ASUHAN KEPERAWATAN TRAUMA MATA

ASUHAN KEPERAWATAN
I. Pengkajian
a. Identitas
1. Pasien / Klien
 Nama : Ny Siti
 Umur : 45 tahun
 jenis kelamin : perempuan
 TB, : 160 cm
 BB, : 54 kg
 Alamat : Batur rt 2 rw 3 Banjarnegara
 status perkawinan : kawin
 Agama : Islam
 Suku : Jawa
 Pendidikan : SD
 Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
2. Penanggung jawab
 Nama : Tn Mino
 Umur : 50
 Jenis kelamin : Laki-laki
 Alamat : Batur rt 2 rw 3 Banjarnegara
 Status perkawinan : kawin
 Agama : islam
 Suku : Jawa
 Pendidikan : SMP
 Pekerjaan : Tani
 Hub. dengan klien :.Suami
b. Riwayat Penyakit
1. Keluhan Utama (saat masuk Rumah Sakit)
Pasien datang dengan keluhan Nyeri pada kedua matanya
2. Riwayat Kesehatan sekarang
Selama kurang lebih 3 hari sebelum masuk rumah sakit, klien merasa nyeri pada kedua matanya,
Kemudian suami klien member obat tetes tetapi tidak ada efeknya juga. Sehingga suami klien
memutuskan untuk membawa klien kerumah sakit pada tanggal 4 mei 2011 jam 11.00 WIB
melalui IGD.
3. Riwayat penyakit dahulu
Pasien belum pernah menderita penyakit tersebut
4. Riwayat Kesehatan Keluarga
Keluarga tidak memiliki penyakit seperti yang di alami klien
c. Pengkajian Fungsional
1. Pola persepsi-pemeliharaan kesehatan
Ketika pasien merasa pusing,sesak nafas,jantung berdebar-debar pasien langsung pergi berobat
ke pukesmas
2. Pola nutrisi dan metabolic
Sebelum sakit, intake makanan : frekuensi 3x sehari dan minum : 6-8 gelas /hari tetapi selama
sakit, intake makanan berkurang menjadi : 2x sehari dengan syarat bebas lemak/kolesterol dan
Minum : 5-7 gelas /hari
3. Pola eliminasi
Eliminasi Buang Air Besar (BAK) dan Buang Air Besar (BAB) tidak ada perubahan yaitu
Frekuensi BAK : 4-5x sehari dan BAB : 2x sehari. Tidak ada keluhan terkait dengan pola
eliminasi
4. Pola istirahat dan tidur
Sebelum sakit klien Tidur jam 21.00-05.00 WIB Lama tidur 8 jam, siang hari 2 jam dan Selama
sakit klien Tidur jam 23.00-03.00 WIB Lama tidur hanya 4 jam, siang hari 1 jam.
5. Pola aktivitas latihan
Kemampuan perawatan diri 0 1 2 3 4
Makan/minum 
Mandi 
Toileting 
Berpakaian 
Mobilitas di tempat tidur 
Berpindah 
ROM 
0 = mandiri
1 = alat bantu
2 = dibantu orang lain
3 = dibantu orang lain dan alat
4 = tergantung total
6. Persepsi sensorik / perceptual
Klien mengatakan penglihatannya berkurang karena nyeri pada mata, pendengaran baik
7. Pola konsep diri
Pasien mengatakan meras sedih karena tidak dapat melakukan aktivitas seperti biasa,
8. Pola seksual-reproduksi
Pasien mengatakan mempunyai 3 orang anak dan selama berkeluarga tidak pernah menggunakan
alat kontrasepsi
9. Pola hubungan dan peran
hubungan dengan anak-anaknya, suami dan dengan pasien lain serta perawat lain baik
10. Pola koping dan stress
Pasien selalu terbuka atas segala masalah pasrah kepada petugas kesehatan dan juga
menyerahkan kesembuhannya pada tuhan YME
11. Pola nilai dan keyakinan
Klien sering mengikuti pengajian di musola di tempat tinggalnya dan juga setiap sholat kadang-
kadang membaca al quran, sekarang hanya bisa berdoa dengan tiduran di tempat tidur
d. Pemeriksaan Fisik (Head to toe)
Bentuk kepala : mesosopal
 Rambut : hitam, tidak berketombe, sedikit beruban
Mata : konjungtiva, sclera putih, dan tidak anemis
Hidung : tidak ada polip, bersih
Mulut : mukosa kering dan pecah-pecah, tidak berbau, dan tidak
Caries
Leher : tidak ada pembesaran kelenjar tiroid dan limfe
Dada : sebelah kiri terjadi pembesaran, dan tidak ada kelainan
Abdomen : terdapat asites, nyeri abdomen
Ekstremitas : terpasang kateter, tidak ada udem
Anus : bersih, tidak ada haemorhoid
Tanda-tanda Vital :T : 110/70 MMhG
N : 75x/MENIT
RR : 20x/MENIT
S : 37ºC
e. Data Penunjang Lain
1. Kartu snellen: pemeriksaan penglihatan dan penglihatan sentral mungkin mengalami penurunan
akibat dari kerusakan kornea, vitreous atau kerusakan pada sistem suplai untuk retina.
2. Luas lapang pandang: mengalami penurunan akibat dari tumor/ massa, trauma, arteri cerebral
yang patologis atau karena adanya kerusakan jaringan pembuluh darah akibat trauma.
3. Pengukuran tekanan IOL dengan tonography: mengkaji nilai normal tekanan bola mata (normal
12-25 mmHg).
4. Pengkajian dengan menggunakan optalmoskop: mengkaji struktur internal dari okuler,
papiledema, retina hemoragi.
f. Program Terapi
1. Terapi farmakologi
2. Terapi invasif
g. Data Fokus
TGL/JAM DATA FOKUS
5 mei 2011 S : Klien mengatakan matanya sakit
jam 09.00 WIB O : klien terlihat menahan sakit dan menutupi matanya
dengan
 telapak tangan
S : klien mengatakan pusing pada bagian dalam mata
O : klien terlihat mengeluarkan air mata saat nyeri dating
S : klien mengatakan pandangannya kabur atau tidak jelas
pada
jarak tertentu
O : klien tidak merespon gerakan lawan bicara
S : klien mengatakan pendidikannya hanya smpai sekoah
dasar
O : klien terlihat bingung atau tidak paham atas informasi
yang di
berikan

H. analisa Data
tgl dan jam data etiologi problem
5 mei 2011 S : Klien mengatakan imflamasi pada kornea atau Nyeri akut
Jam 09.00 matanya peningkatan tekanan
WIB sakit intraokular.
O : klien terlihat
menahan sakit
dan menutupi
matanya
dg telapak tangan
S : klien mengatakan peningkatan kerentanan Risiko tinggi
pusing sekunder terhadap interupsi infeksi
pada bagian dalam permukaan tubuh.
mata
O : klien terlihat
mengeluarkan
air mata saat nyeri
dating
 S : klien mengatakan gangguan penerimaan Gangguan
pandangannya sensori / status organ Sensori
kabur atau indera. Lingkungan secara Perseptual
tidak jelas pada terapetik dibatasi.
jarak tertentu

O : klien tidak
merespon gerakan
lawan bicara
S : klien mengatakan keterbatasan informasi. Kurangnya
pendidikannya pengetahuan
hanya smpai
sekoah dasar
O : klien terlihat
bingung atau
tidak paham atas
informasi
yang diberikan

II. DIAGNOSA KEPERAWATAN (sesuai prioritas)

1. Nyeri akut berhubungan dengan imflamasi pada kornea atau peningkatan tekanan intraokular.
2. Risiko tinggi infeksi berhubungan dengan peningkatan kerentanan sekunder terhadap interupsi
permukaan tubuh.
3. Gangguan Sensori Perseptual : Penglihatan b/d gangguan penerimaan sensori / status organ
indera. Lingkungan secara terapetik dibatasi.
4. Kurangnya pengetahuan (perawatan) berhubungan dengan keterbatasan informasi.

III. RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN

No Diagnose Tujuan Intervensi Rasional
DX
1 Nyeri akut Nyeri berkurang 
atau Lakukan tindakan
1. Tindakan
berhubungan hilang. penghilangan nyeri penghilangan nyeri
dengan Kriteria hasil : Klien yang non invasif dan yang non invasif dan
imflamasi akan : non farmakologi, nonfarmakologi

pada kornea Melaporkan penurunan seperti berikut memungkinkan klien
atau nyeri progresif 1.
dan Posisi : Tinggikan untuk memperoleh rasa
peningkatan penghilangan nyeri bagian kepala tempat kontrol terhadap nyeri.
tekanan setelah intervensi. tidur, berubah-ubah
2. Klien kebanyakan
intraokular. Klien tidak gelisah. antara berbaring pada mempunyai
punggung dan pada sisi pengetahuan yang
yang tidak sakit. mendalam tentang
nyerinya dan tindakan
2. Distraksi
penghilangan nyeri
3. Latihan
yang efektif.
relaksasi
3. Untuk beberapa klien
terapi farmakologi
 Bantu klien
diperlukan untuk
dalam
memberikan
mengidentifikas
penghilangan nyeri
i tindakan
yang efektif.
penghilangan
4. Tanda ini
nyeri yang
menunjukkan
efektif.
peningkatan tekanan
 Berikan intraokular atau
dukungan komplikasi lain.
tindakan
penghilangan
nyeri dengan
analgesik yang
diresepkan.
2 Risiko tinggi Tidak terjadi infeksi.  Tingkatkan  Nutrisi dan
infeksi Kriteria hasil : Klien penyembuhan luka: hidrasi yang
berhubungan akan : optimal
1. Berikan
dengan meningkatkan
 Menunjukkan dorongan untuk
peningkatan kesehatan
penyembuhan mengikuti diet
kerentanan secara
tanpa gejala yang seimbang
sekunder keseluruhan,
infeksi. dan asupan
terhadap yang
 Nilai cairan yang
interupsi meningkatkan
Labotratorium : adekuat.
permukaan penyembuhan
SDP normal, 2. Instruksikan
tubuh. luka
kultur negatif. klien untuk
pembedahan.
tetap menutup
Memakai
mata sampai
pelindung mata
diberitahukan
meningkatkan
untuk dilepas.
penyembuhan
dengan
 Gunakan tehnik
menurunkan
aseptik untuk
kekuatan iritasi.
meneteskan
tetes mata :
 Tehnik aseptik
meminimalkan
Cuci tangan sebelum
masuknya
memulai.
mikroorganism
1. Pegang alat e dan
penetes agak mengurangi
jauh dari mata. risiko infeksi.
2. Ketika
 Drainase
meneteskan,
abnormal
hindari kontak
memerlukan
antara mata,
 tetesan dan alat evaluasi medis
penetes. dan
kemungkinan
 Beritahu dokter
memulai
tentang semua
penanganan
drainase yang
farmakologi.
terlihat
 Mengurangi
mencurigakan.
reaksi radang,
 Kolaborasi
dengan steroid
dengan dokter
dan
dengan
menghalangi
pemberian
hidupnya
antibiotika dan
bakteri, dengan
steroid..
antibiotika.

3 Gangguan Hasil yang diharapkan / 

Tentukan ketajaman Dengan mengetahui
Sensori kriteria evaluasi – pasien penglihatan, catat ketajaman dan
Perseptual : akan : apakah satu atau kedua penyebab penglihatan
Penglihatan mata terlibat. dapat menetukan
Meningkatkan
b/d  Orientasikan pasien langkah intervensi
ketajaman penglihatan
gangguan terhadap 
lingkungan, Pendekatan pasien
dalam batas situasi
penerimaan staf, orang lain di dapat dapat mendorong
individu.
sensori / areanya. kesembuhan
Mengenal gangguan
status organ Observasi tanda – Tetes mata yang tidak

sensori dan
indera. tanda dan gejala-gejala dengan resep dokter
berkompensasi terhadap
Lingkungan disorientasi: dapat membuat kabur
perubahan.
secara pertahankan pagar dan iritasi mata
Mengidentifikasi /
terapetik tempat tidur sampai
memperbaiki potensial
dibatasi. benar-benar sembuh
bahaya dalam
dari anestasia.
lingkungan.
 Pendekatan dari sisi
 yang tak dioperasi,
bicara dan menyentuh
sering, dorong orang
tedekat tinggal dengan
pasien.
4 Kurangnya Pasien dan 
keluarga Jelaskan 
kembali Mengurangi stress,
pengetahuan memiliki pengetahuan tentang keadaan mencegah kabur dan
(perawatan) yang memadai tentang pasien, rencana iritasi mata
berhubungan perawatan. perawatan 
dan Mengurangi rasa
dengan prosedur tindakan yang nyeri, mengurangi
keterbatasan akan di lakukan. resiko penekanan pada
informasi.  Jelaskan pada pasien mata
agar tidak
menggunakan obat
tetes mata secara
senbarangan.
 Anjurkan pada pasien
gara tidak membaca
terlebih dahulu,
“mengedan”, “buang
ingus”, bersin atau
merokok.
 Anjurkan pasien untuk
tidur dengan
meunggunakan
punggung, mengtur
cahaya lampu tidur.
 Observasi kemampuan
pasien dalam
melakukan tindakan
sesuai dengan anjuran
 petugas.

IV. IMPLEMENTASI
No Tanggal implementasi Respon Pasien Paraf
DX dan Jam Perawat
1 5/05/11 1. Mengkaji tindakan
1. Klien dapat mengontrol
08.00 penghilangan nyeri yang rasa nyeri
non invasif dan non
farmakologi, 2. Myeri bagian mata
2. Menanyakan ketidak
nyamanan
2 5/05/11 1. Mengkaji nutrisi dan
1. Nutrisi dan cairan ke
08.30 cairan yang masuk ke dalam tubuh berkurang
dalam tubuh karena nyeri pada mata
2. Klien mengatakan lebih
2. Menggunakan teknik nyaman
aseptic untuk meneteskan
tetes mata

3 5/05/11 1. Mengkaji ketajaman

1. Penglihatan klien masih
09.00 penglihatan klien kabur
2. Mengkaji lingkungan
2. Lingkungnnya berdebu
tinggal klien
4 5/05/11 1. Menjelaskan keadaan
1. Klien merasa cemas
10.00 pasien
2. Menganjurkan agar klien
2. Klien menggunakan
tidak menggunakan obat obat tetes resep dari
tetes sembarangan dokter
1 6/05/11 1. Mengidentifikasi tindakan
1. Menggunakan terapi
08.00 penghilangan nyeri yang farmakologi rasa nyeri
efektif klien berkurang
 2. Melatih relaksasi 2. Klien mengikuti dengan
menahan nyeri
2 08.40 1. Menganjurkan klien untuk
1. Klien memakai kain
mmakai penutup mata yang diberikan perawat
2. Menginstruksikan klien
2. Klien merasa nyaman
untuk tetap menutup mata saat menutup mata
sampai diberitahukan
untuk dilepas.
3 09.00 1. Bila perlu berikan penkes 1. Klien menyadari
tentang kesehatannya
4 09.30 1. Menganjurkan pasien agar
1. Mata merasa nyeri
tidak membaca dulu
1 7/05/11 1. Memberikan dukungan
1. Nyeri berkurang
08.00 tindakan penghilangan setelah makan obat
nyeri dengan analgesic yang analgesik
diresepkan

2 08.30 1. Memegang alat penetes

1. Klien berhati-hati
mata agak jauh dari mata menggunakan tetes
mata
3 09.00 1. Mengobservasi tanda dan
1. Ketajaman mata kabur
gejala dan iritasi
4 09.30 1. Mengobservasi
1. Klien dapat melakukan
kemampuan klien dalam kegiatan yang ringan
melakukan tidakan

V. Evaluasi
Tanggal Diagnose SOAP Perkembangan Paraf
dan jam
7/05/11 Nyeri akut berhubungan dengan S : klien mengatakan
13.30 imflamasi pada kornea atau penglihatan rabun karena nyeri
 peningkatan tekanan intraokular. mata
O : tingkatan nyeri 5
A : Nyeri akut berhubungan
dengan imflamasi pada kornea
atau peningkatan tekanan
intraocular belum teratasi
P : berikan terapi farmakologi
secara rutin, lanjutkan intervensi
7/05/11 Risiko tinggi infeksi berhubungan S : klien ditetesi obat mata resep
13.30 dengan peningkatan kerentanan dari dokter
sekunder terhadap interupsi O : Klien sebelumnya ditetesi
permukaan tubuh. obat mata sembarangan
menyebabkan iritasi
A : Risiko tinggi infeksi
berhubungan dengan
peningkatan kerentanan
sekunder terhadap interupsi
permukaan tubuh belum teratasi
P : berikan tetes obat sesuai
resep dokter, lanjutkan
intervensi
7/05/11 Gangguan Sensori Perseptual : S : klien lebih menjaga
13.30 Penglihatan b/d gangguan kebersihan lingkungan
penerimaan sensori / status organ O : lingungan klien sebelumnya
indera. Lingkungan secara kotor, penuh debu dan
terapetik dibatasi. ketajaman penglihatan masih
rabun
A : Gangguan Sensori
Perseptual : Penglihatan b/d
gangguan penerimaan sensori /
status organ indera belum
 teratasi
P : melatih ketajaman mata,
lanjutkan intervensi
7/05/11 Kurangnya pengetahuan S : klien membaca dengan
13.30 (perawatan) berhubungan dengan duduk
keterbatasan informasi O : sebelumnya klien membaca
dengan tiduran dan mata
menjadi merah
A : pengetahuan (perawatan)
berhubungan dengan
keterbatasan informasi teratasi
P : pertahankan intervensi

DAFTAR PUSTAKA
Carpenito, L.J. (1999). Rencana Asuhan & Dokumentasi Keperawatan. Ed. 2. Jakarta : EGC
Doengoes, Marylin E., 1989, Nursing Care Plans, USA Philadelphia: F.A Davis Company.
Darling, V.H. & Thorpe, M.R. (1996). Perawatan Mata. Yogyakarta : Yayasan Essentia Media.
Ilyas, Sidarta. (2000). Kedaruratan Dalam Ilmu Penyakit Mata. Jakarta : FKUI Jakarta.
Wijana, Nana. (1983). Ilmu Penyakit Mata. Jakarta : FKUI Jakarta
http:///www.rusdi .blogspot.com