FAKULTAS KEDOKTERAN UKRIDA

(UNIVERSITAS KRISTEN KRIDA WACANA)

Jl. Arjuna Utara No.6 Kebon Jeruk - Jakarta Barat

KEPANITERAAN KLINIK
STATUS ILMU PENYAKIT THT
FAKULTAS KEDOKTERAN UKRIDA
Hari/Tanggal Ujian Kasus : Jumat, 8 Juni 2018
SMF PENYAKIT THT
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH KOJA

Nama Mahasiswa :Jason Julio Sutanto Tanda Tangan

NIM :112017084

Dr. Pembimbing/Penguji : dr. Arroyan Wardhana, Sp.THT-KL -------------------

IDENTITAS PASIEN

Nama : An. C Jenis kelamin : Perempuan

Tanggal lahir (Usia) : 16 tahun Suku bangsa : Jawa
Status Perkawinan : Belum Menikah Agama : Islam
Pekerjaan : Pelajar Pendidikan : SMK
Alamat : Bahari

A. ANAMNESIS
Diambil dari: Alloanamnesis Tanggal: 7 Juni 2018 Pukul: 09.30 WIB

Keluhan utama : Keluar cairan dari telinga kanan sejak 4 hari SMRS

Riwayat Penyakit Sekarang :

Satu minggu SMRS, OS mengatakan bahwa hidung tersumbat sepanjang hari dan
terkadang bersin. OS mengeluh batuk kering tidak berdahak. Ketika teluhan telinga
 berdenging, keluar cairan dari telinga, nyeri tenggorok, nyeri menelan, dan suara serak
disangkal.
Lima hari SMRS, keluhan hidung tersumbat OS sudah tidak dirasakan lagi, tetapi
menjadi keluar ingus yang berwarna hijau dari kedua hidung OS. Keluhan lainnya masih
sama.
Empat hari SMRS, OS mengatakan keluar cairan dari telinga kanan berwarna putih
kekuningan disertai telinga berdenging bernada tinggi sepanjang hari. Pendengaran terasa
menurus pada telinga kanan juga dirasakan oleh OS. Keluhan lain yang dirasakan masih
sama. Riwayat demam, menggigil, nyeri telinga, nyeri tenggorok, nyeri menelan, dan sakit
kepala disangkal. OS mengatakan sering keluar cairan berwarna putih apabila setelah
berenang

Riwayat Penyakit Dahulu :

OS mengatakan pernah keluar cairan dari telinga kanan sewaktu umur 4 tahun dan
sampai sekarang sering berulang. OS mengetahui pertama kali berumur 4 tahun dari Ibu OS.

B. STATUS LOKALIS

- TELINGA

Kanan Kiri
Bentuk Daun Telinga Normatia Normotia
Deformitas (-) Deformitas (-)
Kelainan Congenital Tidak tampak kelainan Tidak tampak kelainan
Radang, Tumor Tidak tampak massa Tidak tampak kelainan,
hiperemis (-) hiperemis (-)
Nyeri Tekan Tragus Nyeri tekan (-) Nyeri tekan (-)
Penarikan Daun Telinga Nyeri tarik (-) Nyeri tarik (-)
Kelainan pre-, infra-, Tidak tampak kelainan Tidak tampak kelainan
retroaurikuler
Regio Mastoid Nyeri tekan (-) Nyeri tekan (-)
Liang Telinga Lapang, serumen (+), Lapang, serumen (+),
 jaringan granulasi (-), jaringan granulasi (-),
hiperemis (-), sekret hiperemis (-), sekret (-)
mukopurulen (+) tenang
Membran Timpani Terdapat perforasi MT intak, hiperemis (-),
sentral, reflek cahaya (-), sekret (-), refleks cahaya
pulsatif (-), hiperemis (-) (+) jam 7 putih seperti
mutiara

Tes Audiologi
Tes pendengaran Kanan Kiri
Rinne - +
Weber Lateralisasi AD
Scwabach Memanjang Sama dengan pemeriksa

Kesan : Tuli konduktif auricular dextra

HIDUNG DAN SINUS PARANASAL

 Bentuk : Normal, tidak ada deformitas
 Tanda peradangan : Hiperemis (-), Panas (-), Nyeri (-), Bengkak (-)
 Vestibulum : Hiperemis -/-, sekret -/-
 Cavum nasi : Lapang +/+, edema -/-, hiperemis -/-,
sekret mukoserosa +/+
 Konka inferior : Eutrofi/eutrofi, sekret mukoserosa +/+
 Meatus nasi inferior : Tidak tampak
 Konka medius : Tidak tampak
 Meatus nasi medius : Tidak tampak
 Septum nasi : Deviasi -/-
 Daerah sinus frontalis : Tidak ada kelainan, nyeri tekan (-)
 Daerah sinus maksilaris : Tidak ada kelainan, nyeri tekan (-)
- RHINOPHARYNX (RHINOSKOPI POSTERIOR) ---- Tidak dilakukan pemeriksaan
 Koana :-
 Septum nasi :-
  Muara tuba eustachius :-
 Torus tubarius :-
 Konka inferior dan media :-
 Dinding posterior :-
- TENGGOROK

PHARYNX

 Dinding pharynx : merah muda, hiperemis (-), granular (-)

 Arkus pharynx : simetris, hiperemis (-), edema (-)
 Tonsil :
- T1 – T1
- hiperemis -/-
- Kripta melebar -/-
- Detritus -/-
 Uvula : letak di tengah, hiperemis (-)
 Gigi : gigi geligi lengkap, caries dentis (-), karang gigi (+)
 Lain-lain : radang ginggiva (-),mukosa pharynx tenang,post nasal drip (-)

RESUME
Dari anamnesis didapatkan, seorang anak perempuan berumur 16 tahun, pada 7 hari
SMRS mengeluhkan hidung tersumbat dan batuk kering. Pada 5 hari SMRS keluhan hidung
berubah menjadi keluar ingus berwarna hijau dari kedua hidung. Pada 4 hari SMRS, OS
mengeluhkan keluar cairan dari liang telinga kanan yang berwarna putih kekuningan disertai
dengan berdenging nada tinggi sepanjang hari. OS mengaku bahwa apabila setelah berenang,
biasanya telinga kanan OS sering keluar cairan bening. Sejak umur 4 tahun OS mengalami
keluhan cairan keluar dari telinga kanan dan sering berulang hingga sekarang.

Dari pemeriksaan fisik didapatkan pada:

Telinga kanan : Terdapat perforasi sentral pada MT, reflek cahaya (-), terdapat sekret
mukopurulen pada LT, dan tuli konduktif
 Telinga kiri : Tidak ada kelainan dan tidak ada gangguan pendengaran

Hidung : Pada KNDS, terlihat sekret mukoserosa +/+ dan pada konka inferior terlihat sekret
mukoserosa +/+.

Tenggorok : Tidak ada kelainan.

DIFFERENTIAL DIAGNOSIS
Otitis media akut stadium perforasi auricular dextra
WORKING DIAGNOSIS

Otitis media supuratif kronik auricular dextra tipe aman tenang

PENATALAKSANAAN

 H2O2 3% tetes telinga 3 x 3 tetes telinga kanan

 Ofloksasin tetes telinga 2 x 2 tetes telinga kanan
 Amoxicillin tablet 500 mg 3 x 1 selama 5 hari
 Pseudoefedrin HCl tablet 120 mg 1 x 1 selama 5 hari
 Dextromethorphan HBr tablet 30 mg 3 x 1 selama 5 hari

Edukasi
 Minum obat dan pakai obat tetes telinga teratur
 Kurangi minuman yang dingin
 Bila pilek / hidung tersumbat, segera berobat.
 Kontrol ke poli THT lagi setelah 5 hari
 Hindari kemasukan air ke telinga kanan, apabila mandi  tutup telinga kanan misalnya
dengan kapas besar. Tidak boleh berenang.

PROGNOSIS
Ad Vitam : ad bonam
Ad Fungsionam : ad bonam