Anda di halaman 1dari 19

FORMULIR KELENGKAPAN ASESMEN AWAL MEDIS < 24 JAM DI RUANG RAWAT INAP RSIA PUTRA DALIMA

BULAN: JANUARI 2019

Waktu utk
Kelengkapan Asesmen
melengkapi Asesmen
No. Tanggal Nama Pasien No. RM Masuk Dari DPJP Awal Medis Awal

Ya Tidak <24 jam >24 jam

1 1/2/2019 20:57 MUTIA 00075506 INDRA WAHYU, DR, SpOG


2 1/2/2019 21:00 MUHAMMAD FAHRI ISMAIL 00075542 SALFIA SAKARIA, DR
3 1/3/2019 9:31 IKAH ATIKAH 00066958 TRIKUSRINI, Bd
4 1/3/2019 19:47 HENY TOYO 00073173 INDRA WAHYU, DR, SpOG
5 1/4/2019 8:38 MUTIROH 00075553 JULAEHA, Bd
6 1/4/2019 22:50 EKA PRASETIAWATI DEFRIAN 00065899 CHAERANI, Bd
7 1/6/2019 23:39 INDAH AYU NINGRUM 00074449 TRIKUSRINI, Bd
8 1/7/2019 19:26 ERVINA SOPIAN 00075628 INDRA WAHYU, DR, SpOG
9 1/8/2019 21:33 LINI MARLINA 00075635 INDRA WAHYU, DR, SpOG
10 1/9/2019 20:13 RITA AYU NINGTIYAS 00075647 INDRA WAHYU, DR, SpOG
11 1/11/2019 10:55 RAFASSYA SHAQUILLE 00075567 BUDI YUDONO, DR, SpA
12 1/12/2019 12:02 RETNA PURWANDARI 00057946 INDRA WAHYU, DR, SpOG
13 1/13/2019 7:00 ERLANGGA AL FARIS 00074685 DEDDY RIA SAPUTRA, DR, SpA
14 1/14/2019 20:41 MAHARANI FAJRIYAH 00075333 INDRA WAHYU, DR, SpOG
15 1/15/2019 20:41 VINCENT NICHOLAS BOBA 00027688 DEDDY RIA SAPUTRA, DR, SpA
16 1/15/2019 22:30 GENTA KHALIFA 00073688 DEDDY RIA SAPUTRA, DR, SpA
17 1/16/2019 21:00 NOVIRA PUSPA A 00075723 INDRA WAHYU, DR, SpOG
18 1/17/2019 21:00 LIWA WINATA 00075585 INDRA WAHYU, DR, SpOG
19 1/17/2019 21:45 SRI MULYANINGSIH 00057612 TRIKUSRINI, Bd
20 1/19/2019 18:30 MAWAR FEBRIANTI 00075343 INDRA WAHYU, DR, SpOG
21 1/21/2019 9:50 MILA SYAHMILA 00073957 TRIKUSRINI, Bd
22 1/21/2019 17:08 SAENAH 00075783 INDRA WAHYU, DR, SpOG
23 1/21/2019 23:00 EVI RISNA L 00071994 INDRA WAHYU, DR, SpOG
24 1/22/2019 16:00 ADENA NADHIRA UTOMO 00075791 DEDDY RIA SAPUTRA, DR, SpA
25 1/22/2019 20:19 ADIVA SHAZFA KHARISMA 00073686 DEDDY RIA SAPUTRA, DR, SpA
26 1/23/2019 20:47 IYOH RISNAWATI 00075625 INDRA WAHYU, DR, SpOG
27 1/23/2019 20:47 YUNIKA PERMATASARI 00075804 INDRA WAHYU, DR, SpOG
28 1/24/2019 17:51 SITI ASYIAH 00046088 TRIKUSRINI, Bd
29 1/24/2019 20:30 DWI NURANITA 00075813 INDRA WAHYU, DR, SpOG
30 1/24/2019 22:30 ENDHIARRA AURELLIO A 00056216 BUDI YUDONO, DR, SpA
31 1/25/2019 10:15 KAYLA HUMAIRA GUNAWAN 00009554 BUDI YUDONO, DR, SpA
32 1/25/2019 14:39 NAZLA DANIATI 00074270 TRIKUSRINI, Bd
33 1/25/2019 18:09 SITI FITROTUZZUHROH 00049373 INDRA WAHYU, DR, SpOG
34 1/25/2019 21:43 MARIA KRISTALITA 00074825 INDRA WAHYU, DR, SpOG
35 1/26/2019 11:55 ATI SUMIYATI 00075833 INDRA WAHYU, DR, SpOG
36 1/26/2019 21:55 ELLY 00075646 INDRA WAHYU, DR, SpOG
37 1/28/2019 7:15 MARYANI 00073986 TRIKUSRINI, Bd
38 1/28/2019 9:00 ILHAM ADE MAULANA AN. 00028388 BUDI YUDONO, DR, SpA
39 1/28/2019 16:00 DEA KAROMAH 00075862 DEDDY RIA SAPUTRA, DR, SpA
40 1/28/2019 20:00 RIMA SEVIARI 00056132 INDRA WAHYU, DR, SpOG
41 1/29/2019 9:30 RIA FEBRIANA 00073292 TRIKUSRINI, Bd
42 1/29/2019 12:25 SEKAR ANANTI 00075866 IMELDA FITRIA, DR, SpOG
43 1/29/2019 18:05 NURUL LINDA YOMI 00074521 INDRA WAHYU, DR, SpOG
44 1/29/2019 20:28 VIVI LISA RATU 00075884 INDRA WAHYU, DR, SpOG
45 1/30/2019 16:33 WULAN PURBOWATI BURHANI 00020520 TRIKUSRINI, Bd
46 1/31/2019 16:49 M. RAIHAN 00052604 BUDI YUDONO, DR, SpA
47 1/31/2019 17:09 SOMAVITA M A S 00073437 INDRA WAHYU, DR, SpOG
48 1/31/2019 17:11 KASNEMI AGUNG 00074859 INDRA WAHYU, DR, SpOG
L MEDIS < 24 JAM DI RUANG RAWAT INAP RSIA PUTRA DALIMA
BULAN: JANUARI 2019
FORMULIR MONITORING PENGAMBILAN SAMPEL LABORATORIUM RSIA PUTRA DALIMA
BULAN : ………………………

Pemeriksaan yg Sampel yg Jumlah Sesuai/


No. Tanggal Nama Pasien No. RM Keterangan
Diminta diambil Sampel Tidak
FORMULIR MONITORING WAKTU TUNGGU PELAYANAN FOTO TORAKS RSIA
PUTRA DALIMA
BULAN : ……………………………..

Jam Jam
Jenis Total Waktu
No. Tanggal Nama Pasien No. RM Pemeriksaan
Pengambilan Keluar
Foto Tunggu
Hasil
FORMULIR MONITORING PELAKSANAAN TIME OUT KAMAR OPERASI RSIA PUTRA DALIMA
BULAN : JANUARI 2019

Pelaksanaan Jam
Jenis Dokter Perawat Time Out
No. Tanggal Nama Pasien No. RM DPJP Time
Operasi Anestesi Sirkuler
ya tidak Out
1 2/1/2019 MUTIA 00075506 SC INDRA WAHYU SPOG
2 3/1/2019 HENY TOYO 00073173 SC INDRA WAHYU SPOG
3 14/01/19 MAHARANI FAJRIYAH 00075333 SC INDRA WAHYU SPOG
4 25/01/19 MARIA KRISTALITA 00074825 SC IMELDA SPOG
5 29/01/19 SEKAR ANANTI 00075866 SC INDRA WAHYU SPOG
6 31/01/19 SOMAVITA M A S 00073437 SC INDRA WAHYU SPOG
7 31/01/19 KASNEMI AGUNG 00074859 SC INDRA WAHYU SPOG
1 ### 00075506 P 2/2/1982 1/7/2019 12:39 5 INDRA G3P2A0SC Hidup
4 ### 00073173 P 6/16/1992 4 INDRA G3P2A0SC Hidup
15 ### 00075333 P 6/17/1994 5 INDRA G1P0A0SC Hidup
36 ### 00074825 P 4/1/1987 5 INDRA G1P0A0SC Hidup
45 ### 00075866 P 11/7/1994 3 IMELDA
G3P2A0SC Hidup
50 ### 00073437 P 7/16/1984 4 INDRA G2P1A0SC Hidup
51 ### 00074859 P 3/29/1981 5 INDRA G3P2A0SC Hidup
1/7/2019 13:57
1/19/2019 16:30
1/30/2019 12:37
2/1/2019 13:20
Atas Ijin Dokter 2/4/2019 15:11
Atas Ijin Dokter 2/5/2019 11:41
Atas Ijin Dokter
Atas Ijin Dokter
Atas Ijin Dokter
Atas Ijin Dokter
Atas Ijin Dokter
FORMULIR MONITORING KEPATUHAN PENULISAN RESEP SESUAI FORMULARIUM
BULAN : ……………………..

No. Tanggal Nama Obat yang Tidak Ada di Formularium Asal Resep Keterangan
FORMULIR MONITORING KEJADIAN REAKSI TRANSFUSI
BULAN : ……………………………..

Alasan Riw. Riw. Produk Waktu


No Tanggal Nama Pasien No. RM Jenis Reaksi Penanganan PPJP
Transfusi Transfusi Alergi Darah Pemberian
FORMULIR MONITORING ANGKA KELENGKAPAN INFORMED CONSENT PASIEN YANG MENJALANI
TINDAKAN
BULAN : JANUARI 2019

Informed
No. Tanggal Nama Pasien No. RM DPJP Jenis Tindakan Consent Keterangan
ya tidak
1 1/2/2019 20:57 MUTIA 00075506 INDRA WAHYU, DR, SpOG SC
2 1/3/2019 19:47 HENY TOYO 00073173 INDRA WAHYU, DR, SpOG SC
3 1/5/2019 8:02 NILA ARDHA 00075044 IMELDA FITRIA, DR, SpOG KURET
4 1/7/2019 19:26 ERVINA SOPIAN 00075628 INDRA WAHYU, DR, SpOG KURET
5 1/8/2019 21:33 LINI MARLINA 00075635 INDRA WAHYU, DR, SpOG KURET
6 1/14/2019 20:41 MAHARANI FAJRIYAH 00075333 INDRA WAHYU, DR, SpOG SC
7 1/21/2019 17:08 SAENAH 00075783 INDRA WAHYU, DR, SpOG KURET
8 1/21/2019 23:00 EVI RISNA L 00071994 INDRA WAHYU, DR, SpOG KURET
9 1/23/2019 20:47 YUNIKA PERMATASARI 00075804 INDRA WAHYU, DR, SpOG KURET
10 1/24/2019 20:30 DWI NURANITA 00075813 INDRA WAHYU, DR, SpOG KURET
11 1/25/2019 18:09 SITI FITROTUZZUHROH 00049373 INDRA WAHYU, DR, SpOG KURET
12 1/25/2019 21:43 MARIA KRISTALITA 00074825 INDRA WAHYU, DR, SpOG SC
13 1/26/2019 11:55 ATI SUMIYATI 00075833 INDRA WAHYU, DR, SpOG KURET
14 1/26/2019 12:22 TURIPAH 00075834 INDRA WAHYU, DR, SpOG INSISI
15 1/26/2019 21:55 ELLY 00075646 INDRA WAHYU, DR, SpOG KURET
16 1/29/2019 12:25 SEKAR ANANTI 00075866 IMELDA FITRIA, DR, SpOG SC
17 1/29/2019 18:05 NURUL LINDA YOMI 00074521 INDRA WAHYU, DR, SpOG KURET
18 1/29/2019 20:28 VIVI LISA RATU 00075884 INDRA WAHYU, DR, SpOG KURET
19 1/31/2019 17:09 SOMAVITA M A S 00073437 INDRA WAHYU, DR, SpOG SC
20 1/31/2019 17:11 KASNEMI AGUNG 00074859 INDRA WAHYU, DR, SpOG SC
FORMULIR MONITORING KESALAHAN PENULISAN RESEP
BULAN : ………………………

Jenis Kesalahan
Petugas
No. Tanggal Nama Pasien Nama Obat aturan bentuk DPJP Tindak Lanjut
dosis paraf lainnya Farmasi
pakai sediaan
FORMULIR MONITORING KELENGKAPAN ASESMEN PRE ANESTESI
BULAN : …………………………………

Asesmen Pre Anestesi


No. Tanggal Nama Pasien No. RM Rencana Op DPJP Dokter Anestesi
diisi tidak
1 2/1/2019 MUTIA 00075506 SC INDRA WAHYU SPOG
2 3/1/2019 HENY TOYO 00073173 SC INDRA WAHYU SPOG
3 14/01/19 MAHARANI FAJRI 00075333 SC INDRA WAHYU SPOG
4 25/01/19 MARIA KRISTALIT 00074825 SC IMELDA SPOG
5 29/01/19 SEKAR ANANTI 00075866 SC INDRA WAHYU SPOG
6 31/01/19 SOMAVITA M A S 00073437 SC INDRA WAHYU SPOG
7 31/01/19 KASNEMI AGUNG 00074859 SC INDRA WAHYU SPOG
FORMULIR MONITORING STOK OBAT
BULAN : ……………………………….

No. Nama Obat Jumlah Awal Sisa