RSI “ MASYITHOH ” Nama :

Jl. A.Yani No 6-7 BangilPasuruan Tanggal Lahir :

Telp. (0343) 741018,744757 No RM :
Fax (0343) 742425
ASESMEN PASIEN RAWAT JALAN
ALERGI
Ya, Tidak Tidak Tahu
Bila Ya :
Alergi, ................................................................................ bentuk reaksi ...........................................................

KEADAAN UMUM
Kesadaran : compos mentis  delirium somnolen  sopor koma
Kondisi Umum : Baik Tampak sakit Sesak Pucat Lemah Lainnya : .............................
Tekanan darah :mmHg Nadi : x/menit Suhu : 0C Pernafasan : x/menit
Tinggi Badan / Panjang Badan : cm Berat Badan : kg
Kebutuhan khusus : Tidak ada Alat bantu dengar Kaca mata Tongkat Gigi Palsu ..................

PENGKAJIAN RISIKO JATUH

KOMPONEN PENILAIAN Ya Tidak
a. Perhatikan cara berjalan pasien saat akan duduk di kursi. Apakah pasien tampak
tidak seimbang (sempoyongan / limbung)?
b. Apakah pasien memegang pinggiran kursi atau meja atau benda lain sebagai
penopang saat akan duduk?
£Tidak Berisiko (tidak ditemukan a dan b)  Bila risiko rendah : pasien diberi edukasi dan brosur
£ Risiko Tinggi (a dan b ditemukan) pencegahan risiko jatuh.
£ Risiko Rendah (ditemukan a atau b)  Bila risiko tinggi : pasien dipasang pita kuning pada
pergelangan tangan pasien dan diberi brosur pencegahan
risiko jatuh.
Diberitahukan ke DPJP Ya, Pukul: .......... Tidak
MASALAH RENCANA ASUHAN / TERAPI / INSTRUKSI

Tanggal / Jam :................................

Perawat yang melakukan pengkajian

( )