Anda di halaman 1dari 17

ALUR IZIN PELAYANAN PRAKTIK KEBIDANAN

PELAYANAN ADMINISTRASI Berkas lengkap


PEMOHON Berkas : Verifikasi berkas
(Tenaga Kesehatan Bidan) -Surat permohanan 1 – 3 hari Ditandatangani oleh pejabat
-Foto Copy KTP Dinas Kesehatan (1 – 3 hari)
-Foto Copy Ijazah terakhir
-Foto Copy STR yang masih berlaku
-Foto berwarna uk.4x6 (3 lembar)
-Surat Keterangan dari dokter
-Rekomendasi OP (IBI) Visitasi 1 hari
-Daftar Tilik/Visitasi Penilaian
Rekomendasi Terbit
-Rekomendasi dari Pimpinan Instansi
-SIP yang masih berlaku bagi yang
mengajukan perpanjangan
-Surat pernyataan memiliki tempat Praktik
-Denah Lokasi Praktik

Berkas tidak lengkap di kembalikan untuk di lengkapi

Keterangan : - Berdasarkan PERMENKES Nomor 28 Tahun 2017 Tentang Izin Penyelenggara Praktik Bidan
- Pengurusan Izin (1-7 hari)
ALUR IZIN PELAYANAN PRAKTIK PERAWAT

Berkas lengkap
PEMOHON PELAYANAN ADMINISTRASI Verifikasi berkas
1 – 3 hari Ditandatangani oleh pejabat
(Tenaga Kesehatan Perawat) Berkas :
Dinas Kesehatan (1 – 3 hari)
-Surat permohanan
-Foto Copy KTP
-Foto Copy Ijazah terakhir
-Foto Copy STR yang masih berlaku
-Foto berwarna uk.4x6 (3 lembar)
-Surat Keterangan dari dokter
-Rekomendasi OP (PPNI) Rekomendasi Terbit
-Rekomendasi dari Pimpinan Instansi
-SIP yang masih berlaku bagi yang
mengajukan perpanjangan
-Denah Lokasi Praktik (Bagi Praktik Mandiri)

Berkas tidak lengkap di kembalikan untuk di lengkapi

Ketengan : - Berdasarkan PERMENKES RI Nomor 17 Tahun 2013 Tentang Izin Penyelenggara Praktik Perawat
- Pengurusan Izin (1 -7 hari)
ALUR IZIN PELAYANAN PRAKTIK DOKER/DOKTER GIGI

PELAYANAN ADMINISTRASI
Berkas :
-Surat permohanan Berkas lengkap
PEMOHON -Foto Copy KTP Verifikasi berkas
Ditandatangani oleh pejabat
(Tenaga Kesehatan Dokter) -Foto Copy Ijazah terakhir 1 – 3 hari
Dinas Kesehatan (1 – 3 hari)
-Foto Copy STR yang diterbitkan dan dilegalisasi
asli oleh KKI
-Surat pernyataan mempunyai tempat
praktik/surat ket. Dari Fanyankes sebagai tempat
Praktik
-Surat Rekomendasi dari Organisasi Profesi
-Pas Foto berwarna uk.4x6 (3 lembar) Rekomendasi Terbit
-Surat persetujuan dari atasan langsung bagi
Dokter/Dokter Gigi/Dokter Spesialis yang bekerja
pada Instansi FASYANKES Pemerintah pada
pelayanan Kesehatan Lain secara purna waktu
-Denah Lokasi Praktik

Berkas tidak lengkap di kembalikan untuk di lengkapi

Keterangan : - Berdasarkan PERMENKES Nomor 2052 /Menkes / Per / X / 2011 Tentang Izin Penyelenggara Praktik Kedokteran
- Pengurusan Izin (1 -7 hari)
ALUR IZIN PELAYANAN PERAWAT GIGI

Berkas lengkap
PELAYANAN ADMINISTRASI Verifikasi berkas
PEMOHON
Berkas : 1 – 3 hari Ditandatangani oleh pejabat
(Tenaga Kesehatan Perawat Gigi)
-Surat permohanan Dinas Kesehatan (1 – 3 hari)
-Foto Copy KTP
-Foto Copy Ijazah terakhir
-Foto Copy STR yang yang Masih berlaku
-Pas Foto berwarna uk.4x6 (3 lembar)
-Surat Keterangan dari Dokter
-Rekomendasi dari Organisasi Profesi (PPNI)
Rekomendasi Terbit
-Rekomendasi dari Pimpinan Instansi atau Pejabat
yang ditunjuk
-SIP yang masih berlaku bagi yang mengajukan
perpanjangan
-Denah Lokasi Praktik bagi yang Praktik

Berkas tidak lengkap di kembalikan untuk di lengkapi

Keterangan : - Berdasarkan PERMENKES RI Nomor Nomor 58 Tahun 2012 Tentang Izin Penyelenggara Pekerjaan Perawat Gigi
- Pengurusan Izin (1 -7 hari)
ALUR IZIN PELAYANAN PENATA ANASTESI

PELAYANAN ADMINISTRASI
Berkas lengkap
Berkas :
PEMOHON Verifikasi berkas
-Surat permohanan Ditandatangani oleh pejabat
(Tenaga Kes.Penata Anastesi) 1 – 3 hari
-Foto Copy KTP yang masih berlaku Dinas Kesehatan (1 – 3 hari)
-Foto Copy Ijazah terakhir
-Foto Copy STR yang yang Masih berlaku
-Pas Foto berwarna uk.4x6 (3 lembar)
-Surat Keterangan dari Dokter
Surat Pernyataan memiliki tempat kerja di Fasilitas
Pelayanan Kesehatan
-Rekomendasi dari Organisasi Profesi (PPNI) Rekomendasi Terbit
-Rekomendasi dari Pimpinan Instansi atau Pejabat
yang ditunjuk
-SIKPA yang masih berlaku bagi yang mengajukan
perpanjangan

Berkas tidak lengkap di kembalikan untuk di lengkapi

Keterangan : - Berdasarkan PERMENKES RI Nomor 31 Tahun 2013 Tentang Izin Penyelenggara Pekerjaan Penata Anastesi
- Pengurusan Izin (1 -7 hari)
ALUR IZIN PELAYANAN RADIOGRAFER

PELAYANAN ADMINISTRASI
Berkas lengkap
Berkas :
PEMOHON Verifikasi berkas
-Surat permohanan Ditandatangani oleh pejabat
(Tenaga Kesehatan Radiografer) 1 – 3 hari
-Foto Copy KTP yang masih berlaku Dinas Kesehatan (1 – 3 hari)
-Foto Copy Ijazah terakhir
-Foto Copy STR yang yang Masih berlaku
-Pas Foto berwarna uk.4x6 (3 lembar)
-Surat Keterangan dari Dokter
Surat Pernyataan memiliki tempat kerja di Fasilitas
Pelayanan Kesehatan
-Rekomendasi dari Organisasi Profesi Rekomendasi Terbit
-Rekomendasi dari Pimpinan Instansi atau Pejabat
yang ditunjuk
-SIKR yang masih berlaku bagi yang mengajukan
perpanjangan

Berkas tidak lengkap di kembalikan untuk di lengkapi

Keterangan : - Berdasarkan PERMENKES RI Nomor 357/MENKES/PER/V/2006 Tentang Registrasi dan Izin Kerja Radiografer
- Pengurusan Izin (1 -7 hari)
ALUR IZIN PELAYANAN FISIOTERAFIS

PEYANAN ADMINISTRASI
Berkas lengkap
Berkas :
PEMOHON Verifikasi berkas
-Surat permohanan Ditandatangani oleh pejabat
(Tenaga Kesehatan Fisioterafis) 1 – 3 hari
-Foto Copy KTP yang masih berlaku Dinas Kesehatan (1 – 3 hari)
-Foto Copy Ijazah terakhir
-Foto Copy STR yang yang Masih berlaku
-Pas Foto berwarna uk.4x6 (3 lembar)
-Surat Keterangan dari Dokter
Surat Pernyataan memiliki tempat kerja di Fasilitas
Pelayanan Kesehatan
-Rekomendasi dari Organisasi Profesi (IFI) Rekomendasi Terbit
-Rekomendasi dari Pimpinan Instansi atau Pejabat
yang ditunjuk
-SIKF/SIPF yang masih berlaku bagi yang
mengajukan perpanjangan

Berkas tidak lengkap di kembalikan untuk di lengkapi

Keterangan : - Berdasarkan PERMENKES RI Nomor 80 Tahun 2013 Tentang Penyelenggara Pekerjaan dan Praktik Fisioterapis
- Pengurusan Izin (1 -7 hari)
ALUR IZIN PELAYANAN SANITARIAN

PELAYANAN ADMINISTRASI
Berkas lengkap
Berkas :
PEMOHON Verifikasi berkas
-Surat permohanan Ditandatangani oleh pejabat
(Tenaga Kesehatan Sanitarian) 1 – 3 hari
-Foto Copy KTP yang masih berlaku Dinas Kesehatan (1 – 3 hari)
-Foto Copy Ijazah terakhir
-Foto Copy STR yang yang Masih berlaku
-Pas Foto berwarna uk.4x6 (3 lembar)
-Surat Keterangan dari Dokter
Surat Pernyataan memiliki tempat kerja di Fasilitas
Pelayanan Kesehatan
-Rekomendasi dari Organisasi Profesi (HAKLI) Rekomendasi Terbit
-Rekomendasi dari Pimpinan Instansi atau Pejabat
yang ditunjuk
-SIKTS yang masih berlaku bagi yang mengajukan
perpanjangan

Berkas tidak lengkap di kembalikan untuk di lengkapi

Keterangan : - Berdasarkan PERMENKES RI Nomor 32 Tahun 2013 Tentang Penyelenggara Pekerjaan Tenaga Sanitarian
- Pengurusan Izin (1 -7 hari)
ALUR IZIN PELAYANAN GIZI

PELAYANAN ADMINISTRASI Berkas lengkap


PEMOHON Berkas : Verifikasi berkas
(Tenaga Kesehatan Gizi) -Surat permohanan 1 – 3 hari Ditandatangani oleh pejabat
-Foto Copy KTP yang masih berlaku Dinas Kesehatan (1 – 3 hari)
-Foto Copy Ijazah terakhir
-Foto Copy STR yang yang Masih berlaku
-Pas Foto berwarna uk.4x6 (3 lembar)
-Surat Keterangan dari Dokter
Surat Pernyataan memiliki tempat kerja di Fasilitas
Pelayanan Kesehatan
Rekomendasi Terbit
-Rekomendasi dari Organisasi Profesi
-Rekomendasi dari Pimpinan Instansi atau Pejabat
yang ditunjuk
-Ijazah Terakhir

Berkas tidak lengkap di kembalikan untuk di lengkapi

Keterangan : - Berdasarkan PERMENKES RI Nomor 26 Tahun 2013 Tentang Penyelenggara dan Praktik Tenaga Gizi
- Pengurusan Izin (1 -7 hari)
ALUR IZIN PELAYANAN TENAGA ANALIS KESEHATAN

PELAYANAN ADMINISTRASI
Berkas lengkap
Berkas :
PEMOHON -Surat permohanan Verifikasi berkas
(Tenaga Kesehatan Analis Kesehatan) 1 – 3 hari Ditandatangani oleh pejabat
-Foto Copy KTP yang masih berlaku
Dinas Kesehatan (1 – 3 hari)
-Foto Copy Ijazah terakhir
-Foto Copy STR yang yang Masih berlaku
-Pas Foto berwarna uk.4x6 (3 lembar)
-Surat Keterangan dari Dokter
Surat Pernyataan memiliki tempat kerja di
Fasilitas Pelayanan Kesehatan
-Rekomendasi dari Organisasi Profesi Rekomendasi Terbit
-Rekomendasi dari Pimpinan Instansi atau
Pejabat yang ditunjuk

Berkas tidak lengkap di kembalikan untuk di lengkapi

Keterangan : - Berdasarkan PERMENKES RI Nomor 42 Tahun 2015 Tentang Penyelenggara Pekerjaan Tenaga Analis Kesehatan
- Pengurusan Izin (1 -7 hari)
ALUR IZIN PELAYANAN TENAGA PENYULUH KESEHATAN MASYARAKAT

PELAYANAN ADMINISTRASI
Berkas lengkap
Berkas :
PEMOHON -Surat permohanan Verifikasi berkas
(Tenaga Kesehatan KesMas) 1 – 3 hari Ditandatangani oleh pejabat
-Foto Copy KTP yang masih berlaku
Dinas Kesehatan (1 – 3 hari)
-Foto Copy Ijazah terakhir
-Foto Copy STR yang yang Masih berlaku
-Pas Foto berwarna uk.4x6 (3 lembar)
-Surat Keterangan dari Dokter
Surat Pernyataan memiliki tempat kerja di
Fasilitas Pelayanan Kesehatan
-Rekomendasi dari Organisasi Profesi Rekomendasi Terbit
-Rekomendasi dari Pimpinan Instansi atau
Pejabat yang ditunjuk

Berkas tidak lengkap di kembalikan untuk di lengkapi

Keterangan : - Berdasarkan KEPMENKES RI Nomor 153/Menkes 2002 Tentang Penyelenggara Pekerjaan Tenaga Kesehatan Masyarakat
- Pengurusan Izin (1 -7 hari)
ALUR IZIN PELAYANAN TENAGA APOTEKER

PELAYANAN ADMINISTRASI
Berkas lengkap
Berkas :
PEMOHON -Surat permohanan Verifikasi berkas
(Tenaga Kesehatan Apoteker) 1 – 3 hari Ditandatangani oleh pejabat
-Foto Copy KTP yang masih berlaku
Dinas Kesehatan (1 – 3 hari)
-Foto Copy Ijazah terakhir
-Foto Copy STR yang yang Masih berlaku
-Pas Foto berwarna uk.4x6 (3 lembar)
-Dokumen Lain sesuai yang dibutuhkan
Surat Pernyataan memiliki tempat Praktik atau
Surat Keterangan dari Pimpinan pemilik
Fasilitas Pelayanan Kesehatan Rekomendasi Terbit
-Rekomendasi dari Organisasi Profesi
-Denah Lokasi Tempat Kerja

Berkas tidak lengkap di kembalikan untuk di lengkapi

Keterangan : - Berdasarkan PERMENKES RI Nomor 889/Menkes/Per/V/2011 Tentang Penyelenggara Pekerjaan TenagaTeknis Kefarmasian/Apoteker
- Pengurusan Izin (1 -7 hari)
ALUR IZIN PELAYANAN TENAGA TEKNIS KEFARMASIAN

PELAYANAN ADMINISTRASI
Berkas lengkap
Berkas :
PEMOHON -Surat permohanan Verifikasi berkas
(Tenaga Kefarmasian) 1 – 3 hari Ditandatangani oleh pejabat
-Foto Copy KTP yang masih berlaku
Dinas Kesehatan (1 – 3 hari)
-Foto Copy Ijazah terakhir
-Foto Copy STR yang yang Masih berlaku
-Pas Foto berwarna uk.4x6 (3 lembar)
-Dokumen Lain sesuai yang dibutuhkan
Surat Pernyataan memiliki tempat Praktik atau
Surat Keterangan dari Pimpinan pemilik
Fasilitas Pelayanan Kesehatan Rekomendasi Terbit
-Rekomendasi dari Organisasi Profesi
-Denah Lokasi Tempat Kerja

Berkas tidak lengkap di kembalikan untuk di lengkapi

Keterangan : - Berdasarkan PERMENKES RI Nomor 889/Menkes/Per/V/2011 Tentang Penyelenggara Pekerjaan TenagaTeknis Kefarmasian
- Pengurusan Izin (1 -7 hari)
ALUR IZIN PELAYANAN TENAGA PEREKAM MEDIS

PELAYANAN ADMINISTRASI
Berkas : Berkas lengkap
PEMOHON -Surat permohanan Verifikasi berkas
(Tenaga Kesehatan Perekam Medis) 1 – 3 hari Ditandatangani oleh pejabat
-Foto Copy KTP yang masih berlaku
Dinas Kesehatan (1 – 3 hari)
-Foto Copy Ijazah terakhir
-Foto Copy STR yang yang Masih berlaku
-Pas Foto berwarna uk.4x6 (3 lembar)
Surat Pernyataan memiliki tempat Praktik atau
Surat Keterangan dari Pimpinan pemilik
Fasilitas Pelayanan Kesehatan
-Rekomendasi dari Organisasi Profesi Rekomendasi Terbit
-Rekomendasi dari Pimpinan Instansi atau
Pejabat yang ditunjuk

Berkas tidak lengkap di kembalikan untuk di lengkapi

Keterangan : - Berdasarkan PERMENKES RI Nomor 55 Tahun 2013 Tentang Penyelenggara Pekerjaan Tenaga Perekam Medis
- Pengurusan Izin (1 -7 hari)
ALUR IZIN KLINIK PRATAMA/UTAMA/RAWAT JALAN/RAWAT INAP

PELAYANAN ADMINISTRASI
Berkas lengkap
PEMOHON/PEMILIK Verifikasi berkas
Berkas : Ditandatangani oleh pejabat
(Klinik) 1 – 10 hari
Persyaratan Berdasarkan PERMENKES Nomor 09 Dinas Kesehatan (1 – 3 hari)
Tahun 2014
(Persyaratan Terlampir)

Visitasi 1 hari

Rekomendasi Terbit

Berkas tidak lengkap di kembalikan untuk di lengkapi

Keterangan : - Berdasarkan PERMENKES RI Nomor 09 Tahun 2014 tentang Klinik


- Pengurusan Izin (1 -14 Hari )
ALUR IZIN PELAYANAN LAIK HYGIENE

PELAYANAN ADMINISTRASI Berkas lengkap


PEMOHON/PEMILIK Verifikasi berkas
(Catering/Depot) Berkas : 1 – 3 hari Ditandatangani oleh pejabat
-Foto Copy KTP Dinas Kesehatan (1 – 3 hari)
-Permohonan Penerbitan Sertifikat Laik Hygiene
-Surat Keterangan dari tetangga/masyarakat
terdekat
-Berita acara hasil pemeriksaan/pembinaan
-Hasil pemeriksaan darilaboratorium bagi depot Visitasi 1 hari
air minum
Rekomendasi Terbit

Berkas tidak lengkap di kembalikan untuk di lengkapi

Keterangan : - Berdasarkan PERMENKES RI Nomor 43 Tahun 2014 tentangLaik Hygiene


- Pengurusan Izin (1 -7 Hari )
ALUR IZIN PELAYANAN RUMAH SAKIT

Berkas lengkap
PEMOHON/PEMILIK Verifikasi berkas
(Rumah Sakit) PELAYANAN ADMINISTRASI 1 – 10 hari Ditandatangani oleh pejabat
Dinas Kesehatan (1 – 3 hari)
Berkas :
Persyaratan Berdasarkan PERMENKES RI Nomor
147/MENKES/PER/I/2010
(Persyaratan Terlampir)
Visitasi 1 hari

Rekomendasi Terbit

Berkas tidak lengkap di kembalikan untuk di lengkapi

Keterangan : - Berdasarkan PERMENKES RI Nomor 147/MENKES/PER/I/2010 tentang Perizinan Rumah Sakit


- Pengurusan Izin (1 -14 Hari )