Anda di halaman 1dari 20

LAPORAN TUTORIAL HALUSINASI

DI RSJD Dr. RM SOEDJARWADI


PROVINSI JAWA TENGAH

Disusun oleh:

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN MADANI


YOGYAKARTA
2018
LAPORAN TUTORIAL

A. KASUS

Tn. S datang di IGD RSJD dengan kondisi bingung, bicara sendiri, senyum-senyum
sendiri, afek datar, rambut kotor, kulit dan kuku kotor, mata sayu. Hasil anamnese
dengan keluarga klien sudah 8 kali dirawat di Rumah Sakit Jiwa. Di rumah banyak
di kamar, tidak mau interaksi dengan orang lain, beberapa hari ini tidak mau
merawat dirinya sendiri dan sulit tidur. Data penunjang : injeksi Diazepam 1mg / 1
ampul, Haloperidol 3 x 5 mg dan Trihesinpenidil 3x 2 mg.

B. SEVEN JUMP

1. Kata Kata Sulit


a. Afek datar
b. Mata sayu
c. Trihesinpenidil

2. Jawaban Kata-Kata Sulit


a. Afek datar adalah ekspresi wajah datar, komunikasi verbal tanpa ekspresi,
raut wajah datar.
b. Mata sayu adalah mata lemah seperti mengantuk dan tidak bergairah,
kontak mata kurang, mata yang disebabkan karena faktor keturunan atau
bawaan dan bisa juga karena mengantuk.
c. Trihesinpenidil adalah obat anti parkinson atau sejenis obat penenang.

3. PertanyaanSementara
a. Manfaat diazepam, haloperidol, trihensinpenedil
b. Berapa diagnosa yang muncul pada kasus tersebut ?
c. Pengertian dari diagnosa yang muncul
d. Tindakan keperawatan yang bisa dilakukan untuk semua diagnosa yang
muncul
e. Pohon masalah
f. Faktor yang mempengaruhi tanda dan gejala dari halusinasi
g. Apakah regimen terapeutik inefektif dan koping keluarga inefektif
termasuk dalam riwayat penyakit dahulu ?
h. Tindakan pertolongan pertama di IGD pada kasus tersebut
i. Diagnosa gadar apa yang muncul ?
4. Jawaban Sementara
a. Diazepam adalah obat penenang, haloperidol adalah obat penenang untuk
halusinasi, trihensinpenidil adalah anti parkinson atau obat penenang.
b. Halusinasi, defisit perawatan diri, koping keluarga inefektif, isolasi sosial,
dan regimen terapeutik inefektif.
c. - Halusinasi : gangguan persepsi namun tidak ada faktor eksternal
- Defisit perawatan diri : penuruna kemampuan seseorang dalam
menjaga dan memelihara kebersihan dirinya.
- Koping keluarga inefektif : ketidakmampuan keluarga dalam merawat
keluarga yanag sakit
- Isolasi sosial : ketidakmampuan seseorang dalam berinteraksi dengan
orang lain, lingkungan dan masyarakat (menarik diri)
- Regimen terapeutik inefektif : ketidakefektifan keluarga dalam
membantu keluarga yang sakit untuk minum obat.
d. - Halusinasi : mengajarkan cara menghardik , mengajak klien untuk
sering berkomunikasi, minum obat, meningkatkan spiritual, dan
memasukkan kegiatan yang diberikan pada jadwal harian.
- Defisit perawatan diri : identifikasi kebersihan, menjelaskan
keuntungan dari kebersihan diri, evaluasi dari apa yang diajarkan,
memasukkannya dalam jadwal kegaitan harian
- Koping keluarga inefektif : pendidikan kesehatan, kolaborasi dengan
keluarga dalam perawatan pasien dirumah.
- Isolasi sosial : identifikasi penyebab isolasisosial, mengajarkan cara
berkenalan 2-3, 4-5, menjadwalkan kegiatan untuk latihan kegiatan
harian, mengevaluasi kegiatan yang telah di jadwalkan dalam kegiatan
harian.
- Regimen terapeutik inefektif : mengidentifikasi telat obat, lebih banyak
berkomunikasi dengan pasien.
e. Pohon masalah

Perubahan persesi-sensori Defisit perawatan


(halusinasi) diri

Tidak efektifnya Isolasi sosial (menarik Menurunnya motivasi


penatalaksanaan regimen diri) perawatan diri
terapeutik

Gangguan konsep diri (harga dirirendah)


Tidak efektifnya
koping keluarga

Koping individu inefektif

f. Koping keluarga yang tidak efektif, telat minum obat, karea faktor genetik
atau bawaan, dan terjadi abnormalitas pada sistem syaraf.
g. Termasuk pada penyebab dan masalah dari riwayat penyakit pasien
sebelumnya.
h. TTV, anamnesa pasien dan keluarga, injeksi diazepam.
i. Halusinasi, tidak gawat tidak darurat, hanya saja membutuhkan
penanganan yang benar dan nyata.

5. LO (Learning Objektif )
1. Mahasiswa mampu mengetahui dan mengerti pengertian halusinasi
2. Mahasiswa mampu meengetahui dan memahami macam-macam halusinasi
3. Mahasiswa mampu meengetahui dan memahami fase halusinasi
4. Mahasiswa mampu meengetahui dan memahami tanda dan gejala
halusinasi
5. Mahasiswa mampu mengerti dan memahami penyebab halusinasi
6. Mahasiswa mampu mengerti dan memahami pohon masalah pada
halusinasi
7. Mahasiswa mampu memahami, mengetahui pemeriksaan penunjang pada
halusinasi
8. Mahasiswa mampu memahami, mengetahui dan mengerti Intervensi
keperawatan pada halusinasi
9. Mahasiswa mampu memahami dan mengerti terapi yang tepat diberikan
pada penderita halusinasi
10. Mahasiswa mampu mengerti, memahami dan mengetahui rencana tindak
lanjut yang akan diberikan pada penderita halusinasi.

6. Jawaban Menurut Referensi


a. Pengertian Halusinasi
Halusinasi adalah gangguan persepsi panca indera tanpa adanya
rangsangan dari luar yang dapat meliputi semua sistem penginderaan
dimana terjadi pada saat kesadaran individu itu penuh/baik (Stuart &
Sundenn, 2006).
Halusinasi adalah persepsi tanpa adanya rangsangan apapun pada panca
indera seorang pasien yang terjadi dalam keadaan sadar/terbangun.
(Maramis, 2005).
Halusinasi yaitu gangguan persepsi (proses penyerapan) pada panca
indera tanpa adanya rangsangan dari luar pada pasien dalam keadaan sadar.
Menurut Yosef (2010) halusinasi adalah suatu persepsi yang salah tanpa
dijumpai adanya rangsang dari luar. Walaupun tampak sebagai suatu yang
“khayal”. halusinasi sebenarnya merupakan bagian dari kehidupan mental
penderita yang “terepsi”. Halusinasi dapat terjadi karena dasar-dasar
organik fungsional, psikotik maupun histerik.
Kondisi dimana individu mengalami perubahan dalam jumlah atau pola
dari stimuli yang dating dikaitkan dengan penurunan, berlebihan, distorsi
atau kerusakan respon terhadap stimulasi (Nurjannah, 2004).

b. Macam-macam Halusinasi
a) Halusinasi pendengaran (auditif, akustik)
Halusinasi dengar merupakan persepsi sensori yang salah terhadap
stimulus dengar eksternal yang tidak mampu di identifikasi. Halusinasi
dengar merupakan adanya persepsi sensori pada pendengaran individu
tanpa adanya stimulus eksternal yang nyata (Stuart dan Sundeen, 2006).
Tanda dan gejala rilaku pasien yang teramati adalah sebagai berikut:
- Melirikan mata ke kiri dan ke kanan seperti mencari siapa atau apa
yang sedang berbicara.
- Mendengarkan dengan penuh perhatian pada orang lain yang tidak
sedang berbicara atau kepada benda mati seperti mebel, tembok dll.
- Terlibat percakapan dengan benda mati atau dengan seseorang
yang tidak tampak.
- Menggerak-gerakan mulut seperti sedang berbicara atau sedang
menjawab suara.
b) Halusinasi penglihatan (visual, optik)
Lebih sering terjadi pada keadaan delirium (penyakit organik).
Biasanya sering muncul bersamaan dengan penurunan kesadaran,
menimbulkan rasa takut akibat gambaran- gambaran yang mengerikan.
c) Halusinasi penciuman (olfaktorik)
Biasanya berupa mencium sesuatu bau tertentu dan dirasakan tidak
enak, melambangkan rasa bersalah pada penderita. Bau dilambangkan
sebagai pengalaman yang dianggap penderita sebagai suatu kondisi
moral
d) Halusinasi pengecapan (Gustatorik)
Walaupun jarang terjadi, biasanya bersamaan dengan halusinasi
penciuman, penderita merasa mengecap sesuatu
e) Halusinasi raba (taktil)
Merasa diraba, disentuh, ditiup atau atau seperti ada ulat yang bergerak
di bawah kulit
f) Halusinasi seksual, ini termasuk halusinasi raba
Penderita merasa diraba dan diperkosa, sering pada skizoprenia denagn
waham kebesaran terutama mengenai organ-organ
g) Halusinasi kinestetik
Penderita merasa badannya bergerak-gerak dalam sutau ruangan atau
anggota badannya yang bergerak-gerak, misalnya ”phantom
phenomenon” atau tungkai yang diamputasi selalu bergerak-gerak
h) Halusinasi viseral
Timbulnya perasaan tertentu di dalam tubuhnya.

c. Fase Halusinasi
Halusinasi yang dialami oleh klien bisa berbeda intensitas dan
keparahannya. Stuart & Laraia (2001) membagi fase halusinasi dalam
empat fase berdasarkan tingkat ansietas yang dialami dan kemampuan klien
mengendalikan dirnya. Semakin erat fase halusinasi, klien semakin berat
mengalami ansietas dan semakin dikendalikan oleh halusinasinya. Fase-fase
tersebut adalah sebagai berikut:
a) Fase I: Comforting
Ansietas sedang, halusinasi menyenangkan
Karakteristik: klien mengalami persaan mendalam seperti ansietas,
kesepian, rasa bersalah, dantakut, serta mencoba untuk berfokus pada
pikiran menyenangkan untuk meredakan ansietas. Individu mengenali
bahwa pikiran-pikiran dan pengalaman sensori berbeda dalam kendali
kesadaran jika ansietas dapat ditangani. Merupakan non psikosis.
Perilaku klien: tersenyum atau tertawa yang tidak sesuai, menggerakkan
bibir tanpa suara, pergerakan mata yang cepat, respon verbal yang
lambat, jika sedang asyik dengan halusinasinya, diam dan asyik sendiri.
b) Fase II: Condeming
Ansietas berat, halusinasi menjadi menjijikkan. Karakteristik:
pengalaman sensori yang menjijikkan dan menakutkan. Klien mulai
lepas kendali dan mungkin mencoba untuk mengambil jarak dirinya
dengan sumber yang dipersepsikan.Klien mungkin mengalami
dipermalukan oleh pengalaman sensori dan menarik diri dari orang lain.
Merupakan halusinasi dan psikosis ringan. Perilaku klien: meningkatkan
tanda-tanda system saraf otonom akibat ansietas seperti peningkatan
denyut jantung, pernafasan dan tekanan darah. Rentang perhatian klien
menyempit, asyik dengan pengalaman sensori dan kehilangan
kemampuan membedakan halusinasi dan realita.
c) Fase III: Controlling
Ansietas berat, pengalaman sensori menjadi berkuasa. Karakteristik:
klien menghentikan perlawanan terhadap halusinasi dan menyerah pada
halusinasi tersebut. Isi halusinasi menjadi menarik. Klien mungkin
mengalami pengalaman kesepian jika sensori halusinasi berhenti.
Merupakan halusinasi pada keadaan psikosis. Perilaku klien kemauan
yang dikendalikan halusinasi akan lebih diikuti. Klien mengalami
kesukaran berhubungan dengan orang lain dan rentang perhatian hanya
beberapa detik atau menit. Klien menunjukkan adanya tanda-tanda fisik
ansietas berat yaitu berkeringat, tremor, tidak mampu mematuhi perintah.
d) Fase IV: Conquering
Panik, umumnya menjadi melebar dalam halusinasinya. Karakteristik:
pengalaman sensori menjadi mengancam, jika klien mengikuti perintah
halusinasi berakhir dari beberapa jam atau hari jika tidak ada intrevensi
terapeutik. Merupakan halusinasi pada keadaan psikosis berat.
Perilakuklien: perilaku terror akibatpanik. Klien berpotensi kuat untuk
melakukan suicide atau homicide. Aktivitas fisik klien merefleksikan isi
halusinasi seperti perilaku kekerasan, agitasi, menarik diri atau katatonia,
klien tidak mampu berespon terhadap perintah yang kompleks dan tidak
mampu berespon lebih dari satu orang.

d. Manifestasi Klinis
Tahapan halusinasi, karakteristik dan perilaku yang ditampilkan :
TAHAP KARAKTERISTIK PERILAKU KLIEN
Tahap 1
a. Memberi rasa a. Mengalami ansietas, a. Tersenyum, tertawa
nyaman tingkat kesepian,rasa bersalah, dan sendiri.
ansietas sedang ketakutan. b. Menggerakkan
secara umum b. Mencoba berfokus pada bibir tanpa suara.
halusinasi pikiran yang dapat c. Pergerakan mata
merupakan suatu menghilangkan ansietas. yang cepat.
kesenangan c. Pikiran dan pengalaman d. Respon verbal yang
sensori masih ada dalam lambat.
kontol kesadaran NON e. Diam dan
PSIKOTIK berkonsentrasi.

Tahap 2
a. Menyalahkan a. Pengalaman sensori a. Terjadi peningkatan
b. Tingkat kecemasan menakutkan. denyut jantung,
berat secara umum b. Merasa dilecehkan oleh pernafasan dan
halusinasi pengalaman sensori tersebut. tekanan darah.
menyebabkan rasa c. Mulai merasa kehilangan b. Perhatian dengan
antipati kontrol. lingkungan
d. Menarik diri dari orang lain. berkurang.
e. Non Psikotik c. Konsentrasi
terhadap
pengalaman
sensorinya.
d. Kehilangan
kemampuan
membedakan
halusinasi dengan
realitas
Tahap 3
a. Mengontrol. a. Klien menyerah dan a. Perintah halusinasi
b. Tingkat menerima pengalaman ditaati.
kecemasan berat. sensorinya (halusinasi) b. Sulit berhubungan
c. Pengalaman b. Isi halusinasi menjadi dengan orang lain.
halusinasi tidak atraktif. c. Perhatian terhadap
dapat ditolak lagi. c. Kesepian bila pengalaman lingkungan
sensori berakhir. berkurang, hanya
d. PSIKOTIK beberapa detik.
d. Tidak mampu
mengikuti perintah
dari perawat,
tampak tremor dan
berkeringat.

Tahap 4
a. Klien sudah a. Perilaku panik.
dikuasai oleh b. Resiko tinggi
halusinasi. mencederai.
b. Klien panik. c. Agitasi atau
kataton
d. Tidak mampu
berespon terhadap
lingkungan.

e. Penyebab dari Halusinasi


Salah satu penyebab dari Perubahan sensori perseptual : halusinasi yaitu
isolasi sosial : menarik diri. Menarik diri merupakan percobaan untuk
menghindari interaksi dengan orang lain, menghindari hubungan dengan
orang lain. Faktor-faktor penyebab halusinasi antara lain:
a) Faktor Predisposisi
1) Faktor biologis
Gangguan perkembangan dan fungsi otak, susunan syaraf – syaraf
pusat dapat menimbulkan gangguan realita. Gejala yang mungkin
timbul adalah : hambatan dalam belajar, berbicara, daya ingat dan
muncul perilaku menarik diri, tumor otak, strooke, infeksi otak,
ketidakseimbangn dari beberapa neurotransmitter misalnya
dopamine, serotonin, norepinefrin).
2) Faktor psikologis
(Konsep diri, intelektualisasi, kepribadian, moralitas, pengalaman
masa lalu, koping).
3) Sosiobudaya
Kondisi sosial budaya mempengaruhi gangguan orientasi realita
seperti : kemiskinan, konflik sosial budaya (perang, kerusuhan,
bencana alam) dan kehidupan yang terisolasi disertai stress.
b) Faktor Presipitasi
1) Stresor internal
Dari individu sendiri seperti proses penuaan
2) Stresor eksternal
Dari luar individu seperti keluarga, kelompok masyarakat dan
lingkungan dan bencana.
3) Waktu / lama terpapar stresor
4) jumlah stresor

f. Pohon Masalah

Prilaku kekerasan Perubahan persesi-sensori Defisit perawatan


(halusinasi) diri

Tidak efektifnya Isolasi sosial (menarik Menurunnya motivasi


penatalaksanaan regimen diri) perawatan diri
terapeutik

Gangguan konsep diri (harga dirirendah)


Tidak efektifnya koping
keluarga

Koping individu inefektif

g. Pemeriksaan Penunjang
a) Pemeriksaan Fisik (Head to Toe)
1. Tanda-tanda vital (suhu, nadi, pernapasan dan tekanan darah)
2. Berat badan
3. Tinggi badan
4. Keluhan fisik yang dirasakan pasien
b) Pemeriksaan Penunjang
1. Hospitalisasi perawatan rumah sakit
2. Pemberian obat-obatan seperti halkoperidol, cpz, diazepam,
amitriptylin, dan lain-lain.
3. Terapi ECT, merupakan kejang listrik dan pengobatan fisik dengan
mengunakan arus listrik antara 70-150 volt
4. Psikotrapi (menurut Dadang Hawari,2001)
B. Penatalaksanaan Dan Terapi
1. Penatalaksanaan Kperawatan
Dalam Nursing Intervention Classification (Mccloskey & Bulechek,
2000). Tindakan keperawatan dalam penanganan halusinasi meliputi bina
hubungan terapeutik dan saling percaya, dukung klien bertanggung
jawab terhadap perilakunya, manajemen halusinasi, pendidikan
kesehatan: proses penyakit, dan perawatan serta fasilitasi kebutuhsn
belajar.
Adapun tindakan dalam manajemen halusinasi menurut Standar
Asuhan Keperawatan Kesehatan Jiwa Rumah Sakit Grasia Pemerintah
Provinsi Daerah Yogyakarta (2006) adalah:
1) Terapi aktivitas kelompok (TAK Stimulasi Persepsi)
Terapi aktivitas kelompok merupakan salah satu tindakan
keperawatan untuk klien gangguan jiwa. Terapi ini adalah terapi
yang pelaksanaannya merupakan tanggung jawab penuh dari seorang
perawat. Oleh karena itu seorang perawat khususnya perawat jiwa
harus mampu melakukan terapi aktivitas kelompok secara tepat dan
benar. Terapi Aktivitas Kelompok ini terdiri dari leader, co lider,
fasilitator, observer.
2) Diskusikan cara baru untuk memutus atau mengontrol halusinasi
3) Bantu klien memilih dan melatih cara memutus atau mengontrol
yang telah dipilih dan dilatih.
4) Beri kesempatan untuk melakukan cara mengontrol atau memutus
halusinasi yang telah dipilih atau dilatih
5) Evaluasi bersama klien cara baru yang telah dipilih atau diterapkan
6) Beri reinforcement positif kepada klien terhadap cara yang dipilih
dan diterapkan.
7) Libatkan klien dalam TAK orientasi realita, stimulasi persepsi umum,
dan stimulasi persepsi halusinas
Menurut Stuart (2006) salah satu strategi dalam merawat klien
halusinasi dengan mengkaji gejala halusinasi yaitu:
1) Lama halusinasi
Mengamati isyarat perilaku yang mengindikasikan adanya
halusinasi
2) Intensitas
Mengamati isyarat yang mengidentifikasikan tingkat intensitas
dan lama halusinasi
3) Frekuensi
Membantu pasien mencatat banyaknya ha,usinasi yang dialami
klien setiap hari.
2. Penatalaksanaan medis pada halusinasi
Penatalaksanaan klien skizoprenia adalah dengan pemberian obat –
obatan dan tindakan lain, yaitu :
a. Psikofarmakologis
Obat – obatan yang lazim digunakan pada gejala halusinasi
pendengaran yang merupakan gejala psikosis pada klien skizoprenia
adalah obat – obatan anti psikosis. Adapun kelompok yang umum
digunakan adalah :

Kelas Kimia Nama Generik (Dagang) Dosis Harian


Fenotiazin Asetofenazin (Tindal) 60-120 mg
Klorpromazin (Thorazine) 30-800 mg
Flufenazine (Prolixine, 1-40 mg
Permitil) 30-400 mg
Mesoridazin (Serentil) 12-64 mg
Perfenazin (Trilafon) 15-150 mg
Proklorperazin 40-1200 mg
(Compazine) 150-800mg
Promazin (Sparine) 2-40 mg
Tioridazin (Mellaril) 60-150 mg
Trifluoperazin (Stelazine)
Trifluopromazin (Vesprin)
Tioksanten Klorprotiksen (Taractan) 75-600 mg
Tiotiksen (Navane) 8-30 mg
Butirofenon Haloperidol (Haldol) 1-100 mg
Dibenzodiazepin Klozapin (Clorazil) 300-900 mg
Dibenzokasazepin Loksapin (Loxitane) 20-150 mg
Dihidroindolon Molindone (Moban) 15-225

b. Terapi kejang listrik/Electro Compulsive Therapy (ECT)


ECT adalah suatu tindakan terapi dengan menggunakan aliran
listrik dan menimbulkan kejang pada penderita baik tonik maupun
klonik. Tindakan ini adalah bentuk terapi pada klien dengan
mengalirkan arus listrik melalui elektroda yang ditempelkan pada
pelipis klien untuk membangkitkan kejang grandmall.
Indikasi terapi kejang listrik adalah klien depresi pada psikosa
manik depresi, klien schizofrenia stupor katatonik dan gaduh gelisah
katatonik. ECT lebih efektif dari antidepresan untuk klien depresi
dengan gejala psikotik (waham, paranoid, dan gejala vegetatif),
berikan antidepresan saja (imipramin 200-300 mg/hari selama 4
minggu) namun jika tidak ada perbaikan perlu dipertimbangkan
tindakan ECT. Mania (gangguan bipolar manik) juga dapat
dilakukan ECT, terutama jika litium karbonat tidak berhasil. Pada
klien depresi memerlukan waktu 6-12x terapi untuk mencapai
perbaikan, sedangkan pada mania dan katatonik membutuhkan
waktu lebih lama yaitu 10-20x terapi secara rutin. Terapi ini
dilakukan dengan frekuensi 2-3 hari sekali. Jika efektif, perubahan
perilaku mulai kelihatan setelah 2-6 terapi.
ECT merupakan prosedur yang hanya digunakan pada keadaan
yang direkomendasikan. Sedangkan kontraindikasi dan komplikasi
dari tindakan ECT, adalah sebagai berikut:
a) Kontraindikasi: Peningkatan tekanan intra kranial (karena tumor
otak, infeksi SSP), Keguguran pada kehamilan, gangguan sistem
muskuloskeletal (osteoartritis berat, osteoporosis, fraktur karena
kejang grandmal), Gangguan kardiovaskuler: infark miokardium,
angina, hipertensi, aritmia dan aneurisma, Gangguan sistem
pernafasan, asma bronkial, Keadaan lemah.
b) Komplikasi: Luksasio dan dislokasi sendi, Fraktur vetebra,
Robekan otot rahang, Apnoe, Sakit kepala, mual dan nyeri otot,
Amnesia, Bingung, agresif, distruktif, Demensia.
4) Intervensi Keperawatan
Data Fokus

Data Subjektif Data Objektif


- Keluarga klien mengatakan klien - Klien terlihat bingung
sudah 8 kali di rawat di rumah - Klien terlihat bicara sendiri dan
sakit jiwa. senyum-senyum sendiri.
- Keluarga klien mengatakan klien - Afek datar
beberapa hari ini tidak mau - Rambut terlihat kotor, kulit dan
merawat dirinya sendiri. kuku terlihat kotor.
- Klien mengtakan sulut tidur - Mata terlihat sayu
- Keluarga klien mengtakan klien
dirumah banyak di kamar, tidak
mau berinteraksi dengan orang
lain.
Analisa Data

No Symptom Etiologi Problem


1. DS: Perubahan status mental Isolsi
- Keluarga klien mengtakan Ssosial
klien dirumah banyak di
kamar, tidak mau berinteraksi
dengan orang lain.
DO:
- Afek datar
- Klien terlihat bingung

2. DS: Demensia Confusi


DO: akut
- Klien terlihat bingung
- Klien terlihat bicara sendiri
dan senyum-senyum sendiri.

3. DS: Penurunan motivasi Defisit


- Keluarga klien mengatakan perwatan
klien beberapa hari ini tidak diri
mau merawat dirinya sendiri.

DO:
- Rambut terlihat kotor, kulit
dan kuku terlihat kotor.

4. DS: Ketidakefektifan koping Ketidakefe


- Keluarga klien mengatakan keluarga ktifan
klien sudah 8 kali di rawat di pemelihar
rumah sakit jiwa. aan
kesehatan
DO:
-
Prioritas Diagnosa Keperawatan

1. Isolasi sosial berhubungan dengan perubahan status mental


2. Konfusi akut
3. Deficit perawatan diri berhubungan dengan penurunan motivasi
4. Ketidakefektifan pemeliharaan kesehatan berhubungan dengan ketidakefektifan
koping keluarga
Rencana Keperawatan

No Diagnosa NOC NIC Paraf


keperawatan
1. Isolasi sosial Setelah dilakukan tindakan Emotional support
1. Diskusikan dengan
berhubungan dengan keperawatan selama 3 x 24 jam
pasien tentang
perubahan status diharpakan isolasi sosial pasien pengalaman emosi
2. Dukung penggunaan
mental dapat teratasi dengan kreteri hasil
mekanisme yang tepat
: 3. Bantu pasien mengenali
perasaannya seperti
Family Environment Internal
cemas, marah atau
(2601) kesedihan
4. Mendengarkan
1. Ikut serta dalam kegiatan
ungkapan perasaaan
bersama keluarga klien dan menanamkan
kepercayaan
2. Pasien dapat
5. Diskusikan konsekuensi
berkomunikasi dengan dari tidak menghadapi
rasa bersalah dan malu
keluarga
6. Fasilitasi pasien untuk
3. mampu menerima mengidentifikasi pola
respon yang biasa
kunjungan dari teman
dilakukan pada saat
atau anggota keluarga mengatasi rasa takut
4. Saling mendukung
dengan anggota keluarga

Social Interaction skills


1502(kemampuan interaksi
social klien meningkat):
1. kerjasama
2. sensitive
3. kemampuan untuk
berhubungan dengan
orang lain
4. kemampuan untuk
menjalin hubungan
dengan orang lain
5. kehangatan
6. kemampuan untuk
bersikap relaks
Skala penilaian:
1 : tidak pernah
ditunjukkan
2 : jarang ditunjukkan
3 : kadang ditunjukkan
4 : sering ditunjukkan
5 : selalu ditunjukkan

2. Confuse akut Setelah dilakukan intervensi Halusinasi Management


keperawatan selama 2 x 2. Bangun hubungan saling
berhbungan dengan
pertemuan diharapkan klien percaya dengan klien
demensia mampu menetapkan dan 3. Monitor dan atur tingkat
mengerti realita/kenyataan serta aktivitas dan stimulasi
menyingkirkan kesalahan dari lingkungan
persepsi sensori dengan kriteria 4. Pelihara lingkungan yang
hasil : aman
Distorted Thought Control 5. Sediakan tingkat
(1403): pengawasan pasien
1. Klien mampu mengenal 6. Catat tingkah laku klient
halusinasi yang mengindikasikan
2. Klien mampu halusinasi
mengendalikan halusinasi 7. Pelihara rutinitas
3. Klien mampu konsisten
menyebutkan frekuensi 8. Atur konsistensi
dari halusinasi pemberian perawatan
4. Klien mampu sehari-hari
menggambarkan isi dari 9. Dukung komunikasi
halusinasi yang jelas dan terbuka
5. Klien melaporkan 10. Sediakan kesempatan
penurunan halusinasi pada klien untuk
6. Klien mampu bertanya mendiskusikan
mengenai validitas dari halusinasinya
realita 11. Dukung pasien
7. Klien mampu menjalin mengekspresikan
hubungan dengan orang perasaanya dengan cara
lain yang tepat

Skala penilaian:
1 : Tidak pernah ditunjukkan
2 : Jarang ditunjukkan
3 : Kadang ditunjukkan
4 : Sering ditunjukkan
5 : Selalu ditunjukkan

Cognitive ability
1. Komunikasi yang jelas
sewajarnya untuk umur
dan kemampuan
2. Mendemonstrasikan
control terhadap kejadian
dan situasi
3. Memperhatikan
4. Konsentrasi
5. Mendemonstrasikan
ingatan pendek atau
segera
6. Mendemonstrasikan
ingatan terbaru
7. Memproses informasi
8. Membuat keputusan
penting
Skala :
1 : Sangat
berkompromi
2 : Pada intinya
berkompromi
3 : Sedang
berkompromi
4 : Sedikit
berkompromi
5 : Tidak
berkompromi

3. Defisit perawatan Setelah dilakukan intervensi Dressing (1630)


selama 3 x pertemuan klien 1. Identifikasi tempat
diri b/d penurunan
diharapkan mampu merawat dimana klien
motivasi dirinya sendiri dengan kretiria memerlukan bantuan
hasil : berpakaian
1. Selfcare, Activities Of Daily 2. Monitor kemampuan
Living (ADL) (0300) klien berpakaian sendiri
a. Makan mandiri 3. Minta klien berpakaian
b. Berpakaian mandiri setelah personal higiene
c. Mandi mandiri selesai
d. Berhias mandiri 4. Anjurkan klien untuk
e. Kebersihan mandiri rajin mengganti pakaian
f. Kebersihan oral madiri
Hair care (1670)
Skala : 1. Cuci rambut sesuai
1 : Tidak madiri tanpa kebutuhan
partisipasi 2. Sisir rambut setiap hari
2 : Memerlukan bantuan secara rutin
seseorang 3. Monitor adanya luka atau
3 : Memerlukan bantuan ketombe dikepala
seseorang 4. Tata rambut klien sesuai
4 : 4 : Mandiri dengan bantuan alat keinginannya
5 : 5 : Sepenuhnya mandiri 5. Gunakan produk rambut
shampoo, minyak rambut
sesuai keperluan

Bathing (3610)
1. Mandi dengan air sesuai
keperluan
2. Ajarkan perawatan
personal
3. Ajarkan untuk sering cuci
tangan
4. Monitor kondisi kulit
setelah mandi.
5. Monitor kemampuan
klien dalam mandi
sendiri
DAFTAR PUSTAKA

Aziz R, dkk, 2003. Pedoman Asuhan Keperawatan Jiwa Semarang : RSJD Dr. Amino
Gonohutomo.

Johnson Marion, dkk, 2000. Nursing Outcome Classification (NOC). Mosby

Keliat, budi A. 2005. Proses Keperawatan Kesehatan Jiwa. EGC : Jakarta

Keliat, budi A. 2005. Model Praktek Keperawatan Profesional Jiwa. EGC : Jakarta

Mccloskey & Bulechek, 1996.Nursing Intervention Classification (NIC)

Nurjanah, Intansari, 2004. Pedoman Penanganan Pada Gangguan Jiwa. Mocomedia :


Yogyakarta

Purwaningsih Wahyu, 2009. Asuhan Keperawatan Jiwa. NuMed : Yogyakarta

Santosa, Budi. 2005. Diagnosis Keperawatan Nanda Definisi dan Klasifikasi, Nursing
Intervention

Stuart GW, Sundeen, 2006. Buku Saku Keperawatan Jiwa. EGC : Jakarta

Yosep Iyus, 2010. Keperawatan Jiwa. Refika Aditama : Bandung