Hipoglikemia

Hipoglikemia dikenal dengan trias Whipple yaitu (1) gejala sesuai dengan hipoglikemia, kadar
glukosa darah rendah, dan (3) gejala menghilang jika kadar glukosa darah meningkat. Tubuh
akan bereaksi terhadap penurunan glukosa darah dengan stimulasi sekresi hormon kontra-
regulasi. Pada kadar glukosa (KG)-plasma mencapai <75,6 mg/dL (<4,2 mmol/L) sekresi
insulin endogen oleh pankreas ditekan. Pada KG-plasma <60,4 mg/dL (<3,8 mmol/L) terjadi
peningkatan sekresi hormon kontra-regulasi: glukagon, epinefrin (adrenalin), kortisol, dan
growth hormone. Pada KG-plasma <57,6 mg/dL atau <3,2 mmol/L sekresi hormon
menimbulkan gejala klasik autonomik, yang gejala dan tanda klinisnya disajikan dalam Tabel
Hipo-1.

Tabel Hipo-1: Gejala dan Tanda Klinis Hipoglikemia

Neurogenik (autonomik) (% kejadian) Neuroglikopenik (% kejadian)

Gemetaran (32 - 78) Sulit konsentrasi (31 — 75)

Palpitasi (8 - 62) Bingung (15 — 53)
Berkeringat (47 - 84) Kelemahan badan (28 — 71)
Cemas (anxiety) (10 - 44) Mengantuk (16 — 33)
Rasa lapar (39 - 49) Perubahan visus (24 — 60)
Mual (5 - 20) Sulit berbicara (7 — 41)
Gringgingen (10 — 39) Nyeri kepala (24 — 36)
Ngliyer, sengguyuran (dizziness) (11 — 41)
Rasa lelah (38 — 46)
Batasan

Hipoglikemia spontan pada orang dewasa dibedakan atas dua tipe, yaitu 1) hipoglikemia
puasa dan 2) hipoglikemia pasca-sarapan (postprandial). Gejala pada umumnya muncul pada
kadar glukosa darah sekitar 60 mg/dL, dan gangguan fungsi otak terjadi pada kadar 50
mg/dL. Hipoglikemia puasa biasanya subakut atau kronik disertai neuroglikopenia sebagai
gejala utamanya. Hipoglikemia pasca-sarapan (reaktif) relatif akut dan ditandai dengan
sekresi autonomik neurogenik, seperti banyak keringat dingin, palpitasi, cemas, dan
gemetaran. Penyebab yang umum disajikan dalam Tabel Hipo-2.

Tabel Hipo-2: Penyebab Hipoglikemia

Hipoglikemia puasa Sekresi insulin terlambat akibat disfungsi

Hipeinsulinemia sel B pankreas

Tumor sel-B pankreas Idiopatik

Akibat terapi insulin atau Defisiensi kontra regulasi

sulfonilurea

Tumor ekstra-pankreas

Hipoglikemia terkait alkohol

Hipoglikemia reaktif

Hipoglikemia imunopatologik

Hipoglikemia awal (alimentary)

Antibodi anti-insulin idiopatik

Pasca-gastrektomi Antibodi terhadap receptor insulin

Fungsional (peningkatan tonus vagus) Hipoglikemia mediasi-pentamidin

Hipoglikemia lambat (diabetes)

Hipoglikemia Puasa

Hipoglikemia puasa biasanya timbul menyertai penyakit endokrin tertentu, seperti

hipopituitarisme, penyakit Addison, atau mixedema; terkait dengan malfungsi hepar, seperti
alkoholisme akut dan gagal hati; pada orang dengan penyakit ginjal, terutama pada pasien
yang memerlukan dialisis. Pada keadaan ini hipoglikemia nyata tampilan sekunder. Jika
hipoglikemia puasa ini merupakan manifestasi primer, maka penyebabnya mungkin a)
hiperinsulinemia akibat tumor sel b pankreas atau karena pemberian insulin atau pobat
sulfonilurea dosis berlebihan; b) akibat sekresi insulin tumor ekstra-pankreatik

Hipoglikemia Reaktif (Pasca-sarapan)

Hipoglikemia reaktif dapat dibagi menjadi awal (2-3 jam sesudah makan) dan lambat (35 jam
pasca-sarapan). Hipoglikemia awal (alimentary) timbul jika ada pengeluaran KH yang cepat
dari lambung kedalam usus halus, diikuti dengan peninggian absorpsi glukosa dan

Universitas Gadjah Mada 2

hiperinsulinemia. Hal ini terlihat pada pasien pasca-gastrektomi (sindroma dumping). Ada pula
yang bersifat fungsional sebagai tanda adanya overaktivitas saraf parasimpatik yang dimediasi
saraf vagus. Pada beberapa keadaan yang jarang dijumpai adanya defek pada hormon kontra-
regulasi, seperti pada defisiensi growth hormone, glukagon, kortisol, atau respon autonomik.

Hipoglikemia Terkait Alkohol

Hipoglikemia pada keadaan ini adalah akibat deplesi glikogen hepatik yang bersama dengan
inhibisi glukoneogensis mediasi-alkohol. Keadaan ini dijumpai pada pasien alkoholik yang
malnutrisi, atau siapa saja yang minum alkohol disertai gastritis dan muntah-muntah

Hipoglikemia imunopatologik

Sangat jarang. Pasien biasanya menunjukkan resistensi insulin yang parah, diabetes dan
acanthosis nigricans.

Hipoglikemia faktisia

Kejadian ini akibat kesalahan diri, obat sulfonilurea atau insulin yang berlebihan atau dosis tetap
tetapi tidak makan seperti biasanya.

Hipoglikemia Akibat OHO

ESO sulfonilurea dilaporkan oleh UKPDS (1998) hipoglikemia berat sebesar 0,4% pada
klorpropamida (Diabinese(R)), 0,6% pada glibenklamida (Daonil(R)), 0,1% pada terapi diit.
Serangan hipoglikemia masing-masing terjadi pada 11,0%, 17,7%, dan 1,2%. Di antara OHO
yang dilaporkan gliklazida (Diamicron(R)) pada lansia terkait hipoglikemia lebih ringan
dibanding pemakaian glibenklamida. OHO metiglinida (Repaglinide(R)) suatu sekretogogue
yang mula-timbul efeknya cepat dan durasinya singkat mempunyai risiko hipoglikemia mirip
dengan glibenklamida. ESO hipoglikemia pada penggunaan biguanida (metformin) dilaporkan
sebesar 0% untuk yang berat, dan sebesar 4,2% untuk serangan semua bentuk hipoglikemia.
Pada penggunaan thiazolidinediones dilaporkan tidak berbeda dengan plasebo, yaitu 0% untuk
hipoglikemia berat dan <3% untuk semua bentuk hipoglikemia (periksa Tabel Hipo-3)

Tabel Hipo-3. Frekuensi Hipoglikemia pada Penggunaan OHO

-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

DMT2 Penelitian Hipoglikemia berat Serangan hipoglikemia

SU + metiglinida UKPDS . 0,4 dan 0,6%* 14 dan 21%

Universitas Gadjah Mada 3

 Biguan ida (metformin) UKPDS 0,0% 4,2%
deFronzo et al. 0,0% 0,0 -2,0%
Thiazolidinediones
Troglitazone Iwamoto et al. 0,0% 1,4%
Rosigl itazone Charbonnel et al. 0,0% <2,0%
Piogl itazone Brockley et al. 0,0% <3,0%
a-glucosidase inhoibitor Chiasson et al. 0,0% 0,0%
DMT1
Konvensional DCCT 5,4%
Intensif DCCT 10,0%
Insulin reguler (RI) Brunelle et al. 4,1%
Insulin Lispro Brunelle et al. 3,1%

Ket.: DMT1 = diabetes mellitus tipe 1; DMT2 = diabetes mellitus tipe 2; UKPDS = United
Kingdom Prospective Diabetes Study Group; DCCT = Diabetes Control and Complications
Trial Research Group

-----------------------------------------------------------------------------------------------------------------
-------

Faktor Risiko Hipoglikemia Berat

Pada pasien DMT1 faktor risiko yang penting untuk hipoglikemia berat adalah adanya
riwayat hipoglikemia sebelumnya [RR 2,54 dengan IK95% (1,67 — 3,88)]; lamanya
mengidap DM [RR 1,72 dengan IK95% (1,07 — 2,77)]; kadar HbA 1 C pada awal terapi [RR
1.20 dengan IK95% (1,04 — 1,39)]; kadar HbA 1 C yang baru rendah [RR 1,43 dengan
IK95% (1,17 — 1,76)]; dosis insulin tinggi pada awal terapi [RR 1,11 per 0,1 u/kg lebih
tinggi dengan IK95% (1,03 — 1,19)]. Untuk hipoglikemia sampai tidak sadar risiko relative
mencapai 5,6. Pada pasien dengan neuropati autonomik merupakan faktor risiko sedang untuk
terjadinya hipoglikemia berat.

Pengelolaan

Pasien Masih Sadar

Pasien dengan reaksi hipoglikemia sedang dan masih sadar, dapat diatasi dengan glukosa
sebanyak 15 - 20 gram. Jika dalam 20 menit kemudian KG-darah tidak meningkat paling
sedikit 1 mmol/L, berikan 20 gram glukosa berikutnya.

Pasien Tidak Sadar (Koma)

Hipoglikemia berat yang disertai kehilangan kesadaran segera berikan glukosa sebanyak 10
— 25 gram. Jika tersedia berikan 1 mg glukagon subkutan atau intramuskuler.
Universitas Gadjah Mada 4
Tabel Hipo-4. Protokol Tetap Pengelolaan Hipoglikemia Berat di Rumah Sakit

-----------------------------------------------------------------------------------------------------------------
-------

Ambil darah untuk data dasar: KG-darah, elektrolit

Pasang lini infus bebas kalori

Ukur semua urine yang dikeluarkan akan adanya acetone

Ukur KG-darah kapiler dengan reflektan setiap 4 jam sampai mencapai nilai —60

mg/dL; ferekuensi pemantauan setiap jam jika mencapai <49 mg/dL, chek ulang KG-plasma
ke laboratorium; pantau gejala neuroglikopenia

-----------------------------------------------------------------------------------------------------------------
------
Universitas Gadjah Mada 5
Kepustakaan

Brockley MR & Schneider RL. 2000 The Onset of Blood Glucose Response in Petients with
Type 2 Diabetes Treated with Pioglitazone. Diabetes 49(suppl 1): A99.

Brunelle RL, Llewelyn J, Anderon JH et al. 1998 Meta-analysis of the Effect of Insulin
Lispro on Severe Hypoglycemia in Patients with Type 1 Diabetes. Diabetes Care 21: 1726-
31.

Charbonnel B, Lsinnqvist F, Jones NP, Abel MG. 1999 Rosiglitazone in Superior to

Glyburide in Reducing Fasting Plasma Glucose After 1 Year of Treatment in Type 2 Diabetes
Patients. Diabetes 48(suppl 1): A114.

Chiasson JL, Josse RG, Hunt JA et al. 1994 The efficacy of Acarbose in the Treatment of
Patients with Non-insulin-dependent Diabetes Mellitus. Ann Intern Med 121: 928-35 DCCT
(Diabetes Control and Complications Trial) Research Group 1997 Hypoglycemia in

the Diabetes Control and Complications Trial. Diabetes 46: 271-86.

De Fronzo RA & Goodman AM and the Multicenter Metformin Study Group. 1995 Efficacy
of Metformin in Patients with Non-insulin-dependent Diabetes Mellituis N Engl J Med 333:
541-9.

Gerstein HC & Haynes RB. 2001 Evidence-based Diabetes Care. Hamilton London, BC
Decker Inc. Iwamoto Y, Kosaka K, Kuyusa T et al. 1996 Effects of Troglitazone. A New
Hypoglycemic Agent in Patients with NIDDM poorly Controlled by Diet Therapy. Diabetes
Care 19: 151-6.

UKPDS (United Kingdom Prospective Diabetes Study) Group 1998 Intensive Blood-glucose
Control with Sulphonylureas or Insulin Compared with Conventional Treatment and Risk of
Complications in Patients with Type 2 Diabetes (UKPDS 33). Lancet 352: 837-53.
Universitas Gadjah Mada 6