REGISTER KOHORT PENDERITA KUSTA TIPE MB

PROVINSI : JAWA TENGAN Puskesmas : Godong II

KAB/KOTA : GROBOGAN
Nam Tahun/Bulan :2015/Juni
a Kontak
No. Reg Status Umur Tingkat Cacat Tanggal Pengambilan Obat
Pend. diperiksa
Tgl. & Alam Jml Jml Sex Awal Akhir Keteran
No
Reg Desa Reg. Nam at Baru Ulang <15 > 15 Konta diperi Th Jan Feb Mar Apr Mei Jun Jul Agt Sep Okt Nop Des gan
Px a Ibu Umu Umu
k ksa Score Score
Kand m m
1 2 3 4 ung
5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31

I
II
III
I
II
III
I
II
III
I
II
III
I
II
III
I
II
III
I
II
III

Mengetahui Pengelola program

KEPALA PUSKESMAS GODONG II

drg.Siswanto Hananta Nurus sa'adah.S.Kep

NIP.19651218 199202 1 001 NIP.19810810 201101 2 004
derit
Kontak
No. Reg a Status Umur Tingkat Cacat Tanggal Pengambilan Obat
diperiksa
Tgl. dan Ala Jml Jml Sex Awal Akhir Keter
No
Reg Des Reg. Nam mat Baru Ulang <15 > 15 Kont dipe Th Jan Feb Mar Apr Mei Jun Jul Agt Sep Okt Nop Des angan
a Px a Umum Score Umum Score
ak riksa
1 2 3 4 Ibu
5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31

I
II
III
I
II
III
I
II
III
I
II
III
I
II
III
I
II
III
I
II
III
I
II
III
I
II
III
I
 II
III
I
II
III
I
II
III
I
II
III
I
II
III
Cara Pengisian :
3. Nomor desa ► 77 = pend. dari luar Puskesmas, 88 = pend. dari luar kab/kota
13-16dan
Tingkat
99 = cacat
pend. pada
dari luar
awal
provinsi
MDT dan akhir MDT harus diisi dengan lengkap berdasarkan pem. POD
7. Status penderita baru ► S = Pem. Sukarela, K = Pem. Kontak, AS = Pem.
18-29
Anak
Pengambilan
Sekolah danMDT
A = Aktif
2 kaliLain
dlm 1 bulan maka tgl tsb dipisahkan dengan tanda koma 1,29 dan jika mengambil MDT
8. Status penderita ulang ► R = Relaps, P = Pindah Masuk, G = Ganti Tipe dan MK
sekaligus
= Masukuntuk
Kembali
beberapa
Setelah
bulan
Default
maka ditulis 3/5 3/5 3/5
9/10 Umur ► Isilah pada kolom anak atau dewasa dg umur yang sesuai 18-29 Jika penderita tsb Reaksi Berat maka pada tgl pengambilan MDT di LINGKARI dan di SILANG jika ENL Kronis
11. Kontak diperiksa ► Dilingkari pada kata yang sesuai 30. Keterangan :► diisi tgl RFT atau Default, pindahan dari mana & sudah minum MDT berapa kali, pindah kemana dan tgl berapa dll