FORMAT ASUHAN KEPERAWATAN

PENGKAJIAN POSTNATAL

I. IDENTITAS
ISTRI SUAMI
Nama : ..................... Nama : .....................
Umur : ..................... Umur : .....................
Suku / Kebangsaan : ..................... Suku : .....................
Pendidikan : ..................... Pendidikan : .....................
Pekerjaan : ..................... Pekerjaan : .....................
Alamat : ..................... Alamat : .....................
Agama : ..................... Agama : .....................
Status : ..................... Status : .....................
Penghasilan : ..................... Penghasilan : .....................
Golongan Darah : ..................... Golongan Darah : .....................
Diagnosa Medis : .....................
II. RIWAYAT KEHAMILAN DAN PERSALINAN YANG LALU
TIPE KEADAAN
N PENOLON JENIS BB MASALAH
TAHUN PERSALINA BAYI
O G KELAMIN LAHIR KEHAMILAN
N WAKTU
1
2
3
4
5
Pengalaman menyusui : ya / tidak berapa lama : ……………..
III. RIWAYAT KEHAMILAN SAAT INI
a. Berapa kali periksa hamil : ……………
b. Masalah kehamilan : ……………………………….
IV. RIWAYAT PERSALINAN
a. Jenis Persalinan : ( Spontan ( letkep/letsu) / Tindakan (EF,EV)……SC a/i…… Tgl / Jam…..
b. Jenis kelamin Bayi : L/P, BB / PB ……gram / ……..cm, AS .....................
c. Perdarahan : .....................
d. Masalah dalam persalinan : .....................
V. RIWAYAT GINEKOLOGI
a. Masalah Ginekologi : .....................
b. Riwayat KB : .....................
VI. POLA FUNGSI KESEHATAN
a. Pola Personal Higiene ( Mandi, Sikat gigi, Cuci rambut ) ……………………………………………………
b. Pola Nutrisi : ……………………………………………………………………
c. Pola Cairan : ……………………………………………………………………
d. Pola Aktivitas : …………………………………………………………………
e. Pola Eliminasi Uri : ……………………………………………………………
f. Pola Eliminasi Alvi : ……………………………………………………………
g. Pola Tidur dan Istirahat : ………………………………………………………
h. Keadaan Mental
Adaptasi Psikologis : …………………………………………………………
Penerimaan terhadap bayi : ..................................................................
i. Kemampuan Menyusui : ........................................................................
VII. DATA UMUM KESEHATAN SAAT INI
A. Keadaan Umum
Status Obstetrik : NH……..P……..A………..
Bayi Rawat Gabung : Ya / tidak, jika tidak alasan : ……………
Keadaan Umum ……………….... Kesadaran……….…….….BB/TB…………….Kg/………..Cm

STIKes Hafshawaty Pesantren Zainul Hasan 1

 Tanda Vital : ...................
B. Pemeriksaan Fisik
1. Kepala dan Leher : ...................
2. Mata : ...................
3. Hidung : ...................
4. Mulut : ...................
5. Telinga : ...................
6. Dada dan Payudara
- Jantung : ................... - Putting Susu : ...................
- Paru : ................... - Pengeluaran ASI : ...................
- Payudara : ...................
7. Abdomen
- Involusi Uterus : ...................
- Fundus Uterus : …………………Kontraksi : …… Posisi : …………
- Kandung kemih : ...................
- Diastasis Rektus Abdominis : ………………X………………cm
- Fungsi Pencernaan : ...................
8. Perineum & Genetalia
Vagina : Integritas kulit………….edema……..memar…….hematom……….
Perineum : ( Utuh / Episiotomi / Ruptur )
Tanda REEDA : R; Kemerahan ( ya / tidak ); E : Bengkak (ya /tidak ) ; E : Echimosis ( ya/tidak)
D ; Discharge (serum/pus/darah/tidak ada ) A ; Approximate (baik / tidak )
Kebersihan : ...................
Lokea : Jumlah ………………Jenis/warna ………………..
Konsistensi……………..Bau……………
Hemoroid : derajat …………… Lokasi : ……………
Berapa lama : …………………… Nyeri : ya / tidak
9. Ekstremitas
Atas : edema : ya / tidak, lokasi : ...................
Bawah : edema : ya / tidak, lokasi ...................
: Varises : ya / tidak, lokasi : ...................
Tanda Homan : + / -
VIII. PEMERIKSAAN PENUNJANG
a. Laboratorium
1) Darah
Hari/tanggal : ...................................
Jenis
Nilai normal Satuan Hasil pemeriksaan
pemeriksaan

2) Urine
3) Sputum
4) Feces
b. Radiologi
c. EKG
d. Lain – lain (sebutkan) ............................................
IX. PENATALAKSANAAN/TERAPI ...................
X. MASALAH KEPERAWATAN
1. .............................................................................................................
2. .............................................................................................................
3. Dst .......................................................................................................
………..…,…………………20……
Mahasiswa

………………………………...

STIKes Hafshawaty Pesantren Zainul Hasan 2