LEMBAR CATATAN PENCAPAIAN KOMPETENSI

PERAWAT KLINIK IMEDICAL BEDAH

Nama : .............. Unit Kerja:…………………...(KMB)

1. MemenuhiKebutuhanKebersihanDiri Dan Lingkungan

A. Memfasilitasi PasienMandi Di TempatTidur

Pelaksanaan Sesuai SPO TandaTangan &

No Tanggal Inisial Pasien & No. RM Nama Jelas
YA TIDAK
Karu/CI/PJ Shift
1 1-4-11 Tn. A (110111) v
2 3-4-11 Tn. B (222222) v
3 5-4-11 Tn. C (333333) v
4 6-4-11 Tn. A (110111) v
5 1-4-12 Tn. B (222222) v
6 3-4-12 Ny. C (333344) v
7 5-4-12 Ny. A (111110) v
8 6-4-12 Tn. B (022222) v
9 1-4-13 Tn. C (333333) v
10 3-4-13 Tn. D (444440) v

B. Menyikat Gigi Pasien

PelaksanaanSesuai SPO Tanda Tangan &

No Tanggal Inisial Pasien & No. RM Nama Jelas
YA TIDAK
Karu/CI/PJ Shift
1
2
3
4
5
6
7
8

2. Unit Kompetensi :………….

A. UraianKompetensi : …….

PelaksanaanSesuai SPO Tanda Tangan &

No Tanggal Inisial Pasien & No. RM Nama Jelas
YA TIDAK
Karu/CI//PJ Shift

1
 1
2
3
4
5
6
7
8
9
10

Saya menyatakan pencatatan pencapaian kompetensi ini sesuai dengan kondisi yang
sebenarnya.

Mengetahui;

KepalaRuangan Unit Kerja Yang Membuat,

(……………………………………….) (…………………………………………….)