Kepada

Yth. Menteri Agama Republik Indonesia

c.q. Sekretaris Jendral/Inspektur Jendral/Direktur Jendral/Kepala Badan/Kepala Kanwil
Kementrian Agama Provinsi/Rektor/Ketua/Kepala Balai……
di……..

Dengan hormat,
Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : …………………………………………………………
Tempat, tanggal lahir : …………………………………………………………
Agama : …………………………………………………………
Kewarganegaraan : …………………………………………………………
Pendidikan Terakhir : …………………………………………………………
Alamat : …………………………………………………………
…………………………………………………………
Nomor Telp./Handphone : …………………………………………………………
(yang dapat dihubungi)

Dengan ini mengajukan permohonan untuk dapat mengikuti ujian Calon Pegawai Negeri Sipil
Kementrian Agama Tahun 2018 dengan jenis ketenagaan Guru Matematika Ahli Pertama.

Sebagai bahan pertimbangan, kami lampirkan:

1. Print Out tanda bukti pendaftaran CPNS online Tahun 2018;
2. Fotokopi ijazah terakhir dan transkip nilai sesuai dengan kualifikasi pendidikan;
3. Pasfoto berwarna terbaru ukuran 3 × 4 cm sebanyak 2 (dua) lembar;
4. Fotokopi KTP/Surat Keterangan KTP Sementara yang masih berlaku;
5. Fotokopi Kartu Keluarga (KK);
6. Fotokopi bukti perguruan tinggi dalam negeri dan program studi terakreditasi dalam BAN-PT
dan terdaftar di Forlap Kemenristek Dikti pada saat kelulusan;
7. Surat pernyataan Bebas Narkoba bermaterai Rp. 6000,-;
8. Surat pernyataan siap ditempatkan diseluruh unit kerja Kementerian Agama bermaterai
Rp. 6000,-

Demikian permohonan ini saya buat dengan sebenarnya. Apabila di kemudian hari ternyata data
yang disampaikan tidak benar, saya bersedia dituntut di pengadilan.

Atas perhatian dan perkenan Bapak, saya ucapkan terima kasih.

…………….., ………………. 2018