PEMERINTAH KABUPATEN MANGGARAI

D I N A S K E S E H A T A N
PUSKESMAS PAGAL
Jln. Ruteng – Reo Km. 21 Kode Pos: 86591 Email: puskesmas.pagal@gmail.com

SURAT KETERANGAN KESEHATAN

Nomor: ……... / 445 / SKK / PKM-PGL / ……… / 2019

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : dr. Anselmus Helbert Eriata
NIP : 19830421 201412 1 00;1
Jabatan : Dokter Umum

Menerangkan dengan sesungguhnya bahwa :

Nama : ..............................................
Tempat Tanggal Lahir : ..............................................
Agama : ..............................................
Status Perkawinan : * Belum Kawin / Kawin
Pekerjaan : ..............................................
Alamat : ..........................................................................................
..........................................................................................

Setelah dilakukan pemeriksaan dengan teliti atas permintaan sendiri dengan lisan dan
berpendapat bahwa yang diperiksa saat ini berada dalam keadaan “ SEHAT “ serta tidak cacat
jasmani dan rohani.

Tinggi Badan : ............ Cm

Berat Badan : ............ Kg
Tensi : ............ mmHg
Buta Warna : ....................................................
Golongan Darah : ............
Keadaan Umum : ............

Surat keterangan ini dibuat dengan mengingat sumpah yang diucapkan waktu menerima
jabatan.
Demikian surat keterangan ini di buat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.
Catatan : * Coret yang tidak perlu

Dikeluarkan di : Pagal
Tanggal : ...........................................

Dokter yang memeriksa

dr. Anselmus Helbert Eriata

Nip: 19830421 201412 1 001