LAMPIRAN II

SURAT PERNYATAAN
MELAKUKAN KEGIATAN PELAYANAN KEPERAWATAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Homaidi, S.Kep.Ns
NIP : 19610705 198501 1 003
Pangkat /Golongan ruang/TMT : Penata Tk I / III-d / 01-01-1985
Jabatan : Kepala Seksi Keperawatan
Unit Kerja : RSUD Bhakti Dharma Husada Surabaya

Menyatakan bahwa :
Nama : Pandu Rahmat, Amd.Kep
NIP : 19860226 201001 1 008
Pangkat/Golongan ruang/TMT : Penata Muda / III A
Jabatan : Perawat Mahir
Unit Kerja : RSUD Bhakti Dharma Husada Surabaya

Telah melakukan kegiatan pelayanan keperawatan sebagai berikut :

JUMLAH
JUMLAH KETERANG
SATUAN VOLUME ANGKA
NO URAIAN KEGIATAN TANGGAL ANGKA AN / BUKTI
HASIL KEGIAT KREDIT
KREDIT FISIK
AN
1 2 3 4 5 6 7 8
Melakukan pengkajian
01-31
1. keperawatan dasar pada Tindakan 0,12/ 30 Rekam Medis
Januari 2017
keluarga
Melakukan restrain/fiksasi 01-31
2. Tindakan 0,15/30 Rekam Medis
pada pasien Januari 2017

01-31
3. Oksigen Kompleks Tindakan 0,12/30 Rekam Medis
Januari 2017

01-31
4. Manajemen mual muntah Tindakan 0,13/30 Rekam Medis
Januari 2017
Melakukan komunikasi
01-31
5. Terapeutik dalam pemberian Tindakan 0,03/30 Rekam Medis
Januari 2017
asuhan keperawatan
Tindakan keperawatan yang
berkaitan dengan rekreasi
01-31
6. dengan cara memfasilitasi Tindakan 0,12/30 Rekam Medis
Januari 2017
suasana lingkungan yang
tenang dan aman
Melakukan dokumentasi
proses keperawatan pada
tahap pelaksanaan tindakan
01-31
7. keperawatan : Pasien
Januari 2017
a. Pengkajian Keperawatan a. 0,11/30 Rekam Medis
b. Terampil/pelaksanaan b. 0,08/30
tindakan keperawatan
Melakukan perencanaan
pelayanan keperawatan
01-31 Dokumen
8. dengan cara menyusun 0,12/30 Rekam Medis
Januari 2017 harian
rencana kegiatan individu
perawat

Demikian pernyataan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Surabaya, 31 Januari 2016

Atasan Langsung

Homaidi, S.Kep.Ns
NIP.19610705 198501 1 00319610798501

1 003