Tata Cara Resertifikasi Kompetensi Apoteker Sumatera Barat

DENGAN 70 SKP

1. Pemohon yang dapat melakukan metoda sertifikasi ini adalah apoteker yang
memenuhi ketentuan sebagai berikut :
a. Telah terdaftar sebagai anggota Ikatan Apoteker Indonesia
b. Telah memiliki sertifikat kompetensi yang habis atau akan habis masa berlakunya
selambat-lambatnya tanggal 31 Desember 2016.
c. Telah memiliki Satuan Kredit Partisipasi (SKP) minimal 70 (tujuh puluh) SKP
selama 5 (lima) tahun yang diperoleh dari Kinerja Pembelajaran sekurang-
kurangnya 60 SKP dan Kinerja Pengabdian sekurang-kurangnya 10 SKP.
d. Untuk apoteker yang praktik di pelayanan kefarmasian sudah memiliki Standar
Prosedur Operasional (SPO) dan Patient Medication Record (PMR)

2. Pemohon mengajukan permohonan sebagai peserta resertifikasi kepada Pengurus

Daerah
Ikatan Apoteker Indonesia Sumatera Barat, dengan cara mengisi Formulir
Registrasi Resertifikasi dan Laporan Kinerja (lampiran 1 s.d. 3) dengan melampirkan
:
a. Fotokopi KTP yang masih berlaku
b. Fotokopi KTA atau Surat Keterangan Keanggotaan yang masih berlaku (jika ada).
Jika pemohon berasal dari luar Prov Sumbar (keanggotaannya bukan sebagai
angggota IAI Sumbar), wajib melampirkan surat pindah atau mutasi dari PD IAI
asal dan telah mendapat rekomendasi dari PD IAI Sumbar dan PC IAI sekarang
di Sumbar.
c. Fotokopi STRA yang masih berlaku
d. Fotocopy Rekomendasi terakhir dari PC/PD IAI yang diperoleh
e. Fotokopi SIPA atau SIKA
f. Fotokopi SK Pengangkatan sebagai pegawai bagi apoteker yang bekerja di
Rumah Sakit, PBF dan Industri.
g. Fotokopi sertifikat kompetensi yang habis atau akan habis masa berlakunya
 h. Fotokopi sertifikat yang berkaitan dengan Kinerja Pembelajaran dan Kinerja
Pengabdian
i. Fotokopi ijazah apoteker yang telah dilegalisir
j. Bukti pembayaran biaya registrasi dan verifikasi sebesar Rp. 600.000,-
Biaya registrasi resertifikasi sebesar Rp. 100.000,- (seratus ribu rupiah) dan
biaya verifikasi sebesar Rp. 500.000,- (lima ratus ribu rupiah) (Total Rp 600.000,-
) dibayar kepada Pengurus Daerah IAI Sumbar melalui rekening Rek BNI Cab
Padang, Norek: 356549488 a.n. Ikatan Apoteker Indonesia, Sumbar
3. Semua berkas di atas, dimasukkan ke dalam map dan diantar langsung ke
sekretariat PD IAI SUMBAR, JL. RAYA SITEBA, NO. 49 B, PALING LAMBAT
SABTU, 27 JUNI 2015.
Berkas yang tidak lengkap atau melebihi jadwal di atas, tidak akan diproses lebih
lanjut.
4. Bagi yang lulus akan diberi sertifikat kompetensi yang diterbitkan oleh PP IAI
melalui PC IAI masing-masing. Bagi yang belum lulus, uang verifikasi Rp 500.000,-
akan dikembalikan lagi kepada pemohon melalui rekening masing-masing.
Lampiran 1
Pemohon hanya mengisi kolom nama, nomor anggota dan nama alamat praktik saja.
Kolom kelengkapan dokumen di si oleh verifikator dari PD IAI Sumbar

Lampiran Daftar Tilik Kelengkapan Dokumen (LDTKD)

Nama Pemohon :

Nomor Anggota IAI :

Nama dan alamat Praktik :

Lampiran 2

BORANG REGISTRASI
RE-SERTIFIKASI APOTEKER
Petunjuk : Tulislah dengan Huruf Terketik Rapi !
Kepada Yth.
Tim Sertifikasi dan Re-Sertifikasi Daerah Sumbar Diterima tanggal : .....................
Melalui PC IAI Kab/Kota .......................... ( diisi oleh petugas )
Di
Tempat

Bersama ini saya mengajukan permohonan Re-Sertifikasi dengan data sebagai berikut :
1. NamaLengkap,gelar :
2. Tempat / Taggal lahir :
3. No.KTA IAI :
4. No.KTP :
5. Alamat lengkap (sesuai :
KTP)
6. No.Handphone :
7. Alamat email :
8. Tempat praktek , : Alamat Jadwal
1) Ada, lampirkan
2) Ada, lampirkan
3) Ada, lampirkan
9. No. STRA : .............................................. Berlaku s.d: .... / ..... / ..
10. No. Sertifikat Kompetensi : ............................................... Berlaku s.d: .... / ..... / ..
11. No. Rekomendasi IAI : ............................................... Tertanggal: .... / ..... / ..
12. PC-IAI asal : .......................................................................................................
Untuk keperluan verifikasi data, berikut terlampir :
1) Fotocopy KTP yang masih berlaku
2) Fotocopy KTA yang masih berlaku
3) Fotocopy STRA yang masih berlaku
4) Fotocopy Rekomendasi terakhir dari PC/PD IAI yang diperoleh
5) Fotocopy SIPA/SIKA terakhir yang diperoleh
6) Fotocopy SK Pengangkatan Pegawai (bagi pemohon di RS/PBF/Industri)
7) Fotocopy Sertifikat Kompetensi Apoteker akan atau habis masa berlakunya
8) FotocopySertifikat SKP (SKP-Pembelajaran dan SKP-Pengabdian)
9) Fotocopyi ijazah apoteker yang telah dilegalisir
Demikianlah permohonan ini diajukan, atas perhatiannya terima kasih.

Mengetahui, ...........................,...........................................
PC IAIKAB/KOTA ......................................
Pemohon,

ttd ttd

NAMA LENGKAP,Gelar NAMA LENGKAP, Gelar

Tanda tangan dan Stempel Tanda tangan
Lampiran 3

BORANG PELAKSANAAN PRAKTIK APOTEKER

Isilah dengan lengkap dan sebenarnya :

A. Sertifikat Kompetensi Sekarang (untuk keperluan Perpanjangan)

1. Nomor Sertifikat

2. Nama Lengkap Pemegang Sertifikat

3. Tempat dan tanggal lahir

4. Alamat tinggal sekarang (lengkap)

5. Nomor & Tanggal Ijazah Apoteker

6. Asal Perguruan Tinggi (Pend. Apoteker)

B. Dokumen Pendukung

1. Nomor STRA, tanggal berakhir

2. Nomor Rekomendasi IAI, tanggal berakhir

3. Nomor SIPA/SIKA, tanggal berakhir

C. Riwayat Praktik Apoteker (5 tahun terakhir)

1. Tahun Ke- Praktik Jabatan Nama & Alamat Kantor

Utama :
I
Lainnya :

Utama :
II
Lainnya :

Utama :
III
Lainnya :

Utama :
IV
Lainnya :

Utama :
V
Lainnya :
D. Tempat dan Jadwal Praktik
1. Bidang PraktikKefarmasian (pilih)
(1) Pelayanan Kefarmasian Dasar (Apotek, Klinik, Puskesmas)
(2) Pelayanan Kefarmasian Lanjut (Rumah Sakit)
(3) Distribusi Kefarmasian
(4) Produksi/Industri Kefarmasian

2. Alamat Tinggal ......................................................................................

3. Perkiraan jarak rumah
Alamat PraktikKefarmasian dilakukan No SIPA/SIKA
ke tempat praktik
i. .................................................... ........................ ..........................
ii. .................................................... ........................ ..........................
iii. .................................................... ........................ ..........................
4. Jam Buka - Jam Tutup
Hari Kerja Lama Praktik (Σ jam) Keterangan
Operasional Fasilitas
Senin
Selasa
Rabu
Kamis
Jum’at
Sabtu
Minggu
TOTAL :

E; Laporan Kinerja Pembelajaran

Nomor Sertifikat/ Nomor SK Pengurus Jumlah
No. Penerbit Sertifikat
Daerah / Nomor SK Pengurus Pusat SKP
1.

2.

3.

4.

5.

6.

7.

8.

9.

10.

11.

JUMLAH SKP-PEMBELAJARAN :
F : Laporan Kinerja Pengabdian

Nomor Sertifikat/ Nomor SK

No. Jumlah SKP Penerbit Sertifikat
Pengurus Daerah

1.

2.

3.

4.

5.

6.

7.

8.

9.

10.

JUMLAH SKP-PENGABDIAN :