AKTA PERNYATAAN KEPUTUSAN PEMBINA

YAYASAN NAZHATUT THULLAB PRAJJAN CAMPLONG

Nomor : 21
- Pada hari ini, Kamis, tanggal 8 – 11 – 2012 ( delapan November
dua ribu dua belas ), pukul 9.20 WIB ( sembilan lewat dua puluh menit,
Waktu Indonesia Bagian Barat ), -----------------------------------------------------
- Menghadap kepada saya, ABDUR RAHMAN, Sarjana Hukum, Magister
Kenotariatan, Notaris di Kabupaten Sampang, dengan dihadiri oleh saksi-
saksi yang telah saya, Notaris kenal dan nama – namanya akan
disebutkan pada bagian akhir akta ini: -----------------------------------------------
I. Nyonya Hajjah NUR JIHAN ZAKIR, lahir di Lasem, pada tanggal 14 - 7 –
1955- (empat belas Juli seribu sembilan ratus lima puluh lima ), Warga
Negara Indonesia, bertempat tinggal di Dusun Gergenteng, RT./RW.: -/-,
Desa Prajjan Selatan, Kecamatan Camplong, Kabupaten Sampang,
Pemegang Kartu Tanda Penduduk Nomor :
------------------------------35.2704.540755.000;----------------------------------------
------------------------------
-- Menurut keterangannya dalam melakukan perbuatan hukum ini bertindak
dalam jabatannya selaku Pembina Yayasan NAZHATUT THULLAB
PRAJJAN CAMPLONG, berkedudukan dan berkantor pusat Dusun
Gergenteng, RT./RW.: -/-, Desa Prajjan Selatan, Kecamatan Camplong,
Kabupaten Sampang- Madura , Jawa Timur., berdasarkan Akta
Pendirinnya tanggal 26 – 5 - 2010( dua puluh enam Mei dua ribu
sepuluh), Nomor : 8, yang dibuat dihadapan saya, ABDUR RAHMAN,
Sarjana Hukum, Magister Kenotariatan, Notaris di Kabupaten Sampang
akta mana telah mendapat persetujuan dari yang berwenang sesuai
Surat Keputusan Menteri Hukum dan Hak Asasi Manusia Republik
Indonesia, tertanggal 26 – 7 – 2010 ( dua puluh enam juli dua ribu
sepuluh ), Nomor : AHU-3069.AH.01.04 Tahun 2010,----------------------------
selanjutnya cukup disingkat “ yayasan ”;--------------------------------------------
-- Penghadap bertindak dalam kedudukannya seperti tersebut di atas,
dengan ini menerangkan terlebih dahulu:--------------------------------------------
- Bahwa dalam yayasan “NAZHATUT THULLAB PRAJJAN CAMPLONG”,
hanya terdapat 1 (satu) orang Pembina, sehingga berdasarkan pasal 11,
 Ayat 10 Anggaran Dasar Yayasan, Pembina tersebut dapat mengambil
keputusan yang sah dan mengikat.----------------------------------------------------
- Bahwa Nyonya Hajjah NUR JIHAN ZAKIR, lahir di Lasem, pada tanggal
14 - 7 – 1955- (empat belas Juli seribu sembilan ratus lima puluh lima ),
Warga Negara Indonesia, bertempat tinggal di Dusun Gergenteng,
RT./RW.: -/-, Desa Prajjan Selatan, Kecamatan Camplong, Kabupaten
Sampang, Pemegang Kartu Tanda Penduduk Nomor :
-------------------------35.2704.540755.000; selaku pembina yayasan
tersebut, telah mengambil keputusan yang hendak dinyatakan dalam
suatu akta Notaris.----------------
- selanjutnya penghadap tersebut memutuskan sebagai berikut:----------------
1. Memberhentikan dengan hormat Nyonya ZAIRINA, Sarjana Ilmu
Politik. lahir di Sampang, pada tanggal 14 - 7 – 1976- (empat belas
Juli seribu sembilan ratus tujuh puluh enam ), Warga Negara
Indonesia, bertempat tinggal di Jalan Diponegoro, Nomor: 11,
RT./RW.: 003/003, Kelurahan Banyuanyar, Kecamatan Sampang,
Kabupaten Sampang, Pemegang Kartu Tanda Penduduk Nomor :
35.2709.40776.0002, dari jabatannya sebagai Wakil Ketua
Perngurus yayayasan.--------------------------------------------------------------
2. Memberhentikan dengan hormat Tuan MUHAMMAD MAHRUS
SHOLEH, lahir di Pamekasan, pada tanggal 29 - 6 – 1964- ( dua
puluh sembilan Juni seribu sembilan ratus enam puluh empat ),
Warga Negara Indonesia, bertempat tinggal di Jalan Diponegoro,
Nomor: 11, RT./RW.: 003/003, Kelurahan Banyuanyar, Kecamatan
Sampang, Kabupaten Sampang, Pemegang Kartu Tanda Penduduk
Nomor : 35.2703.290664.0002, dari jabatannya sebagai Ketua
Pengawas yayayasan.--------------------------------------------------------------
3. Mengangkat Nona MAWADDAH , lahir di Sampang, pada
tanggal 25 - 11 – 1993- ( dua puluh lima November seribu sembilan
ratus sembilan puluh tiga ), Warga Negara Indonesia, bertempat
tinggal di Dusun PANDERUK, RT./RW.: -/-, Desa Mlaka, Kecamatan
Jrengik, Kabupaten Sampang, Pemegang Kartu Tanda Penduduk
Nomor :35.27076511930001. sebagai Wakil Ketua Perngurus
yayayasan.--
 4. Mengangkat Nona NASIHUN NAFSAH , lahir di Sampang, pada
tanggal 3 - 8 – 1993- ( tiga Agustus seribu sembilan ratus sembilan
puluh tiga ), Warga Negara Indonesia, bertempat tinggal di Dusun
Candin, RT./RW.: 003/001, Desa Pulaumandangin, Kecamatan
Sampang, Kabupaten Sampang, Pemegang Kartu Tanda Penduduk
Nomor : 35.27034308930001, sebagai Ketua Pengawas yayasan .---
- sehingga terhitung mulai tanggal tanggal 8 – 11 – 2012 ( delapan
November dua ribu dua belas ) susunan Pembina , Pengurus, dan Pengawas
yayasan menjadi sebagai berikut:-----------------------------------------------------------------
a. Pembina : Nyonya Hajjah NUR JIHAN ZAKIR ,-----------------------------------
b. Pengurus: -----------------------------------------------------------------------------------
- Ketua : Tuan MUHAMMAD BIN MUAFI ZAINI,------------
- Wakil Ketua : Nona MAWADDAH,------------------------------------
- Sekretaris : Nyonya RIFKI RUFAIDA,-----------------------------
- Wakil Sekretaris : Nona NAILUN NAJAH,--------------------------------
- Bendahara : Nyonya DINA KAMILIA,-------------------------------
- Wakil Bendahara : Nona MARYAM QADARIN,---------------------------
c. Pengawas: ----------------------------------------------------------------------------------
- Ketua : Nona NASIHUN NAFSAH,----------------------------
- Wakil Ketua : Tuan ZAINURRAHMAN, Sarjana Agama.,-------
- Anggota : Tuan MOHAMMAD THOYYIB MADANI, MA. ---
Penghadap dikenal oleh saya Notaris,--------------------------------------------------
----------------------------------------- DEMIKIANLAH AKTA INI
---------------------------------------------- Dibuat sebagai salinan dan dilangsungkan di
Kabupaten Sampang, pada hari, tanggal, bulan, tahun serta pada jam
seperti yang disebutkan pada bagian awal akta ini dengan dihadiri oleh :
--------------------------------------------

1. Tuan MUHAMMAD SHALIHIN, lahir di Sampang, pada tanggal 8 – 8 –

1977 ( delapan Agustus seribu sembilan ratus tujuh puluh tujuh ), Warga
Negara Indonesia, bertempat tinggal di Dusun Sumur Agung, Rt./ Rw.:
-/-, Desa Pangarengan , Kecamatan Pangarengan , Kabupaten
Sampang, Pemegang Kartu Tanda Penduduk Nomor :----------------------
35.27.13.0808770001. -----------------------------------------------------------------
2. Tuan AHMAD HOIRUL ANAM, lahir di Sampang, pada tanggal 18-10-
1982 ( delapan belas Oktober tahun seribu sembilan ratus delapan
puluh dua ), Warga Negara Indonesia, Pegawai Kantor Notaris,
bertempat tinggal di dusun tambangan, desa tanggumung , Kecamatan
 Sampang,Kabupaten Sampang, pemegang Kartu Tanda Penduduk
Nomor : 352703181082.0002. --------------------------------------------------------
- Kedua - duanya pegawai Kantor Notaris, sebagai saksi - saksi.----------------
- Minuta akta in i telah ditanda tangani dengan sempurna.------------------------
- Dilangsungkan dengan tanpa adanya perubahan(renvooi ). -------------------
DIBUAT SEBAGAI SALINAN YANG SAMA BUNYINYA

NOTARIS DI KAB. SAMPANG

ABDUR RAHMAN, SH., M.Kn.