitas otonom kecuali
serangan akut. Nyeri tersebut dapat berupa nyeri yang tetap bertahan sesudah

4
penyembuhan luka (penyakit/operasi) atau awalnya berupa nyeri akut lalu menetap
sampai melebihi 3 bulan. Nyeri ini disebabkan oleh :
← kanker akibat tekanan atau rusaknya serabut saraf
← non kanker akibat trauma, proses degenerasi dll
Berdasarkan penyebabnya nyeri dapat diklasifikasikan menjadi:
2. Nyeri onkologik
3. Nyeri non onkologik
Berdasakan derajat nyeri dikelompokan menjadi:
a. Nyeri ringan adalah nyeri hilang timbul, terutama saat beraktivitas sehari hari dan
menjelang tidur.
b. Nyeri sedang nyeri terus menerus, aktivitas terganggu yang hanya hilan gbila
penderita tidur.
c. Nyeri berat adalah nyeri terus menerus sepanjang hari, penderita tidak dapat tidur
dan dering terjaga akibat nyeri.

2.8.2 Fisiologi dan Anatomi Nyeri.

Salah satu fungsi sistem saraf yang paling penting adalah menyampaikan informasi
tentang ancaman kerusakan tubuh. Saraf yang dapat mendeteksi nyeri tersebut dinamakan
nociception. Nociception termasuk menyampaikan informasi perifer dari reseptor khusus
pada jaringan (nociseptors) kepada struktur sentral pada otak. Sistem nyeri mempunyai
beberapa komponen (gambar 2.1):6
a. Reseptor khusus yang disebut nociceptors, pada sistem saraf perifer, mendeteksi
dan menyaring intensitas dan tipe stimulus noxious.(orde 1)

b. Saraf aferen primer (saraf A-delta dan C) mentransmisikan stimulus noxious ke


CNS.

c. Kornu dorsalis medulla spinalis adalah tempat dimana terjadi hubungan antara
serat aferen primer dengan neuron kedua dan tempat kompleks hubungan antara
lokal eksitasi dan inhibitor interneuron dan traktus desenden inhibitor dari otak.

d. Traktus asending nosiseptik (antara lain traktus spinothalamikus lateralis dan


ventralis) menyampaikan signal kepada area yang lebih tinggi pada thalamus.
(orde 2)

5
b. Traktus thalamo-kortikalis yang menghubungkan thalamus sebagai pusat relay
sensibilitas ke korteks cerebralis pada girus post sentralis. (orde 3)

Gambar 2.1. Lintasan sensibitlitas10


1. Keterlibatan area yang lebih tinggi pada perasaan nyeri, komponen afektif
nyeri,ingatan tentang nyeri dan nyeri yang dihubungkan dengan respon motoris
(termasuk withdrawl respon).

2. Sistem inhibitor desenden mengubah impuls nosiseptik yang datang pada level
medulla spinalis.

2.8.3 Patofisiologi Nyeri


Bila terjadi kerusakan jaringan/ancaman kerusakan jaringan tubuh, seperti
pembedahan akan menghasilkan sel-sel rusak dengan konsekuensi akan mengeluarkan zat-
zat kimia bersifat algesik yang berkumpul sekitarnya dan dapat menimbulkan nyeri. akan
terjadi pelepasan beberapa jenis mediator seperti zat-zat algesik, sitokin serta produk-
produk seluler yang lain, seperti metabolit eicosinoid, radikal bebas dan lain-lain.
Mediator-mediator ini dapat menimbulkan efek melalui mekanisme spesifik.2,3

6
Tabel 2.1 Zat-zat yang timbul akibat nyeri 3
Zat Sumber Menimbulkan Efek pada aferen
nyeri primer

Kalium Sel-sel rusak ++ Mengaktifkan


Seroronin Trombosis ++ Mengaktifkan
Bradikinin Kininogen plasma +++ Mengaktifkan
Histramin Sel-sel mast + Mengaktifkan
Prostaglandin Asam arakidonat dan sel rusak ± Sensitisasi
Lekotrien Asam arakidonat dan sel rusak ± Sensitisasi
Substansi P Aferen primer ± Sensitisasi

Gambar 2.2 Fisiologi nyeri6

Rangkaian proses perjalanan yang menyertai antara kerusakan jaringan sampai


dirasakan nyeri adalah suatu proses elektrofisiologis. Ada 4 proses yang mengikuti suatu
proses nosisepsi yaitu:2,3
1. Tranduksi
Adalah perubahan rangsang nyeri (noxious stimuli) menjadi aktifitas listrik pada ujung-
ujung saraf sensoris. Zat-zat algesik seperti prostaglandin, serotonin, bradikinin, leukotrien,
substans P, potassium, histamin, asam laktat, dan lain-lain akan mengaktifkan atau

7
mensensitisasi reseptor-reseptor nyeri. Reseptor nyeri merupakan anyaman ujung-ujung
bebas serat-serat afferent A delta dan C. Reseptor-reseptor ini banyak dijumpai dijaringan
kulit, periosteum, di dalam pulpa gigi dan jaringan tubuh yang lain. Serat saraf afferent A
delta dan C adalah serat-serat saraf sensorik yang mempunyai fungsi meneruskan sensorik
nyeri dari perifir ke sentral ke susunan saraf pusat. Interaksi antara zat algesik dengan
reseptor nyeri menyebabkan terbentuknya impuls nyeri.
2. Transmisi
Adalah proses perambatan impuls nyeri melalui A-delta dan C serabut yang menyusul
proses tranduksi. Oleh serat afferent A-delta dan C impuls nyeri diteruskan ke sentral, yaitu
ke medulla spinalis, ke sel neuron di kornua dorsalis. Serat aferent A-delta dan C yang
berfungsi meneruskan impuls nyeri mempunyai perbedaan ukuran diameter. Serat A-delta
mempunyai diameter lebih besar dibanding dengan serat C. Serat A-delta menghantarkan
impuls lebih cepat (12-30 m/dtk) dibandingkan dengan serat C (0.5-5 m/dtk). Sel-sel
neuron di medulla spinalis kornua dorsalis yang berfungsi dalam fisiologi nyeri ini disebut
sel-sel neuron nosisepsi. Pada nyeri akut, sebagian dari impuls nyeri tadi oleh serat aferent
A-delta dan C diteruskan langsung ke sel-sel neuron yang berada di kornua antero-lateral
dan sebagian lagi ke sel-sel neuron yang berada di kornua anterior medulla spinalis.
Aktifasi sel-sel neuron di kornua antero-lateral akan menimbulkan peningkatan tonus
sistem saraf otonum simpatis dengan segala efek yang dapat ditimbulkannya. Sedangkan
aktifasi sel-sel neuron di kornua anterior medulla spinalis akan menimbulkan peningkatan
tonus otot skelet di daerah cedera dengan segala akibatnya.
3. Modulasi
Merupakan interaksi antara sistem analgesik endogen (endorfin, NA, 5HT) dengan input
nyeri yang masuk ke kornu posterior. Impuls nyeri yang diteruskan oleh serat-serat A-delta
dan C ke sel-sel neuron nosisepsi di kornua dorsalis medulla spinalis tidak semuanya
diteruskan ke sentral lewat traktus spinotalamikus. Didaerah ini akan terjadi interaksi
antara impuls yang masuk dengan sistem inhibisi, baik sistem inhibisi endogen maupun
sistem inhibisi eksogen. Tergantung mana yang lebih dominan. Bila impuls yang masuk
lebih dominan, maka penderita akan merasakan sensibel nyeri. Sedangkan bila efek sistem
inhibisi yang lebih kuat, maka penderita tidak akan merasakan sensibel nyeri.
4. Persepsi
Impuls yang diteruskan ke kortex sensorik akan mengalami proses yang sangat kompleks,
termasuk proses interpretasi dan persepsi yang akhirnya menghasilkan sensibel nyeri.

8
PERCEPTION

MODULATION

TRANSMISSION

TRANSDUCTION

Gambar 2.3. Proses perjalanan nyeri10

Ada 2 saraf yang peka terhadap suatu stimulus noksius yakni serabut saraf A yang
bermielin (konduksi cepat) dan serabut saraf C yang tidak bermielin (konduksi lambat).
Serat A delta mempunyai diameter lebih besar dibanding dengan serat C. Serat A delta
menghantarkan impuls lebih cepat (12-30 m/dtk) dibandingkan dengan serat C (0.5-5
m/dtk). Walaupun keduanya peka terhadap rangsang noksius, namun keduanya memiliki
perbedaan, baik reseptor maupun neurotransmiter yang dilepaskan pada presinaps di kornu
posterior. Reseptor (nosiseptor) serabut A hanya peka terhadap stimulus mekanik dan
termal, sedangkan serabut C peka terhadap berbagai stimulus noksius, meliputi mekanik,
termal dan kimiawi. Oleh karena itu reseptor serabut C disebut juga sebagai polymodal
nociceptors. Demikian pula neurotransmiter yang dilepaskan oleh serabut A di presinaps
adalah asam glutamat, sedangkan serabut C selain melepaskan asam glutamat juga
substansi P (neurokinin) yang merupakan polipeptida.

Sensitisasi Perifer. Kerusakan jaringan akibat suatu trauma selain akan menyebabkan
terlepasnya zat-zat dalam sel juga akan menginduksi terlepasnya mediator inflamasi dari
sel mast, makrofag dan limfosit. Lebih dari itu terjadi impuls balik dari saraf aferen yang
melepaskan mediator kimia yang berakibat terjadinya vasodilatasi serta peningkatan
permeabilitas kapiler sehingga terjadi ekstravasasi protein plasma.1,3,5,6

9
Tissue Inflammation Sympathetic

Sensitizing SOUP

Hydrogen ion Histamine Purines Leucotrine


Norepinephrine Potassium ion Cytokines Nerve Growth Factor
Bradykinin Prostaglandins 5-HT Neuropeptides

High Treshold Nociceptor

Transduction Sensitivity Primary

Low Treshold ‘Nociceptor’


Gambar 2.4. Skema Sensitasi perifer11
Interaksi ini akan menyebabkan terlepasnya mediator-mediator inflamasi seperti ion
kalium, hidrogen, serotonin, bradikinin, substansi P, histamin dan produk-produk
siklooksigenase dan lipoksigenase dari metabolisme asam arakidonat yang menghasilkan
prostaglandin. Mediator kimia inilah yang menyebabkan sensitisasi dari kedua nosiseptor
tersebut di atas. Akibat dari sensitisasi ini, rangsang lemah yang normal tidak
menyebabkan nyeri sekarang terasa nyeri. Peristiwa ini disebut sebagai sensitisasi perifer
yang ditandai dengan meningkatnya respon terhadap stimulasi termal/suhu pada daerah
jaringan yang rusak. Dengan kata lain sensitisasi perifer diinduksi oleh adanya perubahan
neurohumoral pada daerah jaringan yang rusak maupun sekitarnya. Jika kita ingin menekan
fenomena sensitisasi perifer ini, maka dibutuhkan upaya menekan efek mediator kimia
tersebut. Upaya demikian merupakan dasar penggunaan obat-obat anti inflamasi non-
steroid (AINS) yang merupakan anti enzim siklooksigenase.

Sensitisasi Sentral. Suatu stimulus noksius yang berkepanjangan sebagai akibat


pembedahan/inflamasi, akan mengubah respon saraf pada kornu dorsalis medulla spinalis.
Aktivitas sel kornu dorsalis akan meningkat seirama dengan lamanya stimulus tersebut.
Neuron kornu dorsalis berperan sangat penting dalam proses transmisi dan modulasi suatu
stimulus noksius. Neuron kornu dorsalis terdiri atas first-order neuron yang merupakan
akhir dari serabut aferen pertama dan second-order neuron sebagai neuron penerima dari

10
nuron pertama. Second-order neuron-lah yang memainkan peran modulasi yang dapat
memfasilitasi atau menghambat suatu stimulus noksius. Nosiseptif second-order neuron di
kornu dorsalis terdiri atas dua jenis, yakni pertama, nociceptive-specific neuron (NS) yang
secara eksklusif responsif terhadap impuls dari serabut Aδ dan serabut C. Neuron kedua
disebut wide-dynamic range neuron (WDR) yang responsif terhadap baik stimulus noksius
maupun stimulus non-noksius yang menyebabkan menurunnya respon treshold serta
meningkatnya reseptive field, sehingga terjadi peningkatan signal transmisi ke otak
menyebabkan meningkatnya persepsi nyeri.1,3,5,6
Perubahan-perubahan ini diyakini sebagai akibat terjadinya perubahan pada kornu
dorsalis menyusul suatu kerusakan jaringan/inflamasi. Perubahan ini disebut sebagai
sensitisasi sentral atau wind up. “Wind-up” ini dapat menyebabkan neuron-neuron tersebut
menjadi lebih sensitif terhadap stimulus lain dan menjadi bagian dari sensitisasi sentral. Ini
menunjukkan bahwa susunan saraf pusat tidak bisa diibaratkan sebagai “hard wired” yang
kaku tetapi seperti plastik , artinya dapat berubah sifatnya akibat adanya kerusakan
jaringan atau inflamasi.
Penemuan ini telah memberikan banyak perubahan pada konsep nyeri. Dewasa ini
telah diketahui bahwa suatu stimulus noksius yang berkepanjangan pada serabut C dari
serabut aferen primer akan menyebabkan perubahan morfologi dan biokimia pada kornu
dorsalis yang sulit untuk dipulihkan. Hal ini menjadi dasar terjadinya nyeri kronik yang
sulit disembuhkan.
Perubahan-perubahan yang terjadi pada kornu dorsalis sehubungan dengan sensitisasi
sentral adalah: pertama, terjadi perluasan reseptor field size sehingga neuron spinalis akan
berespon terhadap stimulus yang normalnya tidak merupakan stimulus nosiseptif. Kedua,
terjadi peningkatan besaran dan durasi respon terhadap stimulus yang lebih dari potensial
ambang. Dan yang terakhir, terjadi pengurangan ambang batas sehingga stimulus yang
secara normal tidak bersifat nosiseptif akan mentransmisikan informasi nosiseptif.
Perubahan-perubahan ini penting pada keadaan nyeri akut seperti nyeri pascabedah dan
perkembangan terjadinya nyeri kronik. Perubahan ini bermanifestasi sebagai hyperalgesia,
allodynia dan meluasnya daerah nyeri di sekitar perlukaan.
Suatu jejas saraf akibat pembedahan juga akan mengakibatkan perubahan pada kornu
dorsalis. Telah dibuktikan bahwa setelah terjadi jejas saraf perifer pada ujung terminal
aferen yang bermielin, terjadi perluasan perubahan pada daerah sekitar kornu dorsalis. Ini
berarti bahwa serabut saraf yang biasanya tidak menghantarkan nyeri ke daerah kornu

11
dorsalis yang superfisial telah berfungsi sebagai relay pada transmisi nyeri.Jika secara
fungsional dilakukan hubungan antara terminal-terminal yang normalnya menghantarkan
informasi non-noxious dengan neuron-neuron yang secara normal menerima input
nosiseptif maka akan terbentuk suatu pola nyeri dan hipersensitivitas terhadap sentuhan
ringan sebagaimana yang terjadi pada kerusakan saraf.

Gambar 2.5. Skema sensitasi sentral11

Telah dikenal sejumlah besar tipe reseptor yang terlibat dalam transmisi nyeri.
Reseptor-reseptor ini berada di pre dan postsinaps dari terminal serabut aferen primer.
Beberapa dari reseptor ini telah menjadi target penelitian untuk mencari alternatif
pengobatan baru. Reseptor N-methyl-D-Aspartat (NMDA) banyak mendapat perhatian
khusus. Diketahui bahwa reseptor non NMDA dapat memediasi proses fisiologis dari
informasi sensoris, namun bukti yang kuat menunjukkan peranan reseptor NMDA pada
perubahan patofisiologis seperti pada mekanisme “wind-up” dan perubahan-perubahan
lain termasuk proses fasilitasi, sensitisasi sentral dan perubahan daerah reseptor perifer.
Dengan demikian antargonis NMDA tentunya dapat menekan respon ini. Ketamin,
penyekat reseptor NMDA, dengan jelas dapat mengurangi kebutuhan opiat bila diberikan
sebelum operasi. Dekstrometorfan, obat penekan batuk, dapat menjadi alternatif lain
karena penelitian menunjukkan bahwa dekrtrometorfan juga merupakan penyekat reseptor
NMDA.

12
Dewasa ini perhatian selanjutnya juga tertuju pada NO dan peranannya dalam proses
biologik. Sejumlah bukti telah menunjukkan peranan NO pada proses nosiseptif. Produksi
NO terjadi secara sekunder dari aktivasi reseptor NMDA dan influks Ca. Ca intraseluler
akan bergabung dengan calmodulin menjadi Ca-calmodulin yang selanjutnya akan
mengaktivasi enzim NOS (Nitric Oxide Synthase) yang dapat mengubah arginin
menghasilkan sitrulin dan NO (Nitric Oxide) dengan bantuan NADPH sebagai co-factor.
Dalam keadaan normal, NO dibutuhkan untuk mempertahankan fungsi normal sel.
Namun, dalam jumlah yang berlebihan, NO dapat bersifat neurotoksik yang akan merusak
sel saraf itu sendiri. Perubahan yang digambarkan di atas, terjadi seiring dengan aktivasi
reseptor NMDA yang berkelanjutan. Dengan demikian, obat-obat yang dapat menghambat
produksi dari NO akan mempunyai peranan yang penting dalam pencegahan dan
penanganan nyeri.
Fenomena “wind-up” merupakan dasar dari analgesia pre-emptif, dimana
memberikan analgesik sebelum terjadinya nyeri. Dengan menekan respon nyeri akut sedini
mungkin, analgesia pre-emptif dapat mencegah atau setidaknya mengurangi kemungkinan
terjadinya “wind-up”. Idealnya, pemberian analgesik telah dimulai sebelum pembedahan.
Berbagai upaya telah dicoba untuk memanfaatkan informasi yang diperoleh dari hasil
penelitian farmakologik dan fisiologik dalam penerapan strategi penanganan nyeri.
Percobaan difokuskan pada dua pendekatan. Pertama, penelitian tentang bahan-bahan yang
pada tingkat spinal berefek terhadap opiat, adrenoreseptor alfa dan reseptor NMDA.
Kedua, perhatian ditujukan pada usaha mencoba mengurangi fenomena sensitisasi sentral.
Konsep analgesia pre-emptif telah mendunia sebagai hasil dari penemuan ini dan menjadi
sebuah usaha dalam mencegah atau mengurangi perubahan-perubahan yang terjadi pada
proses nyeri.
Dari uraian tersebut di atas dapat disimpulkan bahwa karakteristik nyeri trauma
adalah terjadinya sensitisasi perifer dan sensitisasi sentral. Oleh karena itu prinsip dasar
pengelolaan nyeri adalah mencegah atau meminimalisasi terjadinya sensitisasi perifer
dengan pemberian obat-obat NSAID (COX, atau COX2), sedangkan untuk menekan atau
mencegah terjadinya sensitisasi sentral dapat dilakukan dengan pemberian opiat atau
anestetik lokal utamanya jika diberikan secara sentral.

13
2.9. Penatalaksanaan
2.9.1. terapi konservatif, terdiri atas:5,9
2.9.1.1. Terapi Non Farmakologis
1.Terapi fisik pasif
Terapi fisik pasif biasanya digunakan untuk mengurangi nyeri
punggung bawah akut, misalnya:
a. Kompres hangat/dingin
Kompres hangat/dingin ini merupakan modalitas yang mudah
dilakukan. Untuk mengurangi spasme otot dan inflamasi. Beberapa pasien
merasakan nyeri hilang pada pengkompresan hangat, sedangkan yang
lain pada pengkompresan dingin.
b. Iontophoresis
Merupakan metode pemberian steroid melalui kulit. Steroid tersebut
menimbulkan efek anti inflamasi pada daerah yang menyebabkan nyeri. Modalitas
ini terutama efektif dalam mengurangi serangan nyeri akut. c. Unit TENS
(Transcutaneous Electrical Nerve Stimulator)
Sebuah unit transcutaneous electrical nerve stimulator (TENS)
menggunakan stimulasi listrik untuk mengurangi sensasi nyeri punggung bawah
dengan mengganggu impuls nyeri yang dikirimkan ke otak d. Ultrasound
Ultrasound merupakan suatu bentuk penghangatan di lapisan dalam dengan
menggunakan gelombang suara pada kulit yang menembus sampai jaringan lunak
dibawahnya. Ultrasound terutama berguna dalam menghilangkan serangan nyeri
akut dan dapat mendorong terjadinya penyembuhan jaringan.
5. Latihan dan modifikasi gaya hidup
Berat badan yang berlebihan harus diturunkan karena akan memperberat
tekanan ke punggung bawah. Program diet dan latihan penting untuk mengurangi
NPB pada pasein yang mempunyai berat badan berlebihan.
Direkomendasikan untuk memulai latihan ringan tanpa stres secepat
20

mungkin. Endurance exercisi latihan aerobit yang memberi stres minimal pada
punggung seperti jalan, naik sepeda atau berenang dimulai pada minggu kedua
setelah awaitan NPB.
Conditional execise yang bertujuan memperkuat otot punggung dimulai sesudah
dua minggu karena bila dimulai pada awal mungkin akan memperberat keluhan
pasien.
Latihan memperkuat otot punggung dengan memakai alat tidak terbukti lebih
efektif daripada latihan tanpa alat.
6. Terapi Farmakologis
d. Analgetik dan NSAID ( Non Steroid Anti Inflamation Drug)
obat ini diberikan dengan tujuan untuk mengurangi nyeri dan inflamasi
sehingga mempercepat kesembuhan. Contoh analgetik : paracetamol, Aspirin
Tramadol. NSAID : Ibuprofen, Natrium diklofenak, Etodolak, Selekoksib.
b. Obat pelemas otot (muscle relaxant)
bermanfaat bila penyebab NPB adalah spasme otot. Efek terapinya
tidak sekuat NSAID, seringkali di kombinasi denganNSAID. Sekitar 30%
memberikan efek samping mengantuk. Contoh Tinazidin, Esperidone dan
Carisoprodol.
c. Opioid
Obat ini terbukti tidak lebih efektif daripada analgetik biasa yang jauh
lebih aman. Pemakaian jangka panjang bisa menimbulkan toleransi dan
ketergantungan obat.
d. kortikosteroid oral
Pemakaian kortikosteroid oral masih kontroversi. Dipakai pada kasus HNP
yang berat dan mengurangi inflamasi jaringan. e. Anelgetik ajuvan

Terutama dipakai pada HNP kronis karena ada anggapan mekanisme nyeri
pada HNP sesuai dengan neuropatik. Contohnya : amitriptilin, Karbamasepin,
Gabapentin. f. suntikan pada titik picu
21

Cara pengobatan ini dengan memberikan suntikan campuran anastesi lokal


dan kortikosteroid ke dalam jaringan lunak/otot pada titik picu disekitar tulang
punggung. Cara ini masih kontroversi. Obat yang dipakai antara lain lidokain,
lignokain, deksametason, metilprednisolon dan triamsinolon.
7. Terapi operatif pada pasien dilakukan jika:
e. Pasien mengalami HNP grade 3 atau 4.
f. Tidak ada perbaikan lebih baik, masih ada gejala nyeri yang tersisa, atau ada
gangguan fungsional setelah terapi konservatif diberikan selama 6 sampai 12
minggu.
g. Terjadinya rekurensi yang sering dari gejala yang dialami pasien
menyebabkan keterbatasan fungsional kepada pasien, meskipun terapi
konservatif yang diberikan tiap terjadinya rekurensi dapat menurunkan gejala
dan memperbaiki fungsi dari pasien.
h. Terapi yang diberikan kurang terarah dan berjalan dalam waktu lama.
Pilihan terapi operatif yang dapat diberikan adalah:
a. Distectomy
Pengambilan sebagian diskus intervertabralis.
b. Percutaneous distectomy
Pengambilan sebagian diskus intervertabralis dengan menggunakan jarum
secara aspirasi.
c. Laminotomy/laminectomy/foraminotomy/facetectomy
Melakukan dekompresi neuronal dengan mengambil beberapa bagian dari
vertebra baik parsial maupun total. d. Spinal fusion dan sacroiliac joint fusion:
Penggunaan graft pada vertebra sehingga terbentuk koneksi yang rigid
diantara vertebra sehingga terjadi stabilitas.
22

Rehabilitasi Medik

Pencegahan
Hernia nukleus pulposus dapat dicegah terutama dalam aktivitas fisik dan
pola hidup. Hal-hal berikut ini dapat mengurangi risiko terjadinya HNP:5
a. Olahraga secara teratur untuk mempertahankan kemampuan otot,
23

seperti berlari dan berenang.


c. Hindari mengangkat barang yang berat, edukasi cara mengangkat yang benar.
d. Tidur di tempat yang datar dan keras.
e. Hindari olahraga/kegiatan yang dapat menimbulkan trauma
f. Kurangi berat badan.
24

BAB III
KESIMPULAN
Hernia Nukleus Pulposus (HNP) adalah suatu penyakit, dimana bantalan
lunak diantara ruas-ruas tulang belakang (soft gel disc atau Nukleus Pulposus)
mengalami tekanan dan pecah, sehingga terjadi penyempitan dan terjepitnya urat-
urat saraf yang melalui tulang belakang kita. Saraf terjepit lainnya di sebabkan
oleh keluarnya nukleus pulposus dari diskus melalui robekan annulus fibrosus
keluar menekan medullas pinalis atau mengarah ke dorsolateral menekan saraf
spinalis sehingga menimbulkan rasa nyeri yang hebat.
Hernia Nukelus Pulposus(HNP) merupakan suatu gangguan yang
melibatkan ruptur annulus fibrosus sehingga nucleus pulposis menonjol (bulging)
dan menekan kearah kanalis spinalis. Pada penelitian HNP paling sering dijumpai
pada tingkat L4-L5; titik tumpuan tubuh di L4-L5-S1.
25

DAFTAR PUSTAKA

3. Pinzon, Rizaldy. Profil Klinis Pasien Nyeri Punggung Akibat Hernia Nukelus
Pulposus. Vol 39. SMF Saraf RS Bethesda Yogyakarta. Indonesia. 2012. Hal
749-751.
4. Kumala, poppy. Kamus Saku Kedokteran Dorland. Jakarta. Edisi Bahasa
Indonesia. 1998. hal 505
5. Company Saunder. B. W. Classification, diagnostic imaging, and imaging
characterization of a lumbar. Volume 38. 2000
6. Autio Reijo. MRI Of Herniated Nucleus Pulposus. Acta Universitatis
Ouluensis D Medica. 2006. Hal 1-31
7. Meli Lucas, Suryami antradi. Nyeri Punggung. Use Neurontin. 2003. Hal
133-148
8. Sylvia A. Price. Lorraine M. Wilson. Patofisiologi Konsep-konsep prose
penyakit. Jakarta : 1995. EGC. Hal 1023-1026.
9. Rasad, Sjahriar. Radiologi Doagnostik. Jakarta. Balai Penerbit FK
Universitas Indonesia. Jakarta.2005. Hal 337
10. S.M Lumbantobing. Neurologi Klinik. Badan Penerbit FK UI. Jakarta Badan
Penerbit FK UI. Hal 18-19
11. Rahim H. A., Priharto K. Terapi Konservatif untuk Low Back Pain. [online].
[cited Jan 12]. Available from http://www.jamsostek.co.id. Hal 1-15
12. Pfirman CWA, Hodler J, Zanetti M, Boos N. magnetic Resonance
Classification of Lumbar Invertebral Disc Degeneration. Spine Journal. 2001.
DOI:10.1097/00007632-200109010-00011.
13. Gregory DS, Seto CK, Wortley GC, Shugart CM. Acute Lumbar Disk Pain :
Navigating Evaluation and Treatment Choices. American Family
Physician:2008:78(7).
14. The Bone and Joint Decade Task Force on Neck Pain. Neck Pain Evidence
Summary.