RUMAH SAKIT SAMARITAN Nama lengkap :

Jln. Towua No. 77, Palu-Sulawesi Tengah No. RM :

Telp/Fax : 0451-4010925, HP : 085394936390 Tanggal Lahir :
Email : rssamaritanpalu@gmail.com
Jenis Kelamin :
Ruang Rawat :

Pengkajian Pasien Resiko Jatuh

Petunjuk : Tulis dengan angka sesuai dengan skor pada kolom skor

No Faktor resiko Ya Tidak Skor

1. Riwayat jatuh akhir-akhir ini 7

2. Gangguan bab/bak (inkotinensia, sering kekamar mandi) 3

3. Disorientasi/bingung 3

4. Depresi 4

5. Vertigo/ pusing 3

6. Kelemahan umum/ kesulitan berjalan 2

7. Pikun demensia 3

8. Mendapatkan obat: antihistamin, 4

antihipertensi,benzodiazepines,diuretik,diebetik,narkotik,psikotropik,sedative/hipnotik,
vasadilator cerebral danperifer antara lain: brainact,stugeron,neulin ps, degrium dan
sebelium

9. Perawatan diruang ICU, Recovery room, prepartum 1

Total Skor

Keterangan:
Bila total skor ≥ 1 dikategorikan resiko rendah dan ≥ 5 dikateorikan resiko tinggi dilakukan intervensi
pencegahan resiko jatuh
RUMAH SAKIT SAMARITAN Nama lengkap :
Jln. Towua No. 77, Palu-Sulawesi Tengah No. RM :
Telp/Fax : 0451-4010925, HP : 085394936390 Tanggal Lahir :
Email : rssamaritanpalu@gmail.com Jenis Kelamin :
Ruang Rawat :

Asesmen Fungsional
1.Pengkajian fungsi
a). Sensorik
 Penglihatan Nomal Kabur Kaca mata lensa kontak
 Penciuman Normal Tidak
 pendengaran Normal Tuli kanan/kiri Alat bantu dengar kanan/kiri

b). Kongnitif
Orientasi penuh Pelupa
Bingung Tidak dapat di mengerti

C ). Motorik
 Aktivitas sehari-hari Mandiri Bantuan Minimal
Bantuan sebagian Ketergantungan Total

 Berjalan Tidak ada kesulitan Perlu Bantuan

Sering jatuh Kelumpuhan
 PENILAIAN STATUS FUNGSIONAL
(BERDASARKAN PENILAIAN BARTHEL INDEX)

No Nilai Skor
Fungsi Skor Uraian SEBEL SAAT MINGG MINGG MING SAAT
UM MAS U I DI RS U II DI GU III PULANG
SAKIT UK RS RS DI RS
0 Tak terkendali / tak teratur (perlu
1 Mengendalikan rangsangan pencahar)
deteksi (BAB) 1 Kadang-kadang tak terkendali
2 mandiri
0 Tak terkendali /pakai kateter
2 Mengendalikan rangsang 1 Kadang-kadang tak terkendali (1 X
berkemih (BAK) 24 Jam)
2 Mandiri
0 Butuh pertolongan orang lain
3 Membersihkan diri (cuci 1 Mandiri
muka,sisir rambut,sikat gigi)
0 Tergantung pertolongan orang
lain
4. Penggunaan jamban masuk dan 1 Perlu pertolongan pada beberapa
keluar(melepaskan, memakai kegiatan, tetapi dapat
celana,membersihkan,menyira mengerjakan sendiri kegiatan
m) yang lain
2 mandiri
0 Tidak mampu
5. Makan 1 Perlu ditolong memotong
makanan
2 mandiri
1 Perlu banyak bantuan untuk bisa
6 Berubah sikap dari berbaring duduk (2 orang)
keduduk 2 Bantuan (2 Orang)
3 mandiri
0 Tidak mampu
1 Bisa (pindah) dengan kursi roda
7 Berpindah/bekerja
2 Berjalan dengan bantuan 1 orang
3 Mandiri

0 Tergantung orang lain

8 Memakai Baju 1 Sebagian dibantu ( misalnya
mengancing baju)
2 mandiri
0 Tidak mampu
9 Naik Turun Tangga 1 Butuh pertolongan
2 Mandiri
0 Tergantung orang lain
10 Mandi 1 Mandiri
Total skor
Nama dan tanda tangan perawat
RUMAH SAKIT SAMARITAN
Jln. Towua No. 77, Palu-Sulawesi Tengah
Telp/Fax : 0451-4010925, HP : 085394936390
Email : rssamaritanpalu@gmail.com

DAFTAR RENTANG NILAI RUJUKAN UNTUK SETIAP PEMERIKSAAN LABORATORIUM

Darah Lengkap Nilai rujukan Satuan

Lekosit 5 – 10 ribu/µL

Eritrosit P 4.5 – 5.5 W 4.0 – 5.0 juta/µL

Hemoglobin P 12-1.5-16 W 12-14 g/dL

Hematokrit P 40-48 W 37-43 %

MCV 82.0 – 92.0 fL

MCH 27.0 – 31.0 pg

MCHC 32.0 – 36.0 g/dL

Trombosit 140.0 – 440.0 %

Laju Endap Darah mm / Jam

Fungsi Hati Nilai Normal Satuan

Albumin 3.4−4.8 g/dL

Globulin 1.9 −3.5 mg %

Total Protein 6.4− 8.3 mg%

SGOT <38 Unit/L

SGPT <41 Unit/L

Bilirubin Direk (bayi, anak, < 0.25 mg/dL

 dewasa)

Bilirubin Total (dewasa) <1.0 mg/dL

Bilirubin Total (bayi 0 hari) < 5.0 mg/dL

Bilirubin Total (bayi >2 hari) <12.0 mg/dL

Alkasi phosphatase < 155 Unit/L

DIABETES

Glukosa Puasa 70 – 110 mg/dL

Glukosa 2 Jam PP < 140 mg/dL

Glukosa Sewaktu < 140 mg/dL

FUNGSI GINJAL

Ureum 15 – 40 mg/dL

Kreatinin 0.5 – 1.5 mg/dL

Asam Urat 3.0 – 7.0 mg/dL

HEMOSTASIS

CT <15’ Menit

BT 1’ – 3’ Menit

LEMAK

Cholesterol Total < 200 mg/dL

Cholesterol HDL ≥ 40 mg/dL

Cholesterol LDL <100 mg/dL

Trigleserida <150 mg/dL

HEPATITIS

HBsAg (Kualitatif) Non Reaktif

HBsAb (Kualitatif) Positif

Anti HCV Non Reaktif

INFEKSI LAIN-LAIN

ICT Malaria Negatif

Malaria Negatif

Widal Negatif

HIV SCREENING Non Reaktif

TPHA/VDRL Non Reaktif

MIKROBIOLOGI

Sputum BTA Negatif

URINALISA

Makroskopis

pH 4.5 – 8.0

Berat Jenis 1.005 – 1.030

Protein Negatif

Glukosa Negatif

Nitrit Negatif

Bilirubun Negatif

Darah Negatif
 Urobilinogen Negatif

Keton Negatif

Mikroskopis

Lekosit 0-5 LPB

Eritrosit 0-2 LPB

Epitel 0-2 LPK

Silinder Negatif

Kristal Negatif

Bakteri Negatif

Lain-lain Negatif

Pregnancy Tes

URIN NARKOBA

Ampetamin Negatif

THC Negatif

Morfin Negatif
RUMAH SAKIT SAMARITAN EVALUASI NILAI RUJUKAN PARAMETER
Jln. Towua No. 77, Palu-Sulawesi Tengah LABORATORIUM
Telp/Fax : 0451-4010925, HP :085394936390
Email : rssamaritanpalu@gmail.com
No. Dokumen No. Revisi Halaman

01 1/1
Tanggal Terbit Ditetapkan di Palu
STANDAR PROSEDUR
OPERASIONAL

Pengertian 1. Nilai rujukan adalah nilai yang masih diperbolehkan atau nilai
yang dapat diterima dan digunakan sebagai acuan nilai normal
dari pemeriksaan
2. Nilai rujukan ditentukan sesuai alat dan metode yang dipakai,
sehingga perlu dievaluasi apabila alat dengan metode berubah
Tujuan Menjadi pedoman penentuan status kondisi klinis
Kebijakan

Prosedur 1. Hasil pemeriksaan dicatat dalam buku rekapitulasi hasil

kemudian dicantumkan dalam formulir hasil pemeriksaan.
2. Formulir hasil laboratorium berisi hasil (nilai) pemeriksaan dan
nilai rujukan dalam bentuk range (interval).
Rentang nilai rujukan untuk masing-masing parameter
laboratorium : Hematologi, Kimia Klinik, Urinalisa, Feses rutin,
Malaria, Imunologi, Pewarnaan BTA, Bleeding Time Clotting
Time, PP test, urin narkoba
3. Apabila ada perubahan metode pemeriksaan misal dari
pemeriksaan imunochromatografi menjadi metode ELISA,
maka harus dilakukan revisi interval nilai rujukan.
4. Revisi nilai rujukan diajukan kepada kepala rumah sakit
melalui komite medik dan manajemen rumah sakit (SPM dan
PMKP)
Unit Terkait 1. Instalasi Gawat Darurat
2. Instalasi Rawat Inap
3. Instalasi Rawat jalan
4. Komite medic
5. PMKP RS
6. SPM RS
RUMAH SAKIT SAMARITAN
Jln. Towua No. 77, Palu-Sulawesi Tengah
Telp/Fax : 0451-4010925, HP :085394936390
NILAI RUJUKAN BERDASARKAN
Email : rssamaritanpalu@gmail.com GEOGRAFI DAN DEMOGRAFI
No. Dokumen No. Revisi Halaman

1/1
Tanggal Terbit Ditetapkan di Palu
STANDAR PROSEDUR
OPERASIONAL

Pengertian Prosedur melakukan penentuan nilai rujukan yang sesuai dengan

geografi dan demografi
Tujuan Memberikan pedoman untuk melakukan interpretasi hasil
laboratorium
Kebijakan

Prosedur Nilai rujukan berdasarkan literatu yang telah ada dalam texboob

Unit Terkait -
RUMAH SAKIT SAMARITAN
Jln. Towua No. 77, Palu-Sulawesi Tengah
Telp/Fax : 0451-4010925, HP :085394936390 NILAI RUJUKAN PARAMETER LABORATORIUM
Email : rssamaritanpalu@gmail.com

No. Dokumen No. Revisi Halaman

1/1
Tanggal Terbit Ditetapkan di Palu
STANDAR PROSEDUR
OPERASIONAL
Pengertian 3. Nilai rujukan adalah nilai yang masih diperbolehkan atau nilai
yang dapat diterima dan digunakan sebagai acuan nilai normal
dari pemeriksaan
4. Nilai rujukan ditentukan sesuai alat dan metode yang dipakai

Tujuan Menjadi pedoman penentuan status kondisi klinis

Kebijakan

Prosedur 5. Dokter/ klinisi mengisi formulir permintaan pemeriksaan

6. Spesimen yang diterima segera diperiksa di laboratorium
7. Hasil pemeriksaan dicatat dalam buku rekapitulasi hasil
kemudian dicantumkan dalam formulir hasil pemeriksaan.
8. Formulir hasil laboratorium berisi hasil (nilai) pemeriksaan dan
nilai rujukan dalam bentuk range (interval).
Rentang nilai rujukan untuk masing-masing parameter
laboratorium :
a. Hematologi
b. Kimia Klinik
c. Urinalisa
d. Feses rutin
e. Malaria
f. Imunologi
g. Pewarnaan BTA
h. Bleeding Time Clotting Time
i. PP test
Unit Terkait 7. Instalasi Gawat Darurat
8. Instalasi Rawat Inap
9. Instalasi Rawat jalan
 RM.2c/1/GD

RUMAH SAKIT UMUM

SAMARITAN No. RM :

Jl. Towua No. 77 Palut elp/Fax. (0451) 4010925

Email : rssamaritanpalu@gmail.com
Nama :

Asesmen Nyeri Tgl. Lahir :

PENGKAJIAN AWAL NYERI

Pengkajian 0 1 2 Nilai

Wajah Tersenyum/tidak ada Terkadang Sering menggetarkan dagu

ekspresi khusus meringis/menarik diri dan mengatupkan rahang

Kaki Gerakan normal/ Tidak tenang / tegang Kaki dibuat

relaksasi menendang/menarik diri

Aktifitas Tidur, posisi normal, Gerakan Melengkungkan

mudah bergerak menggeliat,berguling, punggung/kaku/menghentak
kaku

menagis Tidak nangis Mengerang, merengek- Menangis terus-

(bangun/tidur) rengek menerus,terhisak,menjerit

besuara Bersuara Tenagng bila dipeluk, Sulit untuk menenangkan

normal,tenang digendong ,atau di ajak
bicara

Total Skor

Skala : 0 = Nyaman 4-6 = Nyeri Sedang

1 – 3 = Kurang Nyaman 7-10 = Nyeri Berat
3. frekwensi nyeri *) : jarang Hilang Timbul terus-menerus

4. Lama Nyeri : ____________________

5. Menjalar : Tidak Ya, Ke __________________

6. Kualitas Nyeri : Nyeri Tumpul Nyeri Tajam Panas Terbakar

7. Faktor-faktor pemicu yang memperberat : ______________________________________________

8. Faktor-faktor yang mengurangi / menghilangkan nyeri :_________________________________

9. Lokasi Nyeri ***) _____________ _____________________________

10. Tindak Lanjut *)

Edukasi

Intervensi

Konsul Ke
 RUMAH SAKIT UMUM SAMARITAN
No. RM :
Jl. Towua No. 77 Palut elp/Fax. (0451) 4010925 Email :
rssamaritanpalu@gmail.com

Nama :

Tgl. Lahir :
Asesmen Ulang Nyeri

Skor nyeri Pasoro-Mc Caferry Opioid-Incuded Sedation Intervensi Non-farmakologi Pengkajian ulang
Scale (POSS)

0 : tidak ada nyeri
1-3 : nyeri ringan
4-6 : Nyeri Sedang
7-10: Nyeri Berat
4 :Somnolent, Minimal/ tidak respon 1. Dingin 5. Musik 1. 15 menit setelah intervensi obat injeksi
terhadap rangsangan fisik 2. Panas 6. TENS 2. 1 jam setelah intervensi obat
3 : Sering Mengantuk, bisa dibangunkan, 3. Posisi 7.Relaksasi oral/lainnya
mudah tertidur saat sedang bicara
&Pernafasan 3. 1 X/Shift bila skor nyeri 1-3
2 : Agak Mengantuk, Mudah dibangunkan
1 : Bangun dan sadar 4. Pijat 4. setiap 3 jam bila skor nyeri 4-6
S : tidur Mudah dibangunkan 5. setiap 1 jam bila skor nyeri 7-10
6. dihentikan bila skor nyeri 0

Tgl/ Skor Skor Tekanan nadi suhu pernaf Perawat/bida Intervensi -farmakologi Intervensi Perawat/bidan Waktu
pukul nyeri sedasi darah asan n non kaji ulang
Tgl farmakologi
/jam
nam paraf Nama dosis frekwensi Nama Paraf
a obat