Samarinda,

Kepada Yth,
Kepala Dinas Kesehatan Kota Samarinda
di-
Tempat

Dengan hormat,
Saya yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama :
Alamat :
No. Rekomendasi :
No.STR :
STR Berlaku s/d tgl :
Dengan ini mengajukan permohonan pindah Alamat Praktek dari :
Alamat Lama :
Alamat Baru :
Demikian permohonan saya, atas perhatian dan bantuannya diucapkan terima kasih.

Hormat saya,

____________________________
 SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :
Alamat :

Dan saya bersedia mengikuti ketentuan sesuai Undang-Undang Praktek Kedokteran nomor 29
tahun 2004 sebagaimana diatur di Permenkes Nomor 2052 MENKES/PER/X/2011 tentang Izin
Praktek dan Pelaksanaan Praktek Kedokteran yaitu :
“ Bersedia di cabut SIP oleh Kepala Dinas Kesehatan Kota Samarinda apabila tidak sesuai
dengan yang tercantum dalam Surat Izin Praktik (SIP)”
Dan akan melaksanakan Praktek Kedokteran sesuai dengan kewenangan klinis dan kompetensi
yang memiliki, sesuai dengan standar pelayanan, standar profesi, dan standar prosedur
operasional disarana/fasilitas pelayanan kesehatan sebagaimana tersebut diatas sesuai dengan
peraturan yang berlaku. Apabila dikemudian hari saya tidak melaksanakan penyelenggarakan
praktek tidak sesuai ketentuan dimaksud dan berdasarkan pemeriksaan oleh pihak yang
berwenang terbukti melanggar ketentuan & peraturan ini. Saya bersedia menerima sanksi sesuai
peraturan perundangan-undangan yang berlaku.
Demikian surat pernyataan ini di buat dengan benar dan di pergunakan sebagaimana mestinya,
tanpa adanya paksaan dan tekanan pihak manapun.

Samarinda,
Yang membuat Pernyataan,

Materai
6000

____________________________
 SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini,

Nama :
NIP :
Pekerjaan :
Alamat :

Menerangkan bahwa benar – benar mempunyai tempat praktek dengan alamat dibawah ini :

1. Nama Sarana :
Alamat :
Hari/Jam :

2. Nama Sarana :
Alamat :
Hari/Jam :

3. Nama Sarana :
Alamat :
Hari/Jam :

Demikian surat pernyataan ini saya buat untuk memenuhi persyaratan permohonan ijin praktek,
sebelumnya saya ucapkan terima kasih.

Samarinda,
Hormat Saya

_______________________