STATUS

DERMATOLOGIKUS

Bagian Ilmu Kesehatan Kulit dan Kelamin

Fakultas Kedokteran Universitas
Muhammadiyah Palembang
RSUD Palembang Bari
2018
IDENTIFIKASI Ruang :…………………… No.Rek.Med : …………….
Nama : …………………... Umur : …….. JenisKel: L/P
Pekerjaan: ..........................
Tanggal : ………………………………… Alamat: ...................................
Dokter muda:………………………...
Dari : pasien sendiri/ayah/ibu/orang lain Dokter: ……………………................

ANAMNESIS
1. Keluhan Utama :

2. Keluhan Tambahan:

3. Riwayat Perjalanan Penyakit :

4. Riwayat Penyakit Dahulu:

5. Riwayat Penyakit Dalam Keluarga:

6. Riwayat Pekerjaan/Sosioekonomi:

7. Riwayat Personal Higiene:

8. Riwayat Kehidupan Seksual:

PEMERIKSAAN FISIK
STATUS GENERALIKUS
Keadaanumum :
Kesadaran :
TekananDarah : mm/Hg
Nadi : x/menit
Pernapasan : x/menit
Suhu : °C
Tinggi Badan : cm
BeratBadan : kg
Gizi :
KEADAAN SPESIFIK
Kepala
Mata :
Hidung :
Telinga :
Mulut :
Tenggorokan :
Leher :
Dada :
Perut :
Ekstremitas :
KelenjarGetahBening :
STATUS DERMATOLOGIKUS / VENEREOLOGIKUS
Regio..............:(efloresensi dan sifat: jumlah, ukuran, bentuk, batas distribusi)
...............................................................................................................................
...............................................................................................................................
...............................................................................................................................
...............................................................................................................................
...............................................................................................................................
...............................................................................................................................
...............................................................................................................................
PEMERIKSAAN PENUNJANG DERMATOLOGI :

PEMERIKSAAN SYARAF TEPI :

PEMERIKSAAN LABORATORIK :

RINGKASAN DATA :

DIAGNOSIS BANDING :

DIAGNOSIS KERJA :

PEMERIKSAAN ANJURAN :

PENATALAKSANAAN :

PROGNOSIS :

Palembang
Dokter yang bertanggung jawab,

(……………………………….)
Tanda tangan dan nama jelas