DATA SASARAN KERJA PEGAWAI NEGERI SIPIL

Instansi : DINAS PENDIDIKAN KABUPATEN GROBOGAN

Tahun Penilaian
Jangka Waktu Penilaian
Tempat Tgl. Pembuatan Sasaran
Tempat Tgl. Penilaian Prestasi
Tgl. Tanda Tangan Penilai
Tgl. Tanda Tangan Peg. yg dinilai
Tgl. Tanda Tangan Atasan Penilai
UPTD PENDIDIKAN KECAMATAN PURWODADI
: 2016
: 4 Januari 2016 s.d. 31 Desember 2016
: Purwodadi, 4 Januari 2016
: Purwodadi, 31 Desember 2016
: 31 Desember 2016
: 31 Desember 2016
: 31 Desember 2016

1 YANG DINILAI
a. Nama : MUJIANA, S.Pd.
b. NIP : 19820730 200604 1 005
c. Pangkat/Gol.Ruang : Pengatur Tk. I (II/d)
d. Jabatan : Guru Penjaskes
e. Unit Organisasi : SD NEGERI 7 KURIPAN
2 PEJABAT PENILAI
a. Nama : SUGENG LEGOWO, S.Pd.
b. NIP : 19591005 198201 1 006
c. Pangkat/Gol.Ruang : Pembina (IV/a)
d. Jabatan/ Pekerjaan : Kepala Sekolah
e. Unit Organisasi : SD NEGERI 7 KURIPAN
3 ATASAN PEJABAT PENILAI
a. Nama : H. ACHMADI, S.Pd.,MM
b. NIP : 19590909 197802 1 003
c. Pangkat/Gol.Ruang : Pembina (IV/a)
d. Jabatan/ Pekerjaan : Kepala UPTD Pendidikan
e. Unit Organisasi : UPTD Pendidikan Kecamatan Purwodadi
 PENILAIAN PRESTASI KERJA
PEGAWAI NEGERI SIPIL

Jangka Waktu Penilaian

4 Januari 2016 s.d. 31 Desember 2016

Nama Pegawai : MUJIANA, S.Pd.

NIP : 19820730 200604 1 005
Pangkat Golongan Ru: Pengatur Tk. I (II/d)
Jabatan : Guru Penjaskes
Unit Kerja : SD NEGERI 7 KURIPAN

BADAN KEPEGAWAIAN DAERAH KABUPATEN GROBOGAN

DINAS PENDIDIKAN KABUPATEN GROBOGAN
UPTD PENDIDIKAN KECAMATAN PURWODADI
TAHUN 2016
 FORMULIR SASARAN KERJA PEGAWAI NEGERI SIPIL TAHUN 2016
NO I. PEJABAT PENILAI NO II. PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG DINILAI
1 Nama SUGENG LEGOWO, S.Pd. 1 Nama MUJIANA, S.Pd.
2 NIP 19591005 198201 1 006 2 NIP 19820730 200604 1 005
3 Pangkat/Gol.Ruang Pembina (IV/a) 3 Pangkat/Gol.Ruang Pengatur Tk. I (II/d)
4 Jabatan Kepala Sekolah 4 Jabatan Guru Penjaskes
5 Unit Kerja SD NEGERI 7 KURIPAN 5 Unit Kerja SD NEGERI 7 KURIPAN
TARGET
NO III. KEGIATAN TUGAS JABATAN AK
KUAL/MU
KUANT/OUTPUT WAKTU
TU
I. UNSUR UTAMA
PEMBELAJARAN/ BIMBINGAN DAN TUGAS TERTENTU
Merencanakan dan melaksanakan pembelajaran,mengevaluasi dan menilai hasil
1 pembelajaran,menganilisis hasil pembelajaran,melaksanakan tindak lanjut hasil penilaian 10.50 1 Laporan Penilaian Kinerja 100 12 Bln
dengan angka kredit setiap tahun 10,5
PENGEMBANGAN KEPROFESIAN BERKELANJUTAN

2 Mengikuti Diklat Fungsional Lamanya 30-80 Jam dengan angka kredit 1,0 setiap sertifikat 1.00 1 S.tugas, Hasil pelatihan, sertifikat 100 12 Bln

Mengikuti Kegiatan Kolektif Guru dengan 2 topik bahasan: (1) Menyusun RPP, (2) Surat Keterangan dan laporan
3 0.75 5 100 12 Bln
Pengembangan Silabus dengan angka kredit 0,15 setiap topik bahasan dan laporan kegiatan
Menjadi Peserta pada Kegiatan Seminar Ilmiah dengan angka kredit 0,1 setiap laporan kegiatan Surat Keterangan dan laporan
4 0.10 1 100 12 Bln
dengan tema/ judul " .... " kegiatan
II. UNSUR PENUNJANG 100 12 Bln

5 Menjadi Anggota aktif PGRI Cabang ....... dengan angka kredit 0,75 setiap tahun 0.75 1 SK / Surat Keterangan 100 12 Bln

Menjadi Anggota aktif Gerakan Pramuka Kwartir ...... Purwodadi dengan angka kredit 0,75
6 0.75 1 SK / Surat Keterangan 100 12 Bln
setiap tahun
JUMLAH 13.85
Purwodadi, 4 Januari 2016
Pejabat Penilai, Pegawai Negeri Sipil Yang Dinilai

SUGENG LEGOWO, S.Pd. MUJIANA, S.Pd.

NIP. 19591005 198201 1 006 NIP. 19820730 200604 1 005
 PENILAIAN CAPAIAN SASARAN KERJA
4 1 005 PEGAWAI NEGERI SIPIL
I/d) Jangka Waktu Penilaian Nama = MUJIANA, S.Pd.
4 Januari 2016 s.d. 31 Desember 2016 NIP = 19820730 200604 1 005
RIPAN TARGET REALISASI
NO I. KEGIATAN TUGAS JABATAN AK Kual/ AK
Kuant/ Output Waktu Biaya Kuant/ Output
Mutu

BIAYA 1 2 3 4 5 6 7 8 9

I. UNSUR UTAMA
PEMBELAJARAN/ BIMBINGAN DAN TUGAS TERTENTU

Merencanakan dan melaksanakan pembelajaran,mengevaluasi dan menilai

Laporan Penilaian Laporan Penilaian
1 hasil pembelajaran,menganilisis hasil pembelajaran,melaksanakan tindak 10.50 1 100 12 Bln - 10.50 1
Kinerja Kinerja
lanjut hasil penilaian dengan angka kredit setiap tahun 10,5

- PENGEMBANGAN KEPROFESIAN BERKELANJUTAN

Mengikuti Diklat Fungsional Lamanya 30-80 Jam dengan angka kredit 1,0 S.tugas, Hasil pelatihan, S.tugas, Hasil
- 2 1.00 1 100 12 Bln - 1.00 1
setiap sertifikat sertifikat pelatihan, sertifikat

Mengikuti Kegiatan Kolektif Guru dengan 2 topik bahasan: (1) Menyusun RPP, (2) Surat Keterangan dan Surat Keterangan dan
- 3 Pengembangan Silabus dengan angka kredit 0,15 setiap topik bahasan dan laporan
0.75 5 100 12 Bln - 0.75 5
laporan kegiatan laporan kegiatan

Menjadi Peserta pada Kegiatan Seminar Ilmiah dengan angka kredit 0,1 Surat Keterangan dan Surat Keterangan dan
4 0.10 1 100 12 Bln - 0.08 1
setiap laporan kegiatan dengan tema/ judul " .... " laporan kegiatan laporan kegiatan
II. UNSUR PENUNJANG
Menjadi Anggota aktif PGRI Cabang ....... dengan angka kredit 0,75 setiap
5 0.75 1 SK / Surat Keterangan 100 12 Bln - 0.75 1 SK / Surat Keterangan
tahun
Menjadi Anggota aktif Gerakan Pramuka Kwartir ...... Purwodadi dengan
- 6 0.75 1 SK / Surat Keterangan 100 12 Bln - 0.75 1 SK / Surat Keterangan
angka kredit 0,75 setiap tahun
JUMLAH 13.85 13.85

Nilai Capaian SKP

i
1 005
REALISASI NILAI
PENGHI
Kual/ TUNGAN CAPAIAN
Waktu Biaya
Mutu SKP
10 11 12 14 15

78 12 Bln 254.00 84.67

78 12 Bln 254.00 84.67

78 12 Bln 254.00 84.67

77 12 Bln 253.00 84.33

77 12 Bln 253.00 84.33

77 12 Bln 253.00 84.33

84.50
(Baik)
Purwodadi, 31 Desember 2016
Pejabat Penilai,

SUGENG LEGOWO, S.Pd.

NIP. 19591005 198201 1 006
 BUKU CATATAN PENILAIAN PERILAKU PNS TAHUN 2016

Nama : MUJIANA, S.Pd.

NIP : 19820730 200604 1 005

Nama/NIP dan Paraf

No Tanggal Uraian
Pejabat Penilai

1 2 3 4

1 4 Januari 2016 Penilaian SKP sampai dengan akhir Desember 2016

s.d. 31
Desember 2016
84.50 sedangkan penilaian perilaku kerjanya adalah

sebagai berikut :

Orientasi Pelayanan = 78.00 (Baik)

Pejabat Penilai,

Integritas = 91.00 (Sangat Baik)

Komitmen = 78.00 (Baik)

Disiplin = 80.00 (Baik)

SUGENG LEGOWO, S.Pd.
NIP 19591005 198201 1 006
Kerjasama = 80.00 (Baik)

Kepemimpinan = - (Buruk)

Jumlah = 407

Nilai Rata-rata = 81.40 (Baik)

 PENILAIAN PRESTASI KERJA
PEGAWAI NEGERI SIPIL
DINAS PENDIDIKAN KABUPATEN GROBOGAN JANGKA WAKTU PENILAIAN
UPTD PENDIDIKAN KECAMATAN PURWODADI 4 Januari 2016 s.d. 31 Desember 2016

8. REKOMENDASI PEGAWAI YANG DINILAI

a. Nama MUJIANA, S.Pd.

b. NIP 19820730 200604 1 005

1.
9. DIBUAT TANGGAL, 31 Desember 2016 c. Pangkat/Gol Ruang Pengatur Tk. I (II/d)
PEJABAT PENILAI, d. Jabatan / Pekerjaan Guru Penjaskes

e. Unit Kerja SD NEGERI 7 KURIPAN

SUGENG LEGOWO, S.Pd. PEJABAT PENILAI

NIP 19591005 198201 1 006 a. Nama SUGENG LEGOWO, S.Pd.

10. DITERIMA TANGGAL, 31 Desember 2016 b. NIP 19591005 198201 1 006

2.
PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG DINILAI c. Pangkat/Gol Ruang Pembina (IV/a)

d. Jabatan / Pekerjaan Kepala Sekolah

MUJIANA, S.Pd. e. Unit Kerja SD NEGERI 7 KURIPAN

NIP 19820730 200604 1 005 ATASAN PEJABAT PENILAI

11. DITERIMA TANGGAL, 31 Desember 2016 a. Nama H. ACHMADI, S.Pd.,MM

ATASAN PEJABAT PENILAI, b. NIP 19590909 197802 1 003
3.
c. Pangkat/Gol Ruang Pembina (IV/a)

H. ACHMADI, S.Pd.,MM d. Jabatan / Pekerjaan Kepala UPTD Pendidikan

NIP 19590909 197802 1 003 e. Unit Kerja UPTD Pendidikan Kecamatan Purwodadi
8. REKOMENDASI

9. DIBUAT TANGGAL, 31 Desember 2016

PEJABAT PENILAI,

SUGENG LEGOWO, S.Pd.

NIP 19591005 198201 1 006

10. DITERIMA TANGGAL, 31 Desember 2016

PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG DINILAI

MUJIANA, S.Pd.
NIP 19820730 200604 1 005
11. DITERIMA TANGGAL, 31 Desember
ATASAN PEJABAT PENILAI,

H. ACHMADI, S.Pd.,MM
NIP 19590909 197802 1 0
 PENILAIAN PRESTASI KERJA
PEGAWAI NEGERI SIPIL

DINAS PENDIDIKAN KABUPATEN GROBOGAN

UPTD PENDIDIKAN KECAMATAN PURWODADI

PEGAWAI YANG DINILAI

a. Nama

b. NIP
1.
c. Pangkat/Gol Ruang
Desember 2016
NILAI,
d. Jabatan / Pekerjaan

e. Unit Kerja

PEJABAT PENILAI
WO, S.Pd.
8201 1 006
a. Nama

b. NIP
2.
c. Pangkat/Gol Ruang

d. Jabatan / Pekerjaan

e. Unit Kerja

ATASAN PEJABAT PENILAI

3.
 a. Nama
GGAL, 31 Desember 2016
PEJABAT PENILAI,
b. NIP
3.
c. Pangkat/Gol Ruang

d. Jabatan / Pekerjaan
MADI, S.Pd.,MM
90909 197802 1 003
e. Unit Kerja
NILAIAN PRESTASI KERJA
PEGAWAI NEGERI SIPIL

N GROBOGAN JANGKA WAKTU PENILAIAN

4 Januari 2016 s.d. 31 Desember 2016

ILAI

MUJIANA, S.Pd.

19820730 200604 1 005

Pengatur Tk. I (II/d)

Guru Penjaskes

SD NEGERI 7 KURIPAN

SUGENG LEGOWO, S.Pd.

19591005 198201 1 006

Pembina (IV/a)

Kepala Sekolah

SD NEGERI 7 KURIPAN

NILAI
H. ACHMADI, S.Pd.,MM

19590909 197802 1 003

Pembina (IV/a)

Kepala UPTD Pendidikan

UPTD Pendidikan Kecamatan Purwodadi

 UNSUR YANG DINILAI Jumlah
a. Sasaran Kerja Pegawai (SKP) 84.50 x 60% 50.70 6. TANGGAPAN PEJABAT PENILAI ATAS KEBERATAN
1. Orientasi Pelayanan 78.00 (Baik)
2. Integritas 91.00 (Sangat Baik)

b. Perilaku 3. Komitmen 78.00 (Baik)

4. Kerja 4. Disiplin 80.00 (Baik)
5. Kerjasama 80.00 (Baik)
6. Kepemimpinan - -
Jumlah 407.00 - Tanggal , ..................
Nilai rata-rata 81.40 (Baik)
Nilai Perilaku Kerja 81.40 x 40% 32.56
83.26
NILAI PRESTASI KERJA
(Baik)
5. KEBERATAN DARI PEGAWA NEGERI
SIPIL YANG DINILAI (APABILA ADA) 7. KEPUTUSAN ATASAN PEJABAT PENILAI
ATAS KEBERATAN

Tanggal, ................. Tanggal , ..................

 UNSUR YANG DINILAI

a. Sasaran Kerja Pegawai (SKP) 84.50 x 60%

1. Orientasi Pelayanan 78.00 (Baik)

2. Integritas 91.00 (Sangat Baik)

b. Perilaku 3. Komitmen 78.00 (Baik)

4. Kerja 4. Disiplin 80.00 (Baik)

5. Kerjasama 80.00 (Baik)

6. Kepemimpinan - -

Jumlah 407.00 -

Nilai rata-rata 81.40 (Baik)

Nilai Perilaku Kerja 81.40 x 40%

NILAI PRESTASI KERJA

5. KEBERATAN DARI PEGAWA NEGERI

SIPIL YANG DINILAI (APABILA ADA)
Tanggal, .................
Jumlah

50.70 6. TANGGAPAN PEJABAT PENILAI ATAS KEBER

32.56

83.26

(Baik)

7. KEPUTUSAN ATASAN PEJABAT PENILAI

ATAS KEBERATAN
PEJABAT PENILAI ATAS KEBERATAN

Tanggal , ..................

TASAN PEJABAT PENILAI

Tanggal , ..................
085 290 100 053
Suprapto
5. KEBERATAN DARI PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG DINILAI (APABILA ADA) 9. DIBUAT TANGGAL, 31 DESEMBER 2014
PEJABAT PENILAI

Tanggal ........................................... H. Achmadi, S.Pd.,MM

NIP. 19590909 197802 1 003

6. TANGGAPAN PEJABAT PENILAI ATAS KEBERATAN

10. DITERIMA TANGGAL, 5 JANUARI 2015

PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG DINILAI

Tanggal ...........................................

7. KEPUTUSAN ATASAN PEJABAT PENILAI ATAS KEBERATAN

Suprapto, S.Pd.,M.Pd.
NIP. 19670109 198903 1 007

11. DITERIMA TANGGAL, 8 JANUARI 2015

Tanggal ........................................... ATASAN PEJABAT YANG MENILAI

8. REKOMENDASI

Drs. H. Karsono,M.Pd
NIP. 19580814 198103 1 016

RAHASIA
RAHASIA
5. KEBERATAN DARI PEGAWA NEGERI SIPIL
YANG DINILAI (APABILA ADA)

Tanggal .........................................

6. TANGGAPAN PEJABAT PENILAI ATAS KEBERATAN

Tanggal .........................................

7. KEPUTUSAN ATASAN PEJABAT PENILAI

ATAS KEBERATAN

Tanggal .........................................

8. REKOMENDASI

Tanggal .........................................

9. DIBUAT TANGGAL, 31 Desember 2016

PEJABAT PENILAI,

SUGENG LEGOWO, S.Pd.

NIP 19591005 198201 1 006

10. DITERIMA TANGGAL, 31 Desember 2016

PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG DINILAI

MUJIANA, S.Pd.
NIP 19820730 200604 1 005

11. DITERIMA TANGGAL, 31 Desember 2016

ATASAN PEJABAT PENILAI,

H. ACHMADI, S.Pd.,MM
NIP 19590909 197802 1 003

RAHASIA