UPTD PUSKESMAS PABUARAN

DINAS KESEHATAN KABUPATEN SUKABUM

Jl. Raya Puncaktugu No.08 Pabuaran-Sukabumi 43173 Tlp. (0266) 340381
FORMAT PENGKAJIAN KEPERAWATAN
No. Register :
Nama Lengkap : …………………………………… Tanggal Masuk : ………………………………
TTL (Usia) : …………………………………… Tanggal Pulang : ………………………………
Agama & Suku : …………………………………… Cara Bayar : Umum / BPJS / Jamkesda
Pendidikan :  SD SLTP SLTA  PT Penanggung Jawab :…………………………….
Status Perkawinan : …………………………………… Hubungan dgn Pasien :…………………………….
Alamat : ……………………………………

A. KEADAAN UMUM
1. Keadaan Umum :  Baik  Sedang Lemah Kesadaran : ........................................ E M V
2. Tanda Vital :Nadi :……………x/menit Tekanan Darah :………………….mmHg
Pernafasan :……………x/menit Suhu :……………°C

Nyeri :  tidak  ya , Bila ya lanjutkan dengan deskripsi

Pemicu nyeri: ______________________________________, Pereda Nyeri :________________________________________
Kualitas nyeri : _______________________________________________________________________________________________
Lokasi nyeri : _________________________________________________________________________________________________
Waktu : _______________________________________________________________________________________________________
3. Riwayat Kesehatan
a. Keluhan Utama :………………………………………………………………………………………………………………………………..
b. Riwayat Penyakit Sekarang :……………………………………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………….........
c. Riwayat Kesehatan:
 Pernah dirawat di RS  Ya, Penyakit……………………………………………………
 Tidak
 Riwayat Alergi  Ya, Sebutkan…………………………………………………
 Tidak
 Ya, Sebutkan…………………………………………………
 Riwayat Pemakaian Obat  Tidak
d. Riwayat Penyakit Penyerta:  DM  Hipertensi  Kolesterol
 Jantung  Kanker  Genetik
 TBC  Hepatitis  ......................
B. PENGKAJIAN SISTEM
PENGKAJIAN
 Obstruksi saluran nafas atas :  Ada  Tidak
 Sesak nafas (dyspnea):  Ada  Tidak
SISTEM RESPIRASI DAN

 Pemakaian alat bantu nafas: .........................

 Oksigen……….lpm
OKSIGENASI

 Batuk:  Ada  Tidak ada Sputum :  Tidak ada  Ada,

warna:………………………
 Bunyi nafas :  Normal  Abnormal (Wheezing/Rales/Ronchi)*
 Thorax :  Simetris  Tidak Krepitasi:  Tidak  ya,
area:…………………………….
Masalah :
Nadi : ………..X/menit (Reguler/Irreguler)
SISTEM KARDIOVASKULER

Konjungtiva :  pucat  Merah Muda

Riwayat pemasangan alat :  Tidak  Ada, (pace maker/ring*)
Kulit :  Pucat  cyanosis  Hyperemesis  ekimosis
Temperatur :  Hangat  Dingin  Diaphoresis (berkeringat)
Bunyi Jantung :  Normal  abnormal (Murmur/Gallop)
Ekstremitas : CRT……….detik
Edema :  Tidak  Ada,Area :…………………………………derajat
1/2/3/4*
Masalah :
 Fraktur :  Tidak  ada
Muskul
oskelet

 Mobilitas :  Mandiri  dibantu, alat bantu:…………………………………………….

al

Masalah :
Pengkajian Pasien Rawat Inap Halaman 1
  Sklera :  Ikterik  Tidak
 Makan : Frekuensi : …………………..x/hari, jumlah……………………….porsi

SISTEM GASTROINTESTINAL
 Mulut & Pharyng
Mukosa :  Lembab  Kering  Lesi  Nodul
Lidah : Warna:……………...…….  Ulkus  ada  Tidak
 Refleks Menelan :  Dapat  Tidak
 Alat bantu :  Tidak  Ya, (NGT,OGT)
 Abdomen : Bising usus………..x/mnt, Bentuk :  Kembung  Datar
 Stoma/drain :  Tidak  Ya
 Mual :  Tidak  Ya
 Muntah :  Tidak  Ya, Warna:…………….......... …..X
 BAB : ……x/hari, warna:…………………… Konsistensi:…………
Masalah :
 Kesulitan bicara :  Tidak  ada
NEURO
LOGI

 Kelemahan alat gerak :  Tidak  ada

Masalah :
 Perubahan pola BAK :  Tidak  ya (tidak lepas, sensasi terbakar saat miksi,
UROGENITAL

penurunan pancaran urine*)

SISTEM

 Frekuensi BAK : ...…x/hari, warna urine:……………………

 Alat bantu :  Tidak  ya (Dower kateter) terpasang hari ke…..
Masalah :

 Luka :  Tidak  Ada

SISTEM

GUMEN

 Benjolan :  Tidak  Ya,

INTE

 Suhu :  Hangat  Dingin  Panas

Masalah :
 Perubahan pola ibadah setelah sakit:  Berhenti  Tidak berubah  Meningkat
 Respon akibat sakit :  Cobaan Hidup  Menyalahkan Tuhan
SPRIRITUAL

 Tidak bergairah  Merasa putus asa

 Tanggapan terhadap diri setelah sakit :  Merasa tidak berguna 
Ketidakberdayaan
 Dukungan dari lingkungan :  Sangat mendukung  Tidak ada dukungan
Masalah :

C. Terapi dan Laboratorium

 Terapi Dokter : ………………………………………………………………………………………………………………………………………

 Laboratorium / USG / Rontgen /Lain-lain :…………………………………………………………………………………….................

D. DAFTAR MASALAH KEPERAWATAN

 Hipertermia / Hipotermia  Gangguan integritas kulit / jaringan

 Nyeri  Inkontinensia / Retensio urin
 Diare  Cemas
 Konstipasi  Gangguan pola tidur
 Bersihan Jalan napas tidak efektif  Kurang pengetahuan Intoleransi aktifitas
 Perubahan Nutrisi kurang / lebih dari kebutuhan  kelebihan/ Kurang volume cairan
 Keseimbangan cairan & elektrolit  Resiko Infeksi /PK. infeksi / PK. Sepsis
 Gangguan pertukaran gas  Gangguan persepsi sensori
 Pola napas tidak efektif  Lain-lain : ______________________________

Diisi oleh tenaga keperawatan yang melakukan

pengkajian Tanda tangan

Tanggal :

Waktu selesai pengkajian : Jam…… Nama : .

Pengkajian Pasien Rawat Inap Halaman 2