Tata Naskah Times New Roman

BAB I
LATAR BELAKANG
1.1 LATAR BELAKANG

Pedoman Umum Tata Naskah di Lingkungan RSU Tadulako Palu diperlukan
dalam mendukung tugas pokok dan fungsi RSU Tadulako Palu. Salah satu komponen
penting dalam Ketatalaksanaan Rumah Sakit Umum Tadulako Palu adalah
administrasi umum. Ruang lingkup administrasi umum meliputi tata naskah
penamaan lembaga, singkatan dan akronim, kearsipan, dan tata ruang perkantoran.
Tata Naskah di Lingkungan RSU Tadulako Palu Sebagai salah satu unsur
administrasi umum mencakup pengaturan tentang jenis, penyusunan, penggunaan
lambang rumah sakit, logo, stempel, penggunaan bahasa indonesia yang baik dan
benar dalam naskah.
Keterpaduan tata naskah di lingkungan RS Tadulako Palu sangat diperlukan
untuk menunjang kelancaran tertib administrasi dalam penyelenggaraan tugas RSU
Tadulako Palu secara berdaya guna dan berhasil guna. Untuk diperlukan Pedoman
Umum Tata Naskah di Lingkungan RSU Tadulako Palu sebagai acuan dalam
melaksanakan tata naskah di lingkungan RSU Tadulako Palu.
1.2 MAKSUD DAN TUJUAN

1.2.1 Maksud
Pedoman Umum Tata Naskah di Lingkungan RSU Tadulako di maksudkan
sebagai acuan pengelolaan dan pembuatan naskah dinas di lingkungan RSU
Tadulako.
1.2.2 Tujuan
Pedoman Umum Tata Naskah di Lingkungan RSU Tadulako bertujuan
menciptakan kelancaran komunikasi tulis yang berhasil guna dan berdaya guna dalam
penyelenggaraan tugas pokok dan fungsi di lingkungan RSU Tadulako.
1.2.3 Sasaran
1. Tercapaianya kesamaan pengertian, bahasa dan penafsiran dalam
penyelenggaraan tata naskah di lingkungan RS Tadulako.
2. Terwujudnya keterpaduan pengelolaan tata naskah dengan unsur lainnya dalam
lingkungan administrasi umum.
3. Tercapainya kemudahan dalam pengendalian komunikasi tulis.
4. Tercapainya penyelenggaraan tata naskah di lingkungan RSU Tadulako yang
efisien dan efektif.
1|Dokumen Tata Naskah Rumah Sakit Umum Tadulako

1.2.4 Asas
1. Asas Daya dan Hasil Guna
Penyelenggaraan tata naskah secara berdaya guna dan berhasil guna dalam
penulisan, penggunaan ruang atau lembar naskah, spesifikasi informasi serta dalam
penggunaan bahasa Indonesia yang baik, benar dan lugas.
2. Asas Pembukaan
Naskah di proses dan di susun menurut tata cara dan bentuk yang telah di
bakukan, termaksud jenis, penyusun naskah dan tata cara penyelenggaraannya.
3. Asas Pertanggungjawaban
Penyelenggaraan tata naskah dapat dipertanggungjawabkan dari segi isi,
format, prosedur, kearsipan, kewenangan, dan keabsahan.
4. Asas keterkaitan
Kegiatan penyelenggaran tata naskah terkait dengan kegiatan administrasi
umum dan unsur administrasi umum lainnya.
5. Asas kecepatan dan ketepatan
Untuk mendukung kelancaran tugas dan fungsi satuan kerja atau satuan
organisasi, tata naskah harus dapat diselesaikan tepat waktu dan tepat sasaran, antara
lain dilihat dari kejelasan redaksional, kemudahan prosedural, kecepatan
penyampaian dan distribusi.
6. Asas Keamanan
Tata naskah harus aman secara fisik dan substansi (isi) mulai dari penyusunan,
klasifikasi, penyampaian kepada yang berhak, pemberkasan, kearsipan dan distribusi.
1.3 RUANG LINGKUP

Ruang lingkup pedoman umum tata naskah di lingkungan RSU Tadulako
meliputi pengaturan tentang jenis, bentuk, dan penyusunan naskah, serta kelengkapan
naskah termaksud penggunaan logo, stempel dan amplop serta kewenangan
penandatanganan naskah.
1.3.1 Pengertian Umum

1. Naskah adalah semua informasi tertulis sebagai alat komunikasi kedinasan yang
dikeluarkan oleh pejabat yang berwenang.
2. Tata naskah dalah pengelolaan informasi tertulis (naskah) yang mencakup
pengaturan jenis, format, penyiapan, pengamanan, pengabsahan, distribusi dan
penyimpanan serta media yang digunakan dalam komunikasi.
3. Nomor naskah adalah nomor surat, nomor SPO, nomor PKS dan nomor
dokumen yang lain sesuai dengan kebutuhan.
4. Administrasi umum adalah rangkaian kegiatan administrasi yang meliputi tata
naskah (tata persuratan, distribusi, formulir dan media), penamaan lembaga,
singkatan akronim, kearsipan, dan tata ruang perkantoran.

5. Komunikasi interen adalah tata hubungan dalam penyampaian informasi yang di
lakukan antar unit kerja dilingkungan RSU Tadulako, secara vertikal dan
horisontal.
6. Komunikasi eksteren adalah tata hubungan penyampain informasi yang di
lakukan oleh RSU Tadulako dengan pihak lain di luar lingkungan.
7. Format adalah susunan dan bentuk naskah yang menggambarkan bentuk
redaksional, termaksud tata letak dan penggunaan lambang, logo, dan stempel.
8. Kewenagan penandatanganan naskah adalah hak dan kewajiban yang ada pada
seorang pejabat untuk menandatangani naskah sesuai dengan tugas dan tanggung
jawab pada jabatannya.
9. Logo adalah tanda pengenal atau identitas dalam bentuk gambar atau tulisan.

BAB II
TATA NASKAH
Naskah di lingkungan RSU Tadulako terdiri dari tiga jenis yaitu :

1. Naskah Regulasi adalah naskah yang dirumuskan dalam susunan dan bentuk
produk-produk hukum seperti ; surat keputusan direktur, standar prosedur
Oprasional (SPO), surat perjanjian kerjasama.
2. Naskah Surat adalah naskah yang dirumuskan dalam bentuk bukan produk –
produk hukum berupa surat seperti ; surat biasa, surat tugas, surat undangan dan
lain-lain.
3. Naskah Dokumen adalah naskah yang dirumuskan dalam bentuk pedoman,
panduan dan petunjuk teknis seperti ; pedoman pengorganisasian RS, Panduan
Pelayanan Instalasi Farmasi, Program kerja Diklat dan lain-lain.
2.1 NASKAH REGULASI

2.1.1 Keputusan Direktur
Keputusan adalah naskah yang bersifat penetapan dan memuat kebijakan
pokok atau kebijakan peleksanaan yang merupakan penjabaran dari peraturan
perundang-undangan, yaitu kebijakan dalam rangka ketatatalaksanaan,
penyelenggaraan tugas umum dan pembangunan, misalnya : penetapan organisasi dan
tata kerja Unit Pelaksana Teknis, Penetapan ketatalaksanaan organisasi, program
kerja dan anggaran, pendelegasian kewenangan yang bersifat tetap.
Beberapa ketentuan dalam penulisan naskah regulasi surat keputusan Direktur
adalah sebagai berikut :
a. Pembukaan
 Judul : Keputusan Direktur Rumah Sakit tentang kebijakan pelayanan RS
 Nomor : sesuai dengan nomor surat keputusan di RS
 Jabatan pembuat keputusan ditulis simetris, diletakkan di tengah margin serta di
tulis dengan huruf kapital.
 Konsiderans.
1. konsiderans menimbang, memuat uraian singkat tentang pokok-pokok
pikiran yang menjadi latar belakang dan alasan pembuatan keputusan.
Huruf awal kata menimbang di tulis dengan huruf kapital diakhiri dengan
tanda baca titik dua dan diletakkan di bagian kiri.
2. Konsiderans mengingat, yang memuat dasar kewenangan dan peraturan
perundang–undangan yang memerintahkan pembuatan keputusan tersebut.
Peraturan perundang-undangan yang menjadi dasar hukum adalah
peraturan yang tingkatannya sederajat atau lebih tinggi. Konsiderans
mengingat diletakkan di bagian kiri tegak lurus dengan kata menimbang.

b. Diktum
1. Diktum Memutuskan ditulis simetris di tengah, seluruhnya dengan huruf
kapital, serta diletakkan di tengah margin.
2. Diktum menetapkan dicantumamkan setelah kata memutuskan disejajarkan ke
bawah dengan kata menimbang dan mengingat, huruf awal kata menetapkan
ditulis dengan huruf kapital, dan diakhiri dengan tanda baca titik dua;
3. Nama peraturan/keputusan sesuai dengan judul (kepala), seluruhnya ditulis
dengan huruf kapital dan diakhiri dengan tanda baca titik.
c. Batang tubuh
1. batang tubuh memuat semua substansi peraturan/keputusan yang dirumuskan
dalam diktum-diktum, misalnya :
pertama :
kedua :
dst :
a. dicantumkan saat berlakunya keputusan, perubahan, pembatalan, pencabutan
ketentuan, dan peraturan lainnya dan materi kebijakan dapat dibuat sebagai
lampiran peraturan/keputusan dan pada halaman terakhir di tandatangani oleh
pejabat yang menetapkan peraturan/keputusan.
d. Kaki
Kaki peraturan/keputusan merupakan bagian akhir substansi
peraturan/keputusan yang membuat penanda tangan penetapan peraturan/ keputusan,
pengundangan peraturan/keputusan yang terdiri atas tempat dan tanggal penetapan,
nama jabatan, tanda tangan pejabat dan nama lengkap pejabat yang menandatangani.
e. Penandatanganan
Keputusan Direktur Rumah Sakit ditandatangani oleh Direktur Rumah Sakit.
f. Lampiran peraturan/keputusan
Halaman pertama harus di cantumkan judul dan nomor
peraturan/keputusan. Halaman terakhir ditandatangani oleh Direktur Rumah
Sakit.
2.1.2 Standar Prosedur Operasional

Standar Prosedur Oprasional (SPO) adalah naskah yang memuat serangkaian
petunjuk tentang cara serta urutan suatu kegiatan oprasional atau administratif
tertentu yang harus diikuti oleh individu pejabat atau unit kerja. Contoh tata naskah
Standar Prosedur Oprasional (SPO) adalah seperti dalam lampiran 1.
2.1.3 Perjanjian
Suatu Perjanjian adalah naskah yang berisi kesepakatan bersama tentang suatu
objek yang mengikat antara kedua belah pihak atau lebih untuk melaksanakan suatu

tindakan atau perbuatan hukum yang telah disepakati bersama. Contoh surat
perjanjian adalah seperti dalam lampiran 2.
2.2 NASKAH SURAT

2.2.1 Surat Biasa
Surat biasa adalah alat penyampaian berita acara tertulis yang berisi
pemberitahuan, pertanyaan, permintaan jawaban atau saran dan sebagainya. Contoh
tata naskah surat biasa adalah seperti dalam lampiran 3.
2.2.2 Surat Keterangan

Surat keterangan adalah naskah yang berisi informasi mengenai hal atau
seseorang untuk kepentingan kedinasan. Contoh tata naskah surat keterangan adalah
seperti dalam lampiran 4.
2.2.3 Surat Tugas

Surat perintah adalah naskah yang di buat oleh atasan kepada bawahan dan
memuat perintah yang harus dilakukan. Contoh tata naskah surat tugas adalah seperti
dalam lampiran 5.
2.2.4 Formulir Izin Meninggalkan Pekerjaan

Formulir izin meninggalkan pekerjaan adalah formulir yang berisi tentang
pemberian izin kepada seseorang untuk meninggalkan pekerjaan untuk sementara
waktu. Contoh Formulir tersebut adalah seperti dalam lampiran 6.
2.2.5 Surat Kuasa

surat kuasa adalah surat pernyataan pelimpahan wewenang dari pimpinan
kepada pejabat/pegawai bawahannya atau orang lain guna bertindak dan atas
namanya melakukan suatu perbuatan hukum mengenai hak dan wewenang yang
tersebut di dalamnya. Contoh tata naskah surat kuasa adalah seperti dalam lampiran
7.
2.2.6 Surat Undangan

Surat undangan adalah surat yang memuat undangan kepada pejabat/pegawai
pada alamat tujuan untuk menghadiri suatu acara tertentu, misalnya rapat, pertemuan,
dan sebagainya. Contoh tata Naskah surat Undangan adalah seperti dalam lampiran
8.
2.2.7 Surat Panggilan

Surat panggilan adalah naskah yang di pergunakan untuk memanggil pejabat
instansi pemerintah/badan hukum/swasta/perorangan, guna diminta keterangan
mengenai sesuatu permasalahan/persoalan. Contoh tata naskah surat panggilan adalah
seperti dalam Lampiran 9.

2.2.8 Pengumuman
Pengumuman adalah naskah yang membuat pemberitahuan yang ditujukan
pada pegawai di lingkungan RSU Tadulako . Contoh tata naskah pengumuman adalah
seperti dalam lampiran 10.
2.2.9 Surat Pelimpahan Tugas

Surat pelimpahan tugas adalah surat yang berisi pelimpahan tugas dari pejabat
yang berhalangan karena alasan cuti, mendapat tugas ke luar kota atau alasan lain
yang disahkan oleh rumah sakit, kepada petugas yang ditunjuk sesuai dengan
hubungan dan tatacara kerja yang berlaku. Contoh tata naskah surat pelimpahan tugas
adalah seperti dalam lampiran 11.
2.2.10 Surat Pengantar

Surat pengantar adalah naskah yang berisikan penjelasan singkat atau
informasi mengenai suatu pengiriman yang di gunakan untuk
mengantar/menyampaikan barang atau naskah. Contoh tata naskah surat pengantar
2.2.11 Lembar Disposisi

Lembar disposisi adalah alat komunikasi tertulis yang ditujukan kepada
bawahan yang berisi informasi atau perintah. Lembar disposisi dibuat diatas kertas
folio ukuran. contoh tata naskah lembar disposisi adalah seperti dalam lampiran 13.
2.2.12 Berita Acara

Berita acara adalah naskah yang berisi pernyataan yang bersifat pengakuan
dan pemakluman asas sesuatu kejadian, peristiwa, perubahan status dan lain-lain bagi
suatu permasalahan baik berupa perencanaan, pelaksanaan maupun pengendalian
kebijaksanaan pimpinan. Contoh tata naskah berita acara adalah seperti dalam
lampiran 14.
2.2.13 Rekomendasi
Rekomendasi adalah naskah yang berisikan keterangan/penjelasan atau
catatan dari pejabat yang berwenang tentang sesuatu hal urusan yang dapat dijadikan
bahan pertimbangan oleh atasan. Contoh tata naskah surat rekomendasi adalah seperti
dalam lampiran 15.
2.2.14 Daftar Hadir

Daftar hadir adalah naskah yang dipergunakan untuk mencatat dan
mengetahui kehadiran seseorang. Contoh tata naskah daftar hadir adalah seperti
dalam lampiran 16.

2.2.15 Sertifikat Pelatihan
Sertifikat pelatihan adalah surat tanda bukti seseorang telah mengikuti
kegiatan. Contoh tata naskah sertifikat pelatihan adalah seperti dalam lampiran 17.
2.2.16 Notulen
Notulen adalah naskah dinas yang memuat catatan jalannya kegiatan sidang,
rapat, mulai dari cara pembukaan, pembahasan masalah sampai dengan pengambilan
keputusan serta penutupan. Contoh tata naskah notulen adalah seperti dalam
lampiran 18.
2.2.17 Form Pembuatan Program Kerja

Program kerja adalah langkah-langkah yang harus ditempuh untuk
menjalankan strategi rumah sakit, tujuannya untuk mencapai sasaran dan
merealisasikan tujuan rumah sakit. Contoh program kerja adalah seperti dalam
lampiran 19.
2.2.18 Uraian Tugas

Uraian tugas adalah menguraikan, menjelaskan pekerjaan yang dikelola dan
dikerjakan sekarang oleh seorang karyawan yang memiliki pengetahuan,
keterampilan dan pengalaman yang diperlukan. Contoh uraian tugas adalah seperti
dalam lampiran 20.
2.2.19 Surat Pernyataan

Surat pernyataan adalah surat yang dibuat oleh seseorang yang berisi
pernyataan dirinya atau menerangkan oleh orang lain bahwa orang tersebut pernah
atau tidak pernah melakukan sesuatu, pernyataan tertulis yang mengemukakan
kesediaan/ kesanggupan seseorang atau kelompok untuk menanggung segala resiko
yang berkaitan dengannya. Surat pernyataan yang menyangkut aspek hukum harus
ditulis kertas segel atau kertas biasa yang dibubuhi materai. Contoh surat pernyataan
2.3 NASKAH DOKUMEN

2.3.1 Pedoman Pengorganisasian
Pedoman adalah kumpulan ketentuan dasar yang memberi arah bagaimana
sesuatu harus dilakukan, dengan demikian merupakan hal pokok yang menjadi dasar
untuk menentukan atau melaksanakan kegiatan.
Contoh format pedoman pengorganisasian unit kerja adalah sebagai berikut :
BAB I PENDAHULUAN
BAB II Gambaran Umum RS
BAB III Visi, Misi, Falsafah, Nilai dan Tujuan RS
BAB IV Struktur Organisasi RS

BAB V Struktur Organisasi Unit Kerja
BAB VI Uraian Jabatan
BAB VII Tata Hubungan Kerja
BAB VIII Pola Ketenagaan dan Kualifikasi Personil
BAB IX Kegiatan Orientasi
BAB X Pertemuan/Rapat
BAB XI Pelaporan
1. Laporan Harian
2. Laporan Bulanan
3. Laporan Tahunan
2.3.2 Pedoman Pelayanan

Sedangkan Panduan adalah merupakan petunjuk dalam melakukan kegiatan.
dengan demikian, dapat diartikan bahwa pedoman mengatur beberapa hal, sedangkan
panduan hanya meliputi 1(satu) kegiatan.
Contoh Format Pedoman Pelayanan Unit Kerja adalah sebagai berikut ;
BAB I PENDAHULUAN
1.1 Latar Belakang
1.2 Tujuan Pedoman
1.3 Ruang Lingkup Pelayanan
1.4 Batasan Oprasional
1.5 Landasan Hukum
BAB II STANDAR KETENAGAAN

2.1 Kualifikasi Sumber Daya Manusia
2.2 Distribsi Ketenagaan
2.3 Pengaturan Jaga
BAB III STANDAR FASILITAS
3.1 Denah Ruang
3.2 Standar Fasilitas
BAB IV TATA LAKSANA PELAYANAN
BAB V LOGISTIK
BAB VI KESELAMATAN PASIEN
BAB VII KESELAMATAN KERJA
BAB VIII PENGENDALIAN MUTU
BAB IX PENUTUP

Contoh Format Panduan Pelayanan RS Adalah Sebagai Berikut :
BAB I DEFINISI
BAB II RUANG LINGKUP
BAB III TATA LAKSANA
BAB IV DOKUMENTASI
Setiap pedoman/panduan harus di lengkapi dengan peraturan/keputusan
direktur/pimpinan RS untuk memberlakukan pedoman/panduan tersebut. Bila
direktur/pimpinan RS di ganti, peraturan /keputusan direktur/pimpinan RS untuk
memberlakukan pedoman/panduan tidak perlu diganti. Peraturan/keputusan
direktur/pimpinan RS diganti bila memang ada perubahan dalam pedoman/panduan
tersebut.
Setiap pedoman/panduan sebaiknya di lakukan evaluasi minimal setiap 2-3
tahun sekali.
Apabila kementerian kesehatan sudah menerbitkan pedoman/panduan untuk
suatu kegiatan/pelayanan tertentu maka RS dalam membuat pedoman/panduan yang
diterbitkan oleh kementerian kesehatan tersebut.
2.4 PENULISAN
Untuk memberikan konsistensi dan keseragaman dalam pelaksanaannya maka
seluruh naskah regulasi, surat dan dokumen di-print dengan menggunakan kertas
dengan spesifikasi sebagai berikut ;
-jenis : A4
-Warna : Putih Polos
- Berat : 70 Gram
- Ukuran : A4 (21,5 cm x 29,7)
2.4.1 Pengetikan
Ketentuan pengetikan adalah sebagai berikut :
a. Pencetakan dilakukan pada satu sisi kertas (single side)
b. Posisi penempatan teks pada tepi kertas:
- batas kiri : 4 cm (termaksuk 1 cm untuk penjilidan) dari tepi kertas
- batas kanan : 3 cm dari tepi kertas
- batas atas : 4 cm dari tepi kertas
- batas Bawah : 3 cm dari tepi kertas
c. huruf menggunakan jenis huruf Times New Roman 12 poin (ukuran sebenarnya)
dan di ketik rapi (rata kiri-kanan – justify)
d. pengetikan dilakukan dengan spasi 1 (Line spacing= 1 lines)
e. huruf yang tercetak dari printer harus berwarna hitam pekat dan seragam.
f. pengetikan hanya dilakukan pada satu muka kertas, tidak bolak balik
10 | D o k u m e n T a t a N a s k a h R u m a h S a k i t U m u m T a d u l a k o
g. tinta yang digunakan berwarna hitam
h. pencetakan dari komputer harus dengan kualitas yang baik (letter quality atau near
letter quality).
2.4.2 Penggunaan Spasi

Jarak pengetikan Bab, sub-sub dan perinciannya:
a. jarak antara baris yang satu dengan baris berikutnya adalah satu spasi.
b. jarak pengetikan antara bab (BAB I) dengan tajuk bab (PENDAHULUAN)
adalah satu spasi
c. jarak antara tajuk bab (judul bab) dengan teks pertama yang di tulis, atau antara
tajuk bab tajuk anak bab adalah dua spasi.
d. Jarak antara tajuk anak bab dengan baris pertama teks adalah satu spasi, dan
alinea teks di ketik menjorok kedalam lima ketukan (atau 1 tab pada keyboard
komputer)
e. Jarak antara baris akhir teks dengan tajuk anak bab berikutnya adalah dua spasi
f. Jarak antara teks dengan tabel, gambar, grafik, diagram, atau judulnya adalah
satu spasi
g. Jarak antara alinea yang satu dengan alinea yang lain adalah satu spasi, dan
setiap alinea baru diketik mengacu kedalam lima ketukan dari marjin kiri keatas.
h. Penunjuk bab dan tajuk selalu di mulai dengan halaman baru.
2.4.3 Bahasa yang digunakan

Bahasa yang digunakan untuk semua naskah adalah bahasa indonesia yang
baik dan benar sesuai dengan ejaan yang di sempurnakan (EYD). Bila menggunakan
istilah atau kata yang belum ada, dilakukan dengan menggunakan huruf yang dicetak
miring.
2.4.4 Penomoran Halaman

Penomoran halaman tidak diberi imbuhan apa pun. Jenis nomor halaman ada
dua macam, yaitu angka romawi kecil dan angka lain.
Tata cara penulisan halaman mengikuti aturan sebagai berikut :
a. bagian pendahuluan yang meliputi halaman judul, nama/daftar anggota kelompok,
kata pengantar dan daftar isi memakai angka romawi kecil dan diketik sebelah
kanan bawah (i, ii dan seterusnya)
b. bagian tubuh/pokok sampai dengan bagian penutup memakai angka dan diketik
dengan jarak 3 cm dari tepi kanan dan 1,5 dari tepi bawah (1,2,3 dan seterusnya)
c. nomor halaman pertama dari tiap bab tetap ditulis.
2.4.5 Kodering Unit
Kodering unit digunakan sebagai identitas pengirim maupun penerima dalam
naskah dinas Rumah Sakit yang ditunjukan pada nomor surat, misalnya:
Surat dari ruang perawatan Kelas II Kepada Direktur, maka pada nomor surat akan
tertera :
Nomor : 001/UN28.11.1.3-RSUT/Kodering/2017
001 : Nomor urut surat keluar (nomor urut)
Kodering : UMUM
UN28.11.1.3-RSUT : Kode RSU Tadulako Palu
2017 : Tahun Pembuatan
2.4.6 Kop Surat

Kertas ber-kop Rumah Sakit digunakan untuk, pedoman pengorganisasian,
pedoman pelayanan unit, program kerja dan jenis naskah dinas berbentuk peraturan
dan surat korespondensi ekternal.
Kop naskah dinas berisi : lambang, perusahaan, alamat, nomor telepon, nomor
fax, e-mail.
Selain jenis surat yang disebutkan, digunakan kertas HVS putih polos ukuran
A4, untuk menghindari penggunaan logo Rumah Sakit yang tidak tepat baik bentuk,
warna, dan susunannya, tidak di benarkan untuk mencetak Kop langsung
menggunakan mesin cetak (printer) kecuali benar-benar di yakini hasilnya sama
dengan kertas Kop cetakan. Contoh Kop RSU Tadulako Palu dalam lampiran 23.
2.4.7 Cap Dinas Resmi Rumah Sakit

Pejabat yang berwenang untuk menggunakan cap dinas resmi rumah sakit
adalah Direktur dan atau atas pendelegasian dari Direktur, cap dinas resmi hanya
digunakan untuk naskah dinas yang menggunakan kertas resmi ber-kop, pengendalian
dan pengamanan cap dinas dilakukan oleh Unit Sekretariat. Contoh cap dinas resmi
rumah sakit dalam lampiran 24.
2.4.8 Halaman Sampul

Halaman sampul, secara umum, mempunyai karakteristik sebagai berikut :
a. diketik simetris di tengah center. Judul tidak di perkenankan menggunakan
singkatan-singkatan kecuali jalan, nomor dan nama atau istilah serta tidak disusun
dalam kalimat tanya serta tidak perlu ditutup dengan tanda baca apa pun
Judul
PEDOMAN PENGORGANISASIAN
Logo RSU Tadulako dengan diameter 5,35 X 5 cm
RUMAH SAKIT UMUM TADULAKO PALU

JL. SOEKARNO HATTA KM.9
b. informasi yang dicantumkan seluruhnya menggunakan huruf besar, dengan jenis
huruf Times New Roman 18 poin bold, dan ditulis di tengah punggung halaman
sampul (center aligment)
2.4.9 Kata Pengantar
Kata pengantar ditulis dengan sebagai berikut :
a. semua huruf ditulis dengan tipe Times New Roman 12 poin dengan spasi tunggal
(line spacing = single)
b. khusus untuk judul tiap bab ditulis dengan Times New Roman 12 poin, dicetak
tebal dan huruf besar (kapital)
c. jarak antara judul dengan daftar isi adalah 2 spasi
2.4.10 Daftar Isi

Halaman daftar isi adalah sebagai berikut :
a. semua huruf ditulis dengan tipe Times New Roman 12 poin dengan spasi tunggal
(line spacing = single)
b. khusus untuk judul tiap bab ditulis dengan Times New Roman 12 poin, dicetak
tebal dan huruf besar (kapital)
c. jarak antara judul dengan daftar isi adalah 2 spasi.
2.4.11 Isi Tata Urut Naskah

I. PENDAHULUAN
1.1 Sub Bab Derajat Kesatu
1.1.1 Sub Bab Derajat Kedua Butir yang pertama
1.1.2 Sub Bab Derajat Kedua Butir yang kedua
1.1.2.1 Sub Bab Derajat ketiga Butir yang pertama
Tingkatan Sub Bab maksimal 3
Ketentuan penulisan untuk setiap bab
a. Setiap bab dimulai pada halaman baru.
b. Judul bab seluruhnya diketik dengan huruf kapital, simetris di tengah (center),
cetak tebal (bold) tanpa garis bawah, tidak diakhiri tanda titik, dan satu spasi
simetris tengah (center) jika lebih satu baris.
c. Judul bab selalu diawali penulisan kata ‘BAB’ lalu angka romawi yang
menunjukan angka romawi dari bab yang bersangkutan dan ditulis dengan
huruf kapital, tipe callibri 12 poin dan cetak tebal (bold).
Lampiran 1. Contoh Standar Prosedur Operasional
PENOMORAN SURAT
No. Dokumen No. Revisi Halaman
RUMAH SAKIT ……../UN28.11.1.3- - Page 1 of 2

UMUM RSUT/SPO/2017
TADULAKO
Ditetapkan
STANDAR Tanggal Terbit Direktur RSU Tadulako Palu
PROSEDUR
OPERASIONAL
7 Februari 2017
dr. Rustam Amiruddin, Sp.PD
Pengertian Memberikan nomor disetiap surat yang dibuat, sehingga memudahkan

mencari dan merevisi.
Tujuan Menyamakan penomoran surat keluar, surat keputusan, surat perjanjian
kerjasama dan dokumen SPO
Kebijakan Berdasarkan hasil keputusan Direktur Utama RSU TADULAKO
Nomor ……………………
Prosedur Setiap surat yang dibuat baik surat keluar, surat keputusan, dokumen
protap maupun surat perjanjian kerjasama yang dibuat harus diberi
nomor, adapun ketentuan yang harus diperhatikan yaitu :
1. Surat Keluar
No. Surat/UN28.11.1.3-RSUT/kode hal/tahun pembuatan
Keterangan :
No. Surat : adalah nomor urut pembuatan surat
UN28.11.1.3 : kode universitas
RSUT : Rumah Sakit Umum Tadulako
Kode hal : kode perihal dari kepentingan surat
PENOMORAN SURAT
No. Dokumen No. Revisi Halaman

RUMAH SAKIT
UMUM
……../UN28.11.1.3- - Page 2 of 2
TADULAKO
RSUT/SPO/2017
Ditetapkan
STANDAR Tanggal Terbit Direktur RSU Tadulako Palu
PROSEDUR
OPERASIONAL
7 Februari 2017
dr. Rustam Amiruddin, Sp.PD
Tahun pembuatan : adalah tahun pembuatan surat

Seluruh penomoran surat keluar RSU Tadulako akan
mengalami pergantian nomor kembali lagi ke nomor awal
setiap tahunnya.
2. Surat Keputusan/SK tentang semua keputusan Rumah Sakit
Keterangan :
3. Penomoran untuk surat Perjanjian Kerjasama
Keterangan :
Unit terkait 1. Direktur Utama
2. Direktur Bidang Administrasi Umum
3. Kepala Tata Usaha
4. Administrasi Umum
Lampiran 2. Contoh Perjanjian Kerjasama
PERJANJIAN KERJASAMA
ANTARA
RUMAH SAKIT UMUM TADULAKO
DENGAN
UNIT TRANSFUSI DARAH PMI SULAWESI TENGAH
TENTANG
PELAYANAN DARAH BAGI PESERTA BPJS KESEHATAN
Nomor Ref. RSUT : 001/UN28.11.1.3-RSUT/KS/2018

Nomor Ref. UTD PMI : ...........................................
Pada hari ini, KAMIS tanggal SATU bulan MARET tahun dua ribu delapan belas
bertempat di Palu Sulawesi Tengah, yang bertanda tangan dibawah ini :
Dr. dr. Ketut Suarayasa, M.Kes : Direktur Rumah Sakit Umum Tadulako, selaku
Direktur Utama Rumah Sakit Umum Tadulako, yang
berkedudukan di jl. Soekarno Hatta Km. 9 Palu
Sulawesi Tengah, dalam hal ini bertindak untuk dan
atas nama Rumah Sakit Umum Tadulako,
selanjutnya disebut PIHAK PERTAMA.
dr. Abdullah, DHSM, M.Kes : Kepala Unit Transfusi Darah Palang Merah
Indonesia Sulawesi Tengah yang berkedudukan di
jalan RA. Kartini No. 20 Palu, bertindak untuk dan
atas nama Unit Donor Darah Palang Merah Indonesia
Provinsi Sulawesi Tengah selanjutnya, disebut
PIHAK KEDUA.
PIHAK PERTAMA dan PIHAK KEDUA secara bersama-sama selanjutnya disebut

PARA PIHAK sepakat untuk mengadakan Perjanjian kerja sama tentang pelayanan
darah bagi peserta BPJS Kesehatan dan BPJS Ketenagakerjaan dengan ketentuan
sebagai berikut :
Dasar pertimbangan :
1. Undang-Undang RI No. 10 Tahun 2004 tentang Pembentukan Peraturan
Perundang-Undangan.
2. Undang-Undang No. 36 Tahun 2009 tentang Kesehatan.
3. Undang-Undang RI No. 44 Tahun 2009 tentang Rumah Sakit.
4. Peraturan Pemerintah No. 58 Tahun 2005 tentang Keuangan Daerah.
5. Peraturan Pemerintah No. 580 Tahun 2007 tentang Tata Cara Pelaksana Kerja
Sama Daerah.
6. Peraturan Pemerintah RI No. 7 Tahun 2011 tentang Pelayanan Darah.
7. Peraturan Menteri Dalam Negeri No. 22 Tahun 2009 tentang Petunjuk Teknis
Tata Cara Kerja Sama Daerah.
8. PERMENKES No. 83 Tahun 2014 tentang Unit Transfusi Darah, Bank Darah
Rumah Sakit dan Jejaring Pelayanan Transfusi Darah.
9. Surat Edaran Menteri Kesehatan No. HK/MENKES/31/1/2014 tentang
Pelaksanaan Standar Tarif Pelayanan Kesehatan Pada Fasilitas Kesehatan
Tingkat Pertama dan Fasilitas Kesehatan Tingkat Lanjutan Dalam
Penyelenggaraan Program Jaminan Kesehatan.
10. Keputusan PPPMI No. 017/KEP/PPPMI/2014 tentang Penetapan Biaya
Pengganti Pengolahan Darah (BPPD) UTD PMI.
11. Peraturan Gubernur Sulawesi Tengah Nomor 65 Tahun 2015 tentang Standar
Biaya Anggaran Pendapatan dan Belanja Daerah Provinsi Sulawesi Tengah
Tahun 2016.
12. Statuta Unit Transfusi Darah PMI.
KETENTUAN UMUM
Pasal 1
Dalam perjanjian kerja sama ini, yang dimaksud dengan :

1. Peserta Badan Penyelenggara Jaminan Sosial Kesehatan, yang selanjutnya
disingkat BPJS Kesehatan adalah individu yang sah yang diakui berdasarkan
data BPJS Kesehatan yang diakui oleh Pemerintah Pusat dan Pemerintah Daerah.
2. Keluarga peserta BPJS Kesehatan adalah istri, suami, anak yang sah atau anak
angkat/tanggungan dari peserta BPJS Kesehatan sesuai dengan peraturan
Perundang-Undangan yang berlaku.
3. Kartu peserta BPJS Kesehatan adalah identitas yang diberikan kepada setiap
peserta dan anggota keluarganya sebagai bukti sah untuk memperoleh pelayanan
kesehatan sesuai ketentuan yang berlaku.
4. Pemberi Pelayanan Kesehatan yang selanjutnya disingkat PPK adalah Sarana
pelayanan kesehatan yang memberikan pelayanan kesehatan bagi peserta BPJSK
dan anggota keluarganya. Dalam hal ini Rumah Sakit Umum Tadulako yang
berkedudukan di jl. Soekarno Hatta Km. 9 Palu Sulawesi Tengah.
5. Unit Donor Darah Palang Merah Indonesia yang selanjutnya disingkat UTD PMI
Sulawesi Tengah adalah unit darah milik Palang Merah Indonesia yang ditunjuk
atau menjalin kerjasama dengan PIHAK PERTAMA.
6. BPPD adalah Biaya Penggantian Pengolahan Darah.
MAKSUD DAN TUJUAN

Pasal 2
1. Maksud Perjanjian Kerjasama ini adalah dasar pelaksanaan kerjasama PARA

PIHAK dalam rangka pelayanan Darah bagi peserta BPJSK.
2. Tujuan perjanjian kerjasama ini adalah untuk memberikan pelayanan darah
kepada peserta BPJS Kesehatan dan anggota keluarganya, sesuai permintaan
PPK.
RUANG LINGKUP PERJANJIAN
Pasal 3
Ruang lingkup perjanjian kerjasama ini adalah pelayanan darah dan atau komponen
lainnya oleh PIHAK KEDUA meliputi :
1. Tatalaksana pelayanan darah bagi peserta BPJS Kesehatan Sulawesi Tengah
sebagaimana tercantum pada lampiran I.
2. Jenis pelayanan darah dan atau komponennya yang diberikan oleh PIHAK
KEDUA bagi peserta BPJS Kesehatan dan anggota keluarganya.
HAK DAN KEWAJIBAN PARA PIHAK

Pasal 4
1. HAK PIHAK PERTAMA

a. Melakukan penilaian atas pelayanan darah yang diberikan oleh PIHAK
KEDUA dengan cara mendapatkan data dan informasi antara lain tentang
fasilitas PIHAK KEDUA, kunjungan peserta, kepuasan pihak keluarga
pasien.
b. Memeriksa catatan dan bukti pelayanan kepada peserta apabila diperlukan.
c. Memberikan teguran dan atau peringatan tertulis kepada PIHAK KEDUA
dalam hal PIHAK PERTAMA menemukan terjadinya penyimpangan
terhadap pelaksanaan kewajiban PIHAK KEDUA.
d. Meninjau kembali perjanjian Kerjasama ini apabila teguran tertulis sebanyak
3 (tiga) kali tidak mendapat tanggapan dari PIHAK KEDUA.
e. Menangguhkan pembayaran atas tagihan BPPD yang telah diajukan oleh
PIHAK KEDUA sampai adanya penyelesaian yang dapat diterima PIHAK
PERTAMA.
2. KEWAJIBAN PIHAK PERTAMA
a. Melaksanakan pembayaran BPPD yang telah diberikan oleh PIHAK
KEDUA kepada peserta sesuai tagihan yang diajukan PIHAK KEDUA
kepada PIHAK PERTAMA sepanjang memenuhi ketentuan dan prosedur
yang telah disepakati PARA PIHAK.
b. Melakukan sosialisasi ruang lingkup pelayanan,prosedur pelayanan,serta tata
cara pengajuan klaim bersama-sama PIHAK KEDUA.
3. HAK PIHAK KEDUA
a. Menerima pembayaran BPPD dari PIHAK PERTAMA atas pelayanan darah
yang telah diberikan kepada PIHAK PERTAMA.
4. KEWAJIBAN PIHAK KEDUA
a. Melayani peserta dengan baik sesuai dengan standar dan prosedur pelayanan
darah yang berlaku bagi Rumah Sakit sebagaimana diatur dalam ketentuan
yang berlaku.
b. Menyediakan data dan informasi tentang fasilitas kepada PIHAK KEDUA,
tentang kunjungan peserta, tingkat kepuasan peserta termasuk catatan dan
bukti pelayanan peserta.
c. Memberikan jawaban atau tanggapan tertulis atas teguran dan atau peringatan
kepada PIHAK PERTAMA.
d. Mengajukan tagihan atas BPPD peserta secara teratur setiap bulan kepada
PIHAK PERTAMA.
TARIF DAN JENIS PELAYANAN DARAH

Pasal 5
1. Tarif pelayanan darah bagi peserta BPJSK yang akan dibayar oleh PIHAK
PERTAMA kepada PIHAK KEDUA adalah sesuai dengan surat Menteri
KesehatanNo.HK/Menkes/31/1/2014 tentang penyesuaian tarif Biaya Pengganti
Pengolahan Darah (BPPD) yaitu: Rp. 360.000,- (Tiga Ratus EnamPuluh Ribu
Rupiah) per kantong Darah.
2. Berdasarkan Keputusan Pengurus Ketua Umum PP PMI No. 0144/UTD/I/2014
tanggal 27 Januari 2014 tentang BPPD Tahun 2014.
3. Besarnya tarif pelayanan darah sebagaimana dimaksud Ayat (1) untuk jenis
pelayanan darah yaitu WholeBlood, trombocyte, Paced Red Cell dan Plasma yang
tercantum dalam lampiran II.
TATA LAKSANA PENGAJUAN TAGIHAN DAN PEMBAYARAN

Pasal 6
1. Tatalaksana pengajuan tagihan dan pembayaran atas BPPD peserta oleh PIHAK
KEDUA kepada PIHAK PERTAMA dilaksanakan sesuai Lampiran II.
PEMBIAYAAN
Pasal 7
1. BPPD sebagaimana pada Pasal 5 Ayat (1) untuk pembayaran pelayanan darah
yang dilakukan oleh PIHAK KEDUA sesuai dengan jumlah bag/kantong darah
yang dipesan.
JANGKA WAKTU
Pasal 8
1. Perjanjian kerja sama ini berlaku terhitung 01 Maret 2018 sampai dengan 01
Maret 2021 dengan evaluasi 6 (enam) bulan sekali.
2. Perjanjian kerjasama ini dapat diajukan perpanjangan atau pemberhentian oleh
PARA PIHAK, 3 (tiga) bulan sebelum perjanjian kerjasama berakhir dan atas
kesepakatan PARA PIHAK.
3. Pengakhiran perjanjian kerjasama ini tidak membebaskan PARA PIHAK untuk
menyelesaikan kewajiban yang sedang berjalan.
SANKSI
Pasal 9
1. Apabila PIHAK KEDUA ternyata terbukti tidak melayani peserta BPJSK dan
anggota keluarganya, sesuai dengan kewajibannya sebagai PPK dan atau tidak
memberikan fasilitas dan pelayanan darah kepada peserta BPJS Kesehatan dan
anggota keluarganya, sesuai haknya berdasarkan produk yang dipilihnya maka
PIHAK PERTAMA dapat menangguhkan pembayaran atas permintaan
pembayaran PIHAK KEDUA sampai dengan adanya penyelesaian yang dan
dapat diterima deng nan PIHAK PERTAMA.
2. Apabila PIHAK PERTAMA tidak melunasi pembayaran sesuai dengan
ketentuan lampiran III maka dikenakan denda 1% setelah verifikasi klaim BPJS
Kesehatan oleh verifikatur Independent.
KEADAAN MEMAKSA (FORCE MAJEURE)

Pasal 10
1. Apabila terjadi keadaan memaksa (Force Majeure) adalah suatu keadaan yang
terjadi diluar kemampuan kekuasaan PARA PIHAK antara lain : bencana alam,
banjir, huru-hara, pemogokan umum, kebakaran dan kebijakan Pemerintah dan
lain-lain yang berpengaruh secara langsung terhadap pelaksanaan perjanjian kerja
sama ini.
2. Keadaan memaksa(Force Majeure) sebagaimana dimaksud pada Ayat (1), untuk
PIHAK yang mengalami Force Majeure tidak dapat dituntut oleh PIHAK lain
dan PIHAK yang mengalami Force Majeure wajib memberitahukan adanya
peristiwa Force Majeure tersebut kepada PIHAK yang lain secara tertulis paling
lambat 2 (dua) hari kalender sejak saat terjadinya peristiwa Force Majeure yang
dikuatkan oleh surat keterangan dari pejabat yang berwenang yang menerangkan
adanya peristiwa Force Majeure tersebut.
PENYELESAIAN PERSELISIHAN
Pasal 11
1. Apabila terjadi perselisihan, pertentangan dan perbedaan pendapat yang timbul

dari perjanjian kerjasama ini maka PARA PIHAK PERTAMA dan KEDUA
akan menyelesaikan secara musyawarah untuk mufakat.
2. Apabila secara musyawarah untuk mufakat tidak tercapai sebagaimana dimaksud
Ayat (1), PARA PIHAK PERTAMA dan KEDUA sepakat untuk
menyelesaikan perselisihan tersebut melalui Pengadilan Negeri Palu di Palu.
PEMBERITAHUAN
Pasal 12
1. Semua surat menyurat atau pemberitahuan-pemberitahuan atau pernyataan-

pernyataan atau persetujuan-persetujuan yang wajib dan perlu dilakukan oleh
salah satu PIHAK kepada PIHAK lainnya dalam pelaksanaan perjanjian ini,
harus dilakukan secara tertulis dan disampaikan secara langsung atau melalui fax
atau email dan dialamatkan kepada :
PIHAK PERTAMA : Rumah Sakit Umum Tadulako :
Jalan : Soekarno Hatta Km. 9
Telp / HP : 085394097400
Email : rsu.tadulako@gmail.com
PIHAK KEDUA : Unit Transfusi Darah PMI Sulawesi Tengah :

Jalan : RA. Kartini No. 20 Palu
Telepon : (0451) 451118
Fax : (0451) 451118
Email : uddpmisulteng@yahoo.co.id
atau kepada alamat lain yang dari waktu ke waktu diberitahukan oleh salah satu
pihak kepada yang lain secara tertulis.
2. Pemberitahuan yang diserahkan secara langsung dianggap telah diterima pada
hari penyerahan dengan bukti tanda tangan penerimaan pada buku ekspedisi atau
buku tanda terima penerimaan sedangkan pengiriman melalui telex atau fax atau
email dianggap telah diterima pada saat telah diterima kode jawabannya pada
pengiriman telex dan konfirmasi fax pada pengiriman fax.
ADDENDUM
Pasal 13
Apabila kemudian hari terdapat perubahan atau hal-hal yang belum diatur dalam
perjanjian kerjasama ini akan diatur dan dibuatkan perjanjian tambahan atas
kesepakatan PARA PIHAK.
PENUTUP
Pasal 14
1. Hal-hal yang belum diatur dalam perjanjian kerja sama ini atau perubahan-
perubahan yang dipandang perlu oleh PARA PIHAK akan diatur lebih lanjut
dalam perjanjian tambahan (addendum) dan merupakan satu kesatuan yang tidak
terpisahkan dari perjanjian kerja sama ini.
2. Perjanjian kerja sama ini dibuat dan di tanda tangani oleh PARA PIHAK dalam
Rangkap 2 (dua) asli bermeterai cukup, masing-masing sama bunyinya dan
mempunyai kekuatan hukum yang sama, lembar pertama untuk PIHAK
PERTAMA, lembar kedua untuk PIHAK KEDUA.
PIHAK PERTAMA PIHAK KEDUA
Rumah Sakit Kepala

Umum Tadulako Unit Transfusi Darah
Direktur Utama, PMI Sulawesi Tengah
Dr. dr. Ketut Suarayasa, M.Kes dr. Abdullah, DHSM., M.Kes

NIP 197111262001121002 NIP
Lampiran 3. Contoh Surat Biasa
KEMENTERIAN RISET, TEKNOLOGI DAN PENDIDIKAN TINGGI
UNIVERSITAS TADULAKO
Kampus Bumi Tadulako Tondo
Jl. Soekarno Hatta Km. 9 Telp : (0451) 422611-422355 Fax: (0451) 422844
E-mail: rsu.tadulako@gmail.com
Palu- Sulawesi Tengah 94118
Nomor : /UN28.11.1.3-RSUT/TU/2018
Lampiran : Satu Lembar
Perihal : Permohonan Permintaan Dana Instalasi RSU Tadulako
Yth. Rektor Universitas Tadulako

Palu
Dengan Hormat,
Dalam rangka memenuhi kebutuhan RSU Tadulako dalam menjalin kerjasama
dengan BPJSK (Badan Penyelenggara Jaminan Sosial Kesehatan), bersama ini kami
mengajukan kebutuhan untuk beberapa instalasi dan alat kesehatan. (Daftar
permintaan terlampir)
Demikian permohonan kami, atas bantuan dan perkenannya diucapkan terima kasih.
Palu, 20 Maret 2018

Direktur Utama RSU Tadulako
Dr. dr. Ketut Suarayasa, M.Kes

NIP 197111262001121002
Tembusan :
1. Wakil Rektor Bidang Umum dan Keuangan Universitas Tadulako
2. Kepala Biro Umum dan Keuangan Universitas Tadulako
3. Arsip
Lampiran 4. Contoh Surat Keterangan

Jl. SoekarnoHatta Km. 9 Telp : (0451) 422611-422355 Fax: (0451) 422844
SURAT KETERANGAN
Nomor : /UN28.11.1.3-RSUT/TU/2018
Berdasakan Surat Keputusan Rektor, Nomor : 67/UN28/KP/2017, Tanggal 03 Januari

2017, tentang Pengangkatan Tenaga Kontrak pada Rumah Sakit Umum Tadulako
Tahun 2017, Direktur Rumah Sakit Umum Tadulako menerangkan bahwa atas nama :
No Nama Jabatan Keterangan
1 Dwi Trisnia Hardianti, Staf Pelayanan Bekerja di RSU Tadulako

S.Tr.Keb Medik
2 Enidaryuni, A.Md.Keb Staf Pelayanan Bekerja di RSU Tadulako
Medik
Benar bahwa yang bersangkutan bekerja di Rumah Sakit Umum Tadulako sejak
Tanggal 03 Januari 2017 sampai dengan sekarang.
Demikian Surat Keterangan ini dibuat untuk digunakan sebagaimana mestinya
Palu, 26 Januari 2018

a.n. Direktur Utama
Kepala Bagian Tata Usaha RSU Tadulako
Utik Widaryanti, SH
NIP 196212151992032001
Lampiran 5. Contoh Surat Tugas
SURAT TUGAS
Nomor : /UN28.11.1.3-RSUT/KU/2018
Sehubungan dengan Surat PSPIN (Pusat Studi Pengembangan Informasi Nasional)

pada tanggal 16 Mei 2018 Perihal Workshop Studi AMDAL dan Penyusunan
Laporan AMDAL & UKL-UPL, maka dengan ini Direktur Rumah Sakit Umum
Tadulako memberikan tugas kepada :
Nama : Normawati, A.Md.KL

NIP. : 198801072011012009
Pangkat/Gol. : Penata Muda/ III.a
Jabatan : Kepala Instalasi Sanitasi
Untuk mengikuti kegiatan Workshop Studi AMDAL dan Penyusunan Laporan

AMDAL & UKL-UPL di Fave Hotel LTC Glodok JL. Hayam Wuruk No. 127
Jakarta Pusat dari Tanggal 11-14 Juli 2018.
Demikian Surat Tugas ini dibuat untuk dapat dilaksanakan sebagaimana mestinya
Palu, 30 Mei 2018


NIP 197111262001121002
Tembusan :
1. Direktur Pendidikan, Penelitian dan Pengembangan SDM RSU Tadulako
2. Direktur Administrasi Umum, Keuangan dan Pemasaran RSU Tadulako
3. Direktur Pelayanan Medik, Keperawatan dan Kefarmasian RSU Tadulako
4. Arsip
Lampiran 6. Contoh Surat Izin Bebas Tugas

Nomor : /UN28.11.1.3-RSUT/TU/2018
Lampiran : -
Perihal : Penerbitan Surat Keterangan Bebas Tugas
Yth. Direktur Utama RSU Tadulako

Palu
Dengan hormat,
Sehubungan dengan surat dari Kepala Biro Umum dan Keuangan Nomor :
2305/UN28.11/KP/2018 tentang Pemutakhiran Daftar Barang Ruangan (DBR),
dengan ini kami sampaikan bahwa nama :
1. Nama : Rinto Rahman, SE
NIK : 2017198003081001
Jabatan : Staf Penunjang
Untuk sementara dibebas tugaskan dari tugas pokoknya terhitung mulai tanggal 5 –
10 April 2018 untuk menyusun Daftar Barang Ruangan (DBR) dalam rangka
pemutakhiran Daftar Barang Ruangan (DBR) di RSU Tadulako.
Demikian surat permohonan kami, atas perkenan dan kerjasamanya kami ucapkan
terima kasih.
Palu, 05 April 2018
Direktur Penunjang Klinik dan Non Klinik
dr. Haerani Harun, M.Kes, Sp.PK

NIP 198112142008122001
Tembusan :
2. Kepala Bidang Penunjang Klinik dan Non Klinik RSU Tadulako
3. Kepala Bidang Keperawatan RSU Tadulako
4. Arsip
Lampiran 7. Contoh Surat Kuasa
SURAT KUASA
Nomor : /UN28.11.1.3-RSUT/TU/2018
Yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama :
Jabatan :
Alamat :
Dengan ini memberikan kuasa kepada :
Nama :
Jabatan :
Alamat :
Bertindak untuk dan atas nama serta sah mewakili pemberi kuasa, melakukan
pengurusan izin di Pemerintah berupa :
Jenis Ijin :
Persil :
Badan Hukum :
Alamat/ Kedudukan :
Oleh karena itu penerima kuasa diberi hak dan wewenang untuk :
Menyerahkan berkas permohonan, menghadap dan memberikan keterangan kepada

pejabat yang berwenang, melakukan pembayaran dan menerima bukti pembayaran
serta menerima surat keputusan izin dimaksud.
Demikian surat kuasa ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana perlunya.
Palu,………
Pemberi Kuasa Penerima Kuasa,
Dr. dr. Ketut Suarayasa, M.Kes dr. Diah Mutiarasari, MPH

NIP 197111262001121002 NIP 198409092009122008
Lampiran 8. Contoh Surat Undangan

Nomor : /UN28.11.1.3-RSUT/TU/2018
Lampiran : -
Perihal : Pertemuan membahas RAB (Rencana Anggaran Biaya) di RSU
Tadulako
Yth.
1. Direktur Bidang
2. Kepala Bagian
3. Kepala Bidang
4. Staf terkait
Dalam lingkungan Rumah sakit Umum Tadulako
Dengan Hormat,
Bersama ini kami mengundang Bapak/Ibu untuk menghadiri kegiatan pertemuan
membahas RAB (Rencana Anggaran Biaya) yang akan dilaksanakan pada :
Hari : Jumat, 29 Juni 2018

Pukul : 10.00 Wita s/d Selesai
Tempat : Ruang Pertemuan Rumah Sakit Umum Tadulako Lantai 3
Demikian kami sampaikan, atas perhatian dan kehadirannya diucapkan terima kasih
Palu, 28 Juni 2018

NIP 197111262001121002
Lampiran 9. Contoh Surat Panggilan
Nomor : /UN28.11.1.3-RSUT/TU/2018 Palu, 30 Mei 2018

Lampiran : -
Perihal : Panggilan Bekerja
Yth. Yunias Arga Harisa, S.S.T

Palu
Dengan hormat,
Sehubungan dengan hasil seleksi karyawan Rumha Sakit Umum Tadulako, maka
disampaikan bahwa saudara diterima untuk bekerja terhitung mulai tanggal …………
Demikian panggilan ini disampaikan, untuk dapat ditindaklanjuti dan dilaksanakan.
Atas perhatian dan kerjasamanya diucapkan terima kasih.

NIP 197111262001121002
Lampiran 10. Contoh Surat Pengumuman
PENGUMUMAN
Nomor : 138/UN28.11.1.3-RSUT/TU/2018
TENTANG
PENETAPAN JAM KERJA PADA BULAN RAMADHAN
Yth.
1. Direktur Bidang
2. Kepala Bidang
3. Kepala Bagian/ Instalasi/ Unit
4. Staf Pelayanan
5. Staf Manajemen
Dalam lingkungan Rumah Sakit Umum Tadulako
Berdasarkan Surat Edaran Menteri Pendayagunaan Aparatur Negara dan Reformasi

Birokrasi Nomor : 336 Tahun 2018 tentang Penetapan Jam Kerja ASN, TNI dan
POLRI serta Surat Edaran Rektor Universitas Tadulako tentang Penetapan Jam Kerja
pada bulan Ramadhan, dengan ini Direktur Rumah Sakit Umum Tadulako
menetapkan hal-hal sebagai berikut :
1. Hari Kerja Bagian Pelayanan pada bulan Ramadhan :
 Hari Senin, Kamis dan Sabtu
a. Shift Pagi : 08.00 – 14.00 Wita
b. Shift Siang : 11.00 – 16.30 Wita
c. Waktu Istirahat : 12.00 – 12.30 Wita
 Hari Jumat
a. Shift Pagi : 08.00 – 14.00 Wita
b. Shift Siang : 11.00 – 16.30 Wita
c. Waktu Istirahat : 12.00 – 13.00 Wita
2. Hari Kerja Bagian Manajemen pada bulan Ramadhan :
a. Senin – Kamis : 08.00 – 15.00 Wita
Waktu Istirahat : 12.00 – 12.30 Wita
b. Jumat : 08.00 – 15.30 Wita
Waktu Istirahat : 12.00 – 13.00 Wita
Demikian kami sampaikan, atas perhatiannya diucapkan terima kasih.
Palu, 15 Mei 2018


NIP 197111262001121002
Lampiran 11. Contoh Surat Pelimpahan Tugas
SURAT PELIMPAHAN TUGAS

Nomor : /UN28.11.1.3-RSUT/TU/2018
Nama :
Jabatan :
Sehubungan dengan ketidakhadiran kami dalam tugas kedinasan, yang
dikarenakan……………………………………………………………………………
………………………………
maka tugas kedinasan yang menjadi tanggung jawab kami
sebagai:
untuk sementara diserahkan kepada :
Nama :
Jabatan :
Demikian surat pelimpahan tugas kami buat, untuk dilaksanakan sebagaimana
mestinya.
Palu, ………………………
Yang melimpahkan tugas, yang menerima tugas
……………………………… …………………………………
NIP NIP
Tembusan :
2. Kepala Bidang Penunjang Klinik dan Non Klinik RSU Tadulako
3. Kepala Bidang Keperawatan RSU Tadulako
4. Arsip
Lampiran 12. Contoh Surat Pengantar
Nomor : /UN28.11.1.3-RSUT/TU/2018 Palu, 30 Mei 2018

Lampiran : -
Perihal : Notulen RSU Tadulako
Yth. Yunias Arga Harisa, S.S.T

Palu
Dengan hormat,
Bersama ini dikirimkan Notulen Rapat RSU Tadulako pada tanggal …………………
Mohon dapat diterima dengan baik.
Demikian disampaikan, atas perhatian dan kerjasama yang baik diucapkan terima
kasih.
Hormat Kami,
Direktur RSU Tadulako

NIP 197111262001121002
Tembusan :
1.Direktur Umum, Keuangan dan Pemasaran RSU Tadulako
2.Kepala Bagian RSU Tadulako
3.Arsip
Lampiran 13. Lembar Disposisi

RAHASIA Penting Biasa √
Indeks : ..................Surat diterima tanggal………………........……
Tanggal/No Surat : ………………………No…………………………………....
Dari : …….…………………………………………………………
Perihal : ……………………………………………………………..…
Paraf Petugas : ……………………………………..………………………
DISPOSISI
1. Direktur Utama
...............................................................................................
...............................................................................................
Desposisi Desposisi
2.Direktur Bidang RSUT 3.Kepala Bagian Tata
Usaha RSUT
....................................................... ….…………………………
....................................................... …………………………….
Lampiran 14. Contoh Berita Acara
BERITA ACARA SERAH TERIMA PEKERJAAN

Nomor : 138/UN28.11.1.3-RSUT/TU/2018
Pada hari ini ………., tanggal …………, diserah terimakan pekerjaan dari :
Unit Kerja :
Penanggungjawab :
Jabatan :
Alamat :
No. Tlp :
MENYERAHKAN HASIL PEKERJAAN
Nama Pekerjaan :
Lokasi :
Nilai Pekerjaan :
Garansi :
Lama Pekerjaan :
Penilai Oleh :
Demikian berita acara ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.
Yang menyerahkan Yang menerima
…………………………. ………………………..
Lampiran 15. Contoh Surat Rekomendasi
SURAT REKOMENDASI
Nomor : /UN28.11.1.3-RSUT/TU/2018
Nama :
Jabatan :
Institusi :
Alamat Institusi :
Dengan ini memberikan rekomendasi untuk mengikuti pelatihan ………….kepada;

1. ………………………….
2. …………………………
Demikian surat rekomendasi ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.
Palu, ………………………..

NIP 197111262001121002
Tembusan :
1. Direktur Umum, Keuangan dan Pemasaran RSU Tadulako
2. Kepala Bagian RSU Tadulako
3. Arsip
Lampiran 16. Contoh Daftar Hadir
DAFTAR HADIR
Hari :
Tanggal :
Jam :
Tempat :
Acara :
NO NAMA BAGIAN/ UNIT TANDA TANGAN

1 1.
2 2.
3 3.
4 4.
5 5.
6 6.
7 7.
8 8.
9 9.
10 10.
11 11.
12 12.
13 13.
14 14.
15 15.
16 16.
17 17.
18 18.
19 19.
20 20.
Mengetahui,

NIP 19711126200112100
Lampiran 17. Contoh Sertifikat Pelatihan
Lampiran 18. Contoh Notulen
NOTULA
Rapat :
Hari/ Tanggal :
Waktu Rapat :
Acara : 1.
2.
Pimpinan Rapat :
Ketua :
Sekretaris :
Pencatat :
Peserta Rapat : 1.
2.
Persoalan yang dibahas :

Tanggapan peserta rapat :
Kesimpulan :
Pemimpin Rapat

NIP 197111262001121002
Lampiran 19. Contoh Program Kerja
I. Program Kerja
No Rencana Target Indicator PIC Biaya
Kegiatan Waktu Keberhasilan
1 Clinical Pathway
a. Merencanakan ……………… Bukti Ketua tim 0
pelatihan perencanaan mutu dan
penyusunan (notulen dan KPRS
clinical proposal)
pathway
b. Menyusun ……………… Ada clinical Direktur 0
clinical pathway
pathway
c. Memilih 5 ……………… Ada clinical Direktur 0
clinical pathway
pathway
d. Monitoring ……………… Hasil Sekretaris 0
pelaksanaan monitoring komite
evaluasi clinical medis
clinical pathway
pathway
e. Menganalisa ………………  Hasil Sekretaris 0
data evaluasi analisa komite
clinical clinical medis
pathway pathway
 Evaluasi
clinical
pathway
 Tindak
lanjut
clinical
pathway
f. Menyusun ……………… Evaluasi dan Sekretaris 0
laporan rekomendasi komite
evaluasi clinical medis
clinical pathway
pathway ke
Direktur
2 Indicator mutu ………………
(klinis,
manajemen,
sasaran
keselamatan
pasien, unit kerja,
surveillance PPI)
II. Sasaran Umum
Area CP IAK IAM ISKP ILM

Prioritas dan
PPK
Area Stroke 1. Assessment Assessment 1. Pengadaan Angka 1. Identifi Angka Pemberian Pemberi
Rawat Ische pasien awal rutin keterlambatan kasi kejadian aspirin an
Inap mic keperawata peralatan penyediaan pasien pasien pada pasien aspirin
n dalam 24 kesehatan obat untuk secara rawat acute pada
jam pada dan obat pasien rawat benar inap yang myocardial pasien
pasien yang inap tidak infarction infark
rawat inap penting memiliki (I-AMI-1) miokard
untuk gelang akut
memenuhi identitas dengan
kebutuhan usia >
pasien 18 tahun
dalam
24 jam
pertama
III. Sasaran Khusus
a. Terlaksananya penerapan clinical pathway dan audit kliniknya di 5
area klinis 65%
b. Terkumpulnya data indicator kunci dan sasaran keselamatan pasien
100%
c. Terlaksananya analisis dan validasi data 75% dari seluruh indicator
kunci
d. Terlaporkannya data insiden dan RCA 100%
e. Tersusunnya FMEA ……… kali hasil analisis resiko di RSU
Tadulako
f. Tersedianya dokumen penilaian kinerja klinis/ non klinis sekali dalam
setahun
g. Tersedianya laporan dan evaluasi kinerja kontrak kerja 1 kali setahun
h. Terlaksanakan diklat PPI untuk direksi, para pimpinan di RS, tim mutu
dan keselamatan pasien, staf pengumpul data 50%
IV. Jadwal Pelaksanaan
No Rencana Kegiatan Target Waktu

Jul Agus Sept Oct Nop Des Jan Feb Mar Apr Mei Jun
1 Clinical Pathway
a. Merencanakan
pelatihan
penyusunan
clinical pathway
b. Menyusun
clinical pathway
c. Memilih 5
clinical pathway
d. Monitoring
pelaksanaan
evaluasi clinical
pathway
e. Menganalisa
data evaluasi
clinical pathway
f. Menyusun
laporan evaluasi
clinical pathway
ke Direktur
V. Pencatatan dan Pelaporan
1. Pencatatan :
A) Melakukan pencatatan harian data indicator mutu dan sasaran
keselamatan pasien dan dilaporkan kepada Direktur untuk
digunakan sebagai materi laporan kepada Direktur Utama RSU
Tadulako
B) Menyusun rekapitulasi hasil pengukuran indicator mutu dan
sasaran keselamatan pasien
C) Melakukan analisis data dan validasi data setiap 3 bulan sekali
2. Pelaporan :
A) Laporan kegiatan disertai dengan bukti dokumentasi dan daftar
hadir disampaikan kepada Direktur Utama RSU Tadulako
B) Laporan hasil monitoring, evaluasi dan redesign ulang proses
dilaporkan kepada Direktur Utama RSU Tadulako
No Rencana Kegiatan TMKPRS direktur Ket

1 Clinical Pathway
a. Merencanakan
pelatihan
penyusunan
clinical pathway
b. Menyusun clinical
pathway
c. Memilih 5 clinical
pathway
d. Monitoring
pelaksanaan
evaluasi clinical
pathway
e. Menganalisa data
evaluasi clinical
pathway
f. Menyusun laporan
evaluasi clinical
pathway ke
Direktur
2 Indicator mutu (klinis,
manajemen, sasaran
keselamatan pasien,
unit kerja,
surveillance PPI)
a. Penyusunan
indicator mutu dan
indicator kunci
b. Menyusun profil
indicator mutu
c. Menentukan
indicator area
klinis, manajerial
dan SKP
d. Menetapkan area
prioritas yang
akan dimonitoring
VI. Evaluasi Kegiatan

Evaluasi dilakukan secara berkala (bulan, semester, tahunan) dengan
tujuan untuk perbaikan berkesinambungan. Evaluasi program dilakukan
setelah tahun program kerja berakhir. Evaluasi dilakukan melalui
penilaian terhadap :
1. Apakah program dapat dilaksanakan sesuai dengan jadwal ?
2. Apakah ditemui kendala ?
3. Penyebab tidak terlaksananya rencana kegiatan ?
4. Bagaimana harapan, keinginan dan kebutuhan dari tim terhadap
performa dari proses yang telah mengalami perbaikan ?
5. Kapan organisasi harus mencapai tujuan-tujuan dari rancangan ulang
dengan jangka waktu yang jelas ?
6. Siapa pihak yang paling terkait dengan proses dan bertanggung jawab
terhadap setiap kegiatan tersebut ?
7. Apakah diperlukan desain ulang proses ?
Jika pencapaian tidak sesuai dengan target atau ekspektasi yang
diharapkan, maka pihak yang berwenang (tim mutu dan keselamatan
pasien rumah sakit, Direktur Utama RSU Tadulako), mengambil tindakan
yang diperlukan, termasuk didalamnya melakukan perubahan terhadap
program ataupun proses/ SPO yang ada saat ini.
Palu, …………
Mengetahui,
Direktur Utama RSU Tadulako Ketua TMKPRS
Dr. dr. Ketut Suarayasa, M.Kes dr.

NIP 197111262001121002 NIP 197111262001121002
Lampiran 20. Contoh Uraian Tugas
URAIAN TUGAS DIREKTUR UTAMA

Identiitas jabatan Direktur utama
Struktur dalam Bertanggung jawab langsung kepada Rektor Universitas Tadulako

organisasi
Tugas pokok Direktur Rumah Sakit adalah kepala atau pejabat tertinggi di rumah sakit.
Direktur memiliki tugas memimpin penyelenggaraan rumah sakit,
menentukan kebijakan, membina, mengkoordinasikan, mengawasi dan
mengendalikan pelaksanaan tugas dan fungsi RSud sesuai dengan peraturan
perundang-undangan yang berlaku
Uraian tugas 1. Membantu Rektor sesuai dengan bidang tugasnya melalui sekretaris
daerah
2. Mewujudkan pelayanan RS yang aman, bermutu, berkeadilan, efektif,
efisien, responsif dan sesuai dengan etika serta menjalankan fungsi RS
berdasarkan undang-undang no. 44 tahun 2009 tentang rumah sakit
3. Memimpin RS untuk menjamin pelaksanaan pemeliharaan dan
peningkatan kesehatan perorangan melalui pelayanan kesehatan yang
paripurna
4. Memimpin penyusunan, implementasi dan evaluasi hospital bylaws
(HBL), medical staff bylaws (MSBL), Rencana Strategi Bisnis (RSB)
dan dokumen infrastruktur organisasi/ manajemen lainnya dalam rangka
pencapaian tujuan RS
5. Mengupayakan terpenuhinya bangunan, prasarana, sumber daya
manusia, kefarmasian, peralatan serta pelayanan pengobatan dan
pemulihan kesehatan di rumah sakit sesuai dengan persyaratan undang-
undang
6. Menetapkan kebijakan dan memimpin implementasi untuk memenuhi
standar akreditasi RS yaitu pelayanan yang berfokus kepada pasien,
manajemen rumah sakit, sasaran keselamatan pasien dan MDG's
7. Memimpin implementasi sistem pelayanan di Rumah Sakit yang sesuai
dengan prinsip penyelenggaraan JKN BPJSK
8. Mengimplementasikan konsep BLUD di RS dalam rangka meningkatkan
fleksibilitas dalam pengelolaan keuangan berdasarkan prinsip ekonomi
dan produktivitas, dan penerapan praktek bisnis yang sehat
9. Memimpin evaluasi pencapaian indikator kinerja keuangan dan layanan
RS BLUD
10. Mengupayakan tata kelola rumah sakit dan tata kelola klinis yang baik
(good governance dan clinical governance)
11. Menetapkan kebijakan pelaksanaan sistem pengawasaan intern
pemerintah di RS untuk mencapai tata kelola yang baik
12. Memimpin penyelenggaraan dan evaluasi implementasi serta
pengukuran kinerja organisasi dan indikator program kerja
13. Memfasilitasi penyelenggaraan pendidikan, pelatihan, bimbingan dan
penilaian kinerja serta peningkatan kualitas kehidupan kerja seluruh
pegawai
14. Memimpin dan menetapkan kebijakan penyusunan tarif dan
implementasi sistem remunerasi yang sesuai dengan regulasi
15. Mengembangkan pelayanan unggulan, jejaring dan kemitraan strategis
yang bermanfaat bagi rumah sakit dan stakeholder serta memfasilitasi
penelitian di RS dalam rangka peningkatan pelayanan kesehatan
16. Menetapkan kebijakan tentang pencatatan dan pelaporan terhadap semua
kegiatan dalam bentuk sistem informasi manajemen RS
17. Berkoordinasi dengan dinas kesehatan dalam pembangunan kesehatan di
Kabupaten Kutai Kartanegara
18. Melaporkan pertanggungjawaban tugas dan pekerjaan (BLUD, TAPKIN,
LAKIP, LPPD, LKPD dan laporan lainnya) yang diberikan oleh Rektor
Universitas Tdaulako
19. Membuat dan menyampaikan laporan hasil pelaksanaan tugas kepada
Rektor Universitas Tadulako
20. Melaksanakan tugas-tugas lain yang diberikan oleh Rektor Universitas
Tadulako
Persyaratan 1. Seorang tenaga medis yang mempunyai kemampuan dan keahlian di
jabatan bidang perumah sakitan
2. Direktur RS telah mengikuti pelatihan perumah psakitan meliputi
kepemimpinan, kewirausahaan, Rencana Strategis Bisnis, rencana aksi
strategis, rencana implementasi dan rencana tahunan, tatakelola RS,
Standar Pelayanan Minimal, sistem akuntabilitas, sistem remunerasi RS,
pengelolaan sumber daya manusia.
3. Pelatihan sebagaimana dimaksud pada poin 2 (dua) harus dipenuhi
sebelum atau paling lama satu tahun pertama setelah menduduki jabatan
4. Diutamakan pernah memimpin Rumah sakit Kelas C dan/ atau pernah
menjabat sebagai Wakil Direktur Rumah sakit kelas B paling singkat
selama 3 (tiga) tahun
Direktur Utama,
Rumah sakit Umum Tadulako

NIP 197111262001121002
Lampiran 21. Contoh Surat Pernyataan
SURAT PERNYATAAN DI TEMPATKAN KEMBALI

Nomor : /UN28.11.1.3-RSUT/TU/2018
Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama : dr. Muh. Mundzir Amining

Tempat/Tgl Lahir : Palu, 31 Maret 1990
Alamat : BTN . Palupi Permai Blok,O-2 No 62 Palu
Dengan ini saya menyatakan dengan sesungguhnya bahwa:

Setelah selesai mengikuti pendidikan Dokter Spesialis Bedah Saraf, Saya bersedia
untuk di tempatkan di Rumah Sakit Tadulako Palu
Demikian Surat Pernyataan ini dibuat untuk di pergunakan sebagaimana mestinya
Palu, 13 Juli 2018
Mengetahui
Direktur Utama RSU Tadulako Yang menyatakan,
Materai 6000
Dr. dr. Ketut Suarayasa, M.Kes dr. Muh. Mundzir Amining
NIP 197111262001121002
Lampiran 22. Contoh Kodering Unit
NO UNIT KODE UNIT

1 Loket ADM
2 Poliklinik IRJA
3 Rekam Medik RM
4 Farmasi FARM
5 Laboratorium LAB
6 Umum UMUM
7 Keuangan KEU
8 SDM SDM
9 Pemasaran PMSR
10 Pendidikan DIK
11 Penelitian LIT
12 Pelayanan Medik YANMED
13 Keperawatan KEP
14 Sanitasi KESLING
15 IPSRS IPSRS
16 IGD/ IGD Kebidanan IGD/ IGD Kebidanan
17 Ranap/ Irna IRNA
18 Radiologi RAD
19 Instalasi Gizi GZ
20 Laundry LINEN
21 CSSD CSSD
22 KPRS KPRS
23 SIMRS SIMRS
24 NIFAS NIFAS
Lampiran 23. Contoh Kop Surat
Lampiran 24. Contoh Cap Dinas
PENUTUP
Pedoman Tata naskah agar dijadikan acuan dalam penyelenggaraan

komunikasi kedinasan antar unit organisasi dilingkungan Rumah sakit.
Tata naskah dinas adalah pengelolaan informasi tertulis yang meliputi
pengaturan jenis, format, penyiapan, pengamanan, pengesahan, distribusi dan
penyimpanan naskah dinas, serta media yang digunakan dalam kedinasan.
Pedoman tata naskah agar dijadikan sebagai acuan dalam penyelenggaraan
komunikasi kedinasan antar unit organisasi dilingkungan Rumah Sakit.
Alat komunikasi kedinasan yang dibuat dan/ atau dikeluarkan oleh pejabat
yang berwenang.
Dalam upaya mewujudkan Tata Pemerintahan yang baik (Good Governance).
Palu, Juli 2018


NIP 197111262001121002

Tata Naskah Times New Roman

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Hak Cipta

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Tata Naskah Times New Roman

Diunggah oleh

Hak Cipta:

BAB I

1.1 LATAR BELAKANG

1.2 MAKSUD DAN TUJUAN

1|Dokumen Tata Naskah Rumah Sakit Umum Tadulako

1.3 RUANG LINGKUP

1.3.1 Pengertian Umum

2|Dokumen Tata Naskah Rumah Sakit Umum Tadulako

3|Dokumen Tata Naskah Rumah Sakit Umum Tadulako

Naskah di lingkungan RSU Tadulako terdiri dari tiga jenis yaitu :

2.1 NASKAH REGULASI

4|Dokumen Tata Naskah Rumah Sakit Umum Tadulako

2.1.2 Standar Prosedur Operasional

5|Dokumen Tata Naskah Rumah Sakit Umum Tadulako

2.2 NASKAH SURAT

2.2.2 Surat Keterangan

2.2.3 Surat Tugas

2.2.4 Formulir Izin Meninggalkan Pekerjaan

2.2.5 Surat Kuasa

2.2.6 Surat Undangan

2.2.7 Surat Panggilan

6|Dokumen Tata Naskah Rumah Sakit Umum Tadulako

2.2.9 Surat Pelimpahan Tugas

2.2.10 Surat Pengantar

2.2.11 Lembar Disposisi

2.2.12 Berita Acara

2.2.14 Daftar Hadir

7|Dokumen Tata Naskah Rumah Sakit Umum Tadulako

2.2.17 Form Pembuatan Program Kerja

2.2.18 Uraian Tugas

2.2.19 Surat Pernyataan

2.3 NASKAH DOKUMEN

8|Dokumen Tata Naskah Rumah Sakit Umum Tadulako

2.3.2 Pedoman Pelayanan

BAB II STANDAR KETENAGAAN

9|Dokumen Tata Naskah Rumah Sakit Umum Tadulako

2.4.2 Penggunaan Spasi

2.4.3 Bahasa yang digunakan

2.4.4 Penomoran Halaman

2.4.6 Kop Surat

2.4.7 Cap Dinas Resmi Rumah Sakit

2.4.8 Halaman Sampul

RUMAH SAKIT UMUM TADULAKO PALU

2.4.10 Daftar Isi

2.4.11 Isi Tata Urut Naskah

No. Dokumen No. Revisi Halaman

RUMAH SAKIT ……../UN28.11.1.3- - Page 1 of 2

Pengertian Memberikan nomor disetiap surat yang dibuat, sehingga memudahkan

No. Dokumen No. Revisi Halaman

Tahun pembuatan : adalah tahun pembuatan surat

Nomor Ref. RSUT : 001/UN28.11.1.3-RSUT/KS/2018

PIHAK PERTAMA dan PIHAK KEDUA secara bersama-sama selanjutnya disebut

Dalam perjanjian kerja sama ini, yang dimaksud dengan :

MAKSUD DAN TUJUAN

1. Maksud Perjanjian Kerjasama ini adalah dasar pelaksanaan kerjasama PARA

HAK DAN KEWAJIBAN PARA PIHAK

1. HAK PIHAK PERTAMA

TARIF DAN JENIS PELAYANAN DARAH

TATA LAKSANA PENGAJUAN TAGIHAN DAN PEMBAYARAN

KEADAAN MEMAKSA (FORCE MAJEURE)

1. Apabila terjadi perselisihan, pertentangan dan perbedaan pendapat yang timbul

1. Semua surat menyurat atau pemberitahuan-pemberitahuan atau pernyataan-

PIHAK KEDUA : Unit Transfusi Darah PMI Sulawesi Tengah :

Rumah Sakit Kepala

Dr. dr. Ketut Suarayasa, M.Kes dr. Abdullah, DHSM., M.Kes

Yth. Rektor Universitas Tadulako

Palu, 20 Maret 2018

Dr. dr. Ketut Suarayasa, M.Kes