Nomor KMS :

Catatan Keluhan dan Tindakan Anjuran Untuk Hidup Sehat

Tanggal
/Bulan Keluhan Tindakan Perkuat Ketaqwaan pada Tuhan Yang Maha Esa KARTU MENUJU SEHAT
Periksakan Kesehatan Secara Berkala (KMS)
Makanan/Minuman USIA LANJUT
1. Kurangi gula
2. Kurangi lemak
3. Kurangi garam
4. Perbanyak buah dan sayur
5. Perbanyak susu tanpa lemak dan ikan
6. Hindari alkohol
7. Berhenti merokok
8. Perbanyak minum air putih (6-8 gelas perhari)
atau sesuai anjuran petugas kesehatan
Kegiatan fisik dan psikososial
1. Pertahankan berat badan normal
2. Lakukan kegiatan fisik sesuai kemampuan
3. Lakukan latihan kesegaran jasmani sesuai
kemampuan (jalan kaki, senam, berenang, bersepeda)
4. Tingkatkan silaturahmi
5. Sempatkan rekreasi
6. Gunakan obat-obatan atas saran petugas kesehatan
7. Pertahankan hubungan harmoin dalam keluarga
Keluhan yang perlu diperhatikan

1. Cepat lelah 11. Nyeri pinggang Nomor Register Kartu Rawat Jalan :
2. Nyeri dada 12. Nyeri sendi Puskesmas/Puskesmas Pembantu :
3. Sesak nafas 13. Gangguan gerak
4. Berdebar-debar 14. Kaki bengkak Nama : .................................................... L/P
5. Sulit tidur 15. Kesemutan Umur : ....................... Agama : ....................
6. Batuk 16. Sering haus
Alamat : ...........................................................
7. Gangguan penglihatan 17. Gangguan buang air
...........................................................
8. Gangguan pendengaran besar/buang air kecil
9. Gangguan mulut 18. Benjolan tidak normal Pendidikan : ...........................................................
10. Nafsu makan meningkat (daging tumbuh) Pekerjaan : ...........................................................
/menurun Status : Kawin / Tidak Kawin / Janda / Duda
Tinggal dengan : ...........................................................
Bawalah KMS Setiap Berkunjung
Ke Puskesmas/kelompok UPT PUSKESMAS BUTUH
Jl. Raya Kutoarjo - Kebumen Km. 5 Telp. (0275) 3140711
DLANGU - BUTUH
CATATAN PEMANTAUAN
Kunjungan ke 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24

Tanggal Grafik Indeks Massa Tubuh (IMT)

100
Kegiatan sehari-hari 99 49 48 46 45 44 43 42 41 40 39 38 37 36 35 34 33 33 32 31 31 30 29 29 28
98 49 47 46 45 44 42 41 40 39 38 37 36 36 35 34 33 32 32 31 30 30 29 28 28
Kategori A 97 48 47 46 44 43 42 41 40 39 38 37 36 35 34 34 33 32 31 31 30 29 29 28 27
96 48 46 45 44 43 42 40 39 38 38 37 36 35 34 33 32 32 31 30 30 29 28 28 27
Kategori B 95 47 46 45 43 42 41 40 39 38 37 36 35 34 34 33 32 31 31 30 29 29 28 27 27
94 47 45 44 43 42 41 40 39 38 37 36 35 34 33 33 32 31 30 30 29 28 28 27 27
Kategori C 93 46 45 44 42 41 40 39 38 37 36 36 35 34 33 32 31 31 30 29 29 28 27 27 26
92 46 44 43 42 41 40 39 38 37 36 35 34 33 33 32 31 30 30 29 28 28 27 27 26
Status Mental 91 45 44 43 42 40 39 38 37 36 36 35 34 33 32 31 31 30 29 29 28 27 27 26 26
Masalah Emosional 90 45 43 42 41 40 39 38 37 36 35 34 33 33 32 31 30 30 29 28 28 27 27 26 25
89 44 43 42 41 40 39 38 37 36 35 34 33 32 32 31 30 29 29 28 27 27 26 26 25
88
Ada 87
44 42 41 40 39 38 37 36 35 34 34 33 32 31 30 30 29 28 28 27 27 26 25 25
43 42 41 40 39 38 37 36 35 34 33 32 32 31 30 29 29 28 27 27 26 26 25 25
Tidak Ada 86 43 41 41 39 38 37 36 35 35 34 33 32 31 30 30 29 28 28 27 27 26 25 25 24
85 42 41 40 39 38 37 36 35 34 33 32 32 31 30 29 29 28 27 27 26 26 25 25 24
Status Gizi 84 42 41 40 38 37 36 35 35 34 33 32 31 30 30 29 28 28 27 27 26 25 25 24 24
83 41 40 39 38 37 36 35 34 33 32 32 31 30 29 29 28 27 27 26 26 25 25 24 23
Indeks Massa Tubuh 82 41 40 38 37 37 36 35 34 33 32 31 30 30 29 28 28 27 26 26 25 25 24 24 23
81 40 39 38 37 36 35 34 33 32 32 31 30 29 29 28 27 27 26 26 25 24 24 23 23
Lebih 80 40 39 38 37 36 35 34 33 32 31 30 30 29 28 28 27 26 26 25 25 24 24 23 23
79 39 38 37 36 35 34 33 32 32 31 30 29 29 28 27 27 26 26 25 24 24 23 23 22
Normal 78 39 38 37 36 35 34 33 32 31 30 30 29 28 28 27 26 26 25 25 24 24 23 23 22
Kurang 77 38 37 36 35 34 33 32 32 31 30 29 29 28 27 27 26 25 25 24 24 23 23 22 22
76 38 37 36 35 34 33 32 31 30 30 29 28 28 27 26 26 25 25 24 23 23 22 22 22
Berat Badan kg 75 37 36 35 34 33 32 32 31 30 29 29 28 27 27 26 25 25 24 24 23 23 22 22 21
74 37 36 35 34 33 32 31 30 30 29 28 28 27 26 26 25 24 24 23 23 22 22 21 21
Tinggi Badan (cm) 73 36 35 34 33 32 32 31 30 29 29 28 27 26 26 25 25 24 24 23 23 22 22 21 21
72 36 35 34 33 32 31 30 30 29 28 27 27 26 26 25 24 24 23 23 22 22 21 21 20
71

Berat Badan (kg)

35 34 33 32 32 31 30 29 28 28 27 26 26 25 25 24 23 23 22 22 21 21 21 20
70 35 34 33 32 31 30 30 29 28 27 27 26 25 25 24 24 23 23 22 22 21 21 20 20
Tekanan Darah 69 34 33 32 32 31 30 29 28 28 27 26 26 25 24 24 23 23 22 22 21 21 20 20 20
68 34 33 32 31 30 29 29 28 27 27 26 25 25 24 24 23 22 22 21 21 21 20 20 19
Tinggi 67 33 32 31 31 30 29 28 28 27 26 26 25 24 24 23 23 22 22 21 21 20 20 19 19
66 33 32 31 30 29 29 28 27 26 26 25 25 24 23 23 22 22 21 21 20 20 19 19 19
Normal 65 32 31 30 30 29 28 27 27 26 25 25 24 24 23 22 22 21 21 21 20 20 19 19 18
Rendah 64 32 31 30 29 28 28 27 26 26 25 25 24 23 23 22 22 21 21 20 20 19 19 18 18
63 31 30 29 29 28 27 27 26 25 25 24 23 23 22 22 21 21 20 20 19 19 19 18 18
Sistole 62 31 30 29 28 28 27 26 25 25 25 23 23 22 22 21 21 20 20 20 19 19 18 18 18
61 30 29 28 28 27 26 26 25 24 24 23 23 22 22 21 21 20 20 19 19 18 18 18 17
Diastole 60 30 29 28 27 27 26 25 25 24 23 23 22 22 21 21 20 20 19 19 19 18 18 17 17
59 29 28 28 27 27 26 25 24 24 23 22 22 21 21 20 20 19 19 19 18 18 17 17 17
Dgn. Obat 58 29 28 27 26 26 25 24 24 23 23 22 22 21 21 20 20 19 19 18 18 18 17 17 16
57
Nadi 56
28 27 27 26 25 25 24 23 23 22 22 21 21 21 20 19 19 18 18 18 17 17 16 16
28 27 26 26 25 24 24 23 22 22 21 21 20 20 19 19 18 18 18 17 17 17 16 16
55
Hemoglobin: Sahli/Cuprisulfat/Talquist 54
27 27 26 25 24 24 23 22 22 21 20 20 20 19 19 19 18 18 17 17 17 16 16 16
27 26 25 25 24 23 23 22 22 21 20 20 20 19 19 18 18 17 17 17 16 16 16 15
(coret yang tidak dipakai) 53 26 26 25 24 23 23 22 22 21 20 20 20 19 19 18 18 18 17 17 16 16 16 15 15
52 26 25 24 24 23 23 22 21 21 20 20 19 19 18 18 18 17 17 16 16 16 15 15 15
Kurang 51 25 25 24 23 22 22 22 21 20 20 19 19 19 18 18 17 17 16 16 16 15 15 15 14
50 25 24 23 23 22 22 21 21 20 20 19 19 18 18 17 17 17 16 16 15 15 15 14 14
Normal 49 24 24 23 22 22 21 21 20 20 19 18 18 18 17 17 17 16 16 15 15 15 14 14 14
48 24 23 23 22 21 21 20 20 19 19 18 18 17 17 17 16 16 15 15 15 14 14 14 14
g% atau % 47 23 23 22 21 21 20 20 19 19 18 18 17 17 17 16 16 16 15 15 15 14 14 14 13
46 23 22 22 21 20 20 19 19 18 18 17 17 17 16 16 16 15 15 15 14 14 14 13 13
45 22 22 21 21 20 19 19 18 18 18 17 17 16 16 16 15 15 15 14 14 14 13 13 13
44 22 21 21 20 20 19 19 18 18 17 16 16 16 16 15 15 15 14 14 14 13 13 13 12
Reduksi Urine 43 21 21 20 20 19 18 18 18 17 17 16 16 16 15 15 15 14 14 14 13 13 13 12 12
42 21 20 20 19 19 18 18 17 17 16 16 16 15 15 15 14 14 14 13 13 13 12 12 12
Positif 41 20 20 19 19 18 18 17 17 16 16 15 15 15 15 14 14 14 13 13 13 12 12 12 12
Normal 40 20 19 19 18 18 17 17 16 16 16 15 15 15 14 14 14 13 13 13 12 12 12 12 11
39 19 19 18 18 17 17 16 16 16 15 14 15 14 14 13 13 13 13 12 12 12 12 11 11
Jumlah tanda + 38 19 18 18 17 17 16 16 16 15 15 14 14 14 13 13 13 13 12 12 12 11 11 11 11
37 18 18 17 17 16 16 16 15 15 14 14 14 13 13 13 13 12 12 12 11 11 11 11 10
Dgn. Obat 36 18 17 17 16 16 16 15 15 14 14 14 13 13 13 12 12 12 12 11 11 11 11 10 10
35 17 17 16 16 16 15 15 14 14 14 13 13 13 12 12 12 11 11 11 11 11 10 10 10
34 17 16 16 15 15 15 14 14 14 13 13 13 12 12 12 11 11 11 11 10 10 10 10 10
33 16 16 15 15 15 14 14 14 13 13 12 12 12 12 11 11 11 11 10 10 10 10 10 10
Protein Urine 32 16 15 15 15 14 14 13 13 13 13 12 12 12 11 11 11 11 10 10 10 10 9 9 9
31 15 15 15 14 14 13 13 13 12 12 12 12 11 11 10 10 10 10 10 10 9 9 9 9
Positif 30
Normal

140
142
144
146
148
150
152
154
156
158
160
162
164
166
168
170
172
174
176
178
180
182
184
186
188
190
Jumlah Tanda +
Dgn. Obat Tinggi Badan (cm)
Nilai-nilai Normal : Indeks Massa Tubuh : 18.5 - 25
Tekanan Darah : Sistole = 120-160mmHg, Diastole ≤ 90 mmHg
Haemoglobin : L ≥ 13 g%, P ≥ 12 g%, Talquist ≥ 70 %