PERICORONITIS SEBAGAI MANIFESTASI AWAL LEUKEMIA LIMFOBLASTIK AKUT:

LAPORAN KASUS

Sharon Aronovich, DMD, * dan Thomas W. Connolly, DMD

Perikoronitis yang melibatkan molar ketiga dikelola secara umum oleh profesi
kesehatan mulut. Etiologi biasanya disebabkan oleh faktor-faktor lokal. Namun, infeksi jaringan
lunak ini juga dapat merupakan manifestasi dari proses sistemik. Khususnya, organisme
oportunis dapat menyerang dalam pengaturan keadaan immunocompromised tertentu. Sangat
penting bahwa penyakit sistemik yang mendasarinya tidak diabaikan. Kami melaporkan seorang
pasien pria muda yang mengembangkan perikoronitis dan manifestasi oral leukemia limfoblastik
akut (ALL). Diagnosis dan penatalaksanaan ALL ditinjau dengan penekanan pada manifestasi
oral penyakit dan komplikasi oral pengobatannya.

Laporan kasus

Pasien adalah seorang pria Kaukasia berusia 18 tahun yang mengalami nyeri pada gigi
posterior kiri bawahnya. Setelah upaya yang gagal mencapai dokter gigi, ia datang ke dokter
perawatan primer dan ditempatkan pada kursus penisilin oral selama 7 hari. Semalam ia
mengalami sakit perut, kedinginan, nyeri sendi artritis, dan truncal, serta petekie perifer. Dia
segera dirujuk ke Fletcher Allen Health Care (Burlington, VT) untuk evaluasi lengkap.

Pada presentasi hari berikutnya, pasien mengeluh nyeri gingiva dan perdarahan yang
diperburuk dengan menutup mulutnya. Pasien juga mencatat pembengkakan sisi kiri di sekitar
rahang bawahnya. Hitung darah lengkap (CBC) menunjukkan 44% limfoblas dengan
neutropenia berat dan trombositopenia berat (17.000 trombosit / mm3). Diagnosis kerja ALL
kemudian dikonfirmasikan dengan pemeriksaan histopatologis biopsi sumsum tulang (Gambar
1A, B). Layanan gigi dikonsultasikan untuk mengatasi keluhan utama pasien tentang nyeri mulut
dan perdarahan.

…………… stabil, pasien tidak demam dan berorientasi baik, tetapi sedikit lesu. Tidak
ada bukti dispnea atau keluhan disfagia Kulitnya hangat dan kering tetapi beberapa area petekie
difus dicatat. Pemeriksaan kepala dan leher yang menyeluruh menunjukkan pembengkakan
submandibular kiri dengan eritema difus ringan. Palpasi juga menunjukkan limfadenopati dan
nyeri tekan di daerah itu. Meskipun trismus ringan, pemeriksaan intraoral ditoleransi dengan baik
menunjukkan eritema terlokalisasi ringan dan peradangan operkulum yang menutupi impaksi
jaringan lunak parsial dari molar ketiga kiri mandibula. Pemeriksaan periodontal tidak dilakukan.
Mempertimbangkan gejala yang dilaporkan pasien dengan nyeri yang dinilai sebagai 9/10,
penampilan jaringan intraoral yang terpengaruh menipu. Radiografi panoramik menunjukkan
kemiringan 30 ° mesial dari molar ketiga kiri mandibula dengan radiolusen minor ovarium
mesial ke akar molar ketiga kiri mandibula dan molar ketiga kanan mandibular. Karena gigi ini
masih dalam pengembangan dan temuan serupa hadir secara bilateral, temuan radiografi ini
dianggap tidak meyakinkan (Gambar 2). Ketika diminta untuk menutup, pelampiasan jaringan
lunak operkular oleh gigi lawan terlihat jelas. Diagnosis kerja perikoronitis dengan trauma
oklusal telah dibuat.

Perawatan bedah yang definitif ditunda karena pansitopenia. Sebaliknya, perawatan

medis dan paliatif diberikan dan menghasilkan manajemen yang sukses. Perdarahan gingiva
yang disebabkan oleh tingkat trombosit di bawah 50.000 / mm3 dikontrol dengan tekanan
langsung di lokasi yang terkena dan transfusi trombosit serial hingga hemostasis tercapai.
Setelah beberapa hari penisilin oral, regimen antibiotik diubah menjadi klindamisin intravena
dengan perbaikan klinis. Selain itu, praktik kebersihan mulut yang ketat dilengkapi dengan obat
kumur obat termasuk klorheksidin oral bilas dan hidrogen peroksida encer. Untungnya jaringan
perikoronal ditarik dengan eliminasi peradangan dan pembentukan gingiva yang melekat di
sekitar gigi (Gambar 3).

Pasien dievaluasi secara teratur untuk memantau perkembangan dan mengobati

komplikasi oral yang timbul. Setelah beberapa minggu kemoterapi, bercak putih kecil berukuran
2 sampai 4 mm muncul di mukosa bukal secara bilateral. Kandidiasis oral didiagnosis
berdasarkan klinis dan pengobatan dengan suspensi oral Nystatin (Alpharma, Fort Lee, NJ)
dimulai. Namun, pasien melaporkan kesulitan untuk mematuhi karena rasa yang tidak
menyenangkan dari ramuan dan setelah beberapa hari tanpa perbaikan, kursus 5-hari Fluida (P fi
zer, New York, NY) digunakan dengan penyelesaian kondisi yang sukses.

Episode septikemia dengan demam tinggi kemudian dikaitkan dengan situs akses vena
sentral. Setelah percobaan antibiotik spektrum luas yang tidak berhasil, ternyata berhasil dihapus.
Kecenderungan diabetes dengan hiperglikemia yang terjadi berkembang menjadi sekunder akibat
prednison intravena. Itu dikelola dengan bolus insulin reguler pada rejimen skala geser.
Pascakemoterapi, biopsi sumsum tulang yang berulang menunjukkan 2% ledakan dan apusan
darah tepi dengan peningkatan signifikan pada kadar granulosit, eritrosit, dan limfosit yang
normal. Secara keseluruhan, penyakit dan komplikasi pasien selama perawatan dirawat dengan
baik dengan morbiditas pasien minimal.

GAMBAR 1. Pandangan daya rendah dari spesimen sumsum tulang dengan dominasi sel
mononuklear. Pada pemeriksaan darah tepi, ada anemia normositik sedang, neutropenia absolut,
trombositopenia, dan ledakan yang bersirkulasi. B, pandangan daya tinggi dengan sel
mononuklear berukuran bervariasi dengan sedikit sitoplasma, kontur nuklir berlekuk, kromatik
halus dan nukleolus kecil (berbeda). Limfosit sedang. Karakterisasi imunofenotipik dengan
aliran cytometry menunjukkan tanda ledakan positif untuk CD10, CD19, dan CD34. Ledakan ini
ditandai secara negatif untuk CD20 dan rantai lampu permukaan.
Diskusi

Leukemia limfoblastik akut adalah leukemia paling umum pada masa kanak-kanak.1-3
Ini adalah keganasan limfoblas, ditandai oleh proliferasi klon yang tidak terkendali dari
limfoblas yang ditransformasi dengan pertumbuhan berlebih dan perpindahan prekursor sumsum
tulang normal. 4

Meskipun etiologi leukemia masih belum diketahui, ada kecenderungan genetik bersama
dengan beberapa sindrom terkait yang terkenal (yaitu, sindrom Down, sindrom Bloom,
Neurofibromatosis, sindrom Shwachman, sindrom ataksia-telangiektasia, Klinefelter, anemia
Fanconi, dan sindrom WiskottAldrich)5. Ini memiliki kecenderungan untuk laki-laki muda
6-8
Kaukasia dengan insiden puncak usia 4 tahun. Aspirasi sumsum tulang menunjukkan lebih
9
dari 25% leukemia limfoblas dengan garis sel B pada sekitar 70% hingga 80% kasus. Setelah
diagnosis ALL dibuat, sel-sel selanjutnya dikarakterisasi menurut studi morfologis,
imunofenotipik, dan sitogenetik (Gambar 1B).

Presentasi awal tidak spesifik dan dapat mencerminkan berbagai proses non-neoplastik
dan neoplastik seperti purpura trombositopenik idiopatik, virus Epstein-Barr, rheumatoid arthritis
remaja, anemia aplastik, dan sindrom hipereosinofilik. Ketika penyakit ini berkembang, anemia,
neutropenia, dan trombositopenia dari hematopoiesis yang gagal mendominasi gambaran
hematologi. Ini terkait dengan timbulnya gejala klinis yang tiba-tiba seperti kelelahan, demam,
petekie, ekimosis, epistaksis, dan perdarahan.10 Gejala lain termasuk nyeri tulang, 11
nekrosis
12,13
tulang aseptic, limfadenopati, hepatosplenomegali, gangguan pernapasan, gangguan
penglihatan, gangguan penglihatan , dan manifestasi sistem saraf pusat (SSP) (yaitu sakit kepala,
muntah, dan kelumpuhan saraf) .14 Perawatan kemoterapi dari ALL mengikuti 4 tahap: induksi,
konsolidasi, intensi fi kasi tertunda, dan pemeliharaan. Terapi induksi ditujukan untuk mencapai
remisi (5% ledakan di sumsum tulang). Agen termasuk vincristine, prednisone atau
dexamethasone, L-asparaginase, doxorubicin atau daunorubicin, dan methotrexate intratekal
untuk mencegah keterlibatan SSP. Beban leukemia lebih lanjut dikurangi melalui intensi fi kasi
tertunda dengan siklofosfamid.10 Pasien dipantau secara ketat untuk komplikasi sekunder akibat
kemoterapi. Prednisone atau deksametason dapat menyebabkan keadaan seperti cushingoid
dengan hiperglikemia, hipertensi, penurunan kepadatan tulang, dan nekrosis tulang avaskular. 12,13
Ini dan komplikasi lainnya harus dikelola dengan tepat, Terapi saat ini menawarkan tingkat
penyembuhan yang tinggi (remisi lengkap) dengan pengecualian kelompok berisiko tinggi. Ini
termasuk pasien di bawah usia 1 tahun dan di atas 10 tahun, mereka dengan jumlah WBC lebih
besar dari 50.000 / mm3, dan pasien yang menunjukkan translokasi kromosom seperti t (9,22) . 5
Pasien dalam kategori risiko tinggi biasanya merespons terapi induksi dengan baik. Namun,
mereka memiliki tingkat kekambuhan yang lebih tinggi, terutama dalam 2 tahun pertama.

Manifestasi oral dari ALL didokumentasikan dengan baik dan berhubungan erat dengan
patogenesis penyakit yang mendasarinya. Satu studi menyebutkan terjadinya pendarahan gingiva
pada 77% yang berhubungan dengan trombositopenia. Ulserasi mukosa netral ditemukan pada
49% kasus dan terjadi dengan nilai kurang dari 1.000 neutrofil / mm.14 Kandidiasis orofaring
terdeteksi pada 30% kasus, termasuk yang terjadi kolonisasi jujur pada ulkus neutropenik
walaupun terjadi profilaksis antijamur topikal. Jadi, dalam se

kasus yang terdeteksi, kandidiasis oral dapat diobati dengan agen antijamur sistemik yang
lebih kuat seperti Di- uran. 15 Infeksi virus herpes simpleks (39%) dideteksi dengan bantuan
sitopatologi eksfoliatif.15 Pasien transfer sel hematopoietik sangat rentan terhadap reaktivasi
yang mungkin hadir sebagai herpes labialis dan intraoral berupa ulserasi bulat 1 - 2 mm pada
gingiva, langit-langit, dan lidah yang melekat. Akibatnya, beberapa sekarang menganjurkan
profilaksis asiklovir atau analognya untuk pasien seropositif.16 Akhirnya, kemoterapi untuk
leukemia akut dikaitkan dengan pengembangan mucositis oral. Ini dapat dicegah atau
dilemahkan dengan mempertahankan kebersihan mulut yang teliti dan penggunaan agen
antimikroba topikal.

GAMBAR 2. Radiografi panoramik yang menunjukkan perkembangan akar molar ketiga rahang
bawah kiri dan kanan rahang bawah masing-masing dengan angulasi mesial masing-masing 30 °
dan 45 ° sehubungan dengan sumbu panjang dari molar kedua yang berdekatan. mesial ke akar
molar ketiga kiri mandibula. Diagnosis banding dapat meliputi elemen reaktif dari selubung akar
epitel Hertwig, proses inflamasi atau infeksi sekunder ke plak periodontal, proses reaktif
sekunder terhadap trauma oklusal dari molar yang berlawanan, pembentukan kista de novo
(yaitu, keratokista odontogenik), sebuah de novo tumor, dan lesi metastasis dari AL.

GAMBAR 3. Foto intraoral mandibula kiri molar ketiga setelah resolusi gejala oral. Operculum
distal telah mengalami kemunduran dan menguatkan jaringan gingiva yang melekat.

Penting untuk dicatat bahwa tanda-tanda dan gejala infeksi oral pada pasien yang
mengalami gangguan sistem imun dapat diminimalkan. Ini dapat terjadi karena beberapa alasan.
Proses penyakit itu sendiri kompromi mediator normal peradangan. Selain itu, protokol
kemoterapi, terutama yang menggunakan steroid sistemik dosis tinggi dapat secara langsung
menekan respons peradangan. Akibatnya, pasien-pasien ini harus dipantau dengan cermat untuk
tanda-tanda septikemia. Idealnya, manajemen dini faktor-faktor risiko harus dilakukan sebelum
dimulainya kemoterapi atau timbulnya neutropenia. Namun, masalah gigi sering dikenali setelah
timbulnya leukemia dan karena itu, dalam keadaan pansitopenia. Penting untuk mengetahui
kapan seorang pasien akan mencapai titik nadir mereka. Ini adalah titik waktu selama kemoterapi
yang berhubungan dengan pansitopenia maksimal. Jadi, jika intervensi bedah yang pasti
diperlukan, waktu yang tepat akan sebelum turun ke, atau pada pemulihan dari negara yang
dikompromikan ini.

Pericoronitis adalah suatu kondisi peradangan yang mempengaruhi gigi yang mengalami
impaksi atau erupsi sebagian. Plak bakteri dan sisa-sisa makanan menumpuk di bawah
operculum atau flap gingiva di atas mahkota yang menyediakan substrat dan lingkungan untuk
infeksi. Arsitektur patologis ini adalah alasan utama untuk menghilangkan molar ketiga.
Sebagian besar kasus melibatkan gigi molar tiga rahang bawah pada saat erupsi pada akhir
remaja dan dewasa muda. Gender bukanlah faktor yang berkontribusi. Perikoronitis dapat hadir
secara kronis dan subklinis. Pericoronitis akut dapat terjadi dengan jebakan plak bakteri yang
dalam di dalam gingiva flap, perubahan resistensi pejamu, trauma oklusal pada jaringan, atau
kombinasi faktor-faktor ini. Nyeri ekstrem yang menjalar ke telinga, tenggorokan, dan lantai
mulut, pembengkakan ekstraoral / keterlibatan ruang fasia, disfagia, trismus, limfadenopati,
demam, malaise, malodor, dan rasa busuk adalah manifestasi yang memungkinkan. Operkulum
menjadi hiperplasik, edematosa, dan mungkin eritematosa. Namun, pada pasien leukemia, seperti
pada pasien immunocompromised, tanda dan gejala sering tertutup dan satu-satunya temuan
mungkin rasa sakit.

Secara histologis, ada hiperplasia epitel poket dengan eksositosis luas atau eksudat sel
inflamasi akut. Limfosit dan sel plasma mendominasi dalam jaringan ikat hiperemis yang
berdekatan dengan jumlah leukosit polimorfonuklear yang bervariasi.17 Dalam kasus ini,
leukosit polimorfonuklear (PMN) akan jarang atau kurang. Koloni besar mikroorganisme sering
dicatat.

Pembedahan yang dilakukan ketika ada tanda-tanda peradangan perikoronal

mengakibatkan lebih banyak komplikasi.18 Risiko ini mungkin sangat dekat pada pasien dengan
sistem imun yang terkompromikan. Selain itu, intervensi bedah dapat ditunda untuk pasien
dengan diatesis perdarahan, pasien yang menggunakan antikoagulan (yaitu, ASA, Plavix,
Coumadin, dll), atau menderita trombositopenia. Oleh karena itu, perawatan awal pericoronitis
ditujukan untuk menyelesaikan fase infeksi akut. Perawatan nonsurgical termasuk antibiotik
sistemik, irigasi dengan obat kumur obat (yaitu, hidrogen peroksida, chlorhexidine), dan bilasan
saline hangat. Antibiotik sistemik biasanya diindikasikan ketika demam, malaise, atau bukti
keterlibatan sistemik umum hadir. Selain itu, penyebaran infeksi jaringan di luar area
terlokalisasi mengharuskan penggunaan antibiotik. Perawatan bedah awal melibatkan ekstraksi
molar rahang atas yang berlawanan dalam oklusi traumatis. Namun, debridemen kantung
periodontal / opercular dan pembentukan ulang gigi molar yang berlawanan juga telah
dijelaskan.
 Pemilihan antibiotik sistemik yang tepat membutuhkan pemahaman tentang organisme
penyebab yang terlibat dalam perikoronitis. Biasanya banyak sinergis mikroba hadir (yaitu,
streptokokus, actinomyces, prevotella, dan fusobacterium). Sebuah studi baru-baru ini
menunjukkan dominasi bakteri anaerob fakultatif, kelompok streptococcus milleri, pada 78%
kasus.19 Hal ini juga didukung oleh penelitian lain di mana streptokokus hemolitik dikaitkan
paling umum dengan perikoronitis pada molar ketiga.20 Studi terakhir ini juga menyoroti
semakin banyak bakteri penghasil laktamase (35% dari 26 sampel) termasuk prevotella,
fusobacterium, staphylococcus, dan capnocytophaga.20 Penisilin biasanya mencukupi dan dapat
ditambahkan dengan metronidazol untuk cakupan batang-anaerob Gm. Dalam kasus refrakter
terhadap penisilin, strain -laktamase mungkin terlibat dan mengamanatkan penggunaan antibiotik
dengan -laktamase inhibitor (yaitu, amoksisilin dengan kalium klavulanat). Clindamycin juga
merupakan pilihan yang tepat, menyediakan cakupan yang mencakup spesies bakterisida oral
seperti prevotella dan porphyromonas. Antibiotik bakterisida diperlukan tetapi tidak
mengimbangi imunitas seluler yang dikompromikan. Maka dari itu perlu untuk mengamati
pasien-pasien ini secara cermat untuk tanda-tanda sepsis. Ekstraksi gigi yang terkena adalah
perawatan definitif dan berfungsi untuk mencegah kekambuhan di masa depan. Dalam kasus-
kasus tertentu di mana retensi gigi diinginkan, operkectectomy dan debridement dengan atau
tanpa osseous recontouring adalah alternatif yang memungkinkan.

Perikoronitis sering terjadi pada remaja dan praktisi gigi cenderung menjadi yang
pertama mengevaluasi dan mendiagnosis kondisi tersebut. Meskipun sebagian besar kasus
merupakan proses penyakit lokal, pericoronitis juga dapat hadir sebagai manifestasi oral dari
proses sistemik. Dalam hal ini, penatalaksanaan infeksi dengan antibiotik sistemik, petunjuk
kebersihan mulut yang dipandu, dan rujukan yang cepat sangat penting. Dengan demikian,
ekstraksi rawat jalan yang berbeda dari gigi yang terkena dampak dengan pericoronitis akut
mungkin merupakan pendekatan yang masuk akal. Manfaat terapi nonsurgical awal termasuk
lokalisasi proses infeksi, penurunan edema jaringan opercular, bidang bedah yang lebih bersih,
dan kemungkinan peningkatan mengidentifikasi kondisi sistemik yang mendasari sambil
menghindari kemungkinan konsekuensi bencana (perdarahan, infeksi) operasi pada pasien
pansitopenia atau immunocompromised.
 Dalam studi retrospektif 3 tahun oleh Raut et al, 21 di antara 388 pasien dengan berbagai
keganasan hematologis (HM), 69 pasien menjalani pencabutan gigi sebelum kemoterapi. Dari 69
pasien tersebut, 9 pasien (13%) memiliki beberapa komplikasi termasuk penyembuhan lambat
atau tidak memadai, kebutuhan transfusi trombosit sekunder akibat perdarahan berlebihan, dan
keterlambatan yang signifikan dalam memulai kemoterapi atau BMT. Para penulis
menyimpulkan bahwa pencabutan gigi yang dilakukan sebelum kemoterapi atau BMT tidak
memiliki dampak negatif pada keseluruhan hasil medis.21 Kesimpulan penulis berdasarkan pada
hari rawat inap tanpa mempertimbangkan ARONOVICH aksi untuk kualitas hidup. Selain itu,
harus dicatat bahwa pasien yang mengalami komplikasi dari pencabutan gigi memiliki tingkat
kematian tertinggi, 4 dari 9 meninggal dalam masa studi. Karena penelitian ini memeriksa pasien
dengan berbagai HM dengan profil hematologi yang tidak ditentukan, hasilnya tidak dapat
digeneralisasi untuk kelompok pasien tertentu. Tentu saja, perawatan bedah versus non-bedah
terbuka untuk diperdebatkan dan seringkali tergantung pada profil hematologi pasien dan tingkat
keparahan penyakit mulut yang terjadi bersamaan

Ketika intervensi bedah dianggap perlu, bagaimanapun, perawatan harus dilakukan di

fasilitas perawatan kesehatan tersier di mana dukungan medis yang tepat tersedia (yaitu, produk
darah untuk transfusi) .22,23

Tujuan dari laporan kasus ini adalah untuk meninjau 2 proses penyakit yang terpisah,
ALL dan pericoronitis, karena mereka terkait satu sama lain dalam kasus khusus ini. Selain itu,
kasus ini berfungsi untuk mengingatkan kita bahwa setiap pasien harus dievaluasi secara
menyeluruh dan tanda atau gejala abnormal seperti pendarahan gingiva yang berlebihan atau
tanda sistemik yang tidak biasa lainnya harus menimbulkan "bendera merah" dalam pikiran
dokter. Kasus ini juga menggarisbawahi kebutuhan untuk meningkatkan kesadaran di antara
dokter anak, ahli hematologi, dan ahli onkologi, bahwa setiap pasien yang didiagnosis dengan
HM membutuhkan pemeriksaan gigi menyeluruh dalam pengembangan rencana perawatan
keseluruhan.

Manajemen kasus ini memerlukan pendekatan multidisiplin dengan hematologi /

onkologi yang bertindak sebagai layanan penerimaan untuk mengelola proses leukemia yang
mendasarinya.