BERKAS PORTOFOLIO

Nama Peserta : Fanny Trinata, dr.

Nama Wahana : RS Sekarwangi Sukabumi

Topik : Kasus Anak (Diare Cair Akut Non Disentri dengan Dehidrasi Ringan Sedang dan
Bronkopneumonia)

Tanggal (kasus) : 9 Mei 2015

Nama Pasien : An. S No. RM : 356550

Tanggal Presentasi : Nama Pendamping :

12 Mei 2015 Prajasa Handoko, dr.

Tempat Presentasi : Aula RSUD Sekarwangi

Objektif Presentasi :

Keilmuan Keterampilan Penyegaran Tinjauan Pustaka

Diagnostik Manajemen Masalah Istimewa

Neonatus Bayi Anak Remaja Dewasa Lansia Bumil

Deskripsi : Pasien seorang anak laki-laki berumur 3 bulan datang dengan keluhan sesak sejak
2 hari SMRS. Sesak biasa muncul menjelang malam hari dan pada saat batuk atau menangis.
Demam sejak 2 hari SMRS. Terdapat batuk, berdahak 2 hari SMRS, sulit dikeluarkan. Batuk
muncul tidak terlalu sering. Dan menurut Ibu pasien terdengar suara seperti mengorok saat
batuk. Terdapat pilek, ingus yang keluar berwarna putih dan encer. Pasien juga mengalami
mencret pada hari kedua perawatan di RS. Mencret 5-6 kali sehari, masih terdapat ampas,
terdapat lendir, tidak ada darah, warna kuning. Buang air kecil banyak dan berwarna kuning.
Saat menangis anak masih mengeluarkan airmata. Anak masih mau minum ASI dan terlihat
haus.

Pada pemeriksaan fisik didapatkan kesadaran compos mentis, tampak sakit

sedang, rewel, gizi anak baik. Nadi : 120 x/ menit, RR 50 x/menit, suhu 37,8C. mata tampak
cekung, airmata (+). Pernafasan cuping hidung (-), secret pada hidung (+). Mukosa mulut
lembab. Pada thorax terlihat ada retraksi subcostal dan terdengar rh +/+. Pada abdomen

1
 diapatkan retraksi epigastrium, turgor kulit baik, BU (+)

Tujuan :

 Mendiagnosis Bronkopneumonia pada anak dan mengetahui terapi yang tepat.

 Mengidentifikasi tanda-tanda dehidrasi pada anak
 Dapat memberikan tatalaksana cairan yang tepat pada kasus dehidrasi pada anak

Bahan bahasan : Tinjauan Pustaka Riset Kasus Audit

Cara membahas : Diskusi  Presentasi dan diskusi  Email Pos

Data pasien : Nama : An. S No. register : 356550

Nama RS : RS Sekarwangi Telp : - Terdaftar sejak : 8 Mei

2015

Data utama untuk bahan diskusi

1. Diagnosis/ gambaran klinis:

Pasien di diagnosa menderita Bronkopneumonia dan Diare Cair Akut Non-Disentri
dengan Dehidrasi Ringan-Sedang berdasarkan gejala yang di derita pasien yaitu sesak, batuk,
demam, mencret > 3x, anak masih ingin minum dan terlihat haus. Pada pemeriksaan fisik di
dapatkan pernafasan > 50x/menit, air mata (+), mata cekung (+), retraksi sub costal dan
epigastrium (+), rhonchi +/+ , turgor kulit masih baik.

2. Riwayat pengobatan:
Sebelumnya pasien sudaah di bawa ke Puskesmas oleh Ibunya namun keluhan tidak berkurang.

3. Riwayat kesehatan/ penyakit:

Pasien di rawat di RS 12 hari yang lalu karena keluhan yang sama. Tidak ada riwayat kebiruann
setelah lahir atau saat menangis.

4. Riwayat keluarga:
 Tidak ada yang mempunyai keluhan yang sama dengan pasien
 Tidak ada riwayat batuk lama/berobat paru
 Tidak ada riwayat asthma
 Tidak ada riwayat alergi

2
5. Riwayat Imunisasi
Vaksin BCG

6. Lain-lain :
Pola kebersihan lingkungan, faktor resiko seperti terpapar asap rokok, cara ibu memberikan
ASI, pola hidup bersih pada keluarga.

Daftar Pustaka:

1. Bennet MJ. 2013. Pediatric Pneumonia. http://emedicine.medscape.com/article/967822-

overview. (10 Mei 2015)

2. Ikatan Dokter Anak Indonesia. 2012. Panduan Pelayanan Medis Ilmu Kesehatan Anak.
Jakarta: Penerbit IDAI.

3. D.Hardiono, dkk, Standar Pelayanan Medis Kesehatan Anak, Balai Penerbit IDAI, 2004,
49-52

4. Irwanto,Roim A, Sudarmo SM.Diare akut anak dalam ilmu penyakit anak diagnosa dan
penatalaksanaan ,Ed Soegijanto S : edisi ke 1 jakarta 2002 : Salemba Medika hal 73-103

5. Subijanto MS,Ranuh R, Djupri Lm, Soeparto P. Managemen disre pada bayi dan anak.
Dikutip dari URL : http://www.pediatrik.com/

6. Rahajoe Nastiti N, Supriyanto Bambang, dkk. Pneumonia. Buku Ajar Respirologi Anak.
Edisi Pertama. Jakarta : Badan Penerbit IDAI. Th; 2010.hal; 351-363

7. Alihbahasa, Tim Adaptasi Indonesia. Pedoman pelayanan kesehatan anak di rumah sakit
rujukan tingkat pertama di kabupaten. Jakarta : WHO Indonesia.th;2008. Hal 86-93

Hasil Pembelajaran:

1. Membuat diagnosis Bronkopneumonia

2. Mengetahui diagnosis banding untuk sesak pada anak
3. Mengetahui prinsip tatalaksana Bronkopneumonia.
4. Mengetahui cara mendiagnosis tingkat dehidrasi pada anak
5. Mengetahui tatalaksana cairan pada kasus dehidrasi anak
6. Edukasi tentang pola hidup bersih pada keluarga agar tidak terjadi diare berulang.

Rangkuman Hasil Pembelajaran Portofolio

1. Subjektif

3
 Dari anamnesis, pasien mengeluhkan sesak sejak 2 hari SMRS. Sesak biasa muncul
menjelang malam hari dan pada saat batuk atau menangis. Ibu pasien mengatakan nafas anak
lebih cepat dari biasanya , anak tampak rewel dan sesaknya bertambah sering, namun masih
kuat untuk menetek Tidak ada tersedak saat minum. Demam sejak 2 hari SMRS. Demam
muncul naik turun. Biasa meningkat menjelang sore hari dan menurun apabila diberi penurun
panas. Pada perabaan tangan suhu tubuh dirasakan panas. Terdapat batuk, berdahak 2 hari
SMRS, sulit dikeluarkan. Batuk muncul tidak terlalu sering. Dan menurut Ibu pasien
terdengar suara seperti mengorok saat batuk. Terdapat pilek, ingus yang keluar berwarna
putih dan encer. Pasien juga mengalami mencret pada hari kedua perawatan di RS. Mencret 5-
6 kali sehari, masih terdapat ampas, terdapat lendir, tidak ada darah, warna kuning. Buang air
kecil banyak dan berwarna kuning. Saat menangis anak masih mengeluarkan airmata. Anak
masih mau minum ASI dan terlihat haus. Anak pernah di rawat di RS dengan keluhan yang
sama. Ayah pasien merokok dirumah.

Pemeriksaan fisik
Pada pemeriksaan fisik didapatkan kesadaran compos mentis, tampak sakit sedang,
rewel, gizi anak baik. Nadi : 120 x/ menit, RR 50 x/menit, suhu 37,8C. mata tampak cekung,
airmata (+). Pernafasan cuping hidung (-), secret pada hidung (+). Mukosa mulut lembab.
Pada thorax terlihat ada retraksi subcostal dan terdengar rh +/+. Pada abdomen diapatkan
retraksi epigastrium, turgor kulit baik, BU (+)

Pemeriksaan Penunjang

Hasil Satuan Rujukan

Leukosit 15.800 /mm3 5000-10000

Hemoglobin 10.0 g/dl P:13-16, W: 12-14

Hematokrit 32 % 40-45

Trombosi 226.000 Ribu/mm3 150-400

EOS BAS STAFF SEG LYM MONO

4
 - - - 46 54 -

2. Assessment (Penalaran Klinis)

Bronkopneumonia sekarang menjadi masalah di berbagai Negara terutama di Negara
berkembang dengan insidens pada anak < 5 tahun 10-20 kasus/100 anak/tahun.

Bronkopneumonia merupakan infeksi pada parenkim paru yang terbatas pada alveoli
kemudian menyebar secara berdekatan ke bronkus distal terminalis. Pada pemeriksaan histologis
terdapat reaksi inflamasi dan pengumpulan eksudat yang dapat ditimbulkan oleh berbagai
penyebab dan berlangsung dalam jangka waktu yang bervariasi. Berbagai spesies bakteri,
klamidia, riketsia, virus, fungi dan parasit dapat menjadi penyebab. Bronkopneumonia disebut
juga pneumonia lobularis yaitu suatu peradangan pada parenkim paru yang terlokalisir yang
biasanya mengenai bronkiolus dan juga mengenai alveolus disekitarnya, yang sering menimpa
anak-anak dan balita.

5
Etiologi Pneumonia pada anak sesuai dengan kelompok usia di negara maju.
5

Usia Etiologi yang Sering Etiologi yang Jarang

Lahir-20 hari Bakteri Bakteri

E. colli Bakteri anaerob

Streptococcus group B Streptococcus group D

Listeria moonocytogenes Haemophillus influenzae

Streptococcus pneumoniae

Ureaplasma urealyticum

Virus

Virus Sitomegalo

Virus Herpes Simpleks

Usia Etiologi yang Sering Etiologi yang Jarang

3 minggu-3 bulan Bakteri Bakteri

Chlamydia trachomatis Bordetella pertussis

Streptococcus pneumoniae Haemophillus influenzae tipe

B

Virus Moraxella catharalis

Virus Adeno Staphylococcus aureus

Virus Influenza Ureaplasma urealyticum

Virus Parainflueza 1,2,3 Virus

Respiratory Syncytial virus Virus Sitomegalo

6
Usia Etiologi yang Sering Etiologi yang Jarang

4 bulan-5 tahun Bakteri Bakteri

Chlamydia pneumoniae Haemophillus influenzae tipe

B

Mycoplasma pneumoniae Moraxella catharalis

Streptococcus pneumoniae Neisseria meningitidis

Virus Staphylococcus aureus

Virus Adeno Virus

Virus Influenza Virus Varisela-Zoster

Virus Parainfluenza

Virus Rino

Respiratory Syncytial virus

Usia Etiologi yang Sering Etiologi yang Jarang

5 tahun-remaja Bakteri Bakteri

Chlamydia pneumoniae Haemophillus influenzae

Mycoplasma pneumoniae Legionella sp

Streptococcus pneumoniae Staphylococcus aureus

Virus

Virus Adeno

Virus Epstein-Barr

Virus Influenza

Virus Parainfluenza

Virus Rino

Respiratory Syncytial virus

Virus Varisela-Zoster

7
 Beberapa factor yang meningkatkan risiko kejadian dan derajat pneumonia antara lain
defek anatomi bawaan, deficit imunologi, polusi, aspirasi, gizi buruk, BBLR, tidak mendapatkan
ASI, imunisasi tidak lengkap, adanya saudara serumah yang menderita batuk, dan kamar tidur
yang terlalu padat penghuni.

Bronkopneumonia biasanya didahului oleh infeksi saluran nafas bagian atas selama
beberapa hari. Suhu dapat naik secara mendadak sampai 390-400C dan mungkin disertai kejang
karena demam yang tinggi. Anak sangat gelisah, dispnu, pernafasan cepat dan dangkal disertai
pernafasan cuping hidung dan sianosis di sekitar hidung dan mulut. Batuk biasanya tidak
dijumpai pada awal penyakit,anak akan mendapat batuk setelah beberapa hari, di mana pada
awalnya berupa batuk kering kemudian menjadi produktif.

Pada pemeriksaan fisik didapatkan :

 Inspeksi : pernafasan cuping hidung(+), sianosis sekitar hidung dan mulut,

retraksi sela iga.
 Palpasi : Stem fremitus yang meningkat pada sisi yang sakit.
 Perkusi : Sonor memendek sampai beda
 Auskultasi : Suara pernafasan mengeras ( vesikuler mengeras )disertai ronki basah
gelembung halus sampai sedang.

Pada bronkopneumonia, hasil pemeriksaan fisik tergantung pada luasnya daerah yang
terkena.Pada perkusi toraks sering tidak dijumpai adanya kelainan.Pada auskultasi mungkin
hanya terdengar ronki basah gelembung halus sampai sedang. Pada stadium resolusi ronki dapat
terdengar lagi.Tanpa pengobatan biasanya proses penyembuhan dapat terjadi antara 2-3 minggu.

KRITERIA DIAGNOSIS

Dasar diagnosis pneumonia menurut Henry Gorna dkk tahun 1993 adalah ditemukannya paling
sedikit 3 dari 5 gejala berikut ini :

a. sesak nafas disertai dengan pernafasan cuping hidung dan tarikan dinding dada
b. panas badan
c. Ronkhi basah sedang nyaring (crackles)

8
d. Foto thorax menunjukkan gambaran infiltrat difus
e. Leukositosis (pada infeksi virus tidak melebihi 20.000/mm 3 dengan limfosit predominan, dan
bakteri 15.000-40.000/mm3 neutrofil yang predominan)

PENATALAKSANAAN

Penatalaksaan umum

- Pemberian oksigen lembab 2-4 L/menit  sampai sesak nafas hilang atau PaO2 pada
analisis gas darah ≥ 60 torr
- Pemasangan infus untuk rehidrasi dan koreksi elektrolit.
- Asidosis diatasi dengan pemberian bikarbonat intravena.

Penatalaksanaan khusus

- mukolitik, ekspektoran dan obat penurun panas sebaiknya tidak diberikan pada 72 jam
pertama karena akan mengaburkan interpretasi reaksi antibioti awal.
Obat penurun panas diberikan hanya pada penderita dengan suhu tinggi, takikardi, atau
penderita kelainan jantung

- pemberian antibiotika berdasarkan mikroorganisme penyebab dan manifestasi klinis

Pneumonia ringan  amoksisilin 10-25 mg/kgBB/dosis (di wilayah dengan angka
resistensi penisillin tinggi dosis dapat dinaikkan menjadi 80-90 mg/kgBB/hari).

Faktor yang perlu dipertimbangkan dalam pemilihan terapi :

a. Kuman yang dicurigai atas dasas data klinis, etiologis dan epidemiologis
b. Berat ringan penyakit
c. Riwayat pengobatan selanjutnya serta respon klinis
d. Ada tidaknya penyakit yang mendasari

Antibiotik :

9
 Bila tidak ada kuman yang dicurigai, berikan antibiotik awal (24-72 jam pertama)
menurut kelompok usia.

a. Neonatus dan bayi muda (< 2 bulan) :

- ampicillin + aminoglikosid
- amoksisillin-asam klavulanat
- amoksisillin + aminoglikosid
- sefalosporin generasi ke-3
b. Bayi dan anak usia pra sekolah (2 bl-5 thn)

- beta laktam amoksisillin

- amoksisillin-amoksisillin klavulanat
- golongan sefalosporin
- kotrimoksazol
- makrolid (eritromisin)
c. Anak usia sekolah (> 5 thn)
- amoksisillin/makrolid (eritromisin, klaritromisin, azitromisin)
- tetrasiklin (pada anak usia > 8 tahun)
Karena dasar antibiotik awal di atas adalah coba-coba (trial and error) maka
harus dilaksanakan dengan pemantauan yang ketat, minimal tiap 24 jam sekali sampai
hari ketiga.

Bila penyakit bertambah berat atau tidak menunjukkan perbaikan yang nyata
dalam 24-72 jam  ganti dengan antibiotik lain yang lebih tepat sesuai dengan kuman
penyebab yang diduga (sebelumnya perlu diyakinkan dulu ada tidaknya penyulit seperti
empyema, abses paru yang menyebabkan seolah-olah antibiotik tidak efektif)

Diare masih merupakan salah satu penyebab utama morbilitas dan mortalitas anak
di negara yang sedang berkembang. Dalam berbagai hasil Survei kesehatan Rumah
Tangga diare menempati kisaran urutan ke-2 dan ke-3 berbagai penyebab kematian bayi
di Indonesia. Sebagian besar diare akut disebabkan oleh infeksi. Banyak dampak yang
terjadi karena infeksi seluran cerna antara lain pengeluaran toksin yang dapat
menimbulkan gangguan sekresi dan reabsorpsi cairan dan elektrolit dengan akibat

10
 dehidrasi, gangguan keseimbangan elektrolit dan keseimbangan asam basa. Invasi dan
destruksi sel epitel, penetrasi ke lamina propria serta kerusakan mikrovili dapat
menimbulkan keadaan maldiges dan malabsorpsi. Bila tidak mendapatkan penanganan
yang adekuat pada akhirnya dapat mengalami invasi sistemik.

Diare akut menurut Cohen adalah keluarnya buang air besar sekali atau lebih yang
berbentuk cair dalam satu hari dan berlangsung kurang 14 hari. Menurut Noerasid diare
akut ialah diare yang terjadi secara mendakak pada bayi dan anak yang sebelumnya sehat.
Sedangkan American Academy of Pediatrics (AAP) mendefinisikan diare dengan
karakteristik peningkatan frekuensi dan/atau perubahan konsistensi, dapat disertai atau
tanpa gejala dan tanda seperti mual, muntah, demam atau sakit perut yang berlangsung
selama 3 – 7 hari.

Derajat Dehidrasi

Estimasi
Gejala & Keadaan Mulut/
Mata Rasa Haus Kulit BB % def.
Tanda Lidah
Umum cairan
Tanpa Minum Normal,
Baik, Sadar Normal Basah Turgor baik <5 50 %
Dehidrasi Tidak Haus
Dehidrasi
Tampak Turgor
Ringan Gelisah Rewel Cekung Kering 5 – 10 50–100 %
Kehausan lambat
-Sedang
Letargik, Sangat Turgor
Dehidrasi Sangat Sulit, tidak bisa
Kesadaran cekung dan sangat >10 >100 %
Berat kering minum
Menurun kering lambat

Penatalaksanaan

11
 Pengantian cairan dan elektrolit merupakan elemen yang penting dalam terapi
efektif diare akut. Beratnya dehidrasi secara akurat dinilai berdasarkan berat badan yang
hilang sebagai persentasi kehilangan total berat badan dibandingkan berat badan
sebelumnya sebagai baku emas.

Pemberian terapi cairan dapat dilakukan secara oral atau parateral. Pemberian
secara oral dapat dilakukan untuk dehidrasi ringan sampai sedang dapat menggunakan
pipa nasogastrik, walaupun pada dehidrasi ringan dan sedang. Bila diare profus dengan
pengeluaran air tinja yang banyak ( > 100 ml/kgBB/hari ) atau muntah hebat (severe
vomiting) sehingga penderita tak dapat minum sama sekali, atau kembung yang sangat
hebat (violent meteorism) sehingga upaya rehidrasi oral tetap akan terjadi defisit maka
dapat dilakukan rehidrasi parenteral walaupun sebenarnya rehidrasi parenteral dilakukan
hanya untuk dehidrasi berat dengan gangguan sirkulasi15. Keuntungan upaya terapi oral
karena murah dan dapat diberikan dimana-mana. AAP merekomendasikan cairan
rehidrasi oral (ORS) untuk rehidrasi dengan kadar natrium berkisar antara 75-90 mEq/L
11
dan untuk pencegahan dan pemeliharaan dengan natrium antara 40-60mEq/L Anak
yang diare dan tidak lagi dehidrasi harus dilanjutkan segera pemberian makanannya
sesuai umur.

Dehidrasi Ringan – Sedang

Rehidrasi pada dehidrasi ringan dan sedang dapat dilakukan dengan pemberian
oral sesuai dengan defisit yang terjadi namun jika gagal dapat diberikan secara intravena
sebanyak : 75 ml/kg bb/3jam. Pemberian cairan oral dapat dilakukan setelah anak dapat
minum sebanyak 5ml/kgbb/jam. Biasanya dapat dilakukan setelah 3-4 jam pada bayi dan
1-2 jam pada anak . Penggantian cairan bila masih ada diare atau muntah dapat diberikan
sebanyak 10ml/kgbb setiap diare atau muntah.

Secara ringkas kelompok Ahli gastroenterologi dunia memberikan 9 pilar yang

perlu diperhatikan dalam penatalaksanaan diare akut dehidrasi ringan sedang pada anak,
yaitu:

1. Menggunakan CRO ( Cairan rehidrasi oral )

12
 2. Cairan hipotonik

3. Rehidrasi oral cepat 3 – 4 jam

4. Realiminasi cepat dengan makanan normal

5. Tidak dibenarkan memberikan susu formula khusus

6. Tidak dibenarkan memberikan susu yang diencerkan

7. ASI diteruskan

8. Suplemen dnegan CRO ( CRO rumatan )

9. Anti diare tidak diperlukan

Dehidrasi Berat

Penderita dengan dehidrasi berat, yaitu dehidrasi lebih dari 10% untuk bayi dan anak dan
menunjukkan gangguan tanda-tanda vital tubuh ( somnolen-koma, pernafasan Kussmaul,
gangguan dinamik sirkulasi ) memerlukan pemberian cairan elektrolit parenteral.
Penggantian cairan parenteral menurut panduan WHO diberikan sebagai berikut:

Usia <12 bln: 30ml/kgbb/1jam, selanjutnya 70ml/kgbb/5jam

Usia >12 bln: 30ml/kgbb/1/2-1jam, selanjutnya 70ml/kgbb/2-2½ jam

Walaupun pada diare terapi cairan parenteral tidak cukup bagi kebutuhan penderita akan
kalori, namun hal ini tidaklah menjadi masalah besar karena hanya menyangkut waktu yang
pendek. Apabila penderita telah kembali diberikan diet sebagaimana biasanya . Segala
kekurangan tubuh akan karbohidrat, lemak dan protein akan segera dapat dipenuhi. Itulah
sebabnya mengapa pada pemberian terapi cairan diusahakan agar penderita bila
memungkinkan cepat mendapatkan makanan / minuman sebagai biasanya bahkan pada
dehidrasi ringan sedang yang tidak memerlukan terapi cairan parenteral makan dan minum
tetap dapat dilanjutkan.

3. Plan

13
Diagnosis: untuk menunjang diagnosis Bronkopneumonia dapat dilakukan pemeriksaan foto
thorax serta dilakukan pemeriksaan feses rutin untuk mengetahui peyebab diare pada pasien ini.
Pengobatan: Untuk tatalaksana pada pasien ini di berikan diet per NGT yang bertujuan untuk
mencegah aspirasi karena anak masih sesak. Diet di berikan bertahap. Pada pasien diberikan
kombinasi antibiotic Ampicilin dan Kloramfenikol yang merupakan rekomendasi untuk
diberikan pada anak > 2 bulan. Nebulisasi dan b2-agonis diberikan untuk memperbaiki
mucocilliary clearance. Dilakukan pemberian cairan D5% + Nacl 0,9% 25 cc/jam sesuai dengan
pemberian cairan maintenance. Pada pasien ini ditambahkan pemberian Zink 1 x 10 mg untuk
menjaga integritas mukosa usus melalui fungsinya dalam regenerasi sel dan stabilitas membrane
sel. Diberikan selama 10-14 hari walaupun anak sudah tidak diaren. Lactobacillus diberikan
untuk meningkatkan respon imunitas alami di usus.

Pendidikan: Untuk edukasi pada pasien disarankan agar tidak ada yang merokok di dalam
rumah atau di sekitar anak, ASI agar tetap diberikan, jaga kebersihan perorangan, biasakan selalu
mencuci tangan dan sesudah memberikan makan pada anak, dan melengkapi imunisasi.

Konsultasi: Dilakukan konsultasi ulang pada spesialis anak apabila keadaan tidak membaik
seperti anak bertambah sesak atau diare tidak membaik setelah di beri pengobatan.

14