PEMERINTAH KABUPATEN SUKABUMI

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS PABUARAN
Jl. Raya Puncaktugu No.08 Pabuaran-Sukabumi 43173 Tlp. (0266) 340381

DAH-PKM/XI/2017
FORMAT PENGKAJIAN KEPERAWATAN
(Pengkajian ini harus diisi max dalam 12 jam setelah pasien masuk rawat inap)

No. Register :
Nama Lengkap : …………………………………… ( Laki-laki / Perempuan )
TTL (Usia) : …………………………………… Tanggal Pengkajian : ………………………………
Agama & Suku : …………………………………… Tanggal Masuk : ………………………………
Pendidikan :  SD SLTP SLTA  PT Tanggal Pulang : ………………………………
Pekerjaan : …………………………………… Cara Bayar : Umum / BPJS / Jamkesda
Status Perkawinan : …………………………………… Penanggung Jawab :…………………………….
Alamat : …………………………………… Hubungan dgn Pasien :……………………………..

A. KEADAAN UMUM
1. Tanda Vital :Nadi :……………x/menit Tekanan Darah :………………….mmHg
Pernafasan :…………….x/menit Suhu :……………°C

Nyeri :  tidak  ya , Bila ya lanjutkan dengan deskripsi

Pemicu nyeri: ______________________________________, Pereda Nyeri :______________________________________________
Kualitas nyeri : ___________________________________________________________________________________________________
Lokasi nyeri : _________________________________________________________________________________________________
Waktu : _______________________________________________________________________________________________________________
NUMERIC SCALE
 0 (tidak nyeri)
 1-3 sedikit mengganggu ADL (ringan)
 4-6 mengganggu ADL (sedang) 0 2 4 6 8 10 
 7-10 Tidak dapat melakukan ADL( berat )

Beri Tanda:
 ( √ ) di area yang Nyeri
 ( ₀ ) Di area yang terdapat CTT
 ( x ) di area yang terdapat LUKA
 ( + ) di area yang terdapat KREPITASI

Kesadaran:  Komposmentis  Sopor  Letargik

 Semikoma  Somnolen  Koma

GCS : E…… M……V……

Catatan: 1. *) coret yang tidak perlu

2. Beri tanda √ pada  pilihan

2. Riwayat Kesehatan
a. Keluhan Utama :………………………………………………………………………………………………………………………………..
b. Riwayat Penyakit Sekarang :……………………………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………….......

c. Riwayat Kesehatan:
 Pernah dirawat di RS  Ya, Penyakit……………………………………………………
 Tidak
 Riwayat Alergi  Ya, Sebutkan…………………………………………………
Pengkajian Pasien Rawat Inap Halaman 1
  Tidak
 Riwayat Pemakaian Obat  Ya, Sebutkan…………………………………………………
 Tidak
d. Riwayat Penyakit Penyerta:  DM  Hipertensi  Kolesterol
 Jantung  Kanker  Genetik
 TBC  Hepatitis  Tidak Ada
B. PENGKAJIAN SISTEM
PENGKAJIAN
 Obstruksi saluran nafas atas :
RESPIRASI

 Ada  Tidak
DAN SISTEM

 Sesak nafas (dyspnea):  Ada  Tidak

 Pemakaian alat bantu nafas: (binasal kanul/simple mask/rebreathing mask/Non rebreathing mask/Endotrachea
Tube/Trachea canule/ventilator)*
 Oksigen……………….lpm
SISTEM

Nadi (jika
: ……………………..X/menit ke chart ventilator )
(Reguler/Irreguler)
menggunakan ventilator, lanjut
 Konjungtiva :  pucat  Merah Muda
 Riwayat pemasangan alat :  Tidak  Ada, (pace maker/ring*)
KARDIOVAS

 Kulit :  Pucat  cyanosis  Hyperemesis  ekimosis

KULER
SISTEM

 Sklera :  Ikterik  Tidak

 Makan : Frekuensi : …………………..x/hari, jumlah……………………….porsi
 Mulut & Pharyng :
GASTROINT

Mukosa :  Lembab  Kering  Lesi  Nodul

ESTINAL
skulo
LOGI NEURO Skeletal

 Fraktur :  Tidak  ada

 Mobilitas :  Mandiri  dibantu, alat bantu:…………………………………………….
Mu

 Kesulitan bicara :  Tidak  ada

 Kelemahan alat gerak :  Tidak  ada (lanjut ke pengkajian persyarafan)
 Terpasang EVD :  Tidak  ya,(lanjut ke pengkajian external ventricular drainage)
Perubahan pola BAK :  Tidak  ya (tidak lampias,sensasi terbakar saat miksi, penurunan pancaran
UROGENITA SISTEM


urine*)
 Frekuensi BAK : …………x/hari, warna urine:…………………………………..
 Alat bantu :  Tidak  ya (Dower kateter/komdom kateter)terpasang hari
ke……….
 Luka :  Tidak  Ada (lanjut ke pengkajian & perkembangan luka)
SPRIRITUAL INTE SISTEM
L

 Benjolan :  Tidak  Ya, (gunakan gambar untuk menunjukan lokasi/benjolan)

 Suhu :  Hangat  Dingin  Panas

 Agama :  Islam  Kristen  Hindu  Budha  Lainnya:…………

 Perubahan pola ibadah setelah sakit:  Berhenti  Tidak berubah  Meningkat
 Respon akibat sakit :  Cobaan Hidup  Menyalahkan Tuhan
 Tidak bergairah  Merasa putus asa

C. KONSEP DIRI DAN KOGNITIF

Pengetahuan tentang penyakitnya saat ini :  tidak tahu  sedikit tahu  mengerti dan memahami
Perawatan/tindakan yang dilakukan :  mengerti  tidak mengerti
Konsep Diri :
Gambaran diri :  optimis dengan kondisi tubuhnya  merasa cacat/ kurang
Ideal diri :  menerima diri  menolak keadaan penyakitnya
Harga diri :  percaya diri positif  rendah diri  malu
Peran :  peran minimal  digantikan orang lain
Identitas diri :  persepsi diri baik  persepsi diri kurang baik

D. POLA, ISTIRAHAT TIDUR

Kebiasaan tidur siang : _____ jam/hari
Jumlah jam tidur malam : _____ jam/hari  insomnia
Kebiasaan mengkonsumsi obat sebelum tidur:  tidak  va

E. DATA DIAGNOSTIK
 Laboratorium : ………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….

 Lain-lain :………………………………………………………………………………………………………………………………………..

F. DAFTAR MASALAH KEPERAWATAN

Pengkajian Pasien Rawat Inap Halaman 2

  Bersihan Jalan napas tidak efektif  Gangguan integritas kulit / jaringan
 Gangguan pertukaran gas  Hipertermia / Hipotermia
 Pola napas tidak efektif  Inkontinensia / Retensio urin
 Nyeri  Gangguan komunikasi verbal
 Penurunan curah jantung  Kurang perawatan diri
 Intoleransi aktifitas  Konflik peran
 Resiko cidera  Cemas
 kelebihan/ Kurang volume cairan  Gangguan pola tidur
Perubahan perfusi jaringan jantung paru / jaringan  Harga diri rendah
otak / perifer  Koping individu tidak efektif
 Gangguan mobilitas fisik  Tumbuh kembang
 Diare  Menyusul kurang efektif
 Konstipasi  Syok anafilatik (khemotherapi)
 Perubahan Nutrisi kurang / lebih dari kebutuhan  Perdarahan
 Resiko Infeksi /PK. infeksi / PK. Sepsis  Kurang pengetahuan
 Keseimbangan cairan & elektrolit  Lain-lain : ______________________________
 Gangguan persepsi sensori

Diisi oleh tenaga keperawatan yang

Tanda tangan
melakukan pengkajian

Tanggal :

Waktu selesai pengkajian : Jam…………. Nama : .

Pengkajian Pasien Rawat Inap Halaman 3