BAB I

PENDAHULUAN

1.1. Latar Belakang

Jika membayangkan rumitnya perubahan pulmonal dan hemodinamik yang terjadi setelah
persalinan, sungguh mengherankan bahwa mayoritas bayi mampu melakukan transisi dari
kehidupan intrauteri ke ekstrauteri dengan lancar dan tanpa halangan. Walaupun demikian staf
unit rawat intensif menghabiskan sebagian besar waktu mereka untuk merawat neonatus yang
menderita gangguan respirasi, penyakit yang masih merupakan penyebab sebagian besar
morbiditas dan mortalitas pada periode ini (1) Apnea pada neonatus adalah suatu keadaan
dimana bayi berhenti bernafas selama 20 detik atau lebih. Henti nafas dapat pula kurang dari 20
detik akan tetapi disertai sianosis dan bradikardia(2) Pernafasan periodic harus dibedakan dari
jedah apnea yang lama, karena yang kedua dapat disertai dengan penyakit yang serius.
Apnea disebabkan oleh beberapa penyakit primer yang mengenai neonatus. Gangguan
demikian menimbulkan depresi langsung pada pengendalian pernafasan di system saraf pusat
(misalnya hipoglikemia, meningitis, obatobatan, perdarahan), gangguan penghantaran oksigen
perfusi (syok, sepsis, anemia) atau defek ventilasi (pneumonia, penyakit membrane hialin,
sirkulasi janin persisten, kelemahan otot).(3) B. Tujuan penulisan Tujuan penulisan referat ini
adalah untuk menambah pengetahuan kita mengenai definisi, etiologi, klasifikasi, patogenesis,
manifestasi klinis, pemeriksaan penunjang, tatalaksana dan prognosis dari Apnea pada neonates.

1
 BAB II
PEMBAHASAN

2.1. Definisi Apnea Pada Neonatus

Apnea Neonatus adalah suatu keadaan dimana bayi berhenti bernafas selama 20 detik atau lebih.
Henti nafas dapat pula kurang dari 20 detik akan tetapi disertai sianosis dan bradikardia. Serangan apnea
dapat dibagi dalam 2 kelompok:
Idiopatik atau apnea primer yang sebabnya tidak diketahui dan sering terjadi pada bayi prematur.
Simtomatik atau apnea sekunder, yang timbulnya sebagai akibat dari suatu penyakit seperti sindrom
gawat nafas, penyakit jantung bawaan dengan hipoksia, perdarahan, intracranial, gangguan metabolic
(hipoglikemia, hipokalsemia), sepsis, meningitis, dll .
Serangan henti nafas selama 6 detik atau lebih. Dengan bertambahnya masa gestasi, pernafasan makin
teratur dan pernafasan yang tidak teratur serta periodic apnea makin berkurang. Maturasi lengkap baru
terjadi beberapa bulan kemudian. pengaturan dari pernafasan bayi prematur tidak stabil dan
memperlihatkan berbagai corak pernafasan: Teratur. Jarak antara nafas dan henti nafas hampir sama
Tidak teratur. Jarak antara nafas dan henti nafas tidak sama Pernafasan periodic. Siklus hiperventilasi →
hipoventilasi → apnea berlangsung

2.2.. Insiden
Insiden apnea dan pernafasan periodik pada bayi cukup bulan belum diketahui dengan pasti. Pada
bayi prematur yang diteliti terdapat 50%-60% menderita apnea; 35 % apnea sentral, 5%-10% apnea
obstrukstif dan 15%20% apnea campuran dan 30% lainnya menderita pernafasan periodik. Sebagian
besar bayi prematur akan memperlihatkan gejala apnea selama perawatan . Kattwinkel
mengemukakan 4 kategori mengenai pathogenesis atau faktor predisposisi terjadinya apnea pada
neonatus: Depresi primer pusat pernafasan Berkurangnya atau terhalangnya masukan aferen Reaksi
pernafasan terhadap hipoksemia .
Refleks yang abnormal atau hiperaktif Gangguan di pusat pernafasan adalah akibat dari
berkurangnya sinapsis sejumlah neuron antara sel-sel di dalam pusat pernafasan bayi prematur
dibandingkan dengan orang dewasa . Lagipula sensitivitas regulator neuronnya terhadap CO2
berkurang pada bayi prematur . Banyak peneliti mengemukakan bahwa aktivitas pusat pernafasan di
medulla tergantung dari masukan eferen, termasuk rangsangan panas atau dingin. Pernstein dkk
melaporkan bahwa apnea lebih sering terjadi di lingkungan yang hangat. Bayi immatur bereaksi
terhadap hipoksia dengan ventilasi yang sedikit meninggi dan diikuti oleh pernafasan periodik dan
apnea. Pada waktu tidur aktif, pernafasan tidak teratur, rongga dada mengecil karena kolaps, volume

2
 paru menurun 30% dan PaO2 merendah, sehingga apnea sering terjadi dalam keadaan tidur aktif
dengan “rapid eye movement” (10).

2.3. Etiologi Apnea Dan Bradikardi

Dikatakan bradikardia apabila denyut jantung kurang dari 100 kali per menit. Semua bayi dengan
apnea harus diusahakan dicari penyebabnya. Pada bayi prematur tidak mudah mencari etiologinya
karena faktor-faktor yang sangat kompleks, sedangkan pada bayi cukup bulan umumnya mudah
diketahui. Apnea berulang pada prematur diduga karena imaturitas pusat pernafasan dibatang otak
dan imaturitas dari reaksi kemoreseptor terhadap hipoksia dan asidosis. Bradikardia dapat terjadi
karena efek langsung hipoksia pada jantung dan rangsangan hipoksia pada kemoreseptor di bagian
carotid Levene dkk membagi apnea dalam 3 golongan.
 Apnea pusat (apnea sentral) disebabkan oleh faktor-faktor yang mempengaruhi pusat
pernafasan dibatang otak atau pusat yang lebih tinggi yaitu di korteks serebri.
Penyebabnya antara lain: Prematuritas Pernafasan periodik (pendek, dengan henti nafas
berulang-ulang) dengan durasi 5-10 detik biasa terjadi pada bayi premature dan dianggap
sebagai pola pernafasan normal pada usia tersebut. Walaupun penggunaan periode waktu
standar mampu menyederhanakan penanganan perawatan ruti, beberapa bayi kecil
(biasanya < 1000 g) tampaknya cukup menderita jika periode apnea berlangsung lebih
dari 5-10 detik.
Makin muda umur kehamilan, makin tinggi insiden dan makin parah. Meningkat
sejalan dengan penurunan umur kehamilan . Faktor-faktor yang berhubungan dengan
apnea pada bayi premature pengamatan Hipoksemia menyebabkan depresi pernafasan
hipoventilasi dan menimbulkan neonatus, pada penjelasan Depresi pernafasan hipoksemia
pada bayi akibat muda diperantai dari pusat dan tidak dapat ditolak oleh stimulasi dari
kemoreseptor perifer. Pengurangan reaksi hiperkapnea pada ventilasi apnea sedangkan
pada orang dewasa terjadi hiperventilasi menetap Hiperkapnia menyebabkan
hiperventilasi seperti pada orang dewasa dengan penurunan reaksi pada bayi-bayi
penderita apnea dibandingkan yang tidak bayi mungkin disebabkan mekanisme pada saraf
pusat atau kegagalan otot menerima pernafasan .
Usaha-usaha inspirasi yang Hipotonia faring dan kegagalan otot saluran nafas bagian
atas (genioglosus, alae nasi) untuk berkontraksi selama inspirasi dapat membahayakan
jalan napas bagian atas. Selama tidur aktif, pernafasan tidak teratur, sangkar rusuk kolaps,
volume paru-paru turun terhambat mungkin terjadi selama apnea dan dapat salah
didiagnosis sebagai bradikardia primer jika gerakan penafasan menetap. Apnea paling

3
 sering terjadi selama terjadi selama tidur aktif Bayi-bayi menunjukan penderita apnea
30% dan PaO2 turun. Mungkin terdapat sambungan sinaps dendrite yang lebih sedikit
dibatang otak, berkaitan dengan ketidakstabilan control respirasi. reaksi-reaksi
pendengaran yang lambat Hipoksia/asidosis (sindrom gawat nafas, pneumonia,
pneumotoraks dll) Obat-obatan (ibu mendapat obat-obat narkotik, tri-hydroxy-
methylaminomethane) Gangguan metabolic (hipoglikemia, hipokalsemia,
hipomagnesemia, hipermagnesemia). Infeksi (sepsis, meningitis, ensefalitis) Perdarahan
intracranial Polisitemia dengan hiperviskositas Enterokolitis nekrotikans Ductus
arteriosus paten Kejang Gangguan perkembangan otak Suhu yang tidak stabil. Apnea
sering terjadi dilingkungan yang suhunya tinggi atau rendah. Misalnya terlalu cepat
memasukkan bayi ke ruang yang terlalu panas atau dingin.
 Apnea obstruktif
Apnea yang mudah terjadi bila jalan nafas tersumbat. Sumbatan dapat terjadi
karena:
1. Jalan nafas berisi susu, mucus atau mekonium, biasa terjadi pada bayi
premature yang tidur terlentang karena jalan nafasnya sempit. Hal ini dapat dihindari
dengan menengkurapkan bayi
2. Cacat bawaan seperti atresia koana, sindrom pierre robin Atresia koana adalah
suatu cacat bawaan dirongga hidung, yang disebabkan oleh kegagalan membrane
bukonasal membuat lobang pada masa embrio. Akibatnya terjadi obtruksi karena adanya
selaput atau tulang. Biasanya unilateral dan jarang bilateral. Kelainan yang bilateral
sering menyebabkan bayi menderita sianosis dan “apnoeic spell” berulang dan
merupakan masalah yang serius sejak lahir. Diagnosis ditegakkan dengan melihat
gerakan seutas benang didepan lobang hidung yang satu sementara lubang hidung yang
lain dan mulut ditutup. Demikian pula cara menguji lubang hidung yang lainnya. Bila
dengan cara tersebut timbul keragu-raguan maka dapat dimasukan kateter ke lubang
hidung secara bergantian. Bayi dengan atresia koana bilateral akan menderita obstruksi
saluran nafas atas pada waktu tidur dan minum sehingga terjadi apnea berat. Terapinya
adallah dengan operasi Sindrom Pierre Robin adalah suatu anomaly yang terdiri dari
hipoplasia mandibula, dan celah langit-langit. Jalan nafas tersumbat karena lidah
terdorong ke posterior sebagai akibat dari mandibula yang kecil. Bayi dengan kelainan
yang ringan dapat dirawat dengan posisi tengkurap, sedangkan yang berat harus
dilakukan operasi untuk menarik lidah ke posisi anterior

4
  Apnea refleks Bayi mungkin menderita apnea reflex atau apnea karena reflex vagal pada
waktu mengisap cairan di faring atau lambung, memasang pipa nasogastrik, fisioterapi
atau kadang-kadang karena reaksi pada waktu minum atau defekasi. Apnea yang
berhubungan dengan refluks gastroesofagus mungkin suatu refleks atau penyumbatan
Apnea dapat pula terjadi akibat kombinasi satu atau lebih penyebab apnea tersebut diatas
atau yang biasa di sebut dengan apnea campuran .

2.4. . Pengenalan Klinis

a) Apnea yang terjadi dalam 24 jam sesudah lahir biasanya bukan karena prematuritas akan tetapi
berhubungan dengan keadaan patologis lain seperti perdarahan intracranial, sepsis dsb.
b) Apnea yang terjadi hari ke-2 dan tidak berhubungan dengan keadaan patologis lainnya,
dimasukkan dalam klasifikasi apnea bayi prematur. Apnea dapat pula terjadi sesudah bayi
dilepas dari bantuan ventilator yang mungkin berhubungan dengan hipoksia intermitten.

2.5. Diagnosis
Diagnosis penyebab apnea ditegakkan dengan pemeriksaan yang seksama. Setelah diagnosis
ditegakkan, pengobatan yang sesuai harus dilaksanakan secepatnya agar kematian atau gejala sisa
dikemudian hari dapat dicegah atau dikurangi. Pemeriksaan yang perlu dilakukan:
 Riwayat kehamilan (komplikasi kehamilan, gawat janin)
 Riwayat persalinan (infeksi intrapartum, cara persalinan)
 Pemeriksaan fisis sesudah lahir: asfiksia, trauma lahir, besarnya bayi, letargi, suhu,
sianosis, anemia, usaha nafas, denyut jantung, tekanan darah dan pemeriksaan neurologic
 Laboratoris
 Pemeriksaan darah tepi lengkap, dan trombosit untuk mengenyampingkan sepsis.
 Pemeriksaan asam basa untuk menilai asfiksia. emeriksaan gula darah, kalsium serum,
dan elektrolit serum untuk melihat gangguan metabolik.
 Radiologis
 Foto toraks untuk melihat kelainan patologik paru seperti pneumotoraks, pneumonia,
dysplasia bronkopulmonar
 Ultrasonografi kepala untuk melihat perdarahan intraventrikukar atau kelainan lain di
otak
 Pemeriksaan tambahan apabila ada indikasi : biakan darah, pungsi lumbal, foto abdomen,
elektrokardiografi, ekhokardiografi, elektroensefalografi, CT-scan, pneumogram (suatu

5
 alat yang dipasang di dada dan dapat memantau denyut jantung, gerakan dinding dada
secara terus menerus, serta dapat mendeteksi apnea periodic).

2.6. Pencegahan
Bila mungkin serangan apnea harus dicegah, dengan cara memegang atau melakukan
pemeriksaan sesedikit mungkin dan dengan memperlakukan bayi secara hati-hati, khususnya bayi
prematur. Pemberian minum tidak boleh terlalu cepat dan perut tidak sampai membuncit. Suhu tubuh
dalam batas normal (“thermoneutral range”). Hati-hati mengisap cairan dijalan nafas. Penyumbatan
dijalan nafas (karena saluran nafasnya kecil/sempit) dapat dikurangi dengan merawat bayi dalam
posisi tengkurap.

2.7. Terapi
Khusus Diobati sesuai dengan penyebabnya (sepsis diobati dengan antibiotika, hipoglikemia
dengan larutan glukosa, gangguan asam basa harus dikoreksi dll).
Umum :
• Pemberian oksigen intranasal
• Dimasukkan ke tempat bayi berbaring. Dengan cara ini tekanan oksigen
• transkutan harus selalu dipantau untuk menghindari heperoksia Ventilasi manual dengan “face
mask and bag”
• Bila ketiga cara tersebut gagal mengatasi apnea maka bayi diintubasi dengan memasang
“continuoupositive airway pressure” (CPAP)

Apnea dapat digolongkan ke dalam apnea pusat (aliran udara dan pergerakan berhenti secara
simultan), obstruktif (aliran udara berhenti, walaupun pergerakan dinding dada terus berlanjut selama
apnea berlangsung) atau campuran (gerakan dinding dada terjadi secara intermitten selama apnea).
CPAP menurunkan frekuensi apnea obstruktif dan campuran tapi tidak berefek terhadap apnea pusat.
Perangsangan: merangsang kulit telapak kaki pada waktu-waktu tertentu atau menidurkan bayi di
tempat yang mudah bergerak (“oscilating water bed”).
Cara ini akan meningkatkan ambang rangsang kulit bayi, dengan demikian dapat
merengsang pusat pernafasan. Membersihkan jalan nafas bila diduga ada penyumbatan. Bayi
prematur yang mendapat makanan melalui pompa infus yang terus menerus akan lebih baik
toleransinya dari pada pemberian intermitten. Hemoglobin bayi yang peka terhadap apnea harus
dipertahankan lebih dari 12 g%, kalau perlu diberikan transfuse “packed red blood cells” sebanyak
10 ml/kg BB.

6
 Obat-obatan: obat yang sering dipakai untuk mengatasi apnea adalah dari golongan
methylxanthine (aminofilin, teofilin, caffein) dan doxapram. Doxapram diberikan kalau obat-obat
golongan methylxanthine tidak dapat mengatasi apnea. Pemberian obat-obat ini harus diawasi baik
secara klinis maupun laboratories, agar komplikasinya dapat diketahui dengan segera dan tidak
memperburuk keadaan bayi. Insiden apnea turun secara nyata dengan berbagai penanganan, seperti
kasur air, CPAP rendah, dan perangsangan respirasi seperti teofilin atau kafein. menunjukan prinsip-
prinsip penanganan apnea idiopatik.
Urutan Prinsip yang masuk akal adalah mengawali dengan terapi yang pelaksanaan langkah-
langkah ini didasarkan pada penilaian individu pasien. berpotensi rendah menimbulkan efek-efek
samping jangka panjang maupun jangka panjang. CPAP nasal dengan air setinggi 3-5 cm umumnya
efektif untuk penanganan episode apnea tipe obstruktif. Mekanisme efek CPAP yang
menguntungkan meliputi pemeliharaan kemampuan saluran nafas bagian atas. Xantin (teofilin,
kafein) digunakan secara luas dalam penanganan apnea neonatus. Teofilin dimetabolisme menjadi
kafein dalam jumlah yang banyak sekali pada neonatus, walaupun mekanisme yang memungkinkan
xantin meningkatkan rangsangan pernafasan masih belum jelas. Mekanisme yang diajukan meliputi
generalisasi peningkatan rangsangan respirasi pusat, kontraksi diafragma yang lebih efisien,
perubahan status tidur, dan pembalikan depresi respirasi hipoksik. Walaupun akibat jangka panjang
penggunaan xantin belum tampak, harus dilakukan perawatan untuk menghindari efek-efek jangka
pendek seperti takikardi dan dieresis. manajemem apnea idiopatik
Diagnosis dan penanganan penyebab-penyebab spesifik Peningkatan stimulasi (kutaneus,
vestibuler, atau propioseptif: oleh perawat, orang CPAP nasal (4 cm H2O) Teofilin (oral atau IV)
Peningkatan kadar oksigen lingkungan hanya jika diperlukan untuk memelihara Ventilasi buatan
dalam jangka waktu pendek pada tekanan ventilasi rendah tua, kasur air atau yang sebanding
dengannya. batas PaO2 antara 50-60 mmHg. Dosis obat yang dianjurkan: Tabel 1. Obat dan dosis
yang dianjurkan serta data farmakokinetiknya) Obat Dosis Dosis Konsentrasi Distribusi Half life
Cara pemberian IV PO PO atau IV IV Doxapram merangsang kemoreseptor perifer (badan carotid)
pada dosis rendah, sedangkan pada dosis tinggi langsung merangsang pusat pernafasan.
Efek samping dari doxapram adalah distensi abdomen, mudah terangsang, gemetaran, dan
muntah. Table 2. efek farmakologik methylxanthine (13) System Saluran nafas Efek Meningkatkan
surfaktan, frekuensi Kardoivaskular sensitivitas PCO2 Meningkatkan jantung, darah dilatasi paru,
usaha produksi nafas, pernafasan, frekuensi pembuluh dan denyut jantung dan kontraksi jantung
ginjal, mengurangi resistensi Alat cerna vascular perifer Mengurangi gastrointestinal, Susunan saraf
pusat motilitas menambah sekresi asam lambung Meningkatkan perangsangan susunan saraf pusat
dan konsumsi oksigen serebral, mengurangi aliran darah ke otak Meninggikan katekolamin dan

7
 insulin Endikrine kadar Metabolic Hematopoetik Ginjal Musculoskeletal Meningkatkan kadar
glukosa, ketouria, glikosuria Meningkatkan koagulasi Menambah aliran daral ginjal dan dieresis
Meningkatkan kontraksi otot, mengurangi kelelehan. Walaupun efek farmakologik methylxanthine
demikian banyak, akan tetapi yang paling penting dipantau secara klinik adalah frekuensi denyut
jantung. Frekuensi denyut jantung cepat meninggi apabila dosis obat yang diberikan terlalu tinggi.

2.8. Prognosis
Prognosis tergantung dari penyebab apnea. Umumnya apnea pada bayi prematur akan
menghilang sendiri apabila umur bayi menurut masa gestasi lebih dari 37 minggu. Kadang-kadang
apneanya menetap dan kausanya sukar sekali diketahui. Dalam hal ini mungkin bayi dapat
dipulangkan dengan pemberian oksigen dan obat serta pemantauan ketat.

8
 BAB III
PENUTUP

3.1. Kesimpulan
Apnea pada neonatus adalah suatu keadaan dimana bayi berhenti bernafas selama 20 detik atau
lebih. Henti nafas dapat pula kurang dari 20 detik akan tetapi disertai sianosis dan bradikardia(2)
Serangan apnea dapat dibagi dalam 2 kelompok: 1 2 Idiopatik atau apnea primer yang sebabnya tidak
diketahui dan sering terjadi pada bayi prematur. Simtomatik atau apnea sekunder, yang timbulnya sebagai
akibat dari suatu penyakit seperti sindrom gawat nafas, penyakit jantung bawaan dengan hipoksia,
perdarahan intracranial, gangguan metabolic (hipoglikemia, hipokalsemia), sepsis, meningitis, dll Levene
dkk membagi apnea dalam 3 golongan:
1 Apnea pusat (apnea sentral) Apnea pusat disebabkan oleh faktor-faktor yang mempengaruhi
pusat pernafasan dibatang otak atau pusat yang lebih tinggi yaitu di korteks serebri.
2 Apnea obstruktif Apnea mudah terjadi bila jalan nafas tersumbat
3. Apnea refleks Bayi mungkin menderita apnea reflex atau apnea karena reflex vagal pada waktu
mengisap cairan di faring atau lambung, memasang pipa nasogastrik, fisioterapi atau kadang-
kadang karena reaksi pada waktu minum atau defekasi.

9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22