DERMATOLOGÍA ESTÉTICA

Editor de la serie: Jeffrey S. Dover MD FRCPC

Editor asociado: Murad Alam MD

Aumento de
tejidos blandos
Editado por

Jean Carruthers M D FRCS(C) FRC(OPHTH)

Clinical Professor, Department of Ophthalmology, University of British Columbia, Vancouver,

Alastair Carruthers MABM BCh FRCPC FRCP(Lon)

Clinical Professor, Division of Dermatology, University of British Columbia, Vancouver, BC. C

1 Generalidades sobre la aplicación de rellenos estéticos

Hayes B. Cladstüne, Peggy Wu y lean Carruthers

2 Rellenos estéticos
Stephen R. Tan y Richard C. Clogau

3 Colágenos inyectables
Seth L Maíarasso y Kenneth R. Beer

4 Hílanos y aumento de tejidos blandos

Paul H. Bowman y Rhoda 5. Narins

5 Aumento con grasa autóloga

Lisa M. Donofrio

6 Silicona inyectable líquida

David 5. Orentreich y Derek H. Iones

7 Materiales combinados
 Generalidades sobre la aplicación
de rellenos estéticos
Hay es B. Gladstone, Peggy Wu y lean Carruthers
Historia
Los seres humanos han venido utilizado desde hace mi-
les de años mejoras estéticas personales. Al principio
consistían en tintes tópicos procedentes de plantas y ani-
males. La aparición de los procedimientos quirúrgicos se
convirtió en realidad en la segunda mitad del siglo XIX,
gracias a los avances en anestesia local y general, que
aumentaron la complejidad de los procedimientos de ci-
rugía estética. En principio se injertaba grasa para relle-
nar huecos postraumáticos. En el siglo XX, la grasa auto-
loga se convirtió en el relleno más habitual. Sin embargo,
la extracción y posterior trasplante de grasa siguen re-
presentando un procedimiento mayor y, en la mayoría
de los casos, carente de efectos duraderos.
Debido a la lenta y creciente demanda de procedi-
mientos de cirugía estética desde la década de 1970, la
investigación relativa a la producción de colágeno dio lu-
gar a una formulación bovina que se podía colocar en una
jeringa e inyectarse. Los dermatólogos y los cirujanos
plásticos colaboraron en el desarrollo de este producto,
pero quizá, y debido a su naturaleza mínimamente inva-
siva, dermatólogos como Sam Stegman y Arnold Klein
tomaron el liderazgo de su aplicación clínica.
La naturaleza transitoria del colágeno bovino y la ne-
cesidad de pruebas cutáneas dobles condujeron al de-
sarrollo y la experimentación de otros rellenos en Euro-
pa y Asia en la década de 1990. La demanda pública se
debió al envejecimiento de la población nacida durante la
explosión de la natalidad que exigía procedimientos sin
bajas laborales; las exageraciones en los medios de comu-
nicación relativas a procedimientos estéticos durante «la
hora del almuerzo» situaron los rellenos e implantes en el
centro de la escena junto a la toxina botulínica (Botox).
Los rellenos se podían utilizar como productos para es-
culpir que modificaban de un modo espectacular el as-
pecto de una persona en apenas 15 minutos. Hoy en día
existe una amplia gama de rellenos donde elegir, cada
uno de ellos con sus ventajas, desventajas e indicaciones.
El desarrollo de estas sustancias se mantiene a un ritmo
trepidante, de ahí la importancia de que el especialista en
estética comprenda sus indicaciones y aplicaciones para
satisfacer lo mejor posible las necesidades del paciente.
Evaluación estética del paciente
Los cánones de belleza difieren en cada cultura y cada
raza, pero existen ciertas cualidades que parecen tras-
cender globalmente estas diferencias para determinar lo
que se considera atractivo. Desde un punto de vista es-
tético, los rasgos atractivos consisten en contornos con-
vexos lisos y simétricos, y una textura y un tono de piel
uniforme y homogéneo. Estos rasgos pueden desestabi-
lizarse por enfermedades naturales como el acné, o por
agentes ambientales como la exposición al sol o los trau-
matismos, o tan sólo por el proceso inevitable y natural
del envejecimiento. Las cicatrices causadas por el acné o
los traumatismos dejan depresiones de una prolundidad
variable. Las depresiones de una unidad estética com-
pleta pueden deberse a morfea o a la lipodistrofia se-
cundaria a la infección por el virus de la inmunodefi-
ciencia humana (VIH) (fig. 1.1). Las arrugas finas, y en
concreto las de la región peribucal, pueden deberse a
una afectación actínica excesiva. La pérdida de los hue-
sos maxilar y mandibular, de la grasa subcutánea y del
colágeno de la piel producen depresiones más amplias en
el tercio inferior de la cara y surcos peribucales, como
los pliegues melolabial y melomentoniano. Cualquier lí-
nea de la expresión facial se acentúa con la edad, la hi-
peractividad muscular y la pérdida de volumen. Las ge-
neraciones anteriores de especialistas en estética se han
basado en el algoritmo del levantamiento y el estira-
miento quirúrgico de la piel. En el mundo estético mo-
derno, la restitución del volumen y el contorno facial se
ha convertido en la primera línea de tratamiento antes de
la corrección in¡irúrgica.
Los objetivos más novedosos del cirujano estético
consisten en restituir la simetría y el volumen del rostro,
así como un contorno terso y un tono de piel homogé-
neo. Leonardo da Vinci dividió la cara en tercios desde
 Aumento de tejidos blandos
Fig. 1.1 A) Paciente con morfea estable en el lado derecho de la cara. B) Seis meses después de transferir grasa a la mejilla derecha.
la línea del cabello hasta la barbilla. Desde una perspec-
tiva horizontal, la cara tiene aproximadamente la anchu-
ra de cinco ojos. Al realizar el plan de tratamiento esté-
tico deben tenerse en cuenta todas estas divisiones.
Los tercios superior, medio e inferior de la cara deben
estar en armonía. Algo muy cierto para las transiciones
entre las distintas zonas de la cara. Para intentar alcanzar
dichos objetivos hay que realizar un enfoque global, ade-
más de emplear numerosas modalidades. Los rellenos
desempeñan un cometido fundamental en este proceso.
El relleno apropiado puede restaurar la simetría, el volu-
men, y recrear una superficie de la piel tersa. Si se com-
binan con otros tratamientos, como quimiodenervación
con Botox, pueden conseguir mejorías estéticas y resul-
tados duraderos.
Indicaciones
Los rellenos tienen múltiples aplicaciones, ya sea para
rellenar defectos faciales preexistentes o para aumentar
estructuras faciales existentes. Empezando desde el ter-
cio superior de la cara, los rellenos se pueden utilizar
para rellenar depresiones en la frente por cicatrices de
acné y, si se combinan con Botox, para tratar pliegues
profundos del entrecejo en reposo. La inyección debajo
del tercio externo di' la ceja elevará el segmento externo
de ésta previamente ptósico. También se puede aumen-
tar la depresión temporal por debajo de la línea de unión
temporal, asociada a menudo con la edad o a una lipo-
distrofia adquirida. Los especialistas en estética deben
saber que el aumento del entrecejo inyectando en la
hipodermis derivados del ácido hialurónico, como el
Restylane, parece ser un método seguro, a diferencia de
las inyecciones de grasa autóloga y colágeno bovino, que
han provocado casos de ceguera iatrógena. En la región
periorbitaria se pueden utilizar rellenos poco densos
para patas de gallo grabadas nal aguafuerte», y sobre todo
en aquellas que se extienden en sentido descendente al
margen orbitario inferior, más allá del origen del múscu-
lo cigomático mayor en el arco cigomático.
Algunos especialistas aconsejan el uso de rellenos en
el párpado superior como alternativa a la blefaroplastia.
En el párpado interior, la restitución del volumen y el
contorno de la subunidad, en lugar de la extirpación ri-
tual de la grasa, se ha convertido en la norma para res-
taurar el tercio superior de la cara. La aplicación apro-
piada de un relleno puede eliminar la «burbuja doble»
entre el párpado inferior y la porción superior de la me-

Fig. 1.2 Surcos nasolabiales marcados que crean una sensación
de envejecimiento, susceptibles de tratarse con un relleno.
jilla, además de rellenar el surco nasocigomático externo
e inferior, pues se extiende hacia el surco orbitomalar,
que divide en dos la almohadilla grasa malar. Los rellenos
crean una tersura más uniforme en la transición entre los
tercios superior y medio del rostro, con lo que desapare-
ce la deformidad de la línea de las ojeras. Se pierde el as-
pecto cansado debido a las sombras oscuras y se adquie-
re una apariencia más descansada y revitalizada.
En el tercio medio de la cara, los rellenos se pueden
utilizar para rellenar cicatrices de una asimetría preexis-
tente y cicatrices secundarias a traumatismos o acné.
Dos rasgos comunes del envejecimiento en el tercio me-
dio del rostro son el hundimiento y la desaparición de la
eminencia malar y el ahuecamiento y el descenso de las
mejillas. Los rellenos se pueden emplear para aumentar
esta área. La región malar se puede aumentar directa-
mente, y a menudo basta con añadir volumen a las me-
jillas; con esto se resalta la prominencia malar y se in-
tensifica el aspecto convexo juvenil. Del mismo modo, el
ahuecamiento de las mejillas se aprecia a menudo en pa-
cientes que padecen una lipoatrofia facial relacionada
con el V I H . La delgadez de la piel de la nariz puede con-
ducir a un índice de complicaciones o de resultados in-
satisfactorios más alto, pero con la experiencia, las cica-
Generalidades sobre la aplicación de rellenos estéticos
trices, y en especial las del dorso, se pueden rellenar de
manera eficaz. En ocasiones es preciso realizar una esci-
sión subdérmica de la punta de la nariz para relajar la
adherencia de la piel con el cartílago subyacente antes
de que se pueda mejorar el contorno de la punta con la
inyección del relleno.
La zona anatómica más popular, y en la que se consi-
guen resultados más prolongados, son los surcos nasola-
biales ( S N L ) , conocidos también como surcos «de la
sonrisa». Los SNL cruzan la zona de transición entre el
tercio medio y el tercio inferior de la cara. Aunque al
principio estos surcos no reflejan bien el proceso del en-
vejecimiento, cuando se hacen más profundos, con el
paso del tiempo crean una demarcación anormal entre
estas dos regiones faciales principales (fig. 1.2). El deseo
de los pacientes todavía jóvenes es rellenar estos surcos,
los cuales, aunque en principio sólo son una muestra de
la expresión más que de senectud, reflejan la aspiración
estética de un contorno facial terso y el suavizamiento
de su profundidad vertical, que crean una expresión fa-
cial adusta y enojada. Para amortiguarlos con eficacia se
puede usar una amplia gama de rellenos. Un efecto se-
cundario del relleno de dichos surcos será el aumento
del perfil de la zona medial de las mejillas, algo también
deseable desde el punto de vista estético.
El tercio inferior de la cara está dominado por el ber-
mellón de los labios, tanto por su contorno como por su
perfil. Con el paso del tiempo, la dimensión vertical de
los labios puede menguar a medida que el bermellón ex-
puesto se vuelve hacia el interior de la boca. Las arrugas
finas en el labio superior permiten que el lápiz de labios
«sangre» hacia el subcutáneo del labio, dando de este
modo un aspecto obvio y «manchado» a los bordes de los
labios. En los labios se pueden emplear infinidad de re-
llenos para realzar y conseguir una plenitud natural.
Las líneas en marioneta o de «babeo» son una combi-
nación de la expresión, la intensidad del envejecimiento
y la genética. En muchas personas, no sólo son muy pro-
nunciadas sino que pueden aparecer numerosas depre-
siones curvilíneas peribucales laterales e inferiores a las
comisuras bucales. Desde un punto de vista biomecáni-
co, las líneas de marioneta se deben a una pérdida de vo-
lumen y de apoyo combinada con una pérdida de elas-
ticidad dérmica. Aunque se pueden utilizar infinidad
de rellenos para reducirlas, su aplicación en las perso-
nas de edad avanzada o en aquéllas con afectación y
hundimiento actínico avanzado puede crear ondulacio-
nes laterales a la zona de inyección. El uso simultáneo de
neurotoxina de relajación (Botox) del músculo depresor
del ángulo de la boca (o músculo triangular), el músculo
menloniano y el músculo orbicular de la boca (u orbicu-
lar de los labios), no sólo mejorará el resultado estético
sino que prolongará además la longevidad del relleno en
esta región peribucal sumamente móvil.
 Aumento de tejidos blandos

Un signo de envejecimiento en el tercio inferior de la comprobar el tiempo de protrombina ( T P ) . Por lo gene-

cara es la desigualdad del surco mandibular. Esta desi-
gualdad no se debe sólo a la pérdida de elasticidad de la
piel y a la acción de la gravedad, que realza el contorno
de la papada, sino también a la reabsorción del hueso
mandibular y de la grasa subcutánea. La inyección selec-
tiva del relleno apropiado, y en concreto combinado con
la inyección de un puntal de apoyo para rellenar el plie-
gue melomentoniano y el surco prearticular, puede crear
una línea mandibular robusta y tersa. Aunque los im-
plantes permanentes constituyen el procedimiento qui-
rúrgico de elección para incrementar la proyección de
la barbilla, los rellenos inyectables pueden dar lugar a
una barbilla más prominente, pero de forma transitoria.
También resulta de utilidad dejar al paciente elegir la
temporalidad del implante.
Planificación previa al procedimiento
ral, si el TP es inferior a 2,0, el riesgo de que aparezcan
hematomas o hematomas por la inyección es bajo. Hay
que verificar si el paciente consume medicamentos a
base de hierbas, como el Gingko biloba, ya que algunos
pueden favorecer la hemorragia. Se cree que ciertos fár-
macos homeopáticos, como la Árnica montana, tomados
antes de la intervención, reducen de forma consistente
la aparición de hematomas, pero esto no se ha demos-
trado en estudios clínicos.
Los rellenos tienen muy pocas contraindicaciones ab-
solutas. Un paciente con una alergia conocida a un relle-
no específico, obviamente, no es el candidato más apro-
piado para el procedimiento. Por último, las fotografías
preoperatorias desde ángulos frontales, oblicuos y de
perfil no sólo son fundamentales desde el punto de vis-
ta medicolegal, sino también para el seguimiento poste-
rior de la satisfacción del paciente.

Todos los pacientes que solicitan un procedimiento esté-

Elección del relleno apropiado
tico deben someterse a una evaluación médica y social
integral. Dicha evaluación debe abordar, en primer lugar, La elección de la sustancia de relleno que se va a utilizar
las inquietudes del paciente, así como comentar las op- quizá sea la parte más relevante después de haberse de-
ciones terapéuticas y diseñar un plan de tratamiento glo- cantado por un procedimiento de aumento de tejidos
bal. Se les puede ayudar dando prioridad a sus inquietu- blandos. En el mercado existe un confuso abanico de
des y a sus intereses en los distintos tratamientos para
mejorar su aspecto. Durante esta comunicación, las per-
sonas pueden comprender los componentes del enveje-
cimiento facial, como los surcos de expresión dinámicos, R e l l e n o s b i o d é g r a d a b l e s y no b i o d é g r a d a b l e s
las arrugas y pliegues estáticos causados por el fotoenve-
jecimiento y la elastosis de la piel, y la pérdida del apo- Rellenos biodégradables Rellenos no biodégradables
yo tisular posterior secundario a la remodelación ósea y
la atrofia grasa. Se deben explicar y esquematizar los tra- AcHyal Artecoll (Artefill en EE.UU.)
Alloderm Arteplast
tamientos apropiados de cada componente. Este debate
Autologen Bioalcamid
es esencial, ya que las personas aceptan mejor los trata- Bioplastique
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mientos que comprenden y que han elegido con liber- Colágeno placentario humano Evolution
tad. Muchas están bien informadas gracias a los medios Cymetra Goretex
audiovisuales y a Internet. Algunas se empeñan en un Dermal grafting Meta-Crill
solo tratamiento, aunque no sea el más apropiado para Dermologen (retirado) Silicona (Adatosil & Silikone
Dermaplant 1000)
sus necesidades. Una vez que se determina que los re-
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llenos constituyen el tratamiento apropiado, hay que co- Fascian
mentar las distintas alternativas, y elegir la más conve- Grasa
niente. Antes de comenzar el tratamiento, también es Hyai-system
fundamental bosquejar las secuelas postoperatorias nor- Hyalform SP Hylaformgel Rellenos de
males, así como los posibles acontecimientos adversos. Isologen biodegradaciôn lenta
New-Fill (Sculptra) Radiance
Si se va a utilizar un relleno sin etiquetar, este hecho
Perlane Sculptra
también debe comentarse con el paciente.
Permacol
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En la anamnesis del paciente deben constar los medi- Resoplast
camentos que toma y las alergias que padece. Al igual Restyiane
que en otros procedimientos quirúrgicos programados, Restylane-fineAouch
Reviderm intra
el paciente no debe consumir aspirina durante al menos
Surgisis
8 días, ni vitamina E o antiinflamatorios no esteroideos Cosmoderm & Cosmoplast
(AIN'E) durante los 5 días previos al tratamiento. Si el
paciente está en tratamiento con cumarínicos habrá que Tabla 1.1 Rellenos biodégradables y no biodégradables.
 Generalidades sobre la aplicación de rellenos estéticos

sustancias biodegradables permanentes, transitorias y no
biodegradables (tabla 1.1). Los rellenos tradicionales
han sido biodegradables, es decir, que se absorben y, por
último, se excretan. Aunque dichas sustancias pueden
provocar reacciones de hipersensibilidad, tienen una se-
guridad demostrada. La desventaja de estos rellenos ha
sido su duración relativamente corta, que en algunos ca-
sos ha precisado inyecciones cada 3 meses. Durante la
última década se vienen utilizando en Europa, Sudamé-
rica y Asia rellenos semipermancntes, algunos en la fase
final de aprobación de la FDA. Aunque su efecto es más
prolongado, su incidencia de granulomas también es ma-
yor; en muchas ocasiones los granulomas aparecen de
forma tardía (más de I año después del tratamiento).
Este tipo de rellenos suele tener microesferas que no son
biodegradables. Por último, existen rellenos permanen-
tes no biodegradables en realidad. Estas sustancias de-
sempeñan un cometido fundamental en los pacientes
con lipoatrofia o morfea estable por el VIH. Tradicional-
mente, su incidencia de granulomas y de extrusión ha
sido elevada, pero las formulaciones más novedosas pue-
den reducir la frecuencia de granulomas secundarios a
ellas. Por último, la consideración más significativa es la
seguridad del paciente.
excelente. Se puede usar para restituciones de volumen
en toda la cara. De modo más específico, es una sustan-
cia excelente para los pliegues nasolabiales, las mejillas y
las líneas de marioneta. Debido a su volumen y viscosi-
dad, los surcos finos y las cicatrices de acné pequeñas no
serían las más apropiadas para este relleno. Por lo gene-
ral, la grasa resulta más difícil de aplicar en los labios,
aunque en manos experimentadas puede proporcionar
resultados excepcionales. Las desventajas de utilizar gra-
sa son que el paciente debe disponer de áreas de depó-
sitos grasos, y que el aumento con injerto graso requiere
extracción e inyección.
Los rellenos del grupo del ácido hialurónico repre-
sentan un gran adelanto en la tecnología del aumento
(fig. 1.4). Como esta sustancia se genera tanto por fer-
mentación bacteriana como a partir de crestas de gallo,
no es necesario realizar pruebas de alergia. Se trata de un
relleno muy versátil, y parece que su efecto es más du-
radero que el del colágeno. En principio, se publicaron
en Europa casos en los que el 8 0 % del relleno permane-
cía hasta 8 meses. Sin embargo, en un estudio aleatori-
zado multicéntrico con doble ciego en los pliegues naso-
labiales, parece que su efecto comenzaba a disminuir al

Desde el punto de vista histórico, la grasa autóloga ha

sido el relleno más antiguo disponible, mientras que el
colágeno bovino en sus formas Zyderm I, Zyderm II y
Zyplast ha sido una de las sustancias más utilizadas has-
ta el año 2 0 0 3 . Pueden proporcionar resultados ex-
celentes en las cicatrices de acné deprimidas, en los
pliegues nasolabiales y en los labios. Las desventajas re-
conocidas de estos rellenos son su potencial para reac-
ciones alérgicas, para las que se requieren dos pruebas
cutáneas independientes. Dependiendo del lugar, es raro
que el colágeno tenga un efecto significativo al cabo de
6 meses. En áreas de gran movilidad, como los labios, es
poco probable que el colágeno se mantenga más de
3 meses. Hace poco se ha introducido el colágeno hu-
mano, que tiene la ventaja de que no requiere pruebas
cutáneas, pero su duración es similar a la de su predece-
sor bovino. Han existido otros tipos de colágeno deriva-
dos de cadáveres o del propio paciente. Aunque tampo-
co requieren pruebas cutáneas, su eficacia es similar a la
del colágeno humano. Como ya se ha mencionado, aun-
que estos rellenos se pueden emplear en una amplia
gama de sitios gracias a su facilidad de inyección y su
maleabilidad, sus mejores resultados se obtienen para el
aumento de los labios.

La grasa se utiliza desde finales del siglo xix, aunque

ha sufrido una evolución espectacular en su técnica y ha
disfrutado de un renacimiento en sus aplicaciones. La
grasa tiene la ventaja del volumen, así como la facilidad
para emplear grandes cantidades, lo que la hace muy Fig. 1.3 Grasa recolectada en jeringas para realizar transferencia
rentable (fig. 1.3). Proporciona un sustituto de volumen grasa.
 Aumento de tejidos blandos
Contents:
1 S y r i n g e ( 0 . 7 mL) c o n t a i n i n g n o n - a n i m a l ,
stabilized hyaluronic acid 20 m g / m L ¡n
p h y s i o l o g i c a l s a l i n e , pH 7
I N e e d l e 30 G x 1/2"
1 P a c k a g e Insert
Indication:
Restylane is i n d i c a t e d for mid-to-deep dermc
i m p l a n t a t i o n for the c o r r e c t i o n of m o d é r a t e
to severe f a c i a l w r i n k l e s a n d folds, such as
n a s o l a b i a l folds.
Fig. 1.4 El ácido hialurónico es un relleno versátil para
el aumento facial.
cabo de 6 meses. Su aplicación práctica fue aprobada por
la FDA a finales del año 2 0 0 3 , por lo que es demasiado
pronto para juzgar la duración exacta de dicho relleno.
Aunque el ácido hialurónico no se utiliza con la misma
facilidad que el colágeno inyectable, proporciona resul-
tados duraderos excelentes en los labios, los SNL, las lí-
neas de marioneta y las cicatrices de acné. Comparado
con el colágeno, parece que no se necesita tanta cantidad
de ácido hialurónico para llenar un defecto específico.
Otro avance reciente en los rellenos lo constituyen las
microcsferas de metilmetacrilato. Esta sustancia tiene la
ventaja de que no sólo permanece en la piel durante un
período prolongado, sino que desencadena fibrosis alre-
dedor de las perlas, lo que prolonga aún más su efecto. Se
han utilizado con éxito para los surcos más profundos
como los SNL o las líneas de marioneta. Dada su consis-
tencia, puede provocar desigualdades y nudos en los la-
bios. Aunque en potencia pueden durar varios años, cada
secuencia de inyección no es tan completa como la de los
rellenos biodegradables. Se han comunicado casos de
grandes granulomas con Artecoll, así como con otros re-
llenos permanentes. La hidroxilapatita calcica, otra sus-
tancia semipermanente utilizada como marcador radioló-
gico y como estabilizador de las cuerdas vocales, se ha
aplicado sin etiquetar para rellenar surcos faciales
(fig. 1.5). Basándose en su longevidad en estas otras áreas,
se pensó que podría durar varios años como relleno facial.
Sin embargo, éste no ha sido el caso. Según un estudio,
conserva efectos significativos en los SN'L durante 6-9 me-
ses. La cantidad de esta sustancia necesaria para rellenar
un defecto en concreto es menor que la de colágeno. No
resulta difícil de inyectar, pero se debe hacer en el plano
subdérmico. Resulta eficaz sobre todo para los SNL y las
líneas de marioneta. Dada su viscosidad, también resulta
una opción razonable para el ahuecamiento de las mejillas
o para cicatrices de acné profundas. Se está investigando
su aplicación en pacientes con VIH con lipoatrofia, así
como para aumentar la barbilla. Al igual que el Artecoll,
la hidroxilapatita calcica puede dar lugar a nudosidades
cuando se utiliza en los labios.
La silicona se ha usado a menudo como relleno facial.
Con anterioridad se habían comunicado casos de granu-
lomas, reacciones de cuerpo extraño y extrusión. Estos
efectos adversos pueden haberse debido a impurezas.
Hace poco, se ha aconsejado la técnica de microencap-
sulación con resultados excelentes en pacientes seleccio-
nados con Silicona 1000. Este relleno es permanente, y
con inyecciones repetidas puede aumentar defectos de
gran tamaño o áreas significativas. Hoy en día está en
fase de investigación por parte de la FDA para compro-
bar el aumento de las mejillas en personas con lipoatro-
fia facial por el V I H . Según los primeros informes, re-
sulta fácil de aplicar y consigue unos resultados estéticos
excelentes, con un perfil de efectos adversos mínimo si
se utiliza la técnica de la microencapsulación.
Técnica
Aunque cada técnica específica se describirá con detalle en
los capítulos siguientes, existe una serie de normas. La téc-
nica depende, en parte, del relleno seleccionado. La valo-
ración de los defectos y los surcos se realiza mejor con el
paciente sentado. El dolor de la inyección se mitiga apli-
cando anestésico tópico al menos 10-30 minutos antes
del procedimiento. A menudo está indicada la realización
de bloqueos nerviosos, siendo los más habituales el blo-
queo infraorbitario y el submentoniano. La inyección di-
recta de lidocafna con epinetrina, y en concreto en los
SNL y las líneas de marioneta, no sólo hará que el proce-
dimiento sea mucho más agradable sino que además re-
ducirá la hemorragia. Por lo general, un tiempo de espe-
ra de 15 minutos no sólo permite que el anestésico haga
efecto, sino que reduce la distorsión de la zona en la que
se va a trabajar. El masaje de dicha zona distribuye la li-
docaína de un modo más homogéneo, disminuyendo el
número de punciones potenciales, además de reducir la
tumefacción transitoria.

Existen dos técnicas para inyectar rellenos como el co-
lágeno o el ácido hialurónico, y ambas tienen ventajas y
desventajas. Para estas dos sustancias basta con una aguja
del calibre 3ÜG. Para sustancias más densas, como el Ar-
tecoll o la hidroxilapatita calcica, se necesita una aguja del
calibre 2 7 G . Las agujas RJ Maxflo, con un diámetro ex-
terno de 3 0 G y un diámetro interno de 2 7 G , permiten
una velocidad de flujo mayor, y también pueden resultar
idóneas, ya que conservan su filo. Para inyectar grasa se
necesitan agujas más gruesas o cánulas de inyección de
Coleman específicas. Muchos especialistas prefieren la
técnica del enhebrado, en la que se inyecta el relleno a lo
largo de la mayor parte o toda la longitud del defecto. Es-
tas «hebras» se inyectan en su totalidad, de modo que
quedan una encima de la otra. La ventaja de esta técnica
es que se necesitan menos punciones y se consigue po-
tencialmente un resultado más homogéneo, ya que resul-
ta más sencillo obtener una capa continua. Por el contra-
rio, en la técnica de punción múltiple se requieren varios
pinchazos con la aguja. Se inyectan las perlas del relleno.
La ventaja de esta técnica es que el relleno se deposita
con más control y precisión. Con ambos métodos, el re-
lleno se inyecta conforme se retira la aguja, de manera
que se reduce el riesgo de inyección vascular.
La profundidad de la inyección depende del tipo de
relleno. Para Zyderm o Cosmoderm, la dermis superfi-
cial es apropiada. Para Zyplast o Cosmoplast, o para el
ácido hialurónico, la dermis profunda (manteniendo la
aguja con un ángulo de 45°) es la que proporciona los
mejores resultados (figs. 1.6 y l . 7 ) . A menudo se consi-
guen resultados muy satisfactorios aplicando Cosmo-
plast o acido hialurónico en la dermis profunda, y a con-
Generalidades sobre la aplicación de rellenos estéticos
Fig. 1.5 La hidroxilapatita calcica, una
sustancia semipermanente, se utiliza sin
etiquetar para procedimientos de
aumento facial.
tinuación Cosmoderm de un modo más superficial. El lí-
mite entre la dermis y el tejido subcutáneo o el plano
subdérmico son apropiados tanto para el Artecoll como
para la hidroxilapatita calcica. La grasa se deposita en el
espacio subcutáneo. Es fundamental que este tipo de
rellenos no se deposite superficialmente, ya que provo-
caría nudosidades, y tal vez una mayor incidencia de gra-
nulomas. Por supuesto, una técnica de inyección dema-
siado profunda da lugar a un aumento menos deseable.
La inyección en los labios requiere una maniobra sutil y
prudente. Aunque existen infinidad de técnicas, resulta
clave inyectar los rellenos con suavidad a lo largo del
borde bermellón y en el interior del mismo, a fin de evi-
tar la aparición de nudos (fig. 1.8).
Tratamiento postoperatorio
Lo más aconsejable es que el paciente descanse unos mi-
nutos después del procedimiento, pues a muchos pa-
cientes les generan gran ansiedad las agujas. La aplica-
ción de compresas frías o hielo tras la intervención
mitigará en parte la tumefacción y reducirá las molestias
de las múltiples inyecciones realizadas, una vez que de-
saparece el efecto del anestésico. Por lo general, no se
necesitan apositos para los rellenos inyectables, si bien
es preciso vendar en el donante la zona de la que se ha
obtenido la grasa. Puede que el paciente sea desobe-
diente, por lo que merece la pena recordarle que trate
de limitar las expresiones faciales durante las primeras
48 horas. Para algunos rellenos, como la hidroxilapatita
calcica, una serie de golpecitos suaves en la zona inyec-
tada, evitando movimientos de cizalla, pueden ayudar a
 Aumento de tejidos blandos

Fig. 1.7 A) Surcos de «sonrisa» o nasolabiales pronunciados.

B) Tres meses después de la inyección de ácido hialurónico.

Fig. 1.6 A) Diagrama y B) fotografía en las que se muestra el

ángulo correcto para colocar el relleno en la dermis profunda.

que se deposite el material. Es preciso obtener fotogra-

fías previas y posteriores al procedimiento.

Complicaciones

Además de las reacciones alérgicas, las infecciones y los

hematomas, que son raros, otras contingencias adversas
son las asimetrías, los granulomas, la migración y la ex-
trusión. Más frecuentes que las tres últimas complica-
Fig. 1.8 Inyección de colágeno humano en el labio superior.
ciones son los nudos y los hoyuelos, que suelen ser el Este material se deposita en el borde bermellón.
resultado del depósito del material en un plano dema-
siado superficial. Estas «nudosidades» suelen resolverse
al cabo de una semana o dos, sin necesidad de tra- coides a dosis bajas. Tal vez sea necesario extirpar los
tamiento. Los masajes pueden agilizar la resolución del granulomas más grandes o persistentes si fracasa el tra-
problema. Los granulomas verdaderos son raros, y se tamiento con corticoides dentro de la lesión, tracolimus
pueden tratar en principio con una inyección de corti- tópico o alopurinol por vía oral.

Limitaciones: valor del tratamiento combinado
No se debe dar demasiada importancia al carácter inte-
gral del tratamiento estético facial. Ningún tipo de pro-
cedimiento conseguirá una armonía facial en todas las
personas. Los rellenos son sólo un instrumento para al-
canzar dicho objetivo. La combinación de rellenos con
otras modalidades optimiza a menudo los resultados. Se
ha demostrado, por ejemplo, que la combinación de
derivados del ácido hialurónico, como el Restylane y el
Botox, en el tercio superior de la cara proporcionará me-
jores resultados que cualquiera de ellos por separado.
Del mismo modo, la combinación de ritidectomía y
transferencia de grasa a las mejillas, o la inyección de un
relleno en la región peribucal, no sólo proporcionarán
contornos faciales inferiores más suaves sino que reem-
plazarán el volumen, algo que no se puede lograr sólo
con un estiramiento facial. Esto resulta esencial en las
personas con una cara alargada y delgada. Los estira-
mientos faciales también pueden reducir la cantidad de
relleno necesario en los SNL y las líneas de marioneta.
La limitación principal de los rellenos actuales, y una de
las preocupaciones de los pacientes, es su carácter tran-
sitorio en las manos de la mayoría de los especialistas.
Aunque esto último es cierto, la permanencia puede dar
lugar a problemas imprevistos cuando envejece la cara
de la persona, cuando los surcos se profundizan y se re-
colocan de forma sutil. Quizá en el futuro dispongamos
de un relleno fácil de inyectar, barato y que mantenga su
eficacia durante 2-3 años. Hasta ese momento, la edu-
cación apropiada del paciente y la combinación de trata-
mientos son las medidas clave para lograr la mayor satis-
facción en nuestros pacientes.
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 Rellenos estéticos
2 Stephen R. Tan y Richard G. Glogau
Las arrugas sólo deberían indicar d ó n d e han
estado las sonrisas.
Mark Twain, 1897
Introducción
Durante las últimas décadas se han producido grandes
avances en la capacidad del médico para mejorar los sig-
nos del envejecimiento. Han proliferado las sustancias de
relleno, y los productos disponibles en la actualidad tie-
nen efectos que perduran desde unos pocos meses hasta
muchos años. La indicación principal de las sustancias de
relleno es la restauración del volumen de áreas focales
de la cara; así pues, se pueden utilizar para tratar las
arrugas faciales y la pérdida de volumen subcutáneo se-
cundaria a numerosas causas. El médico debe tener unos
conocimientos amplios de la estética facial y de los cam-
bios acontecidos con el envejecimiento si quiere aplicar
estas sustancias de la forma apropiada para lograr la má-
xima mejoría estética con el riesgo de complicaciones
más bajo.
Diferencias entre ambos sexos en los aspectos
faciales estéticos
La palabra estético deriva del término griego aisthesis.
que significa percepción o amor de lo que es bello. La
cara atractiva idealizada tiende a mostrar algunas carac-
terísticas generales, con proporciones y formas ligera-
mente distintas entre la mujer y el varón. Aunque siem-
pre existen excepciones a toda norma, estas tendencias
suelen percibirse de forma universal entre las diferentes
culturas y edades. La cara femenina idealizada suele
exhibir:
• Una frente tersa y más grande con una nariz más
pequeña.
• Cejas con forma arqueada o en ala de gaviota.
Ojos bien separados que crean sensación de
amplitud.
Si Mejillas sobresalientes.
• La zona inferior de la cara en forma de corazón
ahusado, con una proporción más pequeña entre la
parte superior y la inferior del rostro.
X Labios bermellón pletóricos.
La cara masculina atractiva tiende a presentar:
• Cejas horizontales que cuelgan por encima de los
ojos con un arqueamiento mínimo.
• Ojos dispuestos con mayor profundidad que parecen
más próximos entre sí.
R Una nariz grande en cierto sentido.
• Una boca más ancha.
• La porción interior de la cara más cuadrada, con una
proporción parecida entre la parte superior y la
inferior de la cara.
• Barba o una textura más áspera en la piel en la
porción inferior de la cara.
La estética es un intento científico para explicar un
concepto subjetivo que asigna proporciones a distintos
componentes de la cara. Estas proporciones se pueden
utilizar para definir la cara «ideal», «atractiva» o «perfec-
ta», pero el valor real de estos principios radica en acla-
rar el rango de las relaciones normales que existen entre
las diferentes unidades de la cara. La armonía y el equi-
librio del rostro se puede lograr con un amplio abanico
de tamaños, formas y configuraciones de cada una de las
partes. El cirujano estético debe apreciarlo para tratar de
comprender los cambios que desarrolla y sufre la cara.
Etiología del envejecimiento de la cara
La cara envejece en respuesta a una serie de factores,
cuya intensidad es variable en cada persona. La exposi-
ción al sol y el tabaquismo tienden a acelerar dichos
cambios.
Lesiones cutáneas por exposición crónica a la luz ultra-
violeta. El fotoenvejecimiento se añade a los cambios
inevitables que se aprecian con el envejecimiento ero-
 Aumento de tejidos blandos
nológico crónico; de hecho, la exposición acumulada
a la luz solar es el factor individual con mayor peso en
nuestra percepción clínica del envejecimiento de la
piel, y la responsable de una gran parte de los efectos
estéticos no deseados.
Pérdida de grasa subcutánea. En general, con la edad
se produce una pérdida de la plenitud y la redondez
de los contornos faciales de la juventud, y se da paso
a un aspecto achatado o hundido de las estructuras
faciales.
Cambios en los músculos intrínsecos de la expresión fa-
cial y su influencia sobre la piel. Los músculos de la
expresión facial tienen la característica exclusiva di-
que se insertan directamente en la piel. Los años de ex-
presiones faciales que pliegan de forma constante la
piel dan lugar al desarrollo progresivo de arrugas hi-
perdinámicas, que al principio sólo aparecen con el
movimiento facial, pero que al final se mantienen
como arrugas de reposo. Las arrugas hiperdinámicas
están más marcadas en las áreas donde los músculos y
las fascias subyacentes tienen inserciones más directas
a la piel, como las áreas frontal, glabelar, nasolabial,
peribucal y periorbitaria.
Cambios gravitacionales por la pérdida de elasticidad
tisular. Al envejecer, los tejidos blandos de la cara
pierden su elasticidad inherente y su capacidad para
resistir el estiramiento; de forma inevitable comien-
zan a hundirse bajo los efectos de la gravedad.
Remodelación de las estructuras óseas y cartilaginosas
subyacentes. Con el paso del tiempo, la reabsorción
ósea puede provocar un descenso en el volumen facial
aparente, y el estiramiento gravitacional de las es-
tructuras cartilaginosas puede producir el declive de
estructuras como la punta de la nariz. La asimetría fa-
cial secundaria a los cambios estructurales óseos y
cartilaginosos subyacentes es difícil de corregir, de ahí
la importancia de apuntarlo en la consulta inicial para
que el paciente pueda tener expectativas realistas.
Fotoenvejecimiento
Durante las últimas décadas se ha producido un aumen-
to en la exposición al sol gracias al incremento del tiem-
po libre y a las actividades al aire libre. El número con-
siderable de años que las personas han pasado al sol para
tratar de adquirir una «tonalidad sana» ha dado lugar a
índices altos de piel envejecida de manera prematura. La
exposición acumulada al sol es el factor de más peso en
el envejecimiento de la piel, y la responsable de una gran
proporción de efectos estéticos no deseados, como mu-
chas de las arrugas que se pueden tratar con sustancias
de relleno. Glogau ha elaborado una clasificación siste-
mática de los tipos de fotoenvejecimiento (v. cua-
dro 2 . 1 ) . Según el grado de exposición solar, estas gene-
Clasificación de Glogau del fotoenvejecimiento
Tipo I: "Sin arrugas»
• Fotoenvejecimiento precoz
Cambios pigmentarios leves
Sin queratosis
Arrugas mínimas
• Paciente joven: 20 o 30 años
• Maquillaje escaso o nulo
Tipo II: «arrugas en movimiento»
• Fotoenveiecimiento de precoz a moderado
Lentigos seniles visibles precoces
Queratosis palpable pero no visible
Surcos de sonrisa paralelos que comienzan lateralmente a
la boca
• Edad del paciente: 30 o 40 años
• En general lleva una base de maquillaje
Tipo III: «arrugas en reposo»
• Fotoenvejecimiento avanzado
Discromia y telangiectasias manifiestas
Queratosis visible
Arrugas incluso en reposo
• Edad del paciente: mayor de 50 años
• Siempre lleva una base de maquillaje
Tipo IV: «sólo arrugas»
• Fotoenvejecimiento intenso
Color de piel gris amarillenta
Neoplasias cutáneas previas
Completamente arrugada, sin piel normal
• Edad del paciente: sexta o séptima década
• No puede llevar maquillaje. ™se endurece y agrieta-
Adaptado de Glogau (1994 y 1996).
Cuadro 2.1 Clasificación de Glogau del fotoenvejecimiento.
ralizaciones se aplican a diferentes edades y a distintos
grados en pacientes con piel más pigmentada.
Los pacientes del tipo I tienen cambios de fotoenveje-
cimiento precoces, que suelen aparecer a los 20 o 30 años.
Estos pacientes por lo general no tienen arrugas, ni si-
quiera cuando la cara está animada al hablar o gesticular.
El fotoenvejecimiento precoz, en caso de estar presente,
puede consistir en cambios pigmentarios leves que alte-
ran la homogeneidad del color de la piel. Estos pacien-
tes no suelen ponerse una base de maquillaje, ya que no
lo necesitan para las arrugas ni para las alteraciones pig-
mentarias (v. fig. 2 . 1 ) .
Los pacientes del tipo II suelen tener 3 0 - 5 0 años.
Presentan cambios de fotoenvejecimiento entre preco-
ces y moderados, y la luz ultravioleta crónica lesiona las
libras elásticas, alterando la calidad de «rebote» inheren-
te de la piel. Este tipo de pacientes no presenta arrugas
cuando la cara está en reposo, pero comienzan a apare-
cer en forma de surcos de expresión cuando la cara se
encuentra en movimiento, y aparecen paralelas al plie-

Fig. 2.1 Fotoenvejecimiento de Glogau tipo I. Obsérvese la
ausencia de arrugas y de alteraciones pigmentarias.
gue melolabial, las comisuras de la boca, los cantos ex-
ternos y sobre el arco cigomático y las eminencias ma-
lares. Comienzan a aparecer lentigos solares precoces,
y los pacientes suelen utilizar a menudo una base de
maquillaje para ocultar las irregularidades pigmentarias
(v. fig. 2 . 2 ) . Como los pacientes sólo muestran las arru-
gas cuando la cara está en movimiento, la mayoría evi-
dencia adecuadamente los efectos de la musculatura
subyacente sobre la piel, un aspecto fundamental al con-
siderar el uso de toxina botulínica.
Los pacientes clasificados como tipo III presentan
cambios de fotoenvejecimiento avanzados, y en general
Fig. 2.2 Fotoenvejecimiento de Glogau tipo II. Obsérvese la ausencia de arrugas mientras la
cara está en reposo, y su aparición al mover la cara.
Rellenos estéticos
tienen más de 50 años. La afectación de las fibras elásti-
cas cutáneas se agudiza aún más y las arrugas producidas
por el movimiento facial persisten hasta aparecer, por úl-
timo, en reposo. Pueden presentarse como arrugas que se
irradian hacia fuera desde los cantos externos, en sentido
inferior, desde los párpados inferiores hacia las mejillas,
paralelas a las comisuras de la boca, y verticalmente, irra-
diándose hacia fuera desde los labios superior e inferior.
El fotoenvejecimiento avanzado produce discromías pig-
mentarias obvias, telangiectasias y queratosis visibles. Los
pacientes se ponen con frecuencia una base de maquillaje
abundante para disimular dichos cambios (v. fig. 2 . 3 ) .
Los pacientes del tipo IV presentan cambios de fo-
toenvejecimiento intensos, y suelen tener 6 0 - 8 0 años,
pero pueden ser más jóvenes en los casos más intensos.
Las arrugas se extienden de forma gradual para cubrir la
mayoría de la piel de la cara, y es que posible que no haya
una zona del rostro sin arrugas. La dermis se engruesa con
restos densos, lo que proporciona a la piel una calidad bas-
ta y engrosada. Existen discromías pigmentarias en forma
de coloraciones amarillentas grisáceas, y los pacientes sue-
len haber tenido neoplasias cutáneas previas (v. fig. 2 , 4 ) .
Los pacientes del tipo IV no son capaces de ponerse ma-
quillaje, ya que la superficie desigual de la cara hace que el
mismo adquiera una textura de «barro agrietado».
Valoración anatómica del envejecimiento
de la cara
Los médicos deben valorar desde un punto de vista
anatómico ai paciente que solicita una mejoría estética
 Aumento de tejidos blandos
Fig. 2.4 Fotoenvejecimiento de Glogau tipo IV. Toda la piel de
la cara está completamente arrugada, sin que quede algo de
piel normal. Obsérvese también la coloración gris amarillenta
de la piel.
de signos de envejecimiento. La determinación de qué
está mal debe preceder al cómo ha de corregirse. Con
demasiada frecuencia, los médicos desarrollan prefe-
rencias por una o unas pocas técnicas estéticas, y a con-
tinuación tratan de aplicarlas a todos los casos. La apli-
cación inadecuada de una técnica terapéutica que no
tiene en cuenta la base anatómica subyacente de un
problema estético produce resultados mediocres en el
mejor de los casos, y desastres en el peor. Así, por
ejemplo, los pacientes con surcos profundos en el en-
trecejo tratados con sustancias de relleno pueden ex-
perimentar una mejoría transitoria; sin embargo, a me-
nos que se debiliten los músculos subyacentes respon-
sables de estos surcos hiperdinámicos con toxina botu-
línica, las arrugas reaparecerán con rapidez. Por ello,
resulta esencial valorar el envejecimiento de la cara
desde un punto de vista anatómico, ya que esto permi-
tirá al médico seleccionar de un modo racional la me-
jor actuación terapéutica de entre la amplia gama de al-
ternativas disponibles.
Una práctica habitual para apreciar la simetría y el
equilibrio de la cara consiste en dividirla hori/.ontalmen-
te en tercios (v. fig. 2 . 5 ) . El tercio superior va desde el
triquión hasta el entrecejo, el tercio medio desde el en-
trecejo hasta una línea que pasa por debajo de la nariz, y
el tercio inferior desde la línea anterior hasta el mentón.
Las sustancias de relleno se aplican principalmente, so-
las o combinadas con otras modalidades terapéuticas, a
los dos tercios inferiores de la cara, aunque cada vez se
aprecian más sus efectos en el tercio superior.

Fig. 2.6 Envejecimiento de los tejidos periorbitarios.
Obsérvense la dermatocalasia y la extrusión de los tejidos
subcutáneos del párpado inferior.
Envejecimiento del tercio superior de la cara
Los cambios en el tercio superior de la cara están rela-
cionados sobre todo con lesiones por exposición crónica
a la luz ultravioleta, a la musculatura intrínseca de la ex-
presión facial y sus influencias sobre la piel, y a los cam-
bios gravitacionales por la pérdida de elasticidad del
tejido. En ocasiones se pueden utilizar sustancias de re-
lleno junto con toxina botulínica para reblandecer las
arrugas hiperdinámicas después de haber paralizado los
músculos responsables subyacentes. Consulte el capítu-
lo titulado «Estética del Botox» en esta serie para una
descripción detallada de la estética facial y el envejeci-
miento en el tercio superior de la cara.
Envejecimiento del tercio medio de la cara
El envejecimiento del tercio medio de la cara afecta a los
párpados y a las regiones periorbitarias, las mejillas y la
nariz. Estos cambios se deben sobre todo a la combina-
ción de fotoenvejecimiento, pérdida de tejido subcutá-
neo, pérdida de elasticidad cutánea y remodelación de
las estructuras óseas y cartilaginosas subyacentes.
El envejecimiento de los tejidos periorbitarios produ-
ce deterioros estéticos y funcionales. La dermatocalasia
se debe a la combinación de laxitud cutánea progresiva
de la piel de los párpados y a los efectos de la gravedad.
En los casos intensos, la piel del párpado superior se
vuelve tan redundante que deteriora los campos visua-
les. Los tendones de los cantos y el tarso proporcionan
la estructura de apoyo para los párpados, y la pérdida de
elasticidad de dichas estructuras provoca una disminu-
ción del tono de los párpados y de su capacidad para
Rellenos estéticos
Fig. 2.7 Envejecimiento de las mejillas. Obsérvese el desarrollo
de una depresión bucal, que da un aspecto de eminencia malar
prominente.
«rebotar» después de haberlos estirado. En los casos gra-
ves puede verse afectada la estabilidad de la posición del
párpado, lo que da lugar a ectropión o entropión. El ta-
bique orbitario puede debilitarse con el tiempo, permi-
tiendo que sobresalgan los compartimentos grasos de los
párpados superior e inferior; sin embargo, algunas per-
sonas pueden experimentar una pérdida del tejido sub-
cutáneo periorbitario, lo que da a las órbitas un aspecto
esqueletizado «hundido» (v. fig. 2 . 6 ) .
Las mejillas pueden verse afectadas por una pérdida
de volumen de la almohadilla grasa bucal, situada entre
el músculo masetero, por delante, y el buccinador, por
detrás. En la infancia, una almohadilla grasa bucal ex-
tensa contribuye a la plenitud de las mejillas, si bien esta
grasa se va atrofiando al ir envejeciendo. Puede desarro-
llarse una depresión bucal con eminencias malares mar-
cadas (v. fig. 2 . 7 ) .
El envejecimiento de la nariz genera cambios estruc-
turales y superficiales. Los mecanismos de soporte de la
punta de la nariz pierden su elasticidad y se estiran con
la edad, lo que provoca la caída de la punta y una elon-
gación aparente del tercio medio de la cara (v. fig. 2 . 8 ) .
Las inserciones fibrosas entre el margen inferior del car-
tílago nasal lateral superior y los márgenes laterales de
los cartílagos alares se elongan al combinarse el efecto
de la gravedad y la remodelación de los tejidos óseos y
cartilaginosos subyacentes. Asimismo, se debilita el ca-
bestrillo que sostiene el área de la bóveda y se produce
una pérdida de tejido subcutáneo, lo que produce ptosis
nasal, rotación hacia abajo y posterior del lóbulo nasal,
retracción de la columella, y prominencia de la ¡iba y de
 Aumento de tejidos blandos

Fig. 2.8 Envejecimiento de la nariz. Obsérvese la ptosis de la

punta de la nariz, con rotación hacia abajo y posterior del
lóbulo nasal.
Fig. 2.9 Alteraciones de las proporciones de la cara. Obsérvese
la ptosis de la punta de la nariz, que elonga el tercio medio
de la cara, mientras que el tercio inferior ha perdido altura y
los cartílagos nasales. En la superficie, la hipertrofia de volumen con la reabsorción ósea maxilar y mandibular.
las glándulas sebáceas puede alterar la textura cutánea,
con un aspecto que va desde un agrandamiento de los
poros generalizado hasta un aspecto rinofimatoso.

Envejecimiento del tercio inferior de la cara

Los cambios del envejecimiento que se observan en el
tercio inferior de la cara afectan a los labios, la barbilla,
la parte inferior de las mejillas y al cuello. Estos cambios
se deben a la combinación de la exposición crónica a la
luz ultravioleta, la pérdida de grasa subcutánea, cambios
secundarios a los músculos de la expresión facial y re-
modelación de las estructuras óseas y cartilaginosas sub-
yacentes.
Los cambios en la dentición y la absorción de los hue-
sos maxilar y mandibular pueden provocar una pérdida
de altura y volumen global. La barbilla rota hacia adelan-
te, se afila y sobresale. Estos cambios pueden hacer que
el tercio inferior de la cara adquiera un aspecto más pe-
queño con respecto a los tercios superior y medio, des-
viándose de las proporciones ideales, aproximadamente
equivalentes. Los cambios del envejecimiento acaecidos
en el tercio medio de la cara pueden contribuir a dicho Fig. 2.10 El exceso de piel inelástica cuelga de la mandíbula a
aspecto, ya que la ptosis de la nariz puede dar al labio su- modo de «papada» a lo largo del borde mandibular y
perior un aspecto acortado (v. tíg. 2 . 9 ) . Los efectos cons- «entramados» en la parte anterior del cuello.
tantes de la gravedad, combinados con la pérdida de elas-
ticidad en el tejido, pueden permitir que el exceso de
los elevadores del labio en la piel, mientras que otros
piel cuelgue por debajo de la mandíbula y se manifieste
sostienen la hipótesis de que está causado por diferen-
como «papadas» a lo largo del borde mandibular y «en-
cias en la estructura subcutánea en las regiones de la
tramados» en la parte anterior del cuello (v. fig. 2 . 1 0 ) .
mejilla y la boca. En cualquier caso, la prominencia de
El origen del pliegue meilolabial es incierto. Algunos estos pliegues varía con la edad. En la infancia, los la-
autores creen que se debe a las inserciones de los múscu- bios y las mejillas contienen una mayor cantidad de te-
 Rellenos estéticos 1 17

Fig. 2.11 Cambios en el pliegue meilolabial con el tiempo. Obsérvese el pliegue meilolabial sutil
en la mujer joven que se va profundizando con la edad.

jido subcutáneo, por lo que este pliegue es relativa-

mente inaparente; sin embargo, la pérdida de grasa sub-
cutánea relacionada con el envejecimiento, junto con la
pérdida de elasticidad de la piel, hace que se solape te-
jido redundante sobre el punto de inserción muscular
en la fosita. Desde el punto de vista clínico esto se ma-
nifiesta como un ahondamiento del pliegue meilolabial
(v. fig. 2 . 1 1 ) .
Las arrugas se forman alrededor de los labios como
resultado de la tracción constante del músculo orbicu-
lar de la boca sobre una piel progresivamente más ine-
lástica en los labios superior e inferior, creando arrugas
angulares, radiales y verticales que se extienden hacia
abajo desde las comisuras de la boca (v. fig. 2 . 1 2 ) . Los
efectos de la gravedad provocan la caída de las comisu-
ras orales hacia abajo y hacia afuera, y dan a la cara un
aspecto cansado y triste. La pérdida de elasticidad pue-
de provocar la redundancia de la piel del labio, favo-
Fig. 2.12 Arrugas peribucales que se irradian hacia afuera
reciendo la caída y la elongación vertical (v. fig. 2 . 1 3 ) . desde los labios superior e inferior. Las «líneas de marioneta» se
Durante la juventud, los labios tienen un aspecto de forman a modo de arrugas verticales que se extienden hacía
plenitud y con un surco subnasal bien definido; sin em- abajo desde las comisuras orales.
 Aumento de tejidos blandos
Fig. 2.13 Las comisuras de la boca cuelgan con la edad y
crean un aspecto cansado y triste.
bargo, con el envejecimiento se van produciendo una
atrofia del músculo orbicular de la boca y una pérdida
de tejido subcutáneo, lo que provoca un aplanamiento
global y pérdida de plenitud de los labios, con disminu-
ción de la cantidad de bermellón visible. El «arco de
Cupido», el arco central del labio superior, puede acha-
tarse (v. fig. 2 . 1 4 ) . En los casos graves se puede perder
la posición normal del labio. La pérdida del tejido sub-
cutáneo y la hipotonía de la musculatura del labio pue-
den permitir que los labios se inviertan, creando un
aspecto «chupado»; sin embargo, algunos pacientes de-
sarrollan un ectropión del labio, debido al exceso de te-
jido y a la hipotonía de la musculatura del labio.
Conclusión
El deseo de restablecer la pérdida focal de volumen fa-
cial que se produce al envejecer ha hecho que se de-
sarrollen numerosas sustancias de relleno. Al planificar
el tratamiento de un paciente que solicita una mejora es-
tética de estas áreas, el médico debe ser capaz de evaluar
la calidad y la posición de los tejidos subcutáneos. ¿Los
labios son delgados? ¿Han perdido su forma? ¿Las meji-
llas están aplanadas? ¿Se han consumido las fosas tem-
porales, por encima de las cejas, o en las almohadillas
grasas de la boca? El médico será capaz de aplicar la sus-
. ¡isJ
Fig. 2.14 Pérdida de plenitud y aplanamiento de los labios con
el envejecimiento. El arco de Cupido, el arco central del labio
tancia
superior,deestá
relleno mas idonea para conseguir la maxima
aplanado.
mejora estetica si valora del modo apropiado la estetica
facial y conoce las virtudes y las limitaciones de cada
sustancia de relleno.
Lecturas recomendadas
Dzubow L. The aging face. In: Coleman WE I I I , Hanke GW, Alt I I I .
Asken S, editors. Cosmetic Surgery of the Skin: Principles and
Techniques, 2nd edn. St Louis: Mosby, 1997, pp. 7-17.
Cliklich RE. Proportions of the aesthetic face. In: Cheney ML, editor.
Facial Surgery: Plastic and Reconstructive. Baltimore, M D :
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Glogau RG. Chemical peeling and aging skin. Journal ol Geriatric
Dermatology 1994; 2(1): 5-10.
Glogau RG. Aesthetic and anatomic analysis of the aging skin. Seminars
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Arndt KA, editors. Atlas of Cosmetic Surgery. Philadelphia: WB
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Jorizzo JL, Rapini RP. editors. Dermatology. London: Mosby, 2003,
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Salasche SJ. Bernstein G, Senkank M. Surgical Anatomy of the Skin.
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 Colágenos inyectables
^ Seth L. Matarasso y Kenneth Beer

Introducción
En este capítulo se describirán los distintos productos
de colágeno disponibles que se utilizan para mejorar y
reducir de forma transitoria defectos cutáneos dérmi-
cos. Los productos aprobados por la FDA para la piel
del pliegue nasolabial y el borde bermellón se emplean
sobre todo en el tercio inferior de la cara. El aumento
de los labios y el refuerzo de las comisuras laterales de
la boca son quizá las aplicaciones más frecuentes de es-
tos productos, y pueden usarse como indicaciones no
etiquetadas. Otras áreas en las que se pueden realizar
procedimientos de aumento de tejidos blandos con co-
lágeno son las líneas de marioneta, las cicatrices atrófi-
cas blandas y las arrugas estáticas que no responden a
quimiodenervación, con preparados de toxina botulíni-
ca en la frente, el entrecejo y las regiones perioculares.
Perspectiva histórica
El campo del aumento de tejidos blandos sigue ganando
impulso y popularidad, alimentado por el apabullante
éxito de la quimiodenervación con toxina botulínica
para las arrugas dinámicas y la demanda de los pacien-
tes de procedimientos ambulatorios con un tiempo de
recuperación corto. Esta modalidad mínimamente in-
vasiva sigue siendo el tratamiento de elección y la pie-
dra angular de los tratamientos de numerosas imper-
fecciones faciales.
Los rellenos de tejidos blandos se han venido apli-
cando durante más de un siglo para mejorar contornos,
arrugas blandas, cicatrices deprimidas rudas y para real-
zar los labios. La historia del aumento de tejidos blandos
se remonta a 1 8 9 3 , cuando Neuberg trató por primera
vez de utilizar la transferencia de grasa autóloga con el
fin de aumentar los tejidos. Usó bloques de grasa libre
extraída de los brazos para reconstruir defectos faciales
deprimidos. En 1 8 9 9 , Gersvny inyectó parafina en el es-
croto a modo de prótesis testicular en un paciente con
tuberculosis avanzada. Lexor, en 1 9 1 0 , empleó injertos
de bloques grandes para tratar depresiones malares aso-
ciadas a retracción de la barbilla. Más tarde, Brunings
fue el primero en describir en 1911 la técnica de la je-
ringa para transferir grasa libre. En 1 9 5 0 , Peer comuni-
có una supervivencia del 5 0 % de la grasa trasplantada

H i t o s h i s t ó r i c o s d e las s u s t a n c i a s d e relleno

Año Médico Hito histórico

1893 Neuberg El primero en utilizar grasa autóloga para aumento de tejidos blandos
1899 Gersvny El primero en utilizar parafina bioinyectable para corregir deformidades estéticas
1910 Lexor El primero en utilizar injertos de bloques grandes para tratar la depresión malar con retracción de la barbilla
1911 Brunings El primero en describir la transferencia de grasa libre empleando la técnica de la jeringa
1950 Peer Comunicó una supervivencia del 50% en la grasa trasplantada aspirada con jeringa al cabo de 1 año
1953 Baronders Aplicó la silicona líquida en medicina
1976 Fischer Extracción de grasa mediante liposucción
1978 llous Liposucción como fuente de grasa
1981 Aprobación de la FDA del Zyderm I
1986 Fournier Mictoliposucción
2003 Aprobación de la FDA del derivado del colágeno humano (CosmoDerm 1 y CosmoPlast)
2004 Aprobación de la FDA de derivados de ácido hialurónico (Restylane y Hylaform)

Tabla 3.1 Hitos históricos de las sustancias de relleno.

 Aumento de tejidos blandos
L i s t a parcial d e las c a r a c t e r í s t i c a s d e u n a s u s t a n c i a
d e relleno ideal
Material
• No alergénico (riesgo de hipersensibilidad)
• Aprobado por la FDA
• Sin efectos carcinógenos ni teratógenos
• Sin migración
• Inflamación mínima
• Sin cambios cutáneos ostensibles (indétectables)
• Reproducible
• Duradero
• Secuelas adversas mínimas
• Estable (inerte)
• Asequible
Administración
• Administración básica
• Indolora
• Ambulatoria (recuperación mínima)
• Usuario cordial
• Cantidad disponible suficiente
• Fácil almacenamiento
Cuadro 3.1 Lista parcial de las características de una sustancia
de relleno ideal.
utilizando aspiración con jeringa. Baronders publicó una
revisión de aumento permanente de tejidos blandos con
silicona líquida en 1953 (tabla 3 . 1 ) . Este producto, si
bien resulta muy útil cuando lo inyectan especialistas
experimentados, ha tenido antecedentes tumultuosos, y
sigue siendo un producto controvertido. La silicona lí-
quida inyectable pura ( 3 5 0 centistokes) nunca fue apro-
bada por la Food and Drug Administration ( F D A ) , y si-
gue estando prohibida. Sin embargo, está aprobada su
aplicación para el taponamiento retiniano en pacientes
con desprendimiento de retina. Por tuerza, y debido a la
ausencia de una alternativa aceptable, está en marcha un
estudio multicéntrico para explorar los beneficios de la
silicona inyectable microencapsulada en pacientes que
padecen lipoatrofia facial secundaria a la infección por el
virus de la inmunodeficiencia humana. Se han venido
empleando de manera creciente dos tipos de silicona
para indicaciones no etiquetadas dirigidos al aumento
de tejidos blandos. Sin embargo, al administrar estos
productos, los especialistas deben comentarlo a sus ase-
guradoras, ya que es posible que la administración de si-
licona no esté cubierta en caso de que se emprendan ac-
ciones legales.
Uno de los avances más significativos en el aumento
de tejidos blandos fue la introducción del colágeno bo-
vino. Las primeras investigaciones comenzaron a princi-
pios del año 1958 y continuaron en las dos décadas si-
guientes. En 1 9 8 1 , Zyderm I se convirtió en el primer
agente de xenoinjerto aprobado por la FDA para el
aumento de tejidos blandos. La FDA aprobó a conti-
nuación otras dos formulaciones de colágeno bovino,
Zyderm II y Zyplast. En Estados Unidos, aunque exis-
ten en el mercado numerosos materiales y sustancias,
los inyectables más utilizados siguen siendo el colágeno
bovino y la grasa autóloga. El éxito y la disponibilidad de
dichas sustancias quizá sea lo que ha propiciado el reno-
vado interés por la búsqueda de una formulación ideal
para el aumento de tejidos blandos (cuadro 3 . 1 ) .
Ninguna arruga se crea del mismo modo, ya que tie-
nen formas y tamaños variables, de ahí que no existe
ninguna sustancia de relleno idónea para todos los de-
lectos. El tratamiento debe ajustarse al defecto, y
adaptarse a las necesidades de cada paciente. La selec-
ción del implante adecuado (ya sea dérmico o subcutá-
neo, transitorio o permanente; líquido, semisólido o só-
lido) requiere conocer todos los materiales disponibles
y sus características. Además, las sustancias de relleno
se pueden emplear como monoterapia, o combinadas
con remodelación de la superficie, quimiodenervación
o cirugía.
Materiales de relleno
Existe una lista de materiales y de dispositivos con un
crecimiento imparable para el aumento de tejidos blan-
dos que se pueden clasificar según su origen o el lugar
de la piel donde se colocan. Los materiales autólogos
(tejido adiposo) se recolectan del propio paciente, por
lo que no suponen ningún riesgo de reacción inmunita-
ria, pero requieren un procedimiento de recolección
inicial, y tienen en potencia un reservorio de donante
limitado. Los xenoinjertos son formulaciones semisin-
téticas obtenidas a partir de distintas especies (coláge-
no bovino, y algunos derivados del ácido hialurónico de
las aves), fácilmente disponibles y que comportan un
riesgo de infección y de rechazo pequeño. Los materia-
les de aloinjerto se obtienen a partir de tejido cadavéri-
co humano, tienen un riesgo de reacciones de hiper-
sensibilidad mínimo pero suponen un riesgo teórico de
infección. Aunque las sustancias sintéticas (como el
politetrafluoroetileno) proporcionan resultados más
duraderos, requieren una técnica de inserción, a dife-
rencia de la inyección, y como son cuerpos extraños
pueden sufrir extrusión. Los productos de colágeno
cumplen muchos de los criterios del producto ideal
para el aumento de tejidos blandos (ambulatorio, re-
producible, aprobado por la F D A ) , y tienen un perfil de
seguridad amplio.
Derivados del colágeno
Existen numerosas formas de colágeno inyectable, pero
las dos que han mantenido su atractivo y diversidad
 Colágenos inyectables

más amplias son los productos de la familia del deriva-
do bovino Zyderm, y la formulación de la bioingeniería
humana, la familia CosmoDerm (tabla 3 . 2 ) . Ambos los
fabrica Inamed Esthetics, y se subdividen en tres cate-
gorías, según la viscosidad del material y sus indicacio-
nes correspondientes. Están disponibles en cajas de seis
jeringas precargadas de un solo uso que contienen colá-
geno blanco opaco suspendido en suero salino fisiológi-
co tamponado con fosfato con lidocaína al 0 , 3 % , y con-
servan su estabilidad hasta un año si se almacenan en la
nevera (4 ° C ) . El fabricante recomienda desechar el co-
lágeno no utilizado y no almacenarlo entre las visitas
del paciente. La jeringa no se debe utilizar, y hay que
devolverla al fabricante en caso de que haya separacio-
nes de las microfibrillas y no mantenga una consisten-
cia uniforme. Las jeringas de un solo uso se acompañan
de etiquetas con un número de lote y una fecha de ca-
ducidad que se puede adjuntar a la gráfica del paciente
con fines de seguimiento, y agujas de 1,27 cm y calibre
3 0 G o agujas de calibre de profundidad ajustables
( A D G ) . Estas últimas tienen la capacidad de ajustarse
para modificar la distancia entre el extremo distal de la
aguja y la superficie de la piel.
Colágeno bovino
Los productos de colágeno del derivado bovino son Zy-
derm 1, Zyderm II y Zyplast. Estos productos se han
venido utilizando con seguridad y eficacia como bioma-
teriales desde 1982, debido a sus propiedades físicas
exclusivas y a su débil inmunogenicidad. Hasta la fecha
se han tratado más de dos millones de pacientes con
colágeno bovino reconstituido purificado. Los tres im-
plantes de colágeno Zyderm tienen un 9 5 - 9 8 % de co-
lágeno tipo I, mientras que el resto es de tipo III. El Zy-
derm I es el menos concentrado, contiene 35 mg/ml de
colágeno, y en general se emplea para arrugas muy su-
perficiales o para recubrir otra sustancia de relleno. El
Zyderm I debe colocarse en la dermis papilar superfi-
cial. Como una porción significativa de Zyderm I es sa-
lino, y se absorbe rápidamente, el defecto debe sobre-
corregirse en un 1 5 0 - 2 0 0 % , dándole a la dermis un

Colágenos aprobados por la FDA

Tipo de Concentración Tamaño de la Grado de

colágeno de colágeno Indicaciones jeringa disponible Colocación sobrecorrección

Zyderm 1 35 mg/ml Surcos finos: 0.5. 1.0,1,5 mi Dermis 150-200X

Bovino peribucales, papilar
periocuiares, superficial
entrecejo

Zyderm II 65 mg/ml Arrugas 0.5. 1,0 mi Dermis media 100-150x

Bovino leves-moderadas:
cicatrices
peribucales

Zyplast 35 mg/ml Arrugas y pliegues 1, 1,5, 2, 2,5 mi Dermis media Sin

cruzado con más profundos: sobrecorrección
glutaraldehído nasolabial
Bovino borde bermellón
líneas de marioneta

CosmoDerm 1 35 mg/ml Surcos finos: 1 mi Dermis 150-200x

Derivado humano peribucales, papilar
periocuiares. superficial
entrecejo

CosmoDerm 2
(pendiente)

Cosmoplast 35 mg/ml Arrugas y pliegues 1,1,5 mi Dermis media Sin

cruzado con más profundos: sobrecorrección
glutaraldehído nasolabial
Derivado humano borde bermellón
líneas de marioneta

Tabla 3.2 Colágenos aprobados por la FDA.

 Aumento de tejidos blandos

aspecto pálido 0 de piel de naranja. El Zyderm II es da realizar una sola prueba con un periodo de obser-
una forma más concentrada y viscosa de Zyderm I, y vación de 2 semanas antes de comenzar el tratamien-
contiene 65 mg/ml de colágeno; su durabilidad es in- to, a fin de reducir el riesgo de hipersensibilidad a los
termedia entre el Zyderm I y la forma más robusta, productos bovinos.
el Zyplast. El Zyderm II es apropiado para surcos y
arrugas más profundas, y se deposita más hondamen-
te en la dermis papilar, con una corrección aproxima- Colágeno humano sintético
da del 100-1 5 0 % . El Zyplast tiene una concentración El desarrollo de derivados de colágeno humano se vio
de 35 mg/ml, pero es el que presenta la duración más impulsado por la necesidad de un producto que elimi-
larga, gracias a sus enlaces cruzados por la adición de nase las reacciones de hipersensibilidad y de realizar
glutaraldehído al 0 , 0 0 7 5 % . Esta característica disminu- pruebas cutáneas. Basándose en el perfil de seguridad
ye la degradación proteolítica por parte de la eolagena- después de su aplicación en quemaduras y heridas, se
sa y favorece su estabilidad in vivo, de ahí que dure más otorgó a la familia de productos CosmoDerm la apro-
de los 3 meses previstos en general para los productos bación de la FDA par3 el aumento de tejidos blandos en
Zyderm. El Zyplast suele depositarse a mayor profun- marzo de 2 0 0 3 . En la actualidad existen dos productos;
didad en la dermis, se recomienda para arrugas y surcos el CosmoDerm 1 y el CosmoPlast, mientras que el ter-
pronunciados, y no es preciso realizar una sobrecorrec- cero, el CosmoDerm 2, aún está pendiente de la apro-
ción excesiva. bación definitiva de la FDA. Tienen la misma consis-
tencia y las mismas propiedades de inyección que el
Antes del tratamiento con cualquiera de los tres
Zyderm y el Zyplast, pero crecen a partir de un solo
productos bovinos debe descartarse la posibilidad de
cultivo celular de fibroblastos humano, y a diferencia
una respuesta alérgica a ellos. La hipersensibilidad
de otros productos derivados del hombre (Dermalogen
puede reducirse con una prueba cutánea doble. Esta pue-
y Cymetra) no tienen su origen en cadáveres. Son el re-
de realizarse con jeringas de tuberculina de 1,0 mi que
sultado de tecnología de ingeniería tisular, y se han so-
contienen 0,3 mi de Zyderm 1, con las que se criban
metido a un cribado intenso de patógenos para descar-
las tres formas de colágeno bovino. Se inyectan alre-
tar contaminación viral y bacteriana con el fin de evitar
dedor de 0,1 mi subcutáneamente en un área discre-
la posibilidad de transmisión de enfermedades. Dado el
ta, c o m o la cara dorsal del antebrazo o del brazo. La
origen humano de dichos productos, tienen la ventaja
hipersensibilidad se caracteriza por tumefacción, in-
significativa de no requerir pruebas cutáneas previas
duración, dolor a la palpación, prurito y eritema en la
para excluir reacciones de hipersensibilidad antes de su
zona de inyección, que se resuelve con el tiempo, a
administración, de modo que pueden inyectarse el mis-
medida que se va absorbiendo el implante. Esta reac-
mo día de la consulta inicial. Al igual que su homólogo
ción se ha observado en aproximadamente el 3% de
bovino Zyderm I, el CosmoDerm 1 posee una concen-
los pacientes e indica una alergia preexistente al colá-
tración de 35 mg/ml, y se deposita en la dermis papilar
geno bovino. A pesar de una prueba preliminar nega-
superficial con un grado equiparable de blanqueo y de
tiva, un 1-2% adicional de pacientes desarrollará reac-
sobrecorrección. Sus indicaciones principales también
ciones alérgicas a los productos en los tratamientos
son los surcos y los defectos superficiales. El Cosmo-
posteriores. Por tanto, la práctica estándar consiste en
plast, al igual que el Zyplast, es el más robusto de los
realizar una segunda prueba de provocación 2 semanas
dos y contiene 35 mg/ml de colágeno humano cruzado
después de la prueba cutánea inicial. Si se utiliza un
con glutaraldehído, lo que no sólo incrementa su dura-
volumen similar esta prueba se puede realizar en el
bilidad, sino que también le confiere menor inmunoge-
brazo contrario y monitorizarse durante otras dos se-
nicidad. Se implanta a mayor profundidad, aproxima-
manas. La aparición de una reacción positiva con cual-
damente a 2 mm, y no requiere sobrecorrección para
quiera de las pruebas constituye una contraindicación,
mejorar pliegues y arrugas profundas.
mientras que una prueba cutánea negativa permite
que el paciente se pueda someter al tratamiento 4 se-
manas después de la prueba inicial o 2 semanas des-
pués de la segunda. En los pacientes tratados con an-
terioridad de forma satisfactoria con colágeno bovino Colágenos de cadáveres humanos
pero que no se han sometido a un procedimiento de A finales de la década de 1 9 8 0 empezó la extracción de
aumento de tejidos blandos desde hace por lo menos fibras de colágeno humano intactas y de matriz dérmi-
un año, se recomienda un protocolo modificado. Si es- ca acelular a partir de cadáveres para su implantación
tos pacientes no quieren cambiar a las formulaciones dérmica en el ser humano. Estos productos (Dermalo-
más novedosas de derivados colágenos humanos y de-
gen y Cymetra) estaban disponibles como inyectables
ciden seguir con los productos bovinos, se recomien-
en jeringas precargadas e injertos implantables. Sin em-
bargo, con la aparición y disponibilidad de las formula-

dones más novedosas de colágeno humano por bioin-
geniería, estos productos parecen haber perdido parte
de su atractivo inicial.
El Dermalogen es un material de aloinjerto inyecta-
ble con origen en la matriz de colágeno tisular humano.
Se compone principalmente de colágeno intacto y fi-
bras de elastina y de glucosaminoglucanos obtenidos de
la capa dérmica de la piel de cadáver humano. El tejido
se obtiene a partir de las instalaciones acreditadas del
American Association of Tissue Banks (AATB). En el
tejido donante se lleva a cabo un cribado intenso para
virus de la inmunodeficiencia humana, virus linfotrófi-
CO T-1, virus de hepatitis B y C, sífilis y contaminación
bacteriana. A continuación se procesa, para garantizar
la seguridad por rotura y eliminación de células, dos pa-
sos de inactivación viral, un paso de inactivación de
priones, y se esteriliza. El material, con una concentra-
ción al 3,5%, se suministra en jeringas de 0 , 5 0 y 1,0 mi
con una aguja del calibre 3 0 G . El Dermalogen no con-
tiene lidocaína, y las inyecciones suelen resultar más
bien dolorosas. Las molestias pueden mitigarse me-
diante bloqueos nerviosos, anestésicos por vía tópica o
anestesia local con lidocaína en los puntos de inyección.
A diferencia del colágeno bovino, que se debe guardar
en la nevera hasta su aplicación, se recomienda dejar
que el Dermalogen se equilibre a temperatura ambien-
te durante la hora previa a la inyección para mejorar las
características del flujo facilitando su inyección. Las in-
yecciones se realizan en el plano dérmico. Es conve-
niente realizar cierto grado de sobrecorrección, y pue-
de aparecer cierto grado de blanqueo. Como existen
indicios de neovascularización y de depósito de coláge-
no del huésped en los puntos de inyección del Derma-
logen, los primeros informes sugerían que la corrección
podía ser duradera; sin embargo, este hecho no se ha
respaldado. Aunque en principio se recomendaba reali-
zar pruebas cutáneas, el Dermalogen no comporta ries-
go de hipersensibilidad, y en la actualidad no se efec-
túan tales pruebas. Por tanto, en la primera visita se
pueden llevar a cabo la consulta, la evaluación y el pro-
cedimiento de aumento. En el punto de inyección,
aparte de las reacciones adversas sensibles de la técni-
ca, se ha comunicado la aparición de eritema e hiper-
pigmentación prolongadas. En el año 2 0 0 3 , el Derma-
logen se retiró del mercado norteamericano a la espera
de nuevos estudios.
La Cymetra, fabricada por Lifecell Corporation y
distribuida por O M P consiste sobre todo en fibras de
colágeno humano micronizado. Es comparable a otros
aloinjertos inyectables (Dermalogen), y similar, tanto
en composición c o m o en procesamiento, al cribado
realizado por la American Association of Tissue Banks.
Además, su naturaleza acelular mitiga las pruebas cu-
táneas y, hasta la fecha, no se han comunicado casos
Colágenos inyectables
de reacciones de hipersensibilidad. Esta característica
supone una ventaja fundamental para los pacientes
con antecedentes de hipersensibilidad al colágeno
bovino.
La diferencia fundamental de la Cymetra es que se
trata de un compuesto en polvo, lo que se traduce en
una gran durabilidad y en la necesidad de su reconstitu-
ción antes de la inyección. Se utiliza 1,0 mi de lidocaí-
na al I % para rehidratar el producto; se mezcla durante
unos 3 minutos en una jeringa de 3,0 mi acoplada me-
diante una conexión Luer a una jeringa de 5,0 ml. Una
vez que el producto está completamente saturado, su
calor varía de un polvo blanco a una consistencia pasto-
sa de color crema. La sustancia semilíquida viscosa pue-
de inyectarse con una jeringa de 3,0 mi o transferirse a
una jeringa de tuberculina. Con esta última jeringa, más
pequeña, se necesita menos presión para evacuar el con-
tenido. Aunque se emplea lidocaína para la rehidrata-
ción, el depósito de la primera inyección requiere cier-
to tipo de anestesia. El producto se suministra con
agujas del calibre 2 3 G de 1,27 y 2,54 cm, que permiten
acceder a la hipodermis. El tamaño grande de la aguja
obligaría en general a realizar la inyección con una pun-
ción única. El depósito se facilita creando un habón dér-
mico con una aguja antes de la administración. Puede
aparecer una zona de blanqueo transitoria, pero sus con-
secuencias más significativas son la distensión profunda
y el edema posterior a la inyección. Esta tumefacción
puede apreciarse fácilmente, y es posible que no desa-
parezca hasta pasadas varias horas, y en ocasiones se han
de aplicar masajes, compresas de hielo y antiinflamato-
rios sistémicos para reducir el edema (fig. 3 . 1 ) .
Isolagen
Ningún capítulo relativo a los colágenos estaría com-
pleto sin nombrar el Isolagen. Éste no es un derivado
bovino, ni tampoco procede de fibroblastos de cadáver
o cultivados, sino que se obtiene a partir de fibroblas-
tos autólogos. En este proceso se utiliza piel del propio
paciente, cultivada en Isolagen Inc., y luego se reinyec-
ta en el paciente.
El proceso de uso del Isolagen comienza con una
biopsia en sacabocados para extraer piel. En general, la
zona donante elegida es la región auricular posterior. Se
piensa que esta zona es ideal porque no se ha expuesto
a lesiones solares, está bien vascularizada y constituye
un buen sitio para crear una cicatriz pequeña. La biop-
sia se obtiene con una pequeña cantidad de anestesia
local, y a continuación se cierra la zona donante con su-
tura o pegamento. La muestra se transporta más tarde
hasta Isolagen Inc., donde se cultiva.
A partir de una biopsia única se estimula a los fibro-
blastos, que producirán colágeno para que sinteticen
 Aumento de tejidos blandos
Fig. 3.1 Una semana después de la inyección de Cymetra en el borde bermellón (A), y aproximadamente al cabo de 2 meses de la
inyección (B).
decenas de millones de células. Al cabo de unas sema-
nas el cultivo está listo para reinyectarse. Una vez que
se ha realizado la técnica de cultivo patentada, el pro-
3
ducto obtenido tiene 1-1,5 c m . Este volumen se in-
yecta en zonas que se tratan tradicionalmente con co-
lágeno, como los pliegues nasolabiales, los labios, las
líneas de marioneta, etc. La compañía recomienda re-
petir el procedimiento tres veces, con un intervalo de
2 semanas entre cada sesión.
Una vez reinyectados en el cuerpo, es de esperar
que los fibroblastos sigan produciendo colágeno de lar-
ga duración.
Los beneficios potenciales de este procedimiento
parecen atractivos: no hay riesgo de rechazo por pro-
teínas extrañas, ni de infecciones secundarias a un do-
nante animal o de un ser humano no relacionado, y la
producción de colágeno por los fibroblastos vivos es
continua. No obstante, en teoría existe la posibilidad
de que se introduzcan microorganismos infecciosos y
que se produzca una contaminación en cualquier culti-
vo tisular. Es necesario definir en los ensayos clínicos en
marcha (según la compañía) la magnitud con la que los
fibroblastos siguen produciendo colágeno e influyen so-
bre la corrección de los tejidos blandos.
En la actualidad, podría afirmarse que el Isolagen pa-
rece un tratamiento de colágeno prometedor. Los en-
sayos clínicos serán muy útiles para determinar si este
producto encaja en la gama de procedimientos de
aumento de tejidos blandos ofertada por los cirujanos
dermatológicos.
Selección del paciente
Los pacientes que solicitan tratamiento para aumentar
tejidos blandos no aprecian a menudo la naturaleza de
su defecto, de modo que deben ser educados sobre la
«anatomía de la arruga» subyacente. Hay que distinguir
entre surcos dinámicos y estáticos, y entre los secunda-
rios a la cronología o a la tracción gravitacional. Aunque
estos defectos no son mutuamente excluyentes, y de
hecho aparecen combinados, sus tratamientos obligan a
realizar una valoración individual.
El tipo de defecto es esencial, pero también su ta-
maño, profundidad, localización, y el aspecto y la inte-
gridad del tejido adyacente (cuadro 3 . 2 ) . También hay
que informar al paciente de los numerosos medios
existentes para mejorarlos. El debate de las opciones
terapéuticas debe incluir las alternativas quirúrgicas:
C o n s i d e r a c i o n e s p r e v i a s a la i n y e c c i ó n
para el a u m e n t o de tejidos blandos
Parámetros del defecto
• Medicamentos (anticoagulantes)
• Antecedentes de reacciones de hipersensibilidad
• Antecedentes de herpes labial
• Volumen necesario
• Localización
• Tratamientos alternativos/simultáneos
• Antecedentes médicos
• Embarazo/lactancia
• Enfermedad autoinmunitaria
Objetivos del paciente
• Expectativas (longevidad)
• Grado de mejoría (¿qué preocupa al paciente?)
• Morbilidad que está dispuesto a padecer
• Relación riesgo/beneficio
Cuadro 3.2 Consideraciones previas a la inyección para el
aumento de tejidos blandos.

ritidcctomía, escisión, injerto en sacabocados y agen-
tes de remodelación superficial y quimiodenervación
(toxina botulínica), así como las alternativas incruen-
tas. Los pacientes deben comprender bien las indica-
ciones y la técnica, las ventajas y desventajas, y los
riesgos inherentes a cada procedimiento, así como una
estimación del tiempo necesario para la recuperación
completa. Al igual que para cualquier otro tratamien-
to, el éxito depende en gran medida del alcance de ob-
jetivos realistas y apropiados, y de las expectativas fi-
jadas tanto por el especialista como por el paciente.
Los pacientes que se van a someter a procedimientos
de aumento de tejidos blandos deben ser muy cons-
cientes de la naturaleza y el propósito fundamental del
reemplazo del tejido subcutáneo atrófico. Es responsa-
bilidad del médico evaluar de forma crítica el defecto,
determinar su etiología y proporcionar parámetros de
tratamiento.
Normas de tratamiento
Antes de cualquier procedimiento de aumento de te-
jidos blandos se recomienda que los pacientes dejen
de tomar medicamentos que puedan inhibir la agrega-
ción plaquetaria y potenciar la equimosis durante los
10-14 días previos a su cita. Después de firmar el con-
sentimiento informado aplicable de forma específica a
los rellenos, hay que fotografiar la zona en la que se va
trabajar, y dichas fotografías preoperatorias deben ser
visionadas conjuntamente por el médico y el pacien-
te. Resulta esencial la corroboración del paciente con
un espejo en la mano. La zona que se va a tratar se
limpia de jabones y maquillaje con alcohol o con una
solución antiséptica quirúrgica transparente. Cuando
sea necesario, se puede dibujar dicha zona con un ro-
tulador quirúrgico y aplicar anestesia tópica. Las in-
yecciones percutáneas pueden resultar molestas, y en
especial en la zona central de la cara y en las regiones
peribucales, por lo que se recomienda ofrecer anes-
tesia a dichos pacientes. La anestesia cutánea se pue-
de obtener mediante diversas cremas ( E M L A , topi-
caína o betacaína) y la anestesia local y los bloqueos
nerviosos resultan innecesarios. Para conseguir un
control analgésico adecuado, los anestésicos locales
se deben aplicar con generosidad, dejando que trans-
curran 1 5 - 3 0 minutos. Su penetración se ve favoreci-
da también bajo oclusión. Aunque no es obligatorio,
resulta asimismo beneficioso disponer de distraccio-
nes auditivas (música) o táctiles (una pelota de goma
en la mano) para tratar de reducir la ansiedad o las mo-
lestias del paciente.
Los pacientes deben estar en posición dependiente o
de sedestación, con la cabeza erguida, de modo que se
acentúen los surcos y pliegues y no queden obliterados
Colágenos inyectables
al recostarse. Los fotóforos o las lupas resultan muy
útiles para apreciar aún más los defectos.
Antes de incidir la superficie cutánea, debe elimi-
narse cualquier preparado tópico o anestésico aplicado
de forma no abrasiva con una gasa, y a continuación
puede depositarse el relleno. Es preferible c u n a r la
aguja con un ángulo de 45° e insertarla con el bisel ha-
cia arriba con suavidad a través de la abertura pilosebá-
cea. El material puede depositarse entonces en la loca-
lización dérmica apropiada mediante la técnica de
punción seriada, el implante lineal o una combinación
de ambas. La punción seriada se lleva a cabo aplicando
una cantidad discreta de material en el borde conduc-
tor del depósito inyectado con anterioridad, mientras
que el implante lineal consiste en una inyección conti-
nua ininterrumpida. El masaje y la aplicación de hielo
en la zona tratada pueden reducir el eritema y el ede-
ma. A diferencia de otros muchos procedimientos fa-
ciales, los resultados son inmediatos y con pocas res-
tricciones postoperatorias, y los pacientes pueden
volver a aplicarse el maquillaje y reanudar con rapidez
sus actividades diarias cotidianas.
Indicaciones
Las áreas susceptibles de tratarse con Zyderm 1 o Cos-
moDerm 1 son los surcos periorbitarios y peribucales
superficiales que se irradian desde los ojos y los labios
(surcos de lápiz de labios). Las arrugas del entrecejo y
la frente se pueden tratar con Zyderm I o II, o con
CosmoDerm 1. En las comisuras bucales, los bordes
bermellón y los pliegues nasolabiales funcionan mejor
los productos más densos; el Zyplast o el CosmoPlast
y los productos sin enlaces cruzados no proporcionan
un aumento suficiente a largo plazo. Las cicatrices dis-
tensibles blandas superficiales secundarias a traumatis-
mos, cirugía o infección, como la varicela o el acné vul-
gar, responden bien a cualquiera de las formulaciones
de colágeno. Aunque las contraindicaciones absolutas
con respecto a la elección del colágeno son escasas, y en
muchas ocasiones se eligen por preferencias personales
del especialista, la única contraindicación irrefutable
para tratar el complejo de la glabela es el uso de relle-
nos densos, como el Zyplast y el CosmoPlast. La nece-
sidad de depositar estos productos a mayor profundidad
se ha asociado a compromisos vasculares y descamación
cutánea.
Cicatrices
Los pacientes que son buenos candidatos para la correc-
ción de cicatrices con colágeno son aquellos que saben
que los resultados son transitorios y que necesitarán
numerosas consultas para obtener resultados óptimos.
 Aumento de tejidos blandos
Fig. 3.2 Descamación de la piel después de la afectación
vascular secundaria al depósito profundo de Zyplast en la
región del entrecejo. El uso de productos con enlaces cruzados
es una contraindicación absoluta en esta zona.
Desde el punto de vista anatómico, las indicaciones son
cicatrices superficiales de una profundidad aproximada
de 1-2 mm, entre 2 y 4 mm de ancho, y que no sobre-
salgan. Los pacientes con antecedentes de cicatrices
queloides deben tratarse con precaución, ya que la in-
yección de colágeno puede precipitar en teoría la for-
mación de un queloide nuevo.
Resulta esencial apreciar el grosor y la cantidad de
glándulas sebáceas de la piel del paciente antes de ele-
gir el colágeno que se va a utilizar. El colágeno ade-
cuado en los pacientes con una piel delgada o traslúcida
(bajo la que se pueden apreciar los vasos subyacentes)
es uno sin enlaces cruzados, como el Zyderm o el
C o s m o D e r m . Los varones, y en general los pacientes
con una piel más gruesa, con una mayor densidad de
glándulas sebáceas, deben tratarse con un colágeno
con enlaces cruzados, c o m o el Zyplast o el C o s m o -
Plast.
Algunos autores aconsejan realizar una «subinci-
sión» en la zona antes de inyectar el colágeno en una
cicatriz. Bajo anestesia local y con una aguja del calibre
1 8 G con un movimiento en abanico se crea un habón
dérmico donde se puede depositar el material. Esto
sirve para atrapar e inmovilizar el material implantado,
y elimina las fuerzas mecánicas que podrían dar lugar
a una degradación precoz. La inyección de colágeno
debe comenzar en la unión de la cicatriz y la piel ad-
yacente no implicada. Varias inyecciones realizadas
desde distintos ángulos liberan cualquier unión fibrosa
subcutánea que pudiese existir, y facilitan un depósito
uniforme y homogéneo. La corrección de las cicatrices
anulares pequeñas debe dirigirse hacia el centro, y en
el caso de las cicatrices lineales, las inyecciones deben
orientarse con un ángulo de 45 grados respecto al eje
de la cicatriz.
Aumento de los labios
La inyección de colágeno para realzar la zona peribucal
es una de las más solicitadas, y existe una amplia gama
de posibles candidatos. A menudo se trata de pacientes
con atrofia labial secundaria al envejecimiento, pacien-
tes con arrugas verticales que se irradian desde el ber-
mellón («surcos de fumadores»), y aquellos que sólo
desean un realce estético. A diferencia de otras áreas,
los labios constituyen el eje central de la cara, y los pa-
cientes expresan sentimientos muy fuertes según su
forma y tamaño. Lo más razonable es comentar con
franqueza lo que razonablemente se puede conseguir.
Aunque a los pacientes se les suelen mostrar fotografías
de revistas de lo que consideran sus «labios ideales», lo
más prudente es mantener objetivos apropiados, ya que
la mayor contraindicación viene representada por las
expectativas irreales de los pacientes. Una contraindi-
cación relativa la constituyen los pacientes con herpes
labial recurrente, y en ellos es preciso realizar una pro-
filaxis con antiviraies por vía oral.
Los aspectos básicos del aumento de los labios son:
definición del borde bermellón, elevación de la comi-
sura bucal, restitución del volumen y corrección de
arrugas verticales, y todas ellas están interrelacionadas,
ya que la mejoría de una influye directamente en el res-
to. El bermellón es la única indicación sancionada por
la FDA, y en esta zona y en los ángulos de la boca se uti-
lizan las formulaciones de colágeno más densas, como
el Zyplast y el CosmoPlast. Para el volumen y las arru-
gas peribucales se recomienda usar formulaciones sin
enlaces cruzados, como los Zyderm 1 y II y el Cosmo-
Derm I.
Algo esencial para conseguir un aumento óptimo de
los labios es comprender la anatomía de los mismos y
la estética y las proporciones del tercio inferior de la
cara. El labio no debe percibirse como una estructura
lineal homogénea, sino como una zona con contornos,
volúmenes y puntos de inflexión diferentes. Las pro-
porciones de los labios cambian con el tiempo, y en el
labio juvenil la proporción ideal entre el labio superior
y el inferior es de 0 , 6 : 1 , por lo que es de suma impor-
tancia tratar de restaurar el labio inferior hasta una pro-
porción dominante más juvenil. Las dos constantes del
aumento de los labios son que el labio debe tener pun-
tos de transición y que no debe inclinarse hacia abajo,
sino más bien con una elevación de las comisuras la-
terales.
Antes de la inyección hay que identificar cualquier
asimetría preexistente, señalándola en las fotografías
preoperatorias del paciente. Además de la mezcla de

lidocaína que lleva de por sí el colágeno, las molestias
pueden tratarse de manera adecuada con distintos
preparados tópicos. Los bloqueos nerviosos regionales
(infraorbitario, mentoniano) son de gran eficacia para
eliminar el dolor por completo, pero en general no
suelen ser necesarios, ya que distorsionan la anatomía
de la boca y dan al paciente una falsa sensación de
plenitud.
Para realzar el borde bermellón y definir el labio se
inyecta Zyplast o CosmoPlast por capas en el espacio
potencial que discurre a lo largo del borde del labio,
liste pequeño canal se sitúa a lo largo de toda la longi-
tud del mismo, y permite que el colágeno fluya unifor-
memente con una presión mínima sobre el émbolo de
la jeringa. Esto crea por sí solo una demarcación que
define el borde, impide que el lápiz de labios «sangre»
y restaura parte del volumen. Sin embargo, cuando uno
de los objetivos es incrementar aún más el volumen del
labio, se recomienda depositar 0,1 mi de partes alícuo-
tas de Zyderm I o CosmoDerm 1 con la técnica de
punción seriada a lo largo de la unión húmeda/seca
(epidermis-mucosas). En esta zona, no obstante, es
donde suelen localizarse las glándulas de Fordyce, por
lo que se recomienda enseñárselas a los pacientes antes
del procedimiento, para que no piensen que las ha ge-
nerado el colágeno. Aunque no constituye una localiza-
ción aprobada por la FDA para el implante de coláge-
no, cuando un paciente solicita más volumen, una
eversión discreta de los labios y la inyección directa en
la mucosa labial producirá una eversión leve y propor-
cionará el aspecto de un labio más lleno. Durante la in-
yección es fundamental vigilar la cantidad utilizada
para mantener la simetría y evitar un depósito profun-
do que pudiera interferir en la arteria labial. Los «arcos
de Cupido» pueden definirse mejor añadiendo algo
más de Zyplast o CosmoPlast en la estructura curvilí-
nea de la línea media, e inyectando directamente en las
columnas del surco subnasal o filtro. Los pacientes que
solicitan tratamiento para arrugas peribucales suelen
ser mujeres cuyas características genéticas y muscula-
res, tabaquismo, o lesiones lumínicas clan origen a sur-
cos verticales moderados. El paciente típico suele ser
una mujer de 3 0 - 5 0 años que refiere que el lápiz de la-
bios «sangra» hacia la piel circundante. Los pacientes
con arrugas peribucales marcadas evolucionan mejor con
una remodelación superficial que con un aumento de
tejidos blandos. Para tratar de corregir estos surcos se
utiliza un material con enlaces cruzados, como el Zy-
derm I o II, o el CosmoDerm 1. Los productos con en-
laces cruzados tienden a producir contornos irregulares
y nudosidades. La aguja se coloca en el borde berme-
llón, apuntando al borde externo del labio, y se intro-
duce a lo largo de toda la longitud de la arruga para in-
yectar el colágeno de forma retrógrada a medida que se
Colágenos inyectables
va retirando la aguja lentamente. Esto permite una dis-
tribución uniforme del material. Otra opción consiste
en inyectar el colágeno mediante una punción seriada.
Sin embargo, con esta técnica hay que controlar con
cuidado el émbolo para garantizar el depósito de canti-
dades muy pequeñas con cada inyección, ya que en
caso contrario aparecerán nudosidades. Después de
cualquiera de las técnicas de inyección se realiza un
masaje suave.
La corrección de la ptosis del área triangular en el
ángulo de la boca, o comisura lateral, es una indica-
ción ideal para el colágeno, ya que apuntala el labio in-
ferior y actúa a modo de contrafuerte, restableciendo
la «zona babeante» hasta una posición más neutra.
C o m o el objetivo consiste en restituir volumen y no
reducir arrugas, el material seleccionado para esta re-
gión debe ser uno de los productos con enlaces cruza-
dos. La adición de volumen se realiza con las in-
yecciones seriadas de aproximadamente 0,05-0,1 ce
de Zyplast o CosmoPlast. Estas inyecciones, que c o -
mienzan justo por debajo del borde de la mandíbula,
tratan las líneas de marioneta que se extienden desde
la comisura lateral de la boca hacia abajo. A continua-
ción se trata el segundo lado del triángulo, que se lo-
caliza en un ángulo aproximado de 60° desde la línea
de marioneta apuntando hacia el ángulo de la boca.
Por último, el tercer lado del triángulo de la comisura
bucal es la línea que conecta a las dos anteriores, y es
el borde horizontal del bermellón del labio inferior. Al
rellenar los tres lados del triángulo se eleva el ángulo
del labio (figs. 3.3 y 3 . 4 ) .
En muchos casos, la posición, la textura y el volu-
men del labio pueden reblandecerse con colágeno,
pero el paciente puede seguir presentando arrugas pe-
ribucales profundas o una desviación de los ángulos de
la boca. Esto suele ser secundario a hipertrofia o movi-
miento hipercinético de la musculatura peribucal. Una
técnica de inyección avanzada capaz de mejorar el as-
pecto de una boca senil consiste en combinar la qui-
miodenervación con toxina botulínica. Para prevenir
una migración no deseada, al completar el aumento de
tejidos blandos de los labios se puede inyectar Botox
reconstituido (viales de 2,5 mi de suero salino normal
conservado/100 unidades; 4 unidades/0,1 mi) en el
músculo orbicular de la boca. Se enseña al paciente a
fruncir los labios para poder ver la masa muscular má-
xima, y se inyectan superficialmente 1 -2 unidades en
cada cuadrante de los labios superior e inferior. Está
contraindicado atravesar la línea media, ya que esto
puede hacer que desaparezca el arco de Cupido. La re-
ducción de los surcos peribucales con Botox tiene la
ventaja añadida de que se debilita al mismo tiempo la ac-
tividad esfinteriana del músculo orbicular de la boca,
que realiza la eversión del labio, dando un aspecto más
 Aumento de tejidos blandos

Fig. 3.3 Perfil antes (A) y después (B) de un aumento de labios con colágeno Zyplast en el borde bermellón y las comisuras bucales.

Fig. 3.4 Fotografías frontales antes (A) y después (B) del aumento del borde bermellón con CosmoPlast.

Fig. 3.5 Tratamiento combinado: visión de tres cuartos antes (A) y después (B) de utilizar CosmoPlast en el borde bermellón y
CosmoDerm 1 y Botox para las arrugas peribucales.

lleno al labio (scudoaumento) (fig. 3 . 5 ) . Asimismo, la
inducción de paresia de uno de los depresores del la-
bio inferior, el depresor del ángulo de la boca o múscu-
lo triangular, con 2-3 unidades de Botox elimina la
tracción hacia abajo y ayuda a elevar la comisura late-
ral. Este pequeño músculo puede localizarse inmedia-
tamente anterior al músculo masetero cuando cruza la
mandíbula. La relajación bilateral de este músculo,
junto al aumento con colágeno, elevan los ángulos de
la boca. Una inyección adicional para aquellos que de-
sean combinar productos de relleno diferentes consis-
te en descargar en principio uno de los colágenos a lo
largo del borde bermellón. La lidocaína del colágeno
proporcionará cierto grado de anestesia, de modo que
se puede inyectar con menos molestias un segundo
agente, como cualquiera de la familia del ácido hialu-
rónico, recientemente aprobada, que no contienen li-
docaína. Como sucede en otras zonas, el paciente ideal
para aumentar tejidos blandos en la región peribucal es
alguien dispuesto a aceptar la transitoriedad de la
corrección. Uno de los aspectos clave cuando se vaya a
tratar la zona labial consiste en recalcar las expectati-
vas realistas sobre la duración de la corrección, y es
preferible equivocarse en el margen conservador de
3-4 meses.
Pliegue nasolabial
Las líneas de la sonrisa, que son arrugas que se extien-
den desde el ángulo de la nariz hasta el ángulo del labio
superior, constituyen una localización frecuente para la
restitución de tejidos blandos, y los criterios de selec-
ción de los pacientes para tratar esta zona son similares
a los aplicables en otras regiones. El tratamiento de las
arrugas nasolabiales se realiza para intentar corregir de-
fectos de volumen en la hipodermis, y la cantidad que
se precisa depende de su profundidad. Es fundamental
depositar la cantidad adecuada para garantizar la satis-
facción del paciente. No existe un relleno perfecto para
todos los defectos, y cuando se precisan grandes volú-
menes para que la corrección sea adecuada y no basta
con el colágeno hay que comentar con el paciente la
posibilidad de utilizar el trasplante de grasa autóloga
(tabla 3 . 2 ) .
Para hacer desaparecer los pliegues nasolabiales se
necesitan inyecciones a una profundidad aproximada
de 1,0-2,0 mm. El material, Zyplast o CosmoPlast, se
deposita medial al pliegue para evitar una extravasa-
ción lateral. Empezando desde la porción distal del
pliegue, el colágeno se va inyectando en dirección ce-
fálica. Resulta aconsejable evaluar la simetría y prever
la cantidad total que se requerirá y dividir la mitad del
material asignado para el pliegue contralateral. Una
zona que suele desatenderse al corregir los pliegues
Colágenos inyectables
nasolabiales es el triángulo situado en el umbral de la
nariz, inmediatamente adyacente al ala de la nariz. Si
no se trata bien, la corrección de toda la unidad esté-
tica será defectuosa. La inyección debe abarcar la to-
talidad del pliegue nasolabial hasta su terminación en
el ala de la nariz. La vena y la arteria facial discurren
por este triángulo, de modo que las inyecciones de-
masiado profundas pueden provocar la aparición de
hematomas profundos, además de conllevar el riesgo
de inyección intravascular con la consiguiente necro-
sis tisular. Después de completar el tratamiento del
pliegue nasolabial con colágeno se puede introducir
un dedo enguantado en la boca haciendo pinza con
otro dedo por fuera para realizar un masaje suave, re-
ducir las nudosidades y localizar cualquier zona que se
haya pasado por alto.
Arrugas periorbilarias
El tratamiento de las arrugas periorbitarias, que se irra-
dian desde el canto ocular externo («patas de gallo») e
infraorbitariamente en la fosita nasocigomática, es uno
de los mayores desafíos para la aplicación del colágeno.
La piel periorbitaria es muy delgada, con un plexo vas-
cular superficial profuso, por lo que el tratamiento de
esta zona con rellenos es inclemente, y a menudo pro-
voca la aparición de nudosidades visibles y equimosis
significativas. Se consideran de rutina un tratamiento
secundario para Botox, los procedimientos de remode-
lación superficial y la blefaroplastia.
Como muchas de estas arrugas son dinámicas, y de-
bido a la actividad del músculo orbicular del ojo subya-
cente, el Botox se considera el tratamiento fundamen-
tal de elección. La adición subsiguiente de rellenos está
indicada sobre todo para tratar cualquiera de los surcos
estáticos o fotodinámicos restantes.
La inactivación selectiva de fibras del músculo orbi-
cular mayor de los ojos que los circundan mantiene y
preserva los beneficios del colágeno en esta zona. Con
10-15 unidades de Botox depositadas fuera del rebor-
de ocular se eliminan muchas de las patas de gallo ho-
rizontales. Con otras 2-4 unidades en el canto externo,
y aproximadamente 3 mm por debajo del margen ciliar
en el surco pupilar medio, se mejora de forma conside-
rable el aspecto de las arrugas del párpado inferior.
Cualquiera de las arrugas finas restantes se pueden
tratar con colágeno. El colágeno que se utiliza para las
arrugas perioculares debe ser un producto poco denso,
como el Zyderm I o el CosmoDerm 1. El depósito de
colágeno alrededor de los ojos se realiza siguiendo la
misma técnica que la empleada para las arrugas peribu-
cales verticales. La aguja debe situarse muy superficial,
y ejerciendo una presión mínima sobre el émbolo se
van realizando inyecciones seriadas de unos 0 , 0 5 mi
 Aumento de tejidos blandos
para rellenar de forma gradual la arruga. El tratamien-
to del surco infraorbitario con colágeno también se
debe realizar con prudencia, pero los resultados del tra-
tamiento de esta «depresión» en el reborde infraorbita-
rio pueden ser espectaculares.
Hay que advertir a los pacientes que la inyección de
colágeno alrededor de los ojos puede provocarles una tu-
mefacción considerable en dicha zona. Asimismo, pue-
den aparecer grandes hematomas que duran 5-7 días.
Estas complicaciones pueden mitigarse limitando los
productos anticoagulantes (aspirina, medicamentos
homeopáticos y vitaminas) durante los lü días previos al
tratamiento. En caso de que aparezcan equimosis se
aplicarán compresas frías con hielo y masaje para redu-
cir el tamaño, y los maquillajes de base verde pueden
camuflarlos.
Complejo glabelar
La etiología de las arrugas glabelares, o del entrecejo, se
debe sobre todo a la hipertrofia de los músculos corru-
gador de la ceja o superciliar y prócero o piramidal de
la nariz de ambos lados. La parálisis de estos músculos
con 2 0 - 3 5 unidades de Botox elimina gran parte del
movimiento muscular y las arrugas en esta región. Sin
embargo, a pesar de una inmovilidad muscular adecua-
da, siguen quedando un par de surcos paralelos super-
puestos en la piel grabados al aguafuerte que se deben
a menudo tanto a lesiones lumínicas crónicas como a
movimientos repetitivos. Para mitigar estos surcos es-
táticos residuales suelen emplearse productos sin enla-
ces cruzados, como el Zyderm I o el CosmoDerm 1. El
Zyplast y el CosmoPlast están absolutamente contrain-
dicados para esta zona, ya que es necesario depositarlos
en profundidad y por el riesgo de lesión vascular, con la
necrosis cutánea subsiguiente. La técnica de inyección
para las arrugas del entrecejo es similar a la realizada en
las regiones periocular y peribucal.
Complicaciones
Una causa común de frustración en los pacientes que
reciben inyecciones de colágeno es la naturaleza transi-
toria de la corrección. La duración de las sustancias de
relleno dérmico implantadas depende del volumen em-
pleado, del tipo de defecto y del estrés mecánico en la
zona de implantación. La satisfacción del paciente es
una mezcla, no sólo del defecto anatómico y de la ex-
periencia del especialista, sino de sus expectativas. Esta
puede atemperarse si se informa a los pacientes del in-
tervalo de tiempo aproximado que se mantendrá el im-
plante. Por lo general, los pacientes pueden prever una
mejoría durante 3-6 meses, con una disminución gra-
dual ile los resultados; sin embargo, en cualquier mo-
Secuelas adversas y complicaciones asociadas
al colágeno
Derivados bovino y humano
• Reacciones transitorias: eritema, edema, equimosis
• Infección: herpetica, erupción acneiforme
• Irregularidades del contorno: depósito superficial,
nudosidades
• Inyección intravascular: necrosis tisuiar. pérdida de visión
Colágeno bovino
• Reacción de hipersensibilidad localizada
granulomatosa, quística
Cuadro 3.3 Secuelas adversas y complicaciones asociadas al
colágeno.
mentó pueden someterse a un tratamiento adicional o
a terapias de mantenimiento. Además, se ha detectado
que mientras que la familia de productos CosmoDerm
posee características de flujo mejores (lo que supone
una ventaja para el médico), también muestran una du-
ración más breve del aumento logrado.
Los efectos adversos para las dos clases de colágenos
inyectables consisten en falta de hipersensibilidad, así
como patrones de reacción de hipersensibilidad para el
colágeno bovino (cuadro 3 . 3 ) . Muchas de las reacciones
de falta de hipersensibilidad dependen de la técnica, y
consisten en equimosis en el punto de inyección, depó-
sito superficial con nudosidades aparentes, y depósito
profundo con lesión vascular. La oclusión vascular pos-
terior al depósito dérmico de colágeno, un hecho muy
raro, se manifiesta como un blanqueamiento cutáneo
inmediato asociado a dolor. La vasodilatación inmedia-
ta con compresas calientes y nitroglicerina tópica pue-
de reducir el vasoespasmo. Por último, en el caso de
que se produzcan necrosis tisuiar y descamación, lo
esencial es proporcionar un apoyo emocional constante
y cuidados apropiados de la herida para acelerar la re-
solución.
Los implantes de colágeno bovino pueden desenca-
denar dos tipos de hipersensibilidad de tipo IV clásica
verdaderas. Aparecen aproximadamente en el 1% de
aquéllos cuyas pruebas cutáneas fueron negativas y que
más tarde recibieron tratamiento. La reacción más co-
mún, ocasionada sobre todo por el Zyderm I, y que
aparece aproximadamente a las 2 semanas del trata-
miento, se manifiesta desde el punto de vista clínico
por granulomas indurados y tumefactos, tanto en la
zona tratada como en la que se realizó la prueba cutá-
nea. Aunque se resuelven de forma espontánea sin ci-
catrices permanentes, pueden tardar hasta 1 año en de-
saparecer por completo. Además de tranquilizar al
paciente, el tratamiento se basa en antiintlamatorios no

esteroideos e inyecciones de corticoides diluidos
(triamcinolona) en el interior de la lesión.
Se han comunicado algunos casos de una desaparición
más rápida administrando ciclosporina por vía oral y mo-
duladores inmunitarios por vía tópica (tacrolimus). Los
abscesos estériles son la segunda variedad de hipersensi-
bilidad tardía asociada al colágeno bovino. La incidencia
es baja, de aproximadamente 1-4 por cada 100.000 tra-
tamientos, y se debe en gran parte al Zyplast. Las reac-
ciones adversas se caracterizan por la aparición súbita de
dolor, en general varias semanas después de la inyección,
seguido de edema a tensión y eritema con nodulos íluc-
tuantes. Las lesiones se pueden tratar mediante incisión y
drenaje, corticoides dentro de la lesión y antibióticos por
vía oral. Sin embargo, pueden quedar cicatrices.
Los anticuerpos circulantes frente al colágeno bovi-
no que aparecen en estas reacciones no tienen reacción
cruzada con los productos del colágeno humano, y no
ha habido ninguna asociación estadística entre el colá-
geno bovino y la enfermedad autoinmunitaria del teji-
do conjuntivo.
Conclusión
Las deformidades de tejidos blandos de la cara y los
cambios cutáneos relacionados con la edad tienen un
gran impacto sobre las relaciones psicosociales. La etio-
logía de estos defectos es extensa, y en nuestra bús-
queda por realzar el aspecto de la envoltura cutánea de
la cara existe una amplia gama de técnicas para mejo-
rarla. La inmensa mayoría de los productos de relleno
Colágenos inyectables
disponible, y aquellos que todavía están en el horizon-
te, son medios seguros y eficaces para proporcionar vo-
lumen y mejorar las irregularidades del contorno aso-
ciadas al envejecimiento y los traumatismos.
Lecturas recomendadas
Aschinoft R 2000 Overview: sott tissue augmentation. Clinics in
Plastic Surgery 274:479-487
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 Hílanos y aumento de tejidos
blandos
Paul H. Bowman y Rhoda S. Narins

Introducción Los hílanos resultan ideales para pacientes a los que

Los recientes avances en el aumento de tejidos blandos
han ampliado nuestras opciones en la búsqueda del agen-
te de relleno ideal. Desde la década de 1980, el colágeno
ha sido la sustancia de relleno más popular en EE.UU., el
«agente de referencia» con el que se comparaba el resto.
Los hílanos, derivados del ácido hialurónico, son sustan-
cias de relleno novedosas apasionantes, con ventajas sig-
nificativas con respecto al colágeno, como su mayor bio-
compatibilidad y su mayor tiempo de permanencia en la
piel (tabla 4 . 1 ) . Existen distintas formulaciones para su
aplicación clínica, como rellenos de tejidos blandos (cua-
dro 4 . 1 ) , y se están desarrollando nuevas formulaciones
gracias al crecimiento experimentado con esta nueva cla-
se de rellenos. En este capítulo revisaremos los agentes
usados con más frecuencia, sus indicaciones (cuadro 4 . 2 ) ,
seguridad, eficacia, ventajas comparativas con otros relle-
nos como el colágeno, y las técnicas de implantación.
les gusta que los resultados de los rellenos tisulares sean
transitorios, pero que quieren una duración mayor a la
ofrecida por el colágeno. Al igual que sucede con otros
implantes, los pliegues y las arrugas que se distienden
con facilidad son las que responden mejor. Las cicatrices
profundas de tipo «piolet», no distensibles y que no de-
saparecen fácilmente con un estiramiento manual suave
de la piel adyacente, no responderán bien (cuadro 4 . 3 ) .
El rejuvenecimiento de los cambios faciales relacionados
con la edad, como las arrugas estáticas, los surcos naso-
labiales (SNL) profundos, y la atrofia de los labios y de
las comisuras bucales (que provocan un giro hacia aden-
tro de los ángulos de la boca y un aspecto envejecido)
también se pueden tratar bien con los hílanos.
Las contraindicaciones son similares a las de otros re-
llenos de tejidos blandos (cuadro 4 . 4 ) . Como son agentes
relativamente novedosos, la experiencia recopilada sobre
su combinación con otros implantes (y en especial con re-

1 111
""""" ;:' 'i; —"• \<\ ", —— ,. ,
C o m p a r a t i v a entre los hilanos y el c o l á g e n o c o m o rellenos de tejidos b l a n d o s

Colágeno Ácido hialurónico

Compatibilidad Especificidad de especies y tejidos Idéntico en todas las especies y tejidos

8
Duración en los tejidos 3-5 meses 6-12 meses
Origen Bovino o humano Animal o bacteriano
a
Patrón de pérdida Pérdida de volumen mantenida Degradación isovoiémica
Viscosidad Viscosidad constante Viscosidad dinámica (dilución de cizalla)
Anestesia Con lidocaína al 3% Sin lidocaína
Molestias Menos dolor durante la inyección Inyección ligeramente más dolorosa
Objetivo de corrección Sobrecorrección del 50-100% Sin sobrecorrección
¿Pruebas cutáneas preoperatorias? Se necesita una prueba cutánea doble' 1
No se necesitan pruebas cutáneas
11
Prevalencia de alergia 3% de población alérgica" <0,4% de población alérgica
Transporte y almacenaje Nevera Temperatura ambiente

°AH en forma de gel (hilano) "Para colágeno bovino °(Lowe 2001).

Tabla 4.1 Comparativa entre los hilanos y el colágeno como rellenos de tejidos blandos.
34 I Aumento de tejidos blandos

P r e p a r a d o s d e á c i d o h i a l u r ó n i c o p a r a s u a p l i c a c i ó n clínica c o m o rellenos d e t e j i d o s b l a n d o s

Hylaform Restylane Restylane Fine Lines Perlane Juvéderm Hylan Rofilan Gel
Achyal Dermalive DermaDeep Hyacell Viscontour

Cuadro 4.1 Preparados de ácido hialurónico para su aplicación clínica como rellenos de tejidos blandos.

Procesos tratados c o n hílanos

Arrugas faciales estáticas Escultura de los labios Reafirmación facial SNL

Frente («surcos de preocupación») Refuerzo de volumen Aumento de mejill as Cicatrices distensibles
Surcos periorbítarios («patas de gallo») Definición del borde bermellón Aumento de barbilla
Surcos peribucales (labio superior y sonrisa) Definición de la cresta del filtro Aumento temporal
Surcos glabelares Eliminación de comisuras bucales Aumento infraorbitario

Cuadro 4.2 Procesos tratados con hílanos.

L o s hílanos no e s t á n i n d i c a d o s e n :

Mejores opciones
Arrugas dinámicas Botox
Cicatrices en «piqueta» y otras no distensibles Cirugía
Estrías y cicatrices quirúrgicas ensanchadas Cirugía o láser
Lesiones actínicas de los labios Láser o cremas tópicas de quimioterapia
Arrugas faciales extensas Láser para remodelar la superficie, dermoabrasión química, ritidectomía

Cuadro 4.3 Procesos para los que no están indicados los hílanos.

C o n t r a i n d i c a c i o n e s d e l t r a t a m i e n t o c o n h í l a n o s c o m o rellenos d e t e j i d o s b l a n d o s

Absolutas Relativas
Reacción grave previa a derivados del ácido hialurónico Antecedentes de cicatrices hipertróficas o queloides
Pacientes con alergias graves puestas de manifiesto por Inflamación activa en la zona que se va a tratar (acné,
antecedentes de anafilaxia exantemas, etc.)
Pacientes con alergias graves múltiples Procesos activos con fenómeno de Koebner (pioderma
gangrenoso, etc.)
Implantación para aumento de mamas Pacientes con grandes obligaciones sociales en las 72 horas
siguientes (eritema)
Implantación en el músculo, hueso, tendón, vasos sanguíneos Expectativas irreales del paciente

Cuadro 4.4 Contraindicaciones del tratamiento con hílanos como rellenos de tejidos blandos.

llenos permanentes, como silicona, Goretex, Artecoll,
etc.) es limitada. Los pacientes alérgicos al colágeno bovi-
no, y los pacientes en su primera visita que quieren el tra-
tamiento «hoy» (no se necesita realizar una prueba cutá-
nea) recibirán bien estos derivados del ácido hialurónico.
El ácido hialurónico (AH) es un polisacárido lineal na-
tural compuesto de residuos alternantes de monosacári-
dos de ácido D-glucurónico y N-acetil-D-glucosamina
(fig. 4 . 1 ) . Está ampliamente distribuido en la matriz ex-
tracelular de los tejidos conjuntivos, el líquido sinovial,
los humores vitreo y acuoso del ojo, y en otros tejidos.
A diferencia del colágeno, no muestra especificidad de
especie ni tisular; su estructura química es uniforme en
toda la naturaleza, por lo que carece de potencial inmu-
nogénico en su forma pura. En la piel forma la matriz lí-
quida elastoviscosa, en la que se encuentran inmersas fi-
bras de colágeno, fibras elásticas y otras estructuras
intercelulares. Sintetizado en las membranas celulares y
expulsado a continuación al espacio extracelular, el AH
es el glucosaminoglucano ( G A G ) más grande (masa de
50 kDa) y más abundante en la matriz extracelular de la
dermis. A diferencia de otros GAG (sulfato de condroi-

tina, sulfato do heparina) no está sulfatado ni unido a una
proteína central. Está cargado negativamente, y se une a
cantidades de agua enormes; varias cadenas de ácido hia-
lurónico se enmarañan y combinan entre sí para producir
soluciones intensamente elastoviscosas que dan a la piel
su cualidad flexible y resistente. La cantidad de ácido hia-
lurónico en la piel disminuye con la edad, con lo que se
reduce la hidratación dérmica y aumentan las amigas.
Gracias a sus propiedades lubricantes y amortiguado-
ras, el AH y sus derivados se han utilizado en cirugía of-
talmológica durante más de dos décadas. Más reciente-
mente, la inyección intraarticular ha obtenido resultados
prometedores para el tratamiento de la artritis. Gracias
a sus propiedades estabilizadoras, hidratantes y amor-
tiguadoras, y a su gran biocompatibilidad, parece que
HNCOCH3
P-D-GlcUA 0-D-GlcNAc
Fig. 4.1 Estructura química del ácido hialurónico.
Hilanos y aumento de tejidos blandos
también sería un material de relleno ideal para tejidos
blandos. Sin embargo, a diferencia de las primeras apli-
caciones mencionadas, el aumento de tejidos blandos re-
quiere la presencia mantenida en el lugar del depósito.
Como la hemivida del AH natural en el tejido es sólo de
1 a 2 días (el AH exógeno se depura rápidamente de la
dermis y se degrada en el hígado a dióxido de carbono y
agua), es un mal candidato para el aumento de tejidos
blandos en su forma no modificada.
Al cruzar moléculas de AH por métodos químicos, se
forman macromoléculas más estables con la misma bio-
compatibilidad que el AH natural, pero insolubles en
agua, por lo que perduran más en los tejidos después de
su inyección. Como mantienen su afinidad por el agua,
se hinchan para formar un entramado tridimensional co-
nocido como gel. Los geles de ácido hialurónico (hila-
nos) se dividen en geles químicos, ya que el entramado
del gel se encuentra conectado por enlaces covalentes, e
hidrogeles, ya que están hinchados de agua ( 9 5 % de su
peso), en lugar de hacerlo por un solvente orgánico.
Además de su gran biocompatibilidad y estabilidad pro-
longada en el tejido, los hilanos poseen otros muchos atri-
butos fisicoquímicos que los convierten en sustancias muy
atractivas como rellenos de tejidos blandos. Son geles «de
dilución de cizalla», con la característica exclusiva de una
viscosidad dinámica que disminuye al aumentar la tuerza
de cizalla (fig. 4 . 2 ) . Bajo la presión de la inyección (índi-
ce de cizalla alto), el gel puede pasar a través de una aguja
de un calibre relativamente pequeño. Al eliminar la fuer-
za de cizalla aumenta la viscosidad, y se forma un gel denso
en la zona de implantación tisular, con pocas posibilidades
de migración. La viscosidad también reduce al aumentar la
temperatura, otro atributo ideal para un relleno inyecta-
ble. Estas propiedades reológicas (de flujo) vienen deter-
minadas por el peso molecular, la concentración y el grado
de enlaces cruzados, y varía entre los distintos hilanos.
Como los hilanos utilizados para el aumento tisular
son geles insolubles en agua, conservan su estabilidad en
 mentó de tejidos blandos
el tejido y se reabsorben despacio en el transcurso de los
meses siguientes. Sin embargo, a diferencia de otros re-
llenos transitorios de tejidos blandos, corno el colágeno,
su desaparición desde el tejido puede seguir una degra-
dación isovolémica: conforme se van degradando las
moléculas individuales de AH, las que permanecen son
capaces de captar más agua, de modo que el volumen
global del gel permanece invariable. En otras palabras, la
concentración del gel disminuye durante la reabsorción,
pero el volumen sigue siendo elevado hasta que se de-
gradan las últimas moléculas del AH. Desde el punto de
vista clínico esto se traduce en un implante que mantie-
ne una proporción elevada del volumen de relleno ini-
cial, hasta que se reabsorbe por completo el material
restante (fig. 4 . 3 ) . Hasta la fecha no se ha demostrado
clínicamente este modelo, y la mayoría de los estudios
muestran una pérdida inicial de corrección más rápida,
seguida de un declive mantenido más lento, a diferencia
del declive mantenido inicial seguido de la caída brusca
prevista en el modelo isovolémico.
Hylaform
Los hílanos pueden clasificarse según su concentración,
el método y el grado de enlaces cruzados y el origen del
AH. Las primeras fuentes de AH eran crestas de gallo,
cordón umbilical, humor vitreo, tendones, piel y culti-
vos bacterianos. La primera preparación que se utilizó
ampliamente para el aumento de tejidos blandos fue el
gel de hilano B, que se desarrolló a mediados de la dé-
cada de 1 9 8 0 . Emplea un derivado de AH procedente
de la dermis de las crestas de gallo que se purifica a con-
tinuación y se cruza con divinil sulfona (grupos hidroxi-
lo de las cadenas del AH reaccionan para formar un
entramado infinito de enlaces sulfonil-¿»is-ctilo). Se dis-
tribuye en Canadá por lnamed Corporation, y en Euro-
pa por Collagen International, Inc. Se ha usado para el
tratamiento de defectos de tejidos blandos y para real-
zar la cara en todo el mundo (Canadá, Europa, Austra-
lia, Sudamérica, Asia, etc.) durante muchos años, y des-
Fig. 4.3 Degradación isovolémica de
los hílanos.
de hace poco también se encuentra disponible en
E E . U U . (abril 2 0 0 4 ) .
Los estudios preclínicos en animales demostraron
que los implantes de gel de hilano B no desencadenan
reacciones inmunogénicas, inflamatorias ni de cuerpo
extraño, y conservan su estabilidad en los tejidos du-
rante mucho tiempo. Al inyectarlo en las cuerdas voca-
les de conejos, Hallen y cois, obtuvieron un aumento
duradero en su estudio realizado durante 1 año, sin que
apareciesen reacciones inflamatorias o adversas de otra
índole. En un estudio realizado por Piacquadio y cois,
en el que comparaban la inyección intradérmica de gel
de hilano B e implantes de colágeno en cobayas, la ma-
yor parte del colágeno inyectado se reabsorbió al cabo
de 26 semanas, mientras que el 7 5 % de las localizacio-
nes en las que se inyectó gel de hilano B todavía mostró
indicios histológicos de material residual, incluso pasa-
das 52 semanas.
Pollack realizó un estudio multicéntrico (seis insti-
tuciones) abierto durante 12 meses para determinar la
seguridad y la eficacia del Hylaform Gel para cicatrices
y arrugas faciales. Se inscribió un total de 2 1 6 pacien-
tes, y 177 completaron el seguimiento de 1 año. De las
724 localizaciones tratadas, el 8 6 % eran pliegues o arru-
gas faciales. De las localizaciones estudiadas, el 5 3 % pre-
cisó una inyección para correcciones de retoque (a las
2 semanas), y el 17% requirió una tercera inyección (a
las 4 semanas) para lograr una «corrección del 100%»
basal. El éxito del tratamiento, definido como un grado
de corrección del 3 3 % en el 6 0 % de las localizaciones, se
determinó a las 18 semanas, tanto en los pliegues/arru-
gas como en las cicatrices. Mediante un análisis de re-
gresión lineal, los investigadores calcularon un promedio
de eficacia de 22 semanas ( 1 8 - 2 6 semanas) para las arru-
gas/pliegues, y de 23 semanas (13-48 semanas) para las
cicatrices. Las reacciones al tratamiento consistieron en
eritema leve, prurito, tumefacción y dolor. Menos del
2% de todos los tratamientos se asociaron a eritema per-
sistente, acné o equimosis, pero todas estas reacciones
se resolvieron sin secuelas a largo plazo.

Restylane
El Ri'stylane es un gel de AH estabilizado con enlaces
cruzados parciales. El AH se produce a partir de cultivos
de Slreptococcus equi, mediante fermentación en presen-
cia de azúcar, y a continuación se precipita con alcohol,
se filtra y se seca. Las cadenas de AH se estabilizan más
tarde por métodos químicos mediante enlaces cruzados
permanentes con epóxidos, alterando menos del 1% del
entramado molecular del hialuronano. El material se es-
tabiliza con calor en su contenedor final, y caduca al año
y medio desde su fecha de fabricación. Como su produc-
ción no requiere ninguna fuente animal, se ha denomina-
do ácido hialurónico estabilizado no animal (NASHA).
Existen diversas diferencias fundamentales entre los
dos hílanos más empleados (tabla 4 . 2 ) . Manna y cois, y
Micheels realizaron un estudio químico comparativo de
ambos productos y observaron que el Hylaform presen-
taba unas «características Teológicas superiores», com-
portándose como un hidrogel más fuerte (más elástico).
Olenius ha detectado niveles de impurezas bajos en am-
bos productos: proteínas aviarias en el Hylaform y bio-
productos de fermentación, y aditivos capaces de esta-
blecer reacciones cruzadas en el Restylane. Este último
contiene además cantidades pequeñas e indeterminadas
de fosfatos, calcio y otros iones. El Restylane se refor-
muló en 1 9 9 9 para reducir el contenido de proteínas, y
C m p a r a t i v a e n t r e el H y l a f o r m y el R e s t y l a n e
° notable en las áreas tratadas, y los SNL y los labios eran
Hylaform
Enlace cruzado Divinil sulfuro
Origen del AH Cresta de gallo
Viscoelasticidad Más elástico
Concentración de AH 6 mg/ml
Suministrado en 0,6. 1.2 mi
Tabla 4.2 Comparativa entre el Hylaform y el Restylane.
1 100-
80-
60-
o 40-
O 20-
o-
26
c 12
Tiempo (semanas)
Hílanos y aumento de tejidos blandos
en la actualidad los valores de contaminantes en ambos
productos son similares.
En un estudio sueco realizado por Olenius sobre la se-
guridad y eficacia clínicas del Restylane se trataron 285 lo-
calizaciones faciales en 113 pacientes, como arrugas del
entrecejo, S N L y comisuras bucales. Después de lograr
una corrección próxima al 100% de cada pliegue o arru-
ga (en dos tercios de las localizaciones se realizó una in-
yección de «corrección de retoque» a las 2 semanas), se
evaluaron todas las localizaciones a las 12 y a las 26 se-
manas. Esta revisión puso de manifiesto que las localiza-
ciones tratadas mantenían un promedio de corrección del
82 y del 6 9 % a las 12 y 26 semanas, respectivamente,
mientras que las personas mencionaban una mejoría del
75 y del 6 1 % , respectivamente, en las mismas localiza-
ciones. Veinte de las personas se seleccionaron de forma
aleatoria para pasar una revisión al cabo de 1 año, y en di-
cho momento las localizaciones tratadas seguían mante-
niendo una corrección del 6 6 % de la corrección original,
según la evaluación del médico (57% según el criterio de
los pacientes) (fig. 4 . 4 ) .
Un estudio italiano realizado por Duranti y cois, sobre
la eficacia clínica y la tolerancia del Restylane también re-
veló resultados favorables. En este estudio multicéntrico,
158 mujeres caucásicas (promedio de edad de 37 años)
recibieron inyecciones intradérmicas en 2 7 3 localiza-
ciones faciales. Esas zonas tratadas eran arrugas del entre-
cejo ( 5 6 ) , SNL ( 9 9 ) , pliegues en las comisuras bucales
( 3 6 ) , labios ( 7 8 ) y cicatrices de acné deprimidas ( 4 ) .
A continuación se evaluaron las pacientes al cabo de 1, 2,
4 y 8 meses de la intervención. En la revisión del octavo
mes, el 7 8 % de las pacientes aún presentaba una mejoría
Restylane los que mantenían la mejoría más significativa (fig. 4 . 5 ) .
Cinco de las pacientes se sometieron a inyecciones de
Epóxidos
Restylane y Zyplast (glutaraldehído cruzado con coláge-
Bacteria
Streptococcus no bovino) en los antebrazos, en los que se evaluó, tanto
Más viscoso visual como histológicamente, una muestra de biopsia
20 mg/ml pasados 1, 3, 6 y 12 meses de la intervención para com-
0.4, 0,7 mi parar los tiempos de permanencia en el tejido. Desde el
punto de vista histológico, tiñendo con azul de toluidina
52 Fig. 4.4 Valoraciones del médico y el
paciente de la corrección tras la
inyección de Restylane. (Datos de
Olenius 1998.)
 Aumento de tejidos blandos

Localización 1 mes 2 meses 4 meses 8 meses

Glabela 96% 89 79 71

Surcos nasoiabiaies 98 96 92 83

Labios 99 91 82 85

Surcos de las 100 97 89 25

comisuras bucales Fig. 4.5 Persistencia de la corrección de
Restylane según el lugar de implantación.
(Datos de Duranti y cois. 1998.)

2.0-i

Zyplast
Restylane
1.5-

0,93
1.0-

Fig. 4.6 Mantenimiento de la mejoria en

0,5- los SNL después del tratamiento con
Restylane frente a Zyplast. Promedio de
0.36 cambio del WSRS durante los 6 meses
posteriores al tratamiento. El WSRS es un
método para cuantificar los surcos
2 semanas 2 meses 4 meses 6 meses faciales en el que 1 = ausente, 2 = leve.
3 = moderado. 4 = intenso y 5 = extremo.

el ácido hialurónico y con picro-sirius el colágeno, todos
los implantes de Zyplast se habían reabsorbido por com-
pleto al cabo de 6 meses, mientras que 4 de los 5 implan-
tes de Restylane todavía podían apreciarse transcurridos
12 meses. Los autores observaron que las biopsias de
Restylane más tardías ponían de manifiesto que el im-
plante de hilano mostraba un aspecto más «acuoso» que
las muestras obtenidas de forma más precoz, lo que con-
cuerda con su propiedad de tic-gradación isovolémica, en
la que se va uniendo cada vez más agua a medida que dis-
minuye la concentración. Algunos implantes de Restyla-
ne tenían una reacción inflamatoria leve, aunque ninguno
mostraba fibrosis o «reacción de cuerpo extraño intensa».
Un estudio más reciente de Narins y cois, en E E . U U .
comparó el tratamiento de SNL con el Restylane o el
Zyplast. En dicho estudio doble ciego realizado en seis
centros, se distribuyeron de modo aleatorio 138 pacien-
tes para ser tratados con Restylane y Zyplast en lados
contralaterales del rostro. Después de someterse a in-
yecciones para «correcciones de retoque» a intervalos de
2 semanas con el fin de lograr un «resultado estético óp-
timo» de referencia, los pacientes se sometieron a revi-
sión al cabo de 2, 4 y 6 meses para evaluar el manteni-
miento de la mejoría. Utilizando una escala de intensidad
de la arruga ( W R S R ) observaron que Restylane mantenía
mejor la corrección en todos los puntos de referencia que
Zyplast (fig. 4 . 6 ) . En la revisión del sexto mes, el Resty-
lane se mostraba superior al Zyplast en el 5 6 , 9 % de los
pacientes; el Zyplast era superior en el 9,5%, y en el
3 3 , 6 % los resultados eran similares. En la misma locali-
 Hílanos y aumento de tejidos blandos

Reacciones adversas (RA) relacionadas Incidencia de hipersensibilidad tardía por implantes

3
con el implante asociadas a Restylane de hilanos

Duranti Olenius Narins Incidencia Periodo

(% locali- (% locali-) (% locali- Implante (n.° de casos/total) de tiempo Fuente
Reaccion zaciones) zaciones) zaciones)
HoR 0.42% (3/709) • • :•• : • • : Lowe"
Tumefacción intermitente 4,8% 87.0% HoR 3,7% (8/219) 1997-2001 Micneeis''
Eritema 2,6 6,6%° 84,8 R 0,07% (104/144.000) 1999 Friedman b

0
Edema 1,8 NC R 0.02% (52/262.000) 2000 Friedman
Molestias 1,8 NC NC
Dolor a la palpación 1.1 NC 77,5 H = Hylaform; R = Restylane. "A partir de observación
Zona amoratada/oscura 1,1 3,2 a
52,2 personal. "A partir de revisión retrospectiva de la base de
Prurito 0,4 NC 30,4 datos de reacciones adversas de O Med Esthetics.
Dolor 0,4 0,4 57,2
Otras" MC NC 24,6 Tabla 4.4 Incidencia de hipersensibilidad tardia por implantes
índice global de RA 12.5% 13,4% 93.5%" de hilanos.

NC = No comunicada. "En los estudios de Duranti y
Olenius. los investigadores observaron directamente las RA;
en el estudio de Narins se contabilizaron a partir de los
:>
diarios de los pacientes. Abarca eritema, tumefacción y
c
edema. Otras consisten en durezas, nodulos y pupas en la
zona de inyección. "(1.4% relacionadas con la inyección.
1.8% relacionadas con la técnica) *En comparación, las
reacciones locales al Zypiast en la zona de la inyección
durante el mismo periodo de tiempo se comunicaron en el
90.6% de los diarios. La mayoría eran de intensidad de leve
a moderada, de modo que en la evaluación realizada por el
investigador a las 2 semanas, menos del 15% de todas las
reacciones aún era visible desde el punto de vista clínico, al
igual que en los otros dos estudios.
Tabla 4.3 Reacciones adversas (RA) relacionadas con el
implante asociadas a Restylane".
zación y momento, el 5 2 , 6 % de los pacientes percibía
que el Restylane era superior al Zyplast, mientras que el
4 1 , 6 % pensaba que eran equivalentes. A los 6 meses, el
6 7 , 2 % de los pliegues tratados con Zyplast había vuelto
a su estado preoperatorio, frente al 2 9 , 9 % de los pliegues
tratados con Restylane. El número de sesiones de trata-
miento necesarias para alcanzar la referencia inicial del
«resultado estético óptimo» no difería entre ambos tipos
de rellenos (media 1,4; rango 1-3), pero el volumen de
inyección total para obtener dicho efecto era menor con
el Restylane (media 1,0 mi; rango 0,3-2,8 mi) que con el
Zyplast (media 1,6 mi; rango 0,1-5,0 mi).
En los tres ensayos clínicos se apreciaron los mismos
efectos adversos leves y transitorios (tabla 4 . 3 ) . Las reac-
ciones adversas secundarias a la inyección consistían en
enrojecimiento, tumefacción, oscurecimiento de la zona
tratada y dolor leve, pero la mayoría se resolvió en los
3 días siguientes. Las manchas rojas, las nudosidades y
los hematomas fueron inusuales, y parece que se asocia-
ban a la técnica de la inyección. Se observaron varios ca-
sos de tumefacción transitoria del material implantado,
y en concreto después del aumento de volumen de los la-
bios. Esto resultaba más problemático durante la primera
semana del postoperatorio. En algunos casos, la tumclai -
ción era estimulada por el ejercicio, la exposición al sol
y la menstruación, y se justificaba por las propiedades hi-
drófitas del implante. En los estudios de Duranti y y
cois, y de Olenius se observaron reacciones adversas en
el 13% de los pacientes. Narins y cois, comunicaron
efectos adversos transitorios y leves similares, aunque
con una incidencia mucho mayor, probablemente por-
que se pedía a los pacientes que llevasen un diario de
cualquier reacción adversa aparecida durante las 2 pri-
meras semanas posteriores a cada sesión de inyección. El
dolor en el punto de inyección era algo mayor para el
Restylane que para el Zyplast (57,2 frente al 4 2 % en los
diarios de los pacientes), debido quizás a la ausencia de
lidocaína y a su carácter más viscoso.
Aunque estos primeros estudios sobre eficacia no de-
mostraban reacciones de hipersensibilidad o de otra índo-
le a los hilanos, Lupton y Alster comunicaron en el año
2 0 0 0 un caso de hipersensibilidad tardía en una mujer
caucásica de 54 años después de haberse sometido a tres
inyecciones de Restylane durante un período de 14 me-
ses. Dos semanas después de la última inyección en los
pliegues melolabiales le aparecieron de forma brusca varios
nodulos rojos sensibles a la palpación en las zonas tratadas.
Algunos supuraban un material purulento, filamentoso,
amarillento y coagulado, pero los cultivos bacterianos fue-
ron negativos. La reacción desapareció mediante la aplica-
ción de compresas con suero salino caliente dos veces al
día, 250 mg de minociclina dos veces al día durante 1 se-
mana, y 4 mg de metilprednisolona cuatro veces al día du-
rante I semana y triamcinolona en la lesión. Dos semanas
más tarde, la inflamación recurrente y la aparición de nue-
vos nodulos sensibles en localizaciones inactivas con ante-
rioridad respondieron a la aplicación de compresas calien-
tes y a triamcinolona en la lesión.
 Aumento de tejidos blandos

La incidencia exacta de reacciones de hiperscnsibili-

dad tardía es variable (tabla 4 . 4 ) . Lovve y cois, comuni- Reacciones adversas comunicadas por el uso de
caron reacciones tardías en la zona del implante en tres hílanos
de 7 0 9 pacientes ( 0 , 4 2 % ) tratados con implantes de hí-
lanos en Londres en 1 9 9 6 - 2 0 0 0 ( 4 3 8 Hylaform, 271 Frecuentes Raras
Eritema Hipersensibilidad local tardía
Restylane). No aparecieron reacciones cutáneas anorma-
Tumefacción/edema Reacción granulomatosa
les hasta pasadas 6-8 semanas de la inyección. Además, Dolor Tumefacción similar a un absceso
tres pacientes tratados en cualquier localización pade- Dolor a la palpación en Embolia arterial
cieron reacciones tardías similares. En conjunto, 4 pa- la zona de inyección Oclusión venosa que origina variz
cientes tuvieron reacciones al Hylaform y dos al Resty- Hematomas en el labio
lane, desde nodulos inflamatorios leves hasta abscesos Prurito Erupción acneiforme
edematosos, firmes y sensibles a la palpación. En varios
fue necesario administrar inyecciones de triamcinolona Cuadro 4.5 Reacciones adversas comunicadas por el uso de
hílanos.
en la lesión a fin de reducir la induración y la inflama-
ción. Una biopsia en sacabocados de una de estas reac-
ciones en la zona nasolabial puso de manifiesto un infil-
tumefacción, eritema e induración en la zona del implan-
trado moderado de linfocitos y células plasmáticas y de
te; ninguno presentó síntomas sistémicos o anafilaxia. Uno
fibrosis organizada, pero sin eosinófilos ni reacción de cé-
de cada 2.100 pacientes tratados desarrolló inflamación/
lulas gigantes a cuerpos extraños. Cinco de estos pacien-
infección en la zona de inyección poco tiempo después,
tes accedieron a someterse a pruebas cutáneas retros-
consistente en enrojecimiento, edema y dolor a la palpa-
pectivas a ambos productos; cuatro desarrollaron nodulos
ción, que se resolvió de forma espontánea en un promedio
inflamatorios en 5-7 semanas (a ambos rellenos en tres,
de 4 días. En el año 2(XX) se calculó que se trataron
al Hylaform en uno). Las pruebas cutáneas positivas a
2 6 2 . 0 0 0 pacientes, y de ellos, uno de cada 5.000 desarro-
ambos rellenos implican la existencia de otras causas,
lló hipersensibilidad cutánea, que aparecía como término
además de la reactividad a proteínas aviarias; ésta sólo
medio a los 22 días de la inyección, con una duración de
debería aparecer con el Hylaform.
15 días. En 49 pacientes apareció inflamación en la zona
de la inyección, con eritema, tumefacción, dolor, prurito,
Micheels trató a 2 1 9 pacientes con Hylaform ( 1 0 6 )
decoloración, dolor a la palpación o nudosidades palpables
o Restylane (133) en 1997-2001; en ese intervalo de tiem-
transitorias; estos signos se resolvieron espontáneamente
po, 8 pacientes (3,7%) desarrollaron reacciones inflama-
pasados 1 o 2 días de la inyección en la piel, o 1 semana en
torias tardías de enrojecimiento, prurito, tumefacción
los labios. Se registraron 2 casos de necrosis en la zona de
dolorosa o reacciones «urticariformes». Estas reacciones
inyección, y ambos en el entrecejo. La menor incidencia
duraban hasta 4,5 meses sin tratamiento por vía oral.
de reacciones adversas en el año 2 0 0 0 se atribuyó a la re-
Los resultados de las pruebas cutáneas posteriores mos-
formulación del Restylane a mediados del año 1999, así
traron reacciones inflamatorias positivas en cinco de
como a la mayor experiencia con el producto y, posible-
ellos como respuesta al Hylaform, y en seis como res-
mente, a una menor comunicación de los casos.
puesta al Restylane. Las biopsias realizadas en cuatro de
estos pacientes revelaron reacciones de cuerpo extraño También se han producido casos clínicos de otras reac-
granulomatosas intensas con células gigantes, con reac- ciones, como tumefacciones abscesiformes, nodulos do-
ciones frente a ambos agentes. Varios pacientes también lorosos a la palpación, embolias arteriales, oclusiones ve-
desarrollaron anticuerpos contra el Restylane, contra el nosas que ocasionan varices en los labios y reacciones
Hylaform, o contra ambos. granulomatosas. En el cuadro 4.5 se enumera una lista
Friedman y cois, realizaron una revisión sobre reaccio- de los efectos adversos de los hílanos.
nes a Restylane, en concreto, examinando la base de datos
de efectos adversos mundial de la Q-Med Esthetics. En
Visión general de la estrategia terapéutica
ella se incluían pacientes tratados en Europa, Canadá, Aus-
tralia, Sudamérica y Asia en los años 1999 y 2 0 0 0 . A par-
tir del número de jeringas vendidas, se calculó que se ha- Evaluación del defecto que se va
bían tratado unos 144.(XX) pacientes en 1999, y de ellos a tratar/entrevista con el paciente
uno de cada 6 5 0 (0,15%) mencionaba una reacción adver- El primer paso antes de realizar cualquier tipo de aumen-
sa. Se trataba de reacciones transitorias, como enroje- to de tejidos blandos consiste en comentar con todo de-
cimiento, tumefacción, reacciones granulomatosas loca- talle con el paciente lo que desea cambiar. ¿Le molesta
lizadas, infección bacteriana y lesiones acneiformes y
algún pliegue, arruga o cicatriz? Resulta de gran ayuda
quísticas. Uno de cada 1.400 pacientes (0,07%) tratados
que el paciente sostenga un espejo de mano delante de
desarrolló una reacción de hipersensibilidad localizada de
sí mismo, de modo que ambos puedan ver y comentar

Cuestionario del paciente
Tiene el paciente:
• ¿Experiencias previas con rellenos de tejidos blandos?
• ¿Antecedentes de cicatnces hipertróficas o queloides?
• ¿Antecedentes de infección por herpes simple?
• ¿Antecedentes de hemorragia/hematomas con facilidad?
• ¿Procesos dermatológicos que muestran patergia
(pioderma gangrenoso, síndrome de Sweet)?
• ¿Cualquier inflamación activa en la zona que se va a tratar
(acné, exantema, etc.)?
• ¿Tolerancia elevada al dolor (necesidad de anestesia)?
• ¿Grandes planes sociales en los 3-7 días siguientes?
• ¿Expectativas realistas?
Cuadro 4.6 Cuestionario del paciente.
cada arruga o lesión. Asegúrese de que hablan de la mis-
ma cosa y de que entiende perfectamente su petición.
Considere el uso de un puntero (extremo de madera de
un bastoncillo de algodón, etc.) para señalar con preci-
sión el detalle de interés. Muchos de los cambios que so-
licita el paciente pueden despacharse mejor con otros
enfoques terapéuticos (cuadro 4 . 3 ) . Las arrugas dinámi-
cas (presentes tan sólo cuando el paciente frunce el
ceño, sonríe, frunce los labios, etc.) son las más comu-
nes, y se tratan mejor con toxina botulínica (Botox). Por
lo general, el Botox es el agente más eficaz para las arru-
gas del tercio superior de la cara (entrecejo, patas de ga-
llo), seguido de los rellenos. En el tercio inferior del ros-
tro (SNL, comisuras orales) la situación es la inversa.
Una opción consiste en tratar esta zona (p. ej., entrece-
jo) con Botox p3ra eliminar las arrugas dinámicas y re-
blandecer las estáticas. Más tarde, cualquier arruga está-
tica residual se puede quitar con rellenos. Los surcos
labiales y nasolabiales responden mejor a estos últimos,
y en concreto a los hilanos. Estire la piel manualmente
para calcular lo bien o mal que responderá una arruga,
un pliegue o una cicatriz. A veces ayuda que el paciente
compruebe en el espejo cómo quedará el defecto.
Formule preguntas para confirmar que el paciente
comprende las características del relleno y sus posibili-
dades, así como lo que no puede conseguir (cuadro 4 . 6 ) .
Comente la temporalidad de los hilanos (aunque duren
más que el colágeno). Establezca el riesgo de que queden
cicatrices (antecedentes de cicatrices hipertróficas, que-
loides, etc.). ¿Tiene alguna experiencia con procedimien-
tos de aumente) de tejidos blandos? y, en caso afirmativo,
¿está contento con los resultados? ¿Tiene antecedentes
de herpes simple en la zona que se va a tratar (labios)
que pudiera reactivarse con el traumatismo de la inyec-
ción? Las inyecciones también deben demorarse hasta
que se haya resuelto cualquier inflamación activa en la
zona (acné, exantemas, etc.).
Hilanos y aumento de tejidos blandos
Los hematomas relacionados con inyecciones, debido
al atrapamiento de hemoglobina procedente de peque-
ños puntos sangrantes durante la inyección, puede dejar
manchas oscuras susceptibles de perdurar algún tiempo
si quedan atrapadas en el implante. En caso de dudas,
considere la interrupción de aspirina, antiintlamatorios
no esteroideos, St. J o h n ' s VVort, vitamina E y otros an-
tiagregantes durante los 7-10 días previos al procedi-
miento; comente la mayor probabilidad de equimosis en
los pacientes en los que dicha interrupción supone un
riesgo para su salud.
Por último, y hasta la fecha, Restylane y Hylaform
son los únicos hilanos aprobados por la FDA disponibles
en EE.UU., y sólo están indicados para el tratamiento de
arrugas y surcos faciales de moderados a intensos, como
los SNL. En la actualidad, el resto de aplicaciones no
está etiquetado. No se han estudiado en mujeres emba-
razadas, durante la lactancia, en menores de 18 años o
en pacientes con tratamiento inmunodepresor.
Elección del implante
A medida que aumenta la gama de hilanos disponibles,
mayores son las posibilidades para comparar preparados
de hilanos específicos con el fin de tratar áreas o defec-
tos. En general, las arrugas superficiales y finas y las ci-
catrices distensibles responden mejor a rellenos poco
densos depositados en los tere ios medio y superior de la
dermis. Las arrugas más profundas y sustanciales, como
los SNL, requieren el depósito de un relleno más denso
en la profundidad de la dermis. Las áreas que requieren
un aumento verdadero de volumen, como las mejillas o
las sienes, necesitan el relleno más robusto, que se de-
posita en la interfase entre la dermis y el tejido subcutá-
neo. Algunas arrugas pueden tener un componente su-
perficial y otro profundo, y es necesario tratar ambos
para lograr resultados óptimos.
La familia de productos Restylane es un magnífico
ejemplo de formulaciones de hilanos diferentes diseña-
dos para su aplicación a distintas profundidades de la
piel: Restylane, Restylane Fine Lines y Restylane Perla-
ne (tabla 4 . 5 ) . La concentración de AH es idéntica en las
tres preparaciones, y se sitúa en 20 mg/ml. Lo que di-
fiere es el tamaño de las partículas de AH, expresado en
número de partículas de gel por mi, y la profundidad a
la que se implanta (fig. 4 . 7 ) . El Restylane Fine Lines es
el que tiene las partículas más pequeñas, y por tanto el
menos viscoso. Se inyecta a través de una aguja del cali-
bre 3 1 G , y está diseñado para su aplicación en la dermis
más superficial, para corregir arrugas finas y defectos su-
perficiales fácilmente distensibles. El Restylane, con
partículas más grandes que se inyectan a través de una
aguja del calibre 3 0 G , se deposita en la zona media de la
dermis para corregir SNL moderados y proporcionar vo-
 Aumento de tejidos blandos

C o m p a r a t i v a d e las tres f o r m u l a c i o n e s d e R e s t y l a n e

Restylane Restylane Fine Lines Perlane

Composición 20 mg/mi de AH estabilizado 20 mg/ml de AH estabilizado 20 mg/ml de AH estabilizado

N.» de partículas de gel/ml 100.000 200.000 10.000
Indicaciones Arrugas, labios Surcos superficiales finos Surcos profundos (p.
ej., nasolabiales), mayor volumen
de labios, reafirmación facial
Profundidad de implantación Dermis media Epidermis Hipodermis/tejido celular subcutáneo
Grado de corrección 100% 100% 100%
Volumen de la jeringa 0.7; 0.4 mi 0.4 mi 0,7 mi
Tamaño de la aguja 30G 31G 27G

Tabla 4.5 Comparativa de las tres formulaciones de Restylane.

Restylane Fine
Unes 200.000
partículas de
gel por mi

Fig. 4.7 Comparativa de los tamaños

de las partículas de gel y de las
localizaciones recomendadas para la
implantación de Restylane Fine Lines,
Restylane y Restylane Perlane.

lumen a los labios. El Perlane es el que tiene partículas más
grandes, por lo que es el más viscoso de los tres prepara-
dos, y para inyectarlo se necesita una aguja del calibre
2 7 G . Está diseñado para implantarse en la dermis protun-
da y en el tejido subcutáneo superficial para corregir plie-
gues profundos y proporcionar contorno al rostro (aumen-
to de volumen en mejillas y barbilla, etc.). El Restylane se
comercializó en Europa en 1996; los otros dos prepara-
dos se comenzaron a distribuir en el año 2 0 0 0 . Los tres
productos se pueden utilizar conjuntamente, depositán-
dose uno encima del otro para lograr resultados estéticos
óptimos. Hoy en día, el único que tiene la aprobación de
la FDA en EE.UU. es el Restylane, y su única indicación
oficial es el tratamiento de arrugas faciales de modera-
das a intensas, como los SN'L. El Restylane Fine Lines y
el Perlane están comercializados en Europa, Asia y Lati-
noamérica, pero aún no han recibido la autorización para
su aplicación en Norteamérica. Conforme vaya aumen-
tando el número de hílanos disponibles en EE.UU. se po-
drán comparar más agentes para tratar defectos indivi-
duales (fig. 4 . 8 ) .
Técnicas de tratamiento
Técnica general de implantación
Después de eliminar cualquier clase de maquillaje, se
limpia la zona que se va a tratar con un preparado con
una gasita empapada en alcohol o cualquier otro anti-
séptico. Resulta útil que el paciente se siente erguido
durante el tratamiento, ya que el contorno de algunos
pliegues y tejidos faciales cambia cuando se tumba. Al-
gunos pacientes prefieren sentarse en una silla apoyada
en la pared, para poder descansar la cabeza contra ella
durante la inyección.
Ninguno de los preparados de hílanos incluye lido-
caína (a diferencia de los productos de colágeno, como
el Zyderm y el Zyplast), por lo que a veces es necesario
aplicar anestesia antes del tratamiento. Los anestésicos
tópicos ( L M X ) pueden resultar de suma utilidad, pero
se debe aplicar una capa gruesa durante los 15 minutos
previos a la inyección, y el grado de mitigación del dolor
proporcionado puede que no justifique el tiempo que
tarda en hacer efecto. En lugar de ello, tal vez resulte

Arrugas glabelares
Cresta del filtro
Surcos nasolabiales
Borde bermellón
Mayor volumen
de labios
Surcos de la sonrisa
Comisuras bucales
- Mayor volumen
de barbilla
-• Restylane | Restylane Fine Lines
preferible inyectar pequeñas cantidades de anestésico
local alrededor de la zona que se va a tratar en forma de
«bloqueo de campo». En caso de realizar esta técnica,
hay que tener cuidado para no modificar el defecto pro-
piamente dicho con la tumescencia del anestésico. Por
último, se puede realizar un bloqueo periférico, que
proporciona la anestesia más intensa y no altera la es-
tructura que se va a tratar, pero constituye una técnica
dependiente que requiere 15-20 minutos para lograr su
efecto completo. Algunos pacientes pueden tolerar el
tratamiento de los SNL, las comisuras bucales o la zona
del entrecejo sin ningún tipo de anestesia. No obstante,
para las inyecciones en los labios suelen precisarse blo-
queos de nervios periféricos, bloqueos de campo, o am-
bos. En cualquier zona, cuanto más denso sea el relleno,
más profunda será la zona de implantación, mayor será
el calibre de la aguja necesaria y mayor será la necesidad
de anestesia.
Los hilanos son más densos y viscosos que el coláge-
no, y se requiere una presión más intensa para inyectar-
los y para su paso a través de la aguja. Como su viscosi-
dad disminuye al aumentar la temperatura (la viscosidad
dinámica de los geles de «dilución de cizalla»), puede re-
sultar de suma utilidad calentar las jeringas antes de la
inyección. Antes de inyectar en el paciente, empuje el
émbolo hacia adelante para percibir la resistencia intrín-
seca del relleno desplazándose a través de la aguja, has-
ta que aparezca una gotita por el extremo. Esta gota se
desecha y puede comenzar la inyección.
Se han planteado cuatro técnicas de implantación di-
ferentes: enhebrado lineal, punción seriada, en abanico y
Hilanos y aumento de tejidos blandos
Surcos de la sonrisa
Mayor volumen
de mejillas
Surcos nasolabiales
Comisuras bucales
Mayor volumen
de labios
Fig. 4.8 Aplicaciones recomendadas de
Pee a i ' los preparados de Restylane según el
sitio y el defecto que se va a tratar.
en entramado (fig. 4 . 9 ) . Estas técnicas son similares a las
técnicas de implantación para el colágeno y otros relle-
nos de tejidos blandos. La técnica de punción seriada es
la más sencilla (ya que la punta de la aguja no se mueve
durante la inyección), y a menudo es la preterida por los
principiantes. En ella, la aguja penetra la piel hasta la
profundidad deseada, se deposita una cantidad alícuota
pequeña del relleno y se extrae. Las inyecciones indivi-
duales de este tipo funcionan bien para rellenar cicatri-
ces de acné distensibles, mientras que las inyecciones
sucesivas se pueden aplicar para borrar una arruga.
La técnica de enhebrado lineal probablemente sea la
más utilizada: sosteniendo la jeringa paralela a la longi-
tud de la arruga o pliegue que se va a tratar, atraviese la
piel y avance la aguja en toda su extensión. A continua-
ción, y mientras va retirando lentamente la aguja, apli-
que una presión uniforme sobre el émbolo para deposi-
tar el material en la dermis. (Para arrugas superficiales y
muy finas, trace la extrusión del material desde la pun-
ta de la aguja empujando ésta hacia atrás.) Libere la pre-
sión sobre el émbolo justo antes de retirar por completo
la aguja de la piel para no desperdiciar gel. Los surcos y
arrugas superficiales cortas pueden eliminarse con una
sola inyección; para rellenar las arrugas, surcos o pliegues
más grandes, puede que se necesiten varias hebras suce-
sivas, por debajo, por encima, o al lado de las inyec-
ciones previas. En los defectos más profundos tal vez se
precise depositar capas con preparados más densos
(Restylane Perlane).
Algunos especialistas atraviesan la piel colocando la
aguja con un ángulo de 30 o 45°, mientras que otros pre-
 Aumento de tejidos blandos
1. Enhebrado lineal
3. En abanico 4. En entramado
fieren colocarla más paralela; en realidad es una cuestión
de preferencias personales. La mayoría de los autores re-
comienda mantener el bisel de la aguja hacia arriba, pero
esto no es esencial. Los estudios han demostrado que la
dirección del bisel no influye en la dirección del flujo del
material, que sigue la trayectoria con menor resistencia.
A los autores actuales les gusta comenzar con el bisel ha-
cia arriba, de modo que se vea la punta de la aguja para
poder controlar con mayor precisión la zona de punción.
Mantenga la punta de la aguja a una profundidad
constante durante la implantación, depositando todo el
material de relleno en el mismo plano para lograr resul-
tados uniformes. La profundidad de colocación de la
aguja (y, por tanto, la implantación del relleno) debe si-
tuarse en la porción alta de la dermis para las arrugas su-
perficiales, en la zona media de la dermis para las arru-
gas más sustanciales, y en la dermis profunda o en el
tejido subcutáneo para surcos más iii.in.nlos. Una regla
empírica para determinar la profundidad de la aguja es
que, para el tercio medio de la dermis, debe quedar vi-
sible el contorno de la aguja, pero no su color. La res-
puesta visual con los materiales menos densos deposita-
dos en la dermis superficial (Restylane Fine Lines) y la
respuesta táctil al depositar materiales más densos en
la dermis profunda (Perlane) son las que guiarán el tra-
tamiento durante la inyección. Al depositar sustancias
densas en la dermis profunda se debe percibir resisten-
Fig. 4.9 Técnicas de implantación de
los hilanos.
cia; una pérdida de resistencia brusca puede indicar una
inyección en el plano subcutáneo. Las técnicas en abani-
co y en entramado son meras variaciones de la técnica de
enhebrado lineal, y se emplean con más frecuencia cuan-
do se deposita una mayor cantidad de relleno a mayor
profundidad.
La parte de la técnica más difícil para los principian-
tes es desarrollar la sensación de profundidad de la agu-
ja. Resulta preferible pasarse de profundidad, ya que la
única desventaja es que no se consigue el efecto óptimo.
Por el contrario, si se inyecta demasiado superficial, se
pueden sobrecorregir los defectos y dejar irregularidades
de la superficie. Aunque los geles de hilanos claros no
son tan antiestéticos como el colágeno (que se visualiza
como un material blanco), cuando se depositan dema-
siado superficialmente tienden a volver transparente la
epidermis, lo que genera manchas rojas o grises.
Después de la inyección, algunos especialistas masa-
jean manualmente la zona con suavidad para uniformizar
la presencia de áreas nodulares o desiguales y cerciorarse
de que el material implantado se amolda al contorno de
los tejidos circundantes. Las bolsas de hielo o las com-
presas frías pueden reducir la tumefacción (sobre todo
en los labios); en algunos pacientes también alivian las
molestias que aparecen tras la inyección. A diferencia de
los implantes de colágeno, que pierden parte de su volu-
men tras la inyección por la lidocaína acompañante, los
 Hílanos y aumento de tejidos blandos

hílanos sólo corrigen hasta el 100% del volumen deseado.

En caso de efectuar una sobrecorrección, hay que masa-
jear firmemente entre los dedos o contra el hueso subya-
cente para lograr resultados óptimos. Mediante masaje se
puede eliminar alrededor de un 2 0 % de la sobrecorrec-
ción; valores superiores provocarían resultados estéticos
indeseables. Los pacientes reanudan casi de inmediato
sus actividades normales después del tratamiento (pue-
den aplicarse maquillaje si lo desean). La duración de la
corrección depende del carácter del defecto tratado, del
estrés tisular en la zona del implante (frecuencia de acti-
vidad muscular), de la profundidad de implantación y de
la técnica de inyección. La mayoría de los autores sugie-
re un límite de 1,5-2,0 mi por sesión terapéutica, plani-
ficando «retoques» 2-4 semanas más tarde.

Tratamiento de áreas anatómicas seleccionadas

Labios
Pacientes/indicaciones
El realce de los labios ha ganado en popularidad hasta el
punto de que hoy día es el procedimiento de aumento
de tejidos blandos más solicitado. Este procedimiento
tiene en la actualidad varios aspectos independientes. El
primero es la mejora de definición del reborde del labio,
que se consigue mediante inyección a lo largo del borde
bermellón/cutáneo. El segundo es el aumento de volu-
men, que se logra mediante la inyección directa en la car-
nosidad del bermellón del labio para realzar uno o ambos
labios. El primero se aplica en pacientes que se quejan de Fig. 4.10 Bloqueo infraorbitario con abordaje intrabucal
(el agujero infraorbitario está señalado mediante una cruz
que el lápiz de labios sangra hacia arrugas verticales del la-
morada, mientras que el canino lo está con un triángulo rojo).
bio superior, o que sólo necesitan mayor definición del
labio, mientras que el segundo se emplea en pacientes
que desean labios más robustos y de más volumen. La
un bloqueo nervioso para todos los tratamientos aquí
atrofia de los labios es un cambio natural que se produce
descritos, salvo los más mínimos. Los nonios infraorbi-
al envejecer, y al realzarlos se puede obtener un efecto
tarios, responsables de la sensibilidad del labio superior,
rejuvenecedor. Por último, el realce del filtro natural cu-
se pueden bloquear con dos inyecciones intrabucales
táneo del labio superior puede proporcionar una mejoría
(una a cada lado) (fig. 4 . I 0 ) . Con una aguja de 2,5 era
estética. Una de la técnicas empleadas para ello, la deno-
en la base del canino superior se inyectan 0 , 5 - 1 , 0 mi de
minada «labio de París», crea un aspecto de «pucheros».
lidocaína al 1% hacia el agujero infraorbitario, que se lo-
caliza aproximadamente 6 mm por debajo del reborde
infraorbitario en la línea pupilar media. Los nervios
Equipo (Restylane, Perlane) mentonianos, que inervan al labio inferior, se pueden
bloquear del mismo modo, inyectando en la base de
Para el tratamiento inicial de ambos labios suele bastar
cada uno de los segundos premolares en sentido inferior
con una jeringa de Restylane o Perlane, con un «retoque»
hacia el agujero mentoniano, también en la línea pupilar
pasadas 2-4 semanas. Los realces duran 4-6 meses des-
media (fig. 4 . 1 1 ) . Si se realiza un bloqueo nervioso com-
pués de cualquiera de ambos tratamientos, aunque en
pleto, se tardarán 10-15 minutos para lograr una aneste-
algunos pacientes perduran 6-9 meses.
sia completa. Algunos especialistas prefieren sustituir
estos bloqueos por la inyección de anestésico alrededor
Algoritmo terapéutico (enhebrado lineal) de los fascículos nerviosos distales cuando se acercan a la
cara posterior (mucosa) de los labios superior e inferior.
Los labios son una de las áreas más sensibles de toda la En estos «minibloqueos» se inyecta una cantidad peque-
cara; a diferencia de otras zonas, la mayoría necesitará
 Aumento de tejidos blandos
Fig. 4.11 Bloqueo mentoniano con abordaje intrabucal (el
agujero mentoniano está señalado mediante una cruz morada,
mientras que el segundo premolar lo está con un triángulo rojo).
ña de anestésico justo por debajo de la mucosa, en el
surco adyacente a cada canino.
En la práctica totalidad de las inyecciones que se rea-
lizan en los labios se emplea la técnica del enhebrado li-
neal. Para mejorar la definición del reborde del labio hay
que inyectar en el espacio potencial que queda entre la
mucosa labial y la piel, a lo largo del borde bermellón
(fig. 4 . 1 2 ) . Se puede utilizar cualquier secuencia de in-
yección; la técnica usada es una cuestión de preferencias
personales. Muchos especialistas empiezan por el ángulo
derecho del labio inferior (fig. 4 . 1 3 ) . Situándose de pie al
lado del paciente, se coloca el pulgar de la mano que no
inyecta en el ángulo de la boca, estirando con suavidad el
labio en sentido posterior para mantenerlo tenso. Soste-
niendo la jeringa paralela al labio inferior con la otra
mano, perfore el borde bermellón inmediatamente ante-
rior a la comisura de la boca, y avance medialmente a lo
largo del borde bermellón. Con la técnica de enhebrado
lineal, inyecte el implante en el espacio potencial que
Fig. 4.13 Esquema de la secuencia de inyección para realzar la
linea del labio,
queda entre la mucosa labial y la piel. Continúe con he-
bras sucesivas hacia adelante, en dirección al centro del
labio. Repita a continuación el proceso desde el ángulo iz-
quierdo del labio inferior en dirección al centro. Una
aguja de 1,25 cm alcanzará el 2 0 - 2 5 % del labio en la ma-
yoría de los pacientes, de modo que con cuatro o cinco
inyecciones se cubre la totalidad del labio. El depósito
del relleno en las caras laterales del labio inferior también
servirá para elevar los ángulos de la boca y proporcionar
un efecto rejuvenecedor. Luego se trata de la misma for-
ma el borde bermellón del labio superior, aunque algunos
especialistas prefieren acceder por el centro y continuar
lateralmente hacia los ángulos para preservar el arco de
Cupido natural del paciente. También se puede definir el
filtro del labio sosteniendo la jeringa verticalmente, per-
pendicular al labio superior, e implantando hebras de re-
lleno por debajo de cada cresta del filtro.
Después de perfilar el borde bermellón, y si también
se desea aumentar el volumen del labio, se realiza una in-

yección en la mucosa propiamente dicha. En general se
Utilizan cantidades de material aproximadamente iguales
a fin de realzar el margen del labio y expandir el volumen
(p. ej., la mitad de la jeringa para cada procedimiento).
Sosteniendo la jeringa paralela al eje mayor del labio, y
empleando una técnica de enhebrado lineal, inyecte a lo
largo de la «línea húmeda» del rojo del labio, donde la
mucosa externa seca se funde con la mucosa interna hú-
meda. Inyecte uniformemente a medida que va retiran-
do la aguja desde el surco, para crear un agrandamiento
liso y uniforme de la carnosidad del labio. Asegúrese de
interrumpir la inyección justo antes de retirar la aguja por
completo, para tratar de evitar el depósito superficial del
gel. Realice un masaje suave durante todo el procedi-
miento con el fin de garantizar un contorno final liso.
Inconvenientes
Los pacientes pueden desarrollar una tumefacción loca-
lizada durante el tratamiento, ya que el tejido de los la-
bios es distensible y fino. Esto puede dificultar la discri-
minación de la simetría de los labios y el grado global de
aumento que resulta apropiado o es deseado por el pa-
ciente. Lo mejor es invitar al paciente para que vuelva a
retocarse al cabo de 1 o 2 semanas, en lugar de arries-
garse a realizar una sobrecorrección tratando continua-
mente de «igualar» ambos lados. Cada paciente tendrá
una idea distinta de lo que supone un realce «excesivo»,
y la mayoría no apreciará un exceso de volumen.
Antes del tratamiento hay que descartar la existencia
de antecedentes de infección por virus de herpes simple
para establecer la indicación de un tratamiento previo y
posterior con antivirales (aciclovir o equivalentes).
Efectos secundarios, complicaciones
y tratamientos alternativos
Los efectos secundarios más frecuentes de la inyección
en los labios son la aparición de tumefacción excesiva y
de hematomas después de la inyección. La tumefacción
puede minimizarse aplicando bolsas de hielo en el post-
operatorio inmediato («besar hielo»), así como mante-
niendo la cabeza elevada tras la inyección. La tumefac-
ción disminuirá en uno o dos días, pero los hematomas
pueden tardar en desaparecer 7-10 días. Algunos auto-
res aconsejan aplicar crema de vitamina K al 1% dos ve-
ces al día en cualquier zona con hematomas para acele-
rar su resolución. También se puede usar, si se considera
necesario, una tanda corta de corticoides por vía oral.
Una complicación rara es la reactivación de una in-
fección por herpes labial, que debería responder a una
tanda apropiada de antivirales por vía oral.
Los labios son estructuras muy vascularizadas irriga-
das por las arterias labiales superior e inferior, ramas de
Hílanos y aumento de tejidos blandos
la arteria facial. La complicación más preocupante del
aumento de volumen de los labios es la inyección inad-
vertida dentro o en la proximidad de un vaso, con el va-
soespasmo y la necrosis tisular resultantes. Aunque esto
puede suceder con cualquier relleno inyectable, es más
probable que ocurra con las sustancias más densas (Zy-
plast, Perlane). Como la sangre no se puede extraer con
facilidad a través de una aguja del calibre 3 0 G para ga-
rantizar que no se ha atravesado un vaso, la mejor lorma
para descartarlo es mantener la aguja en movimiento du-
rante la inyección, a fin di' minimizar la implantación en
cualquier localización perivascular. Además, durante la
implantación se debe vigilar la aparición de signos de
oclusión (dolor, palidez) para poder detener la inyección
rápidamente en caso de necesidad. La arteria facial se ra-
mifica desde el ángulo de la boca para ascender hacia la
nariz, las mejillas y el ojo de cada lado; se ha descrito
que la oclusión parcial o total durante los procedimien-
tos de aumento de volumen de los labios también pro-
voca la aparición de síntomas en dichas zonas.
Si durante el tratamiento aparecen de manera súbita
dolor o palidez, detenga la inyección y masajee manual-
mente la zona hasta que recobre su color. En caso de que
permanezca la palidez, aplique compresas de agua ca-
liente en la zona y administre aspirina. Algunos autores
también recomiendan la aplicación de pasta de nitrogli-
cerina cada 2 horas durante 24 horas, y a continuación
cada 4 - 6 horas, hasta que se resuelva, aunque esto no se
ha estudiado. El paciente debe vigilarse a diario durante
5 días, y luego cada semana hasta que se haya resuelto
esta complicación. No reinyecte en la zona con ningún
tipo de material de aumento hasta que el problema se
haya resuelto del todo.
Arrugas del labio superior
Pacientes indicaciones
Muchos pacientes presentan arrugas verticales en la zona
cutánea del labio superior que pueden mejorar con re-
llenos de hílanos. Sin embargo, si el paciente está inte-
resado además en realzar los labios, hay que realizar este
procedimiento en primer lugar, ya que muchos surcos
radiales pueden reblandecerse al borrarse con el aumen-
to de volumen del borde bermellón adyacente. Otra op-
ción consiste en la toxina botulínica, que, aunque no eli-
mina totalmente los surcos, puede prevenir la aparición
de otros nuevos.
Equipo (Restylane, Restylane Fine Lines/Touch)
La mayoría de las arrugas de la porción cutánea del labio
superior es superficial y se trata mejor con rellenos poco
densos, como el Restylane y el Restylane fine Lines. Las
 Aumento de tejidos blandos
agujas más finas (del calibre 3 0 G y menores) suminis-
tradas también suponen una ventaja. Pocos pacientes ne-
cesitarán más de una sesión terapéutica con 0,3 mi.
Algoritmo terapéutico (enhebrado lineal,
punción seriada)
A diferencia del borde bermellón de los labios, los pa-
cientes suelen tolerar la inyección de la porción cutánea
del labio superior después de aplicar tan sólo anestesia
tópica (l.MX, etc.). Hay que dejar un tiempo suficiente
para que el anestésico logre su efecto. La anestesia se
puede complementar pidiendo al paciente que se colo-
que una bolsa de hielo sobre los labios («besar hielo») an-
tes y entre las inyecciones. El tratamiento se efectúa con
facilidad situándose de pie frente al paciente y soste-
niendo la jeringa hacia arriba para inyectar en las arrugas
verticales (fig. 4 . 1 4 ) . Tanto la técnica de enhebrado lineal
como la de punción seriada funcionan bien en esta zona,
pero hay que evitar sobrecorregir. Si el material se inyec-
ta de un modo demasiado superficial, se pueden palpar
nodulos persistentes. El implante se puede amasar con
suavidad entre las inyecciones a lo largo de la línea de in-
yección para garantizar un depósito liso y uniforme.
Inconvenientes
Los aspectos clave en esta zona consisten en garantizar
una anestesia adecuada para que el paciente se manten-
ga quieto durante la colocación del implante, así como
no inyectar el relleno demasiado superficialmente, lo
que ocasionaría nudosidades antiestéticas. En caso de que
suceda esto, masajee el implante firmemente entre dos
dedos (uno por dentro y otro por fuera del labio) o con-
Fig. 4.14 La jeringa se mantiene perpendicular al eje principal
del labio (paralela a la arruga que se va a rellenar) para la
inyección de arrugas estáticas del labio superior.
tra el hueso subyacente para intentar salvar un resultado
aceptable.
Efectos adversos, complicaciones y tratamientos
alternativos
Al igual que en las inyecciones del bermellón, la necro-
sis es una posibilidad con cualquier material de relleno,
pero es mucho menos probable aquí, ya que el plano de
inyección debe ser muy superficial y la orientación de la
aguja es perpendicular a los vasos subyacentes.
Surcos nasolabials
Pacientes/indicaciones
Los pacientes a los que les gustaría reducir unos SNL
marcados pueden lograr una mejoría notable con relle-
nos de hílanos.
Equipo (Restylane, Perlane)
El Restylane, el Restylane Perlane o un agente similar
funcionarán bien para los SNL. Si el surco es poco pro-
fundo, el Restylane puede funcionar bien utilizando una
aguja del calibre 3 0 G . En caso de ser más marcado, se
necesitará un agente más denso (Perlane, etc.) para re-
llenar a más profundidad, cubriendo por encima con una
capa de Restylane. En muchos pacientes con SNL mo-
derados bastará con una jeringa. Para surcos muy profun-
dos se programará un segundo tratamiento para 2-4 se-
manas más tarde. En los surcos menos llamativos bastará
con una jeringa para tratar también comisuras bucales
leves, arrugas del entrecejo u otras arrugas leves.
Algoritmo terapéutico (enhebrado lineal,
punción seriada, punción en abanico)
Muchos pacientes sólo precisan anestesia tópica para el
tratamiento de los SNL, aunque algunos pueden prefe-
rir la inyección de anestésico alrededor de la zona. Con
la mano no dominante se ejerce una tracción suave hacia
abajo de la porción más inferior del surco, a fin de in-
movilizarlo, mientras con la mano dominante se inyecta
el relleno. Mientras se apoya contra la mandíbula la
mano que inyecta o la no dominante, la técnica de en-
hebrado lineal es la más sencilla para depositar el relle-
no por debajo del surco y borrarlo. El surco perialar, un3
concavidad de forma triangular en el extremo superior
del surco nasolabial, se puede rellenar de forma más efi-
caz mediante la técnica de implantación en abanico, de-
positando dos o tres hebras. Las porciones anchas del
surco pueden requerir el depósito de varias hebras, una
al lado de la otra, masajeando suavemente la zona tras
depositar cada una de ellas.
 Hílanos y aumento de tejidos blandos

Inconvenientes guida de la implantación, mediante la técnica de enhe-

El tratamiento de esta zona suele ser fácil y directo, y sa-
tisfactorio tanto para los pacientes como para los espe-
cialistas. Obsérvese que el surco está formado en parte
por tejido de la mejilla que sobresale por fuera de él, de
modo que se hace más notorio a medida que la mejilla
sobresale más. Por tanto, las inyecciones suelen realizar-
se mediales al surco para rellenarlo; si se inyectan en el
lado externo (en el tejido de la mejilla que sobra) pue-
den acentuarlo.
Efectos adversos, complicaciones y tratamientos
alternativos
Los hematomas constituyen el efecto adverso más fre-
cuente en esta zona y suelen resolverse en 5-7 días. La
arteria facial discurre por debajo del surco, y existe la
posibilidad, aunque rara, de necrosis.
Arrugas del entrecejo (glabelares)
Pacientes/indicaciones
Los pacientes con arrugas glabelares pueden lograr una
buena respuesta a los rellenos de hílanos. Muchos espe-
cialistas suelen forzar al máximo primero el tratamiento
con toxina botulínica para mejorar estas arrugas, disper-
sando las arrugas dinámicas y reblandeciendo las estáti-
cas. A continuación se pueden borrar las arrugas resi-
duales con rellenos.
brado lineal, la de punción seriada, o ambas, logrará bue-
nos resultados. Un descenso brusco en la resistencia du-
rante la inyección puede significar que la punta de la
aguja ha profundizado demasiado y que ha penetrado en
el tejido subcutáneo. Después de la inyección, la presión
externa y el hielo pueden reducir la tumefacción y los
hematomas.
Inconvenientes
Los riesgos de oclusión vascular se minimizarán utilizan-
do una sustancia de relleno lo menos densa posible.
Efectos adversos, complicaciones y tratamientos
alternativos
El efecto adverso más preocupante del tratamiento de la
zona de la glabela es una necrosis localizada secundaria a
la oclusión parcial o total de un vaso. Dada la limitada
circulación colateral de esta zona, el 5 6 % de todos los
episodios necróticos secundarios a la inyección de colá-
geno (sobre todo el Zyplast) se produce en esta zona.
Hay que interrumpir la inyección de inmediato si apare-
cen signos de oclusión vascular (dolor, palidez). Aunque
el valor del masaje, de las compresas calientes y de la
pasta de nitroglicerina no está confirmado en la mejora
de los resultados, muchos especialistas sugieren que se
intenten estos remedios (como ya se ha descrito en el
tratamiento del labio inferior).

Equipo (Restylane, Restylane Fine Lines)

Surcos de la comisura bucal (líneas de marioneta)
Según la intensidad de la arruga se pueden emplear
Restylane, Restylane Fine Lines o un hilano equivalen- Pacientes/indicaciones
te para tratar las arrugas finas o moderadas de esta Los pacientes con surcos que se extienden desde la boca
zona. Los preparados más densos, como el Perlane, de- hacia abajo o con comisuras bucales deprimidas pueden
ben utilizarse con precaución, debido al riesgo, aunque
infrecuente, de oclusión vascular en esta zona (por
ello están contraindicados en esta zona los preparados
de colágeno con enlaces cruzados más densos, como el
Zyplast).

Algoritmo terapéutico (enhebrado lineal,

punción seriada)
En la mayoría de los pacientes basta con la aplicación de
anestesia tópica ( L M X , etc.) en la región glabelar. Con
el paciente sentado, inmovilice la zona que se va a tratar
con la mano que no va a realizar la inyección. Como mu-
chas de estas arrugas discurren verticalmente, resulta
sencillo colocarse delante del paciente, sostener la jerin-
ga hacia arriba y angular la aguja 45° con respecto a la su-
perficie de la piel (lig. 4 . 1 5 ) . Una presión suave de la
punta de la aguja a través de la superficie de la piel, se- Fig. 4.15 Inyección para arrugas del entrecejo (glabelares).
 Aumento de tejidos blandos
Fig. 4.16 A) Antes del tratamiento de los surcos melolabiales
bilaterales con 0.7 mi de Restylane gel. B) Técnica empleada.
C) Dos semanas después del tratamiento.
beneficiarse de la implantación de hílanos (fig. 4 . I b ) .
Muchos de estos pacientes también presentan SNL lla-
mativos.
Equipo (Restylane, Perlane)
F.l Restylane y el Perlane u otros implantes similares fun-
cionan bien en esta zona; con una o dos jeringas se tra-
tará a la mayoría de los pacientes.
Algoritmo terapéutico (enhebrado lineal,
punción seriada, punción en abanico)
La necesidad de anestesia local en esta zona es variable;
hay que tratar de evitar borrar la zona con la inyección
de lidocaína. Otra opción consiste en anestesiar desde-
la cara mucosa de la comisura. La punción seriada, la
técnica de enhebrado lineal o las de punción en abani-
co pueden resultar útiles para el tratamiento de las co-
misuras bucales. La mano que no realiza la inyección
puede ayudar a inmovilizar la piel para la punción ini-
cial de la aguja, aunque durante la inyección hay que
tener cuidado para no alterar la zona con dicha trac-
ción. La inyección de relleno en las dos comisuras bu-
cales inferolaterales puede elevar el ángulo de la boca
y dar un aspecto rejuvenecido. Los surcos lineales «en
marioneta» suelen responder bien a la implantación de
hebras lineales.
Inconvenientes
Asegúrese de que el paciente está anestesiado del modo
conveniente, ya que las inyecciones próximas al berme-
llón pueden resultar dolorosas.
Efectos adversos, complicaciones y tratamientos
alternativos
Al igual que con otras inyecciones próximas a los labios,
la tumefacción y los hematomas pueden ser notables,
y se pueden minimizar aplicando de inmediato hielo o
compresas frías.
Reafirmación facial de las mejillas/barbilla
Pacientes/indicaciones
Los pacientes que desean rellenar áreas «hundidas» del
tercio medio de la cara, como las secundarias a lipodis-
trofia u otras pérdidas atroncas, o aquellos que desean
un aumento verdadero de la barbilla o de los huesos de
las mejillas para modificar el contorno facial, son los
candidatos idóneos para la implantación de luíanos.
Los resultados deberían durar al menos un período de
6 meses.

Equipo (Perlane)
Como aquí se necesita un aumento mas profundo, los
rellenos más apropiados son los de mayor densidad,
como el Perlane. Puede que se precisen varias jeringas
para lograr el resultado deseado, ya que la zona que se va
a tratar puede tener una profundidad y una sección
transversal significativas.
Algoritmo terapéutico (enhebrado lineal,
punción en abanico, punción en entramado)
Ya que los rellenos más densos, como el Perlane, requie-
ren agujas más gruesas (calibre 2 7 G ) , es posible que sea
preciso realizar una inyección de lidocaína en forma de
«bloqueo de campo» alrededor de la zona que se va a tra-
tar. Se puede usar un rotulador quirúrgico para resaltar
dicha zona antes de administrar el anestésico, para que
éste no altere el contorno. Rara vez basta con la aneste-
sia tópica.
Para depositar los volúmenes grandes de relleno ne-
cesarios para la reafirmación facial son muy útiles las
técnicas de implantación en abanico y de entramado.
Además, el número de punciones necesarias a través de
la piel es menor que con la técnica de enhebrado lineal
o de punción seriada. El implante debe depositarse en la
dermis profunda y la unión entre la dermis y el tejido
subcutáneo; a menudo suele requerirse el depósito de
capas sucesivas de hebras del relleno para conseguir una
corrección del 100%.
Inconvenientes
El aspecto más difícil de la reafirmación facial con relle-
no es calcular la cantidad de material que se necesitará.
La buena noticia es que resulta complicado sobrecorre-
gir si se observa una técnica adecuada.
Efectos adversos, complicaciones y tratamientos
alternativos
La mayoría de los pacientes evoluciona bien con hílanos
para la reafirmación facial. Si quedan contentos con los
resultados logrados con rellenos transitorios y desean
evitar inyecciones repetidas, puede que quieran consi-
derar un tratamiento con rellenos más permanentes (Ra-
diance, Artecoll, Silicona, etc.)
Aspectos especializados
Técnicas combinadas
Muchas de las arrugas estáticas que requieren un trata-
miento con hílanos no serían tan notorias si se hubie-
sen tratado con toxina botulínica en sus primeras fases.
Hílanos y aumento de tejidos blandos
Así pues, tiene sentido considerar el tratamiento com-
binado con ambos agentes para combatir de una forma
más eficaz las arrugas faciales. Un estudio retrospecti-
vo realizado por Carruthers y cois, en 16 mujeres con
arrugas de moderadas a marcadas en el entrecejo que
no se habían resuelto por completo tras múltiples tra-
tamientos con toxina botulínica A ( B T X - A ) demostra-
ron la utilidad de dichas combinaciones. El tratamien-
to simultáneo con B T X - A e hilano B consiguió una
mejoría superior; el 9 4 % logró arrugas leves y un 6%
(una paciente) moderadas. No se produjeron interac-
ciones ni complicaciones de gravedad. Otra alternativa
consiste en tratar una zona con Botox para eliminar to-
das las arrugas dinámicas y reblandecer las estáticas, y
rellenar los surcos restantes con hílanos pasadas varias
semanas.
La cuestión de las pruebas cutáneas
Una de las ventajas principales de los hílanos sobre el
colágeno es que tienen una menor incidencia de reac-
ciones de hipersensibilidad tardía. Sin embargo, aun-
que dicha incidencia es sumamente baja, algunos casos
esporádicos de reacciones de hipersensibilidad demues-
tran que no es nula. Como resulta bastante improbable
reaccionar al ácido hialurónico puro, idéntico en todas
las especies y tipos tisulares, se cree que cualquiera de
estas reacciones se debe a impurezas en la producción
del hilano: proteínas aviarias residuales (Hylaform) o
productos biológicos de la fermentación bacteriana
(Restylane). Algunos autores han sugerido por tanto la
necesidad de realizar pruebas cutáneas antes del trata-
miento, al igual que con los implantes de colágeno.
Otros han señalado que con esto no se podrían preve-
nir todas las reacciones, ya que algunos pacientes no
reaccionan hasta la tercera sesión de tratamiento. Ade-
más, la incidencia de dichas reacciones parece haber
disminuido al retinarse el proceso de producción de los
hílanos, con la producción consiguiente de agentes más
puros.
Otros rellenos que contienen ácido hialurónico
o sus derivados
Muchos rellenos contienen hoy en día ácido hialurónico
como constituyente principal o menor. El ácido hialuró-
nico puede tener enlaces cruzados o no, y puede ser o no
la sustancia responsable del aumento de volumen. A con-
tinuación se enumera una lista de los rellenos más co-
munes que contienen ácido hialurónico.
Achyal es una solución al 1% de la sal sódica de ácido
hialurónico. Como carece de enlaces cruzados, no se
considera un hilano (no forma un gel). Se distribuye en
jeringas precargadas de 2,5 mi con agujas del calibre
 Aumento de tejidos blandos
3 0 G , que se pueden almacenar a temperatura ambiente
hasta 3 años. Al igual que los hílanos, se utiliza para arru-
gas, cicatrices, deformidades y reafirmación de los la-
bios. Se fabrica en Tedec Meiji Farma, S.A., Madrid, Es-
paña, y no está disponible en EE.UU.
DermaLive (v. también cap. 7) es un relleno no ani-
mal semipermanente compuesto de ácido hialurónico y
fragmentos de hidrogel acrílico. En él, el ácido hialuró-
nico es tan sólo el vehículo (representa el 6 0 % del vo-
lumen); el relleno de hidrogel acrílico es un copolíme-
ro de hidroxictilmetacrilato ( H E M A ) y etilmctacrilato
( E M A ) , un material no biodegradable que pertenece a
la familia de los metacrilatos y que ha demostrado un
buen grado de tolerancia durante años en cirugía oftal-
mológica (el mismo hidrogel acrílico se ha usado en los
implantes de cristalinos intraoculares en la cirugía de
cataratas). Las partículas de hidrogel de 4 5 - 6 5 micro-
nes de pared suave tienen una forma irregular inten-
cionada (no esférica), que ai parecer favorece su inte-
gración en las fibras de colágeno recién formadas y
previene la fibrosis concéntrica. Se suministra en jerin-
gas de 0,8 mi con un aguja del calibre 2 7 , 5 G . Fabrica-
do por Dermatech, el producto se comercializó por
primera vez en Francia en 1 9 9 8 , y en la actualidad goza
de gran popularidad en toda Europa. El fabricante re-
comienda realizar varias sesiones de tratamiento, cada
una de ellas separada por un intervalo de 3 meses. Se
han comunicado casos de reacciones granulomatosas
secundarias a las partículas acrílicas, que se manifiestan
como nodulos palpables que aparecen aproximadamen-
te a los 6 meses de la inyección. Al igual que con otros
productos de AH no se necesitan pruebas cutáneas
preoperatorias.
DermaDeep (v. también cap. 7) es similar al Derma-
Live, salvo por el hecho de que las partículas acrílicas
son de mayor tamaño, de 8 0 - 1 1 0 um. Se suministra en
jeringas de 1,2 mi con agujas del calibre 2 6 , 5 G . Un es-
tudio sobre el uso del DermaLive y el DermaDeep en
455 pacientes ( 8 5 9 jeringas) durante 3 años describe re-
sultados satisfactorios en el 8 8 % de los casos, mientras
que un 2 0 % desarrollaba enrojecimiento o edema tran-
sitorios en el lugar de la inyección.
Hyacell es un derivado de AH muy usado en India y
Latinoamérica. Además de ácido hialurónico contiene
zinc, selenio, vanadio y «extractos embrionarios» inespe-
cíficos. Su empleo ilícito por un médico sin titulación
parece que fue el responsable de nueve casos de infec-
ción por Mycobacterium abscessus en la ciudad de Nue-
va York en el año 2 0 0 2 , aunque se desconoce si el mate-
rial se contaminó durante su fabricación o lo hizo la
persona que lo inyectó sin la asepsia debida.
Hylan Rofilan Gel es un gel de ácido hialurónico
con enlaces cruzados con un ácido natural en lugar de
un compuesto químico. No ha sido aprobado por la
FDA para su uso en E E . U U . Está fabricado y distri-
buido por Rofil Medical International B.V., Breda,
Holanda.
Juvéderm se parece al Restylane en que representa
una gama de productos basada en tecnología de ácido
hialurónico no animal con enlaces cruzados leves. La
naturaleza homogénea del gel Juvéderm se ofrece para
crear una menor área de superficie sobre la que atacar
las enzimas corporales y, por tanto, degradar el ácido
hialurónico. En la actualidad está disponible en tres for-
mulaciones: Juvéderm 18, Juvéderm 24 y Juvéderm 3 0 ,
que contienen 18, 24 y 30 mg de ácido hialurónico,
respectivamente, por cada gramo de tampón fosfato.
Están empaquetadas con una aguja del calibre 2 7 G o
del 3 0 G y formuladas hasta un pH de 7,2. Se fabrican
en Francia y hoy en día no se encuentran disponibles en
EE.UU.
Viscontour es un producto de ácido hialurónico sódi-
co que se ha desarrollado en tres formulaciones para tra-
tar arrugas, defectos de contorno, cicatrización de heri-
das e hidratación tisular. Existe desde el año 2 0 0 2 en
Europa una versión inyectable sin enlaces cruzados, y
Aventis Dermatology está desarrollando una versión in-
yectable con enlaces cruzados.
Lecturas recomendadas
Carruthers J, Carnithers A, Maberlcy D 2003 Deep resting glabellar
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Hílanos y aumento de tejidos blandos
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3(suppl 4 ) : 2 7 - 3 5
 Aumento con grasa autóloga
Lisa M. Donofrio

Introducción que levanta la piel alejándola de los huesos frontales su-

mergiéndose en el pliegue del párpado superior, y el arco
La evaluación y el tratamiento a fondo del envejeci- del tercio medio de la cara, que discurre desde el tarso del
miento del rostro obliga a que el cirujano estético/der- párpado inferior hasta la mandíbula, actuando como pun-
matológico aprecie los cambios superficiales obvios que tal para «levantar la piel de las mejillas como una tienda
se han producido con el fotocnvejecimiento y empiece a de campaña» en sentido anterior (fig. 5.2). Además, la lí-
valorar los cambios en la estructura morfológica que se nea de la mandíbula está arqueada desde una apófisis mas-
producen como consecuencia del envejecimiento crono- toidea a la otra, y se cuna en dirección superior a inferior
lógico. El propósito de este capítulo reside en instruir al formando un borde redondeado pero claro con el cuello
lector en las diferencias entre los cambios del envejeci- (figs. 5.3 y 5.4). La animación en la cara juvenil pone de
miento superficiales, como las arrugas, y los cambios del manifiesto los músculos de la mímica, que actúan inde-
envejecimiento más profundos, como los que se produ-
pendientemente de la piel. La contracción de los múscu-
cen en la grasa y el hueso, que dan lugar a un revesti-
los de la expresión facial provoca la aparición de circun-
miento defectuoso de la envoltura cutánea.
voluciones superficiales escasas o nulas, debido al grosor
Durante la primera década de la vida, las estructuras
de tejidos blandos del rostro son redondeadas y angelica-
les. Gracias a la abundancia de tejido adiposo en las meji-
llas, los pliegues nasolabiales y mentolabiales están realza-
dos. El tejido adiposo se distribuye en «bolsas» y se
aprisiona con facilidad entre los dedos índice y pulgar. La
altura del maxilar es corta cuando se compara con la altu-
ra orbitaria, lo que genera una disminución visual del ter-
cio inferior de la cara. Esta relación ósea, así como la
abundancia de tejido adiposo observada en la zona medial
de las mejillas, es la responsable de la presencia de los mo-
fletes que se aprecian en los lactantes y niños pequeños
(fig. 5.1). En el adulto joven, sin embargo, existe un equi-
librio estético en los huesos del rostro del esqueleto cra-
neal superior e inferior, de modo que los tejidos blandos
los revisten armoniosamente. El tejido adiposo es abun-
dante, pero, a diferencia de la cara del lactante, su distri-
bución es difusa y uniforme. La grasa presenta una dis-
tribución continua en el interior y entre las unidades
estéticas de la cara, de modo que su distribución apare-
ce equilibrada y homogénea. En el rostro juvenil existen
numerosos puntos de relevancia y zonas excepcionales de
sombras. Debido a la densidad de los compartimentos
grasos, la cara se proyecta alejándose del entramado óseo
subyacente formando arcos que reflejan la luz. De perfil, Fig. 5.1 En el rostro de los niños sobresalen los surcos
dos arcos distinguen una cara juvenil: el arco de la frente, nasolabiales y mentolabiales gracias a la abundancia de tejido
adiposo en las mejillas.
 Aumento de tejidos blandos

Fig. 5.2 Rostro de una joven de perfil. Fig. 5.3 Rostro de una joven de frente.

del tejido subcutáneo y a la proporción de la tuerza mus-

cular requerida (fig. 5 , 5 ) .
Por el contrario, en el rostro envejecido se pierde la
proyección anterior de la frente, las cejas y el tercio me-
dio de la cara, generando un exceso de piel relativo con
un desplazamiento en dirección dependiente (fig. 5 . 6 ) .
A menudo existe una discrepancia en áreas de la cara que
parecen tener mucho o poco tejido adiposo. Esto condu-
ce topográficamente a la aparición de «colinas y valles»,
donde las primeras representan áreas con exceso de grasa
y las segundas atrofia de la misma. Estos patrones atrófi-
cos/hipertrótícos del tejido adiposo son fácilmente dis-
cernibles en el rostro envejecido de las personas con so-
brepeso. Parece que al aumentar la grasa corporal, la cara
también almacena tejido adiposo en áreas peculiares del
tercio inferior de la cara, la zona malar lateral, el área sub-
mentoniana y la zona central e inferior de las mejillas la-
teral al surco nasolabial. El resto de áreas del rostro mues-
tran patrones atroneos con involución y colapso de tejidos Fig. 5.4 El cuello de una persona joven muestra una
blandos. Las personas muy delgadas pueden mostrar una «angulosidad redondeada» mientras se sumerge en el cuello.
atrofia de toda la cara sin áreas de hipertrofia (fig. 5.7).
No obstante, la zona suborbitaria puede presentar una
variante atrófica con ahuecamiento y demarcación del tario se debe a una pérdida de volumen del tejido adipo-
reborde orbitario, o una variante hipertrófica con bolsas so malar superior y a la interrupción de la continuidad en-
suborbitarias sobresalientes. Hay que tener en cuenta que tre la mejilla y el ojo, más que a un episodio hipertrófico
incluso el patrón hipertrófico del envejecimiento suborbi- verdadero. Estos patrones suborbitarios parece que se de-
sarrollan con independencia de la grasa corporal total, y
 Aumento con grasa autóloga

Fig. 5.7 A) Rostro envejecido intensamente. B) Rostro envejecido enjuto.

 Aumento de tejidos blandos
pueden, de hecho, representar una variante genética. El
efecto visual combinado de áreas ahuecadas bordeando
áreas de abundancia es variar la forma de la cara enveje-
cida, desde la redondez, y los arcos de la juventud, hasta
un rostro repleto de sombras y contornos irregulares. Es-
tos patrones morfológicos globales tienen tanta impor-
tancia a la hora de determinar la edad de una persona que
los utilizamos independientemente de las características
superficiales, como las arrugas o el fotoenvejecimiento.
La interacción entre los músculos de la mímica y la piel
es íntima en la cara envejecida. Los músculos están ínti-
mamente unidos a la superficie de la piel, debido a la dis-
minución de grosor del tejido adiposo subcutáneo. Como
la fuerza muscular necesaria con respecto al grosor de la
piel es poco intensa, la piel se tensa con cada contracción
(fig. 5.8). Es interesante señalar que la aplicación estética
de la toxina botulínica disminuye la carga muscular sobre
la piel, restableciendo una proporción equilibrada entre la
fuerza muscular y el grosor de la piel reminiscente de la
observada en la juventud.
Esta serie de cambios volumétricos en la estructura fa-
cial que se producen durante el envejecimiento se debe so-
bre todo a cambios generados en los compartimentos gra-
sos de la cara. El tamaño de los músculos faciales no varía
con la edad, de modo que los músculos de la mímica, como
Fig. 5.8 Animación en un rostro envejecido.
elementos estructurales, tienen un papel escaso o nulo en
el proceso de envejecimiento. El cambio morfológico más
llamativo de la cara envejecida aparece por los cambios en
el tejido adiposo, con lo que su redistribución hacia los pa-
trones observados en la juventud constituye sin duda algu-
na la opción más razonable para rejuvenecer un rostro se-
nescente. El término «reequilibrado graso» se utilizará en
este capítulo para la adición exclusiva de grasa a las áreas
atróficas del rostro, o combinada con una microsucción de
las áreas hipertróficas junto con el trasplante a las atróficas.
Los pacientes que tienen una constitución enjuta, y por
tanto una cara delgada, sólo necesitarán trasplante de teji-
do adiposo, mientras que los que presentan sobrepeso tam-
bién pueden requerir la succión del tejido adiposo hiper-
trófico en zonas de la cara. El trasplante de tejido adiposo
descrito en este capítulo se llevará a cabo en planos tisula-
res profundos del rostro mediante el uso de cánulas romas,
y preferiblemente por toda la cara. Al emplear tejido adi-
poso de este modo, la cara cambia sus contomos tridimen-
sionales y recupera un semblante más juvenil (fig. 5.9).
Selección de los pacientes
Cualquier paciente que desee un aspecto más juvenil es
un candidato para un reequilibrado de la grasa estructu-
ral. Como no se realiza una escisión de piel, no se gene-
ran cicatrices acusadoras alrededor de la línea del pelo,
por lo que esta técnica constituye un tratamiento rejuve-
necedor excelente tanto para el varón como para la mujer
(fig. 5.10). Para garantizar la selección de los pacientes
con un resultado favorable resulta esencial comprender
correctamente el aspecto que desean tener después del
procedimiento estético. Los pacientes que quieren pare-
cerse a ellos mismos pero «más jóvenes» o «más renova-
dos» o «menos cansados» tienen unas expectativas exce-
lentes, y la mayoría quedará contenta con esta técnica de
reequilibrado. Sin embargo, los pacientes que ejercen una
tracción de la piel de la cara en sentido posterior para
mostrar lo que desean, deberían remitirse para someter-
se a un estiramiento facial y lograr un aspecto más auste-
ro. Los resultados que se pueden obtener con el reequili-
brado del tejido adiposo son mucho más espectaculares si
los pacientes pueden volver para hacerse cuatro o seis
«retoques» con el fin de completar el rejuvenecimiento
de forma escalonada. Aquellos que sólo disponen de
tiempo para programarse un único procedimiento queda-
rán defraudados, a menos que la técnica se realice de
forma muy agresiva, lo que incrementa tanto la posibili-
dad de una mala colocación de la grasa como de edema a
largo plazo. Como incluso las sesiones de reequilibrado de
tejido adiposo leves o moderadamente agresivas pueden
dejar al paciente amoratado o hinchado durante 1 a 2 se-
manas, la selección del paciente también se debe basar en
sus posibilidades para estar de baja laboral o alejado de

Fig. 5.9 A) Paciente envejecida en la que se observa un aplanamiento de la proyección anterior del rostro. B) Restablecimiento del
contorno después de un reequilibrado de tejido adiposo.
sus obligaciones sociales. Los resultados del reequilibrado
del tejido adiposo estructural pueden ser satisfactorios y
espectaculares en pacientes de cualquier edad, pero
aquéllos de 3 5 - 5 0 años son los candidatos ideales, pues
tienen menos defectos que corregir. Por otra parte, la res-
puesta de la envoltura cutánea de recubrimiento, ya sea
para contraerse, en caso de que se elimine tejido adiposo,
o de estirarse, en caso de que se añada grasa, puede ser
más predecible en los pacientes más jóvenes, y en espe-
cial en aquéllos con menos fotoenvejecimiento. Un foto-
envejecimiento intenso constituye una contraindicación
para cualquier tipo de microsucción, ya que la piel con
una elastosis solar profunda tiende a mostrar irregularida-
des superficiales, incluso con una extracción mínima de
tejido adiposo. Otras contraindicaciones para el reequili-
brado de tejido adiposo son la ausencia de grasa suficien-
te para su extracción o un tono de piel defectuoso en la
zona «donante», y también problemas médicos crónicos
graves, como insuficiencias multiorgánicas, T P / T T P ele-
vada (natural o iatrogénica) y las infecciones agudas. Los
pacientes con antecedentes de embolia pulmonar o de
trombosis venosa profunda deben evaluarse de forma in-
dividualizada, teniendo en cuenta la cantidad de tejido
adiposo que se debe aspirar, su situación hormonal y su
grado de actividad postoperatoria.
Aumento con grasa autóloga
Beneficios esperables
Después de una serie de seis a ocho sesiones de reequi-
librado de tejido adiposo estructural, lo normal es que
los pacientes puedan recobrar el aspecto que tenía su
rostro 10 o 15 años antes (fig. 5 . 1 1 ) . El uso segmentario
de microsucción sobre la cara o la transferencia de tejido
adiposo en una zona limitada del rostro deben realizarse
de forma progresiva y escalonada, y por lo general se lle-
van a cabo durante un mínimo de cuatro sesiones para lo-
grar el equilibrio. Como la mayoría de los pacientes sólo
puede verse a sí mismo en dos dimensiones, suele ser
fundamental realizar un análisis crítico con fotografías de
referencia con el fin de apreciar los cambios en el perfil
al cabo de una o dos sesiones. Cuando se emplea un in-
jerto de tejido adiposo estructural para corregir defectos
iatrogénicos secundarios a estiramientos faciales o blefa-
roplastias, los resultados dependen del grado de déficit
de tejido adiposo, de la tensión resultante sobre la piel,
y de la cantidad de tejido cicatricial subcutáneo. Algunos
defectos pueden ser incorregibles como, por ejemplo,
cuando una bletaroplastia muy agresiva hace que la es-
clerótica quede a la vista por haber extirpado una canti-
dad de piel excesiva. El tejido adiposo puede reemplazar
el tejido adiposo, pero no la piel. Está ampliamente de-
mostrado en la literatura la retención excelente a largo
 Aumento de tejidos blandos

Fig. 5.10 A) Varón de 50 años. B) La misma persona con 55 años después de un reequilibrado de tejido adiposo.

Fig. 5.11 Las tres fotografías corresponden a la misma mujer. A) A los 20 años. B) A los 50 años después de reequilibrar el tejido
adiposo. C) A los 49 años.

plazo del tejido adiposo cuando se coloca para realizar es que dependan de la técnica y del especialista. Como
una corrección estructural, pero hay pacientes que no no existen diseños de estudios objetivos aparte de la va-
retienen la grasa trasplantada por razones desconocidas, loración de las fotografías seriadas, la discusión sobre
Los índices de retención son variables, y lo más probable este tema es sólo especulativa.

La reestructuración del tejido adiposo de la cara se
realiza con la ayuda de cánulas de punta roma del cali-
bre 1 7 G o 1 8 G , como las que se describen a continua-
ción. A diferencia de la colocación fina de los rellenos
dérmicos, la infiltración de grasa supone una lesión
traumática roma. Es habitual que la equimosis y el ede-
ma duren 5-10 días en el procedimiento del trasplante
de tejido adiposo inicial, y durante los retoques cuando
se deposita grasa en la zona periorbitaria. Por tanto, es
preciso informar a los pacientes sobre el período de
inactividad previsible, así como de la tardanza en lograr
un aspecto estético óptimo. Se necesitan 4-8 sesiones
de reequilibrado para lograr los resultados finales, de
modo que el impacto global sobre el estilo de vida del
paciente dependerá de si se recolecta tejido adiposo
fresco del propio cuerpo del paciente en cada sesión o
de si se extrae con anterioridad, se almacena en un ban-
co y se congela hasta que sea utilizado.
La extracción del tejido adiposo se realiza a través de
anestesia tumescente local. Se pueden administrar ben-
zodiazepinas por vía oral para calmar la ansiedad preo-
peratoria. Gracias al excelente perfil de seguridad y a las
magnificas cualidades de la anestesia tumescente no sue-
le recomendarse la administración de anestésicos por vía
parenteral. Esta perspectiva puede atemorizar al pacien-
te que se va a someter a este procedimiento, por lo que
es necesario avisarle de que puede sentir molestias. La
intensidad de la molestia depende en cierta medida de
la zona donante elegida. El abdomen es una de las zonas
más sensibles. Como se realizará un tratamiento sobre
toda la cara, será necesario practicar una anestesia global
de la misma mediante bloqueos nerviosos o infiltración
local. La mayoría de los pacientes, sin embargo, encuen-
tra el procedimiento bastante tolerable con anestesia lo-
cal, y equipara las molestias a las sufridas en el dentista.
Visión de conjunto de la estrategia terapéutica
Planteamiento terapéutico
El objetivo del reequilibrado del tejido adiposo es recons-
truir los arcos que proyectan la cara hacia fuera, estable-
cer la curvatura blanda de la línea mandibular, recolocar
la piel, alejándola de la zona media de la cara, y formar
una interfase entre los músculos de la mímica y la piel.
Otros planteamientos terapéuticos pueden ser realzar los
huesos de las mejillas, reducir el semblante de las som-
bras oscuras suborbitarias causadas por deformidades en
las ojeras, y recolocar la piel de los párpados mediante la
infiltración directa de tejido adiposo. El reequilibrado
del tejido adiposo no trata los cambios derivados del fo-
toenvejecimiento, como la textura de la piel, las telan-
giectasias o los lentigos solares, que deben tratarse por
otros medios, como el rejuvenecimiento con láser o los
Aumento con grasa autóloga
retinoides tópicos. Además, la aplicación secundaria de
toxina botulínica resulta de gran utilidad para disminuir
la movilidad de la musculatura subyacente en la zona pe-
riorbitaria. Aunque nunca se ha estudiado científica-
mente, esto podría favorecer que «prendan» los injertos
de tejido adiposo. También se ha sugerido el uso de to-
xina botulínica cuando existen estrías horizontales en la
frente y el paciente no tiene ni el deseo ni el tejido adi-
poso de sobra para tratar esta superficie tan amplia con
injertos de tejido adiposo autólogo.
Determinantes fundamentales
Los pacientes que desean una recolocación de la piel me-
diante un reequilibrado del tejido adiposo suelen buscar
un procedimiento de rejuvenecimiento que les propor-
cione un aspecto natural y tratan de evitar los semblantes
«estirados» o «artificiales» de los estiramientos tradiciona-
les. También pueden ser bastante conscientes de la pérdi-
da de volumen que se ha producido durante el envejeci-
miento, y les preocupa que el estiramiento facial pueda
generarles más huecos. El hecho de que sólo se utilice
anestesia local para reequilibrar el tejido adiposo resulta
muy atractivo para muchos pacientes que temen una se-
dación general. Como no se necesita personal de aneste-
sia ni un quirófano disponible, los costes del reequilibra-
do del tejido adiposo, cuando se realizan en una consulta,
pueden ser mucho menores que los estiramientos faciales
tradicionales. Otras características deseables de esta téc-
nica son la ausencia de cicatrices periféricas y la naturale-
za gradual del cambio logrado. Los pacientes que eligen
estiramientos faciales o blefaroplastias suelen buscar un
resultado estético más terso. Pueden ser personas con so-
brepeso, con una cara muy redonda, a quienes la idea de
injertarles grasa en la cara les desagrada. El grado de real-
ce de volumen y de proyección cutánea alcanzado con la
transferencia de tejido adiposo es incomparable, difícil y
costoso de conseguir con inyectables «comprados» como
el colágeno o el ácido hialurónico. Sin embargo, tanto el
colágeno como el ácido hialurónico son alternativas via-
bles para un aumento de volumen simple de los labios o
una corrección superficial del surco nasolabial o del plie-
gue mentolabial. Los preparados de ácido hialurónico
también pueden emplearse para rellenar deformidades
de las ojeras y de los arcos superiores de las cejas. La ma-
yoría de los pacientes opta por someterse a un relleno con
tejido adiposo, ya que supone una alternativa hipoalergé-
nica, natural, de gran volumen y duradera.
Entrevista con el paciente
La entrevista con el paciente es la partí- clave del procedi-
miento de reequilibrado del tejido adiposo. La mayoría so-
licita esta técnica para rejuvenecer su cara envejecida sin
 Aumento de tejidos blandos

que su aspecto cambie demasiado ni dé la sensación de plana atrófica central. Estas áreas son con frecuencia las
«estar operado». Además, muchos solicitan esta técnica prioritarias para el relleno en los pacientes muy delgados.
como una forma de corregir cambios indeseables que se En ningún caso las fotografías de la juventud resultan
han producido en su rostro como consecuencia de proce- tan útiles como a la hora de plantear el rejuvenecimiento
dimientos quirúrgicos estéticos previos, y en especial la de la zona periorbitaria. Los pacientes solicitan a menudo
técnica correctora para el ahuecamiento secundario a la que se les extirpe piel mediante blefaroplastia como una
blefaroplastia. La cuestión más significativa que se le debe forma de recuperar la pérdida del párpado debida al en-
formular al paciente es: «¿Qué es lo que más le molesta de vejecimiento. Sin embargo, la redundancia de piel en los
su cara envejecida?», y a partir de ahí se elige una estrate- párpados superiores es consecuencia de una pérdida de
gia terapéutica de causa y efecto. Así, por ejemplo, un pa- tejido adiposo con un exceso de piel relativo. La verdad es
ciente que se queja de la aparición de papada mostrará a que los rostros jóvenes tienen menos párpado visible que
menudo una atrofia superior y lateral de las mejillas, así las personas envejecidas, y la entrevista con el paciente
como un hábito corporal corpulento. Como los cambios constituye el momento perfecto para señalarlo (fig. 5.12).
adiposos hipertróficos que se producen en el tercio inlerior La mayoría de los pacientes quiere en realidad recuperar
de la cara son casi siempre secundarios a la ganancia de lo que tenían en la juventud reponiendo tejido adiposo en
peso que se produce con la edad, resulta inverosímil que el el párpado superior, aunque algunos, con cuencas oculares
paciente piense que puede recuperar su aspecto sin volver muy profundas, encuentran desagradable el aspecto que
a su peso normal. Por tanto, la segunda cuestión en im- les queda al añadirles grasa en las cejas. En ocasiones es-
portancia suele ser: «¿Cuánto ha variado su peso durante tos pacientes necesitan una blefaroplastia tradicional,
los últimos 10-15 años?». Los pacientes que han engorda- pero a menudo están encantados con la elevación de las
do demasiado todavía pueden beneficiarse del relleno cejas lograda con el relleno de la frente evitando el relle-
de áreas atróficas de la cara, con o sin microsucción de las no directo de las cejas y del párpado superior. Para eva-
áreas hipertróficas, pero es posible que no logren los resul- luar el área suborbitaria es preciso que el paciente quede
tados espectaculares que se pueden apreciar en pacientes encuadrado en uno de los dos patrones de envejecimien-
cuyo peso ha permanecido más constante. La mayoría de to. El envejecimiento suborbitario atrófico, en el que la
los pacientes explicará que, sencillamente, «quieren recu- zona suborbitaria está ahuecada, a menudo con una deli-
perar el aspecto que tenían», pero a menudo carecen de mitación aparente de la cuenca orbitaria, y el envejeci-
una idea objetiva real del aspecto que tenían. Por ello, re- miento hipertrófico, con tejido adiposo sobresaliendo en
sulta muy útil que aporten una fotografía de 10 o 15 años dirección anterior respecto a la masa de la zona inferior
atrás, cuando les gustaba el aspecto que tenían. Recuerde de las mejillas. El primero es una atrofia verdadera del te-
de nuevo comparar el peso del paciente en la época de la jido adiposo suborbitario, mientras que el envejecimiento
fotografía con el peso actual. Un paciente que ha tenido las suborbitario hipertrófico es en realidad una atrofia de las
mejillas rellenas durante toda su vida y sólo como conse- mejillas sin atrofia de la grasa orbitaria, y probablemente
cuencia del envejecimiento atrófico ha obtenido el aspec- sea una hipertrofia relativa falsa. En el cuadro 5.1 se enu-
to esculpido en la zona bucal que desea, puede ser un buen meran algunas de las cuestiones fundamentales que se de-
candidato para el estiramiento facial tradicional en lugar ben preguntar a los pacientes durante la entrevista inicial.
del reequilibrado de tejido adiposo. Sin embargo, si tanto
el cirujano como el paciente están de acuerdo en que el re-
equilibrado de tejido adiposo es la mejor técnica, aún es
posible que la mujer consiga el aspecto que ella considera Técnicas terapéuticas
atractivo manteniendo la relación relativa del ahueca-
miento de la zona bucal con respecto a los huesos de la me- Equipo
jilla mediante relleno. De esta manera se pueden lograr los
beneficios de la proyección anterior de la zona media de la Para realizar la técnica de reequilibrado de tejido adipo-
cara sin hacer que el rostro tenga un aspecto demasiado so en la cara se recomienda el equipo siguiente:
lleno o ancho. La ironía de la transferencia del tejido adi-
poso es que los pacientes que la necesitan a menudo son M Extractor Coleman.
aquellos que tienen poco que dar. Por desgracia, los pa- $ Jeringas Luer-lock de 10 mi, para la recogida manual
cientes muy enjutos o aquéllos sin zonas donantes adecua- y el almacenamiento del tejido adiposo.
das, por haberse sometido a numerosos procesos de lino- • Centrifugadora a 3 . 4 0 0 rev/min. También se pueden
succión, suelen descartarse para este tipo de técnica. No usar modelos más antiguos, con bóvedas extraíbles o
obstante, incluso cantidades pequeñas de tejido adiposo centrifugadoras, fabricadas especialmente para hacer
pueden lograr un impacto espectacular en la zona perior- girar jeringas de 10 mi con tejido adiposo.
bitaria para corregir el ahuecamiento o para una mejilla $ Tapones de plástico de Coleman desechables o tapo-
nes de acero inoxidable reutilizables para centrifugar
jeringas de 10 mi.

Cuestiones fundamentales q u e se d e b e n formular
al paciente durante la entrevista
• ¿Se ha sometido con anterioridad a algún tipo de cirugía
estética?
• ¿Quedó satisfecho con los resultados?
• ¿Qué le molesta de su cara al haber envejecido?
• ¿Cómo ha variado su peso durante los últimos 20 años?
• ¿Le gustaba el aspecto que tenía anteriormente?
• ¿Qué aspectos no le gustaban de su cara cuando era más
joven?
Cuadro 5.1 Cuestiones fundamentales que se deben formular
al paciente durante la entrevista.
• Jeringas Luer-lock de 1 mi. Se utilizan exclusivamen-
te para la inyección controlada de tejido adiposo en la
cara.
• Dispositivo de transferencia hembra-hembra.
• Cánulas de infiltración romas del calibre 1 7 - 1 8 G . Cá-
nulas de infiltración de Coleman o Donofrio para de-
positar o extraer tejido adiposo de la cara.
• Congelador con alarma de retroceso a una tempera-
tura de - 1 0 a - 3 0 °C (si se va a congelar el tejido adi-
poso para su posterior uso).
Aumento con grasa autól
Fig. 5.12 La misma mujer. A) A los
16 años. B) A los 50 años. Obsérvese el
incremento del párpado visible con el
envejecimiento.
Algoritmo terapéutico
Bosquejo sobre la cara
Una vez determinado el plan terapéutico inicial durante
la entrevista/consulta con el paciente, se trasladan a la
cara las marcas, bien con un rotulador indeleble, bien
con un rotulador de cloruro de metilrosanilina. También
resulta muy útil marcar las referencias óseas que puedan
ayudar a la infiltración anestésica local o que puedan te-
ner importancia en el depósito del tejido adiposo, así
como la señalización de cualquier asimetría basal. Cuan-
do el paciente mira hacia arriba se acentúa el reborde or-
bitario y las ojeras, en caso de que existan, lo que facili-
ta la señalización de dichas zonas. Al bosquejar el relleno
del párpado superior, el cirujano levanta manualmente la
ceja, hasta que desaparezca la redundancia de la piel, y a
continuación dibuja una línea donde queda demarcado
el pliegue supratarsiano «nuevo», según la configuración
del globo ocular. Las marcas de la mandíbula se bosque-
jan palpando, en primer lugar, y señalando el borde an-
terior de la mandíbula, y dibujando a continuación una
línea l cm por debajo de una apófisis mastoidea a la otra.
Puede que el cirujano también desee señalar cualquier
abultamiento existente en la mandíbula para evitar re-
llenar esta zona o para acordarse de aspirarla. En este
 Aumento de tejidos blandos
momento es posible que el cirujano desee calcular la
cantidad de tejido adiposo que necesitará para rellenar o
para avanzar un área determinada, pensando en térmi-
nos de medidas elípticas, como cucharillas de té (5 mi)
o cucharas soperas (15 mi). Algunos consideran de utili-
dad trasladar dichos cálculos al diseño o a la cara direc-
tamente. Otras marcas pueden señalar zonas de sombras
o de relieve, ya que ambas influirán sobre la transferen-
cia de tejido adiposo (fig. 5 . 1 3 ) .
Preparación del paciente
Los pacientes reciben un tratamiento profiláctico el día
previo a la intervención, con 5ÜÜ mg cada 12 horas de ce-
falexina o 500 mg cada 12 horas de eritromicina. Asimis-
mo, se puede utilizar ciprofloxacino a una dosis de 5 0 0 mg
cada 12 horas. Los antibióticos se mantienen 7 días des-
de el de la intervención. La premcdicación en el día del
procedimiento suele consistir en 40 mg de prednisolona
por vía oral y de 5-10 mg de diazepam, si fuera necesa-
rio. La zona donante de tejido adiposo que se va succio-
nar se prepara con una solución de Hibicleans y agua
destilada, y la cara se lava con un jabón antibacteriano.
Las fotografías preoperatorias se obtienen desde diver-
sos ángulos. También resulta muy útil realizar fotografí-
as del paciente gesticulando y en reposo. A continua-
ción, los pacientes se tumban sobre la mesa de
operaciones, vestida con una sábana estéril.
Extracción del tejido adiposo
El paciente y el cirujano deben decidir la zona donante
más conveniente. En las mujeres se prefiere usar la gra-
sa procedente de las caderas y las pistoleras de los mus-
los antes que la del abdomen, dada la relativa facilidad
de extracción, la mayor comodidad del paciente y la es-
casez de tejido fibroso que se encuentra durante la ex-
tracción. El tejido adiposo extraído de esta zona tam-
bién tiene un mayor potencial de actividad lipogénica.
La zona donante se rodea con un rotulador de la forma
más estética para el paciente. Las marcas cutáneas se
realizan con el paciente de pie. La grasa autóloga para
el procedimiento de transferencia de tejido adiposo se
extrae mediante anestesia local tumescente. El proce-
dimiento debe ser lo más aséptico posible, y para ello
es necesario que el cirujano se coloque guantes estéri-
 Aumento c o n grasa autóloga

Líquido t u m e s c e n t e utilizado para reequilibrar

el tejido adiposo

• 500 mg de lidocaina
• 1 litro de solución de Ringer lactato
• 1 mg de epinefrina
• 12,5 meq de bicarbonato sódico

Cuadro 5.2 Líquido tumescente utilizado para reequilibrar el

tejido adiposo.

les, bata y mascarilla, así como vestir la mesa quirúrgi-

ca con paños estériles. La solución de Ringer lactato se
potencia con lidocaina, epinefrina y bicarbonato sódico
a las concentraciones especificadas en el cuadro 5.2.
Con ello se consigue una solución con un volumen final
de lidocaina al 0 , 0 5 % . La lidocaina se mantiene inten-
cionadamente a una concentración baja, ya que se ha
demostrado que inhibe la función de los adipocitos.
Con el paciente recostado se realizan los portales de en-
trada en la piel de la zona donante con un punzón de
1,5 mm. A continuación se infiltra la solución tumes-
cente en el tejido adiposo de la zona donante mediante
Fig. 5.14 Cánula de extracción de punta abierta.
una bomba de infiltración mecánica o mediante una in-
filtración manual con una jeringa de 60 mi. La infiltra-
ción se puede llevar a cabo con una cánula roma multi-
perforada o con una aguja espinal del calibre 1 8 G . El
criterio de valoración para la tumescencia verdadera es
la turgencia tisular. Esto también garantiza una muestra
adiposa exangüe. Después de la infiltración hay que es-
perar 20 minutos para que se produzca la hemostasia
antes de intentar extraer la grasa. La recolección del te-
jido adiposo se efectúa con una cánula de punta abierta
acoplada a una jeringa de 10 mi (fig. 5 . 1 4 ) . La presión
negativa manual sólo se aplica retrocediendo el émbolo
de la jeringa mientras se va introduciendo y retirando
sucesivamente la cánula en el tejido adiposo profun-
do (fig. 5 . 1 5 ) . Lina vez que la jeringa está llena, se pue-
de dejar en su sitio y cambiar tan sólo la jeringa. Las je-
ringas llenas se dejan cabeza abajo en una bandeja estéril
de tubos de ensayo o en un frasco de muestras. En la
mayor parte de las sesiones de reequilibrado de tejido
adiposo se suele necesitar un total de 5 0 - 1 0 0 mi de gra- Fig. 5.15 Extracción de tejido adiposo.
sa. En caso de que el tejido adiposo se vaya a congelar y
almacenar para aplicaciones posteriores es preciso reco-
ger una cantidad superior. Resulta preferible centrifugar los adipocitos compactados a una jeringa de 1 mi me-
con brevedad las jeringas efe tejido adiposo durante 20 diante un dispositivo hembra-hembra, deteniendo a
segundos para eliminar el líquido tumescente extrace-
corta distancia la capa de triglicéridos.
lular y separarlo de la capa de triglicéridos sobrenadan-
te. Para el sellado hermético durante la centrifugación
se recomiendan tapones a rosca especiales desechables Anestesia facial
o esterilizables en autoclave. Después de centrifugar el
La comodidad del paciente es primordial para el éxito
tejido adiposo se escurre el infranadante y se transfieren
del procedimiento. La anestesia facial debe llevarse a
cabo despacio, mientras se va tranquilizando y distra-
 Fig. 5.16 Cánula de infiltración roma.
yendo verbalmcnte al paciente. Se anima al paciente
para que se ponga unos auriculares o a que traiga su
CD de música favorito a fin de que la experiencia sea
lo menos desagradable posible. Los bloqueos faciales
con xilocaína al l % se emplean siempre que se consi-
dera conveniente para anestesiar las zonas infraorbita-
rias, mentoniana, supraorbitaria y supratroclear. La ma-
yor parte de la anestesia se realiza mediante infiltración
local de lidocaína al 0 , 5 % en una proporción 4:1 con bi-
carbonato sódico. Para la infiltración se usan agujas de
2,5 cm y calibre 3 0 G . Las inyecciones se mantienen en
el tejido adiposo profundo para minimizar la equimosis,
y en especial la zona lateral de la órbita y la región tem-
poral. En la zona peribucal, la anestesia por vía intrabu-
cal resulta menos molesta que la percutánea. En esta
zona sólo es necesario rellenar el vestíbulo labial supe-
rior y el inferior superficialmente para lograr una anes-
tesia adecuada del labio.
Técnica general
Toda la infiltración de tejido adiposo se lleva a cabo con
cánulas romas del calibre 17 y 18G acopladas a jeringas
de tejido adiposo de 1 mi (fig. 5 . 1 6 ) . Gracias a esto no
sólo se tiene un control excelente sobre el depósito de
gotitas diminutas de grasa, sino que además se asegura
el procedimiento minimizando las presiones de inyec-
ción y el riesgo de canalización vascular. La infiltración
con instrumental romo permite que los tejidos recep-
tores «se dispersen», anclando de este modo el tejido
adiposo, en lugar de «perforar» un túnel, como sucede-
ría al utilizar una aguja afilada de gran calibre. Además,
permite que el cirujano deposite libremente la grasa en
Fig. 5.17 Portales recomendados y dirección de la infiltración.
la zona periorbitaria, donde los instrumentos afilados
conllevan un riesgo elevado de perforación del tabique
orbitario o de los vasos perioculares. Los portales de
entrada se realizan en diferentes localizaciones de la
cara para permitir el acceso sencillo con una aguja No-
kor del calibre 18G (fig. 5 . 1 7 ) . El cirujano introduce la
cánula con el bisel hacia abajo con un movimiento osci-
lante hacia adelante y hacia atrás, depositando unos
0 , 0 5 mi de grasa en cada pasada. Por tanto, requerirá
unos 20 pases para vaciar por completo la jeringa de
1 mi. Toda la inyección del tejido adiposo se realiza en
sentido retrógrado. Sosteniendo la jeringa de 1 mi aco-
plada a la cánula con la mano dominante, el cirujano
usa la eminencia tenar de dicha mano para empujar el
émbolo «contra resistencia» durante la fase de retirada
del movimiento a través del tejido. A menos que se es-
pecifique, la infiltración de la grasa se produce en todos
los niveles del tejido subcutáneo, comenzando en pro-
fundidad cerca de la mucosa o el hueso, y avanzando a
través del músculo y el tejido subcutáneo, gracias a los
numerosos portales realizados, y depositando la grasa a
modo de entramado tridimensional.
Aumento de la frente
Los objetivos del aumento de la frente son proyectar la
piel de la frente en sentido anterior, logrando de este
modo estirar la ceja, y formar una intertase subcutánea-
mente, para atenuar la tracción que ejercen los múscu-
los frontales sobre la piel. La totalidad de la infiltración
en la frente se realiza perpendicularmente a las cejas, es
decir, paralela a las fibras del músculo frontal. Es mejor
 Aumento con grasa autóloga

Fig. 5.18 Infiltración de la frente.

realizar las incisiones en diversos puntos de la línea del

cabello. La zona temporal y la glabela, así como el com-
plejo ceja/párpado superior, también pueden tratarse a
través de dichas incisiones. El tejido adiposo se deposita
subcutáneamente en el plano supragaleal (por encima de
la aponeurosis epicraneal) por delante y por debajo del
músculo frontal. Es frecuente que se observe un enca-
balgamiento, en especial en la región temporal, que debe
suavizarse con una presión firme en todas las direccio-
nes. La frente puede aceptar en general 6-12 mi de teji-
do adiposo, mientras que en cada región temporal sue-
len caber 1-3 mi (fig. 5.18).

Aumento de las cejas

Como ya se ha descrito, el relleno de las cejas se suele
realizar a través de un portal en la línea del pelo, justo
por encima de la ceja. La grasa se deposita en «gotitas»
en la base del descenso del nuevo pliegue supratarsal
marcado, tirando a continuación del descenso hacia arri-
ba. El aumento de esta zona sirve para avanzar la ceja ha-
cia adelante, rellenando la redundancia de piel median-
te la aplicación de una fuerza interna en «tienda de
campaña» sobre la piel. En la ceja pueden caber 1-2 mi
de grasa, que ha de achaflanarse para fusionarse con la
frente y con la región temporal próxima (fig. 5 . 1 9 ) .
Aumento suborbltario
El plan para aumentar la zona suborbitaria depende de si
el paciente muestra la variante atrófica o la hipertrófica
del envejecimiento en esta área, o de si el procedimien-
to se realiza para corregir una blefaroplastia demasiado
agresiva. En el caso del envejecimiento atrófico, se reali-
za una incisión en un punto a mitad de camino entre la
línea pupilar media y el canto externo, 2 cm por fuera
Fig. 5.20 Aumento suborbitario.
del reborde orbitario. La grasa se coloca en hebras lineales
a lo largo de toda la zona suborbitaria, manteniendo una
alineación perpendicular ion respecto al margen del pár-
pado. El tejido adiposo se coloca bajo el músculo orbicular
del ojo en cantidades alícuotas menores de 0,05 mi utili-
zando tan sólo cánulas romas (fig. 5 . 2 0 ) . Los dedos de la
mano no dominante protegen el globo ocular en todo
momento. A menudo es necesario practicar una segun-
da incisión inmediatamente por fuera del surco naso-
labial, a través de la cual se puede acceder a la porción
interna de la zona suborbitaria, de nuevo en el plano si-
tuado por debajo del músculo orbicular (fig. 5 . 2 1 ) . Este
es el portal preferido para apuntalar el arco marginal con
grasa para sustentar al párpado inferior y eliminar la es-
clerótica, que queda visible como resultado de la blefa-
roplastia. En manos de especialistas experimentados en
trasplante de grasa, se puede practicar una incisión en el
margen externo de la órbita para colocar grasa directa-
 Aumento de tejidos blandos
Fig. 5.21 Aumento suborbitario.
Fig. 5.22 Aumento suborbitario con abordaje lateral.
mente en el subcutáneo, por encima del músculo orbi-
cular (fig. 5 . 2 2 ) . En este escenario, el tejido adiposo se
va enhebrando en cantidades minúsculas, y se precisan
múltiples pasos para depositar incluso 0,1 mi. Esta téc-
nica conlleva un riesgo elevado de irregularidades de
textura, pero es necesaria si el cirujano quiere dar al pár-
pado inferior un aspecto sobresaliente, o para rellenar
cerca de la línea de las pestañas. El envejecimiento su-
borbitario hipertrófico requiere el relleno de las mejillas,
y se comentará más adelante.
Aumento de las mejillas
Los cambios más espectaculares que se pueden conse-
guir mediante la transferencia de grasa consisten, senci-
llamente, en el restablecimiento del perfil del arco me-
dio de la cara de una persona envejecida. Con este
pequeño cambio no sólo se vuelve a poner de relieve el
Fig. 5.23 Aumento malar central.
«pómulo» de la mejilla, sino que también se levanta la
piel de la zona media de la cara a modo de tienda de
campaña, elevando en esencia la piel situada por debajo.
En el caso del envejecimiento suborbitario hipertrófico,
el objetivo es avanzar la mejilla hasta la altura de la pro-
tuberancia suborbitaria 0 más allá, de modo que parezca
que la zona orbitaria retrocede. Desde una incisión en
la base del surco nasolabial, o inmediatamente lateral a
él, se va depositando la grasa de forma difusa en la zona
central de la mejilla, por encima de la altura de la oje-
ra, distribuyéndola en abanico hacia afuera (fig. 5 . 2 3 ) .
A continuación, y desde una incisión inferior y lateral al
arco cigomático, se va depositando el tejido adiposo pa-
ralelo al arco y perpendicular al depósito previo. La gra-
sa se va colocando en múltiples capas, comenzando por
debajo de los músculos cigomáticos, subiendo a través
de los músculos y, acto seguido, subcutáneamente. Por
último, se restablece el volumen de la almohadilla adi-
posa bucal a través de una de las incisiones anteriores o
a través de una realizada por debajo del hoyuelo de la
boca (fig. 5 . 2 4 ) . Las cantidades depositadas son varia-
bles, pero es muy común que oscilen entre 7 y 15 mi en
estas áreas para restablecer la proyección anterior de la
zona media de la cara.
Aumento peribucal
La involución de la zona peribucal con el desplome, las
arrugas y el alargamiento resultantes del labio superior
constituye una manifestación frecuente tanto de la atro-
fia grasa como de la reabsorción ósea secundarias al en-
vejecimiento cronológico. La reposición del tejido adi-
poso empuja hacia arriba la porción cutánea del labio,
con lo que se acorta su aspecto. También interrumpe la
interacción cutaneomuscular, que da origen al aspecto
de labios fruncidos. La reposición de tejido adiposo en

Fig. 5.24 Aumento de la boca.
Fig. 5.25 Aumento de la porción cutánea del labio superior.
la barbilla puede suavizar, o incluso aliviar, los hoyue-
los secundarios al envejecimiento en pacientes con an-
tecedentes de acné en esta zona. La porción cutánea de
los labios superior e inferior se puede alcanzar a través
de una incisión medial en las columnas del filtro, una
incisión en o lateral al pliegue nasolabial o mentolabial,
o desde una incisión en el ángulo de la boca. La infil-
tración se realiza paralela al borde del labio, exten-
diéndose desde el bermellón superior hasta la zona
subnasal, y desde el bermellón inferior hasta la barbilla
(fig. 5 . 2 5 ) . La cantidad de tejido adiposo que suele re-
querirse en toda la zona peribucal es de 1-2 mi en el la-
bio superior y de 4-8 mi para la zona del labio inferior.
Si se desea, es posible aumentar la porción mucosa del
labio con 2-4 mi, bien mediante una aguja afilada del
calibre 2 0 G o a través de una cánula del calibre I 8 G ,
depositando hebras finas de tejido adiposo en el cuer-
po del labio.
Aumento c o n grasa autóloga
Fig. 5.26 Aumento del surco nasolabial.
Aumento del pliegue nasolabial
y mentolabial
A menudo se consigue mejorar el surco nasolabial me-
diante la proyección anterior, que se logra al rellenar
la zona central de la mejilla, y gracias al avance de la
porción cutánea del labio que compensa el surco naso-
labial medial. Sin embargo, si se desea un aumento
adicional de este surco, es preferible realizar un portal
de entrada lateral al surco a través del cual se deposi-
tan 1 -2 mi de tejido adiposo para colocar la grasa pa-
ralela en el surco (fig. 5 . 2 6 ) . Lo mismo puede decirse
para el pliegue mentolabial, donde el relleno de la
zona lateral de la mejilla y del área bucal redistribuye
la piel redundante que forma dicho surco. En caso de
querer un aumento adicional de este surco, se pueden
depositar I -2 mi de tejido adiposo a través de una inci-
sión lateral al pliegue, teniendo la precaución de retirar
el extremo de la gotita de grasa a través del pliegue para
no acentuar la inserción del ligamento de retención de
dicha zona (fig. 5 . 2 7 ) .
Aumento de la línea mandibular
Para restaurar la «angulosidad redondeada» característica
de la línea mandibular de la juventud se depositan 8-20 mi
de grasa en la zona submandibular. Las incisiones se
efectúan paralelas al arco de la línea mandibular, de
modo que la grasa se deposite en gotitas que envuelvan
la superficie inferior de la mandíbula (fig. 5.28). El de-
pósito se realiza superficialmente a la altura de la apo-
neurosis del músculo cutáneo del cuello. La grasa debe
depositarse de modo uniforme. Si se van formando con-
glomerados puede ser preciso realizar una vía de entrada
a través de una incisión paralela para suavizar la zona.
Con el fin de realzar la barbilla, se puede utilizar una de
las incisiones anteriores, abordando la zona por vía lateral
 Aumento de tejidos blandos
Fig. 5.27 Aumento del pliegue mentolabial.
Fig. 5.28 Aumento mandibular.
(fig. 5.29). Para rellenar esta zona suelen bastar 1 -2 mi de
grasa, pero no resulta sencillo, dada la resistencia que
ejerce el tejido fibroso subcutáneo presente.
Microliposucción
Como ya se ha comentado, en ciertos pacientes con un
tono de piel adecuado puede ser deseable realizar una
microliposucción de los depósitos de grasa hipertróficos
del tercio inferior de la cara para conseguir un reequili-
brado adiposo verdadero. Esta técnica se puede efectuar
con las mismas cánulas del calibre I 7G empleadas para
depositar la grasa acoplando una jeringa de 10 mi y reti-
rando el émbolo a fin de crear una presión negativa. Esta
técnica se puede usar en las zonas situadas fuera del sur-
co nasolabial, hiera del pliegue mentolabial y en la papa-
da (fig. 5.30). Lo más prudente es quedarse corto en la
corrección en un plano profundo. En general sólo se ex-
traen 0,5-1 mi de grasa de cada zona, y la liposucción se
Fig. 5.29 Aumento de la barbilla.
Fig. 5.30 Microliposucción de la grasa de la papada.
repite en caso de necesidad. Aparte de equivocarse por
defecto, esta técnica por etapas proporciona tiempo a la
piel para volver a contraerse frente a agresiones menores.
Perlas para el éxito del reequilibrado del tejido
adiposo
El error número uno de los cirujanos estéticos durante
la ejecución de transferencia de tejido adiposo consiste
en infravalorar la cantidad de grasa necesaria para lograr
un aumento de volumen y un cambio tisular. Por tanto,
resulta de suma utilidad pensar en términos elípticos
como cucharillas de té o cucharas soperas a fin de visua-
lizar el volumen de tejido adiposo que se necesitará para
conseguir la proyección en el plano deseado. En el caso
de una mejilla atrófica es normal que se precisen más de
15 mi (es decir, una cuchara sopera) de tejido adiposo
en una o varias sesiones para recuperar la proyección an-
terior recordatoria de la juventud. Como el traumatis-

Errores h a b i t u a l e s e n e l t r a s p l a n t e d e g r a s a
• Infravalorar la cantidad de tejido adiposo necesario para
modificar el volumen y desplazar el tejido
• Asumir que el cambio inicial se debe a la grasa y no al
edema
Trasplantar demasiada cantidad de tejido adiposo en una
• pone de manifiesto efectos adversos graves y desconcer-
sesión
• Utilizar instrumentos afilados
• Rellenar sólo los surcos
Cuadro 5.3 Errores habituales en el trasplante de grasa.
mo romo ocasionado por las cánulas de transferencia de
tejido adiposo genera un edema prolongado, con fre-
cuencia se asume que el cambio precoz del volumen se
debe a la grasa trasplantada. Esto es una suposición fal-
sa, y una vez que cede el edema parece que la grasa se
ha reabsorbido. Otro de los errores comunes de la trans-
ferencia de tejido adiposo consiste en rellenar sólo los
surcos. Con el fin de comprobar si bastaría únicamente
con esto para corregir el defecto, se pide al paciente que
se tumbe con intención de examinar el surco desde di-
cho ángulo. Si está aplanado, sólo se conseguirá suavizar
el surco estirando los tejidos próximos, pero no con el
relleno. Una vez que el cirujano empieza a pensar espa-
cialmente en tres dimensiones, esto pasa a un segundo
plano, y el reequilibrado de tejido adiposo de toda la
cara se convierte en el tratamiento de elección. En el
cuadro 5.3 se resumen los errores más frecuentes del
trasplante de tejido adiposo.
Efectos adversos, complicaciones y tratamientos
alternativos
Las secuelas más comunes del reequilibrado de tejido
adiposo de la cara son el edema y la equimosis, que du-
ran 2 - 1 4 días. Los pacientes suelen estar de baja más
días durante el primer procedimiento que en los reto-
ques posteriores. En la zona periorbitaria pueden persis-
tir nodulos o tractos de tejido adiposo de pequeño ta-
maño o zonas de edema que a menudo requieren la
introducción perpendicular de una cánula durante la re-
visión de la intenención. Las irregularidades incorregi-
bles persistentes no son comunes en manos experimen-
tadas. La existencia de nodulos duros persistentes que
representan quistes adiposos estériles requieren inyec-
ciones de corticoides diluidos, y en ocasiones es preciso
extirparlos. A veces aparece una pigmentación postin-
tlamatoria o una pigmentación de hemosiderina que se
puede tratar con tiempo y fuentes de láser. En mi ex-
periencia tengo dos pacientes que se quejaron de dolor
prolongado en la zona temporal y en la zona del arco ci-
Aumento con grasa autóloga
gomático lateral después de una transferencia de tejido
adiposo en un plano estructural profundo, y un pacien-
te con fasciculaciones musculares del elevador del labio
superior que se resolvieron al cabo de 3 meses. Otros
efectos adversos más raros son infecciones, erupciones
peribucales de lesiones herpéticas y adenopatías sub-
mandibulares. Una revisión de la literatura existente
tantes, como infartos de la arteria cerebral media, ce-
guera y formación de abscesos. La etiología de dichas
complicaciones es incierta, pero parece estar relaciona-
da con inyecciones de grasa a presiones elevadas a través
de una jeringa grande o de agujas afiladas con flujo re-
trógrado en el interior del sistema de la carótida inter-
na. Por tanto, es obligatorio que el tejido adiposo se
transfiera sólo a través de instrumentos romos con je-
ringas de 1 mi durante el movimiento de retirada.
Los índices de retención en la literatura son variables,
y parece que dependen de la zona y del especialista. Nu-
merosos autores han documentado casos de retención
grasa de larga duración utilizando la técnica de trasplante
de capas múltiples. La retención más paupérrima se ob-
serva en los labios y en la zona peribucal, probablemente
como consecuencia de numerosas fuerzas musculares di-
námicas e intrínsecas que contribuyen a los pliegues en
esta zona. La zona periorbitaria y las mejillas son las que
muestran la mejor retención, seguidas de la línea man-
dibular lateral, la frente y la zona de la boca. A los
pacientes que desean más corrección en las zonas con
peor retención se les suele animar a que se sometan a un
aumento con rellenos de ácido hialurónico, aunque estos
rellenos de poco volumen no son capaces de obtener los
cambios tisulares espectaculares que se consiguen ree-
quilibrando el tejido adiposo en el plano estructural
(figs. 5 . 3 1 - 5 . 3 3 ) .
Evolución postoperatoria y seguimiento
En el postoperatorio inmediato se suelen recomendar
corticoides por vía intramuscular u oral para minimizar
el edema postoperatorio. Es preciso aplicar con frecuen-
cia bolsas de hielo en la cara durante los días primero y
segundo del postoperatorio. Las zonas donantes de teji-
do adiposo suelen taparse con apositos reabsorbióles y
con prendas de compresión elástica, como tajas o cutio-
tes de licra. La técnica de reequilibrado de tejido adipo-
so tiene más éxito cuando se realiza en etapas sucesivas.
Los procedimientos de retoque pueden programarse a
intervalos de 1-3 meses hasta conseguir la corrección
deseada. Estas sesiones de retoque pueden llevarse a
cabo con tejido adiposo fresco del modo mencionado, o
con grasa congelada de antemano (fig. 5 . 3 4 ) . El uso de
grasa congelada resulta muy controvertido. No está cla-
ro si la grasa congelada tiene la capacidad para aumen-
Fig. 5.32 A) A los 53 años. B) A los 56 años, 1 año y medio después de someterse a varias sesiones de reequilibrado de tejido
adiposo.
Fig. 5.33 A, C) A los 50 años. B, D) A los 55 años. 2 años después de haberse sometido a varias sesiones de reequilibrado de
tejido adiposo.
Fig. 5.34 A) A los 50 años. B) Después de la primera sesión de reequilibrado de tejido adiposo con grasa fresca. C) Después de
2 sesiones más utilizando tejido adiposo congelado, durante la revisión realizada al cabo de 1 año.
tar a largo plazo, pero numerosos cirujanos que realizan
estas técnicas de forma rutinaria con tejido adiposo
congelado previamente comentan la capacidad para tal
aumento a largo plazo. En el caso de que se congele la
grasa para su aplicación futura, se debe hacer en jerin-
gas de 10 mi tras decantar el infranadante, pero con los
triglicéridos intactos, etiquetados de forma meticulosa
con el nombre del paciente, la fecha del procedimien-
to y el número de la seguridad social. La grasa se debe
congelar despacio, a una temperatura de - 2 0 °C, en
congeladores con monitorización y alarmas de tempera-
tura para su almacenaje a largo plazo a temperaturas de
- 2 0 a - 3 0 °C, y descongelarse rápidamente cuando se
vaya a utilizar. Se ha demostrado que la esterilidad a lar-
go plazo del tejido adiposo congelado puede llegar has-
ta los 2 años.
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 Silicona inyectable líquida
David S. Orentreich y Derek H. Jones
Introducción
La silicona inyectable líquida (SIL) es un producto «per-
manente» para aumentar tejidos blandos que si' puede
emplear para una amplia gama de atrofias cutáneas y
subcutáneas. El término «permanente» debe limitarse.
Si bien el material se mantiene constantemente en la
piel, sin una pérdida significativa por degradación, los re-
sultados estables no suelen ser posibles en áreas que su-
fren una pérdida de volumen ulterior, movimientos de
mímica y las fuer/as de la gravedad.
En el mercado existe una amplia variedad de produc-
tos excelentes para aumentar tejidos blandos, pero la
SIL destaca por su superioridad en las correcciones lo-
gradas de forma rutinaria y por la persistencia de sus re-
sultados. Sin embargo, es uno de los productos que más
depende de la técnica, y uno de los rellenos que menos
errores permite, por lo que sólo debe ser utilizado por
personal entrenado y experimentado.
La versatilidad de la SIL es una de sus características
exclusivas. Ningún otro relleno comercializado puede re-
mediar tan amplia gama de indicaciones, desde los defec-
tos más pequeños hasta las mayores pérdidas tisulares.
Cuando se aplica de forma correcta, se prevé una correc-
ción permanente de las cicatrices, una remodelación es-
table del contorno facial y de los labios y una corrección
duradera de arrugas y depresiones. También resulta muy
ventajosa desde un punto de vista económico.
Los pacientes que se benefician de este tipo de tra-
tamiento son aquellos que buscan mejorar atrofias cutá-
neas, y en especial aquellos que desean una corrección
duradera. A los pacientes cuyos objetivos no son tan cla-
ros, se les aconsejan rellenos transitorios. La S I L no es el
relleno de elección para quienes precisan una corrección
inmediata, ya que el aumento se va produciendo de for-
ma gradual, mediante varias sesiones terapéuticas, en el
transcurso de 3-9 meses. Tampoco es el relleno más idó-
neo para las personas que buscan un aumento «de prue-
ba» (como realzar los labios), antes de decidirse por una
mejora permanente.
Historia de la silicona inyectable líquida
El término «silicona» hace referencia a los polímeros arti-
ficiales que contienen el elemento químico silicio (Si).
Estos polímeros no son una sustancia única sino una fa-
milia de compuestos con propiedades físicas y químicas,
grado de pureza, esterilidad y biocompatibilidad variables.
La silicona puede existir como sólido, gel o líquido.
De la amplia y diversa familia de las siliconas, en este ca-
pítulo nos centraremos en exclusiva en la SIL o polidi-
metilsiloxano (v. tíg. 6 . 1 ) , que es el producto utilizado
para aumentar tejidos blandos. Consta de unidades re-
petidas de dimetilsiloxano con extremos de trimetilsilo-
xano, como se representa en la figura 6.1.
La viscosidad del aceite de silicona se mide en «cen-
tistoke» (es), y está directamente relacionada con la lon-
gitud de la cadena de unidades de dimetilsiloxano que se
repiten. Los aceites que contienen cadenas más largas
son más densos y viscosos. Mientras que un producto
con I es de viscosidad equivale al agua, los productos de
3 5 0 es son aceites cuya consistencia es similar a la de los
aceites minerales, y un producto con 1.000 es tiene una
consistencia similar a la miel.
En la década de 1940, Dow Corning ( D C ) presentó
su primer producto de silicona, un material oleoso que
se usó como impermeabilizante de los sistemas eléctri-
Fig. 6.1 Estructura molecular lineal del polidimetilsiloxano.
Existen unidades de trimetilsiloxano en cada extremo y varias
unidades de dimetilsiloxano entre ellas.
 Aumento de tejidos blandos
GOS de los bombarderos que les permitía volar a mayor
altitud.
Durante esa época se observó que diversas siliconas
eran biológica y químicamente inertes, y que tenían dis-
tintas aplicaciones clínicas, como los bioimplantes. Más
tarde, en la década de 1 9 5 0 , tanto los médicos como,
por desgracia, personal no médico comenzaron a inyec-
tar aceite de silicona para realizar procedimientos de
aumento de tejidos blandos. Sin embargo, el aceite de si-
licona inyectado en bolos grandes solía migrar a lo largo
de los planos tisulares a otras zonas del cuerpo. En aquel
momento se pensó que la inyección de silicona combi-
nada con irritantes conocidos como ácidos grasos vege-
tales (p. ej„ la fórmula Sakurai, una silicona con un 1%
de aceite de oliva) podría provocar una reacción tisular
fibrosa robusta, limitando así la migración de la silicona.
Sin embargo, estos adulterantes contribuyeron a la apa-
rición frecuente de reacciones granulomatosas (nodulos,
placas, úlceras) en el lugar del implante.
A comienzos de la década de 1 9 6 0 , DC presentó un
aceite de silicona purificado no estéril, denominado DC
3 6 0 Medical Fluid. La industria médica propuso la utili-
zación de esta silicona de 3 5 0 es (que todavía sigue fa-
bricándose para sus aplicaciones originales) como lubri-
cante de agujas y jeringas, o como revestimiento para
contenedores de medicamentos o sangre. No se indicó
para su inyección en el cuerpo humano para aumentar
tejidos blandos. Sin embargo, las inyecciones no autori-
zadas para aumentar tejidos blandos fueron frecuentes,
tanto por parte del personal médico como del no médi-
co. El material se inyectaba probablemente en cantida-
des grandes, utilizando una amplia gama de técnicas de
inyección. Las complicaciones de reacciones inflamato-
rias o de migración fueron habituales, lo que condujo a
la FDA a declarar el DC 3 6 0 Medical Fluid como «fár-
maco nuevo» objeto de regulación.
A partir de informes anecdóticos de éxitos iniciales
con la inyección de DC 3 6 0 Medical Fluid en volúme-
nes pequeños durante varias sesiones terapéuticas, DC
buscó y obtuvo la aprobación de la FDA en 1965 para in-
vestigar un aceite de silicona líquida más puro dirigido al
aumento estético de tejidos blandos. Su nuevo producto,
denominado DC M D X 4 - 4 0 1 1 , era un aceite de 3 5 0 es es-
terilizado y purificado para eliminar los metales pesados
y los polímeros volátiles de longitud de cadena corta. Un
total de 1.300 pacientes se trató para una amplia gama
de procesos. DC sostenía que el estudio respaldaba la
seguridad y la eficacia del M D X 4 - 4 0 1 1 , con una sola re-
ferencia de complicación «grave» (migración de la silico-
na en la pierna de un paciente con poliomielitis tratado
«fuera de protocolo» con una sola inyección de gran vo-
lumen). Sin embargo, numerosos aspectos del protocolo
del estudio estaban en apariencia sin control y se deja-
ban a criterio del investigador, como los criterios de se-
lección, la técnica terapéutica, el volumen inyectado y el
intervalo entre los tratamientos. Dow dejó caer un estu-
dio posterior en 1 9 7 6 en el que se citaba un control de-
fectuoso del estudio y una previsión de su incapacidad
para «evitar la aplicación incorrecta del producto». Mien-
tras tanto, continuó la inyección no autorizada de aceite
de silicona no inyectable sin fines investigadores. La pu-
blicidad negativa que rodeó los efectos adversos hizo
que se promulgase en 1975 una ley criminalizando su
uso en el estado de Nevada.
En 1978, DC inició un estudio nuevo (IND 2 7 0 2 ) con
M D X 4-4011 para el tratamiento de deformidades atro-
ncas graves, como la enfermedad de Romberg, trauma-
tismos, síndrome del arco braquial, lipodistrofias y escle-
rodermia. En dicho estudio, 26 investigadores trataron a
128 personas. De nuevo, no se controló la técnica de tra-
tamiento, que varió de un investigador a otro. Las distin-
tas técnicas de inyección empleadas consistieron en in-
yección en abanico, infiltración en tatuaje y técnicas de
punción seriada con microgotas. El promedio de volu-
men total inyectado de silicona por paciente fue de 21 ce.
No se controló ni se conoce el promedio de volumen to-
tal, por volumen de tratamiento, el intervalo entre los
tratamientos y el número total de tratamientos por pa-
ciente. El estudio se completó, y se envió el informe de-
finitivo a la FDA en 1990. En 126 de los 128 casos, los
resultados del tratamiento se calificaron como buenos o
excelentes por parte de los pacientes o de un grupo de
expertos. En 23 personas se comunicaron efectos adver-
sos relacionados con el dispositivo. Muchas ( 1 6 / 3 6 ) de
estas complicaciones fueron transitorias y características
de respuestas normales a las inserciones de agujas (ede-
ma, dolor y eritema). El calibre de la aguja fue de 2 2 -
2 5 G . En dos pacientes se comunicaron complicaciones
graves, como edema, que no respondió a tratamiento
conservador y que, por último, requirió una corrección
quirúrgica.
La década de 1980 fue testigo de un incremento en
las inyecciones de aceite de silicona de una pureza des-
conocida para el aumento de tejidos blandos. Estos pro-
cedimientos fueron realizados tanto por personal médi-
co como no médico, y apareció una serie de informes
que relacionaba a la silicona inyectable con reacciones
adversas, lo que generó una publicidad negativa conside-
rable. Los especialistas obtenían la silicona de diversas
fuentes, incluidas las clandestinas y no comercializadas,
en las que la sustancia inyectada se denominaba a veces
«silicona médica». Sin embargo, no existía una regula-
ción normalizada sobre la purificación o la esterilización
de dichos productos. Un análisis de composición de seis
siliconas supuestamente «médicas», utilizado a menudo
durante este período, puso de manifiesto seis productos
diferentes, todos ellos con viscosidades distintas, lodos
los productos contenían cantidades grandes de impure-

zas elementales (como una con cantidades grandes de
cloro, un resto catalítico muy tóxico del procesado quí-
mico) y cantidades excesivas de componentes de bajo
peso molecular. Se sabe que dichas impurezas influyen
de manera desfavorable sobre la biocompatibilidad, y
pueden provocar reacciones tóxicas y de cuerpo extra-
ño. En conclusión, las impurezas, probablemente pre-
sentes en la mayoría de estos aceites de silicona, deben
poner en duda cualquier reacción adversa relativa al
«grado médico» del aceite de silicona inyectable en esta
época.
Durante la década de 1 9 9 0 se polarizó la opinión mé-
dica sobre la silicona líquida inyectable, con comentarios
a favor y en contra basados en datos anecdóticos. La
controversia sigue vigente. Por un lado, los médicos con
mucha experiencia se basan en la ingente cantidad de
datos anecdóticos para argumentar que el aceite de sili-
cona purificado bien inyectado es seguro y eficaz, y que
las complicaciones se deben a sustancias impuras o a una
técnica de inyección incorrecta. Los defensores argu-
mentan que las complicaciones se pueden evitar siguien-
do de forma estricta las reglas siguientes: 1) utilizar en
el cuerpo humano sólo aceite de silicona de grado médi-
co para inyección, 2) inyectar volúmenes limitados men-
sualmente o a intervalos más largos y 3) limitar la técni-
ca de inyección a la técnica de punción seriada de
microgotas (microgotas de —0,01 mi inyectadas a inter-
valos de 2-4 mm en el plano subdérmico). La teoría que
subyace en el éxito pretendido de la técnica de la mi-
crogota se basa en la observación de que los volúmenes
de silicona grandes inyectados en masa tienden a des-
plazarse a lo largo de los planos tisulares, migrando en
ocasiones a zonas distantes del cuerpo. Sin embargo, un
volumen determinado inyectado en numerosas gotas di-
minutas (0,01 ce o menos) proporciona un área de su-
perficie total mayor para el contacto con los tejidos del
paciente que el mismo volumen inyectado con un nú-
mero de glóbulos menor, pero de mayor tamaño. La fi-
broplasia resultante que se desarrolla alrededor de las
microgotas a lo largo de días o semanas crea una cápsu-
la de colágeno que sirve para anclar las microgotas en su
sitio, lo que elimina la posibilidad de desplazamiento.
Los críticos, sin embargo, argumentan que la silicona
inyectable es inherentemente impredecible, de ahí que
pueden aparecer efectos adversos varios años después de
la inyección, y a pesar de haber empleado la sustancia
adecuada con la técnica de inyección apropiada. En una
comunicación de Rapaport y cois, se describieron pro-
blemas médicos relacionados con silicona de «grado mé-
dico» en 54 pacientes en 1 9 7 4 - 1 9 9 5 . Los problemas
consistían en celulitis, nodulos, reacciones de cuerpo ex-
traño y migración a otras zonas del cuerpo. Sin embargo,
no están presentes las variables que subyacen en la etio-
logía de las complicaciones (como la pureza de la silico-
Silicona inyectable líquida
na inyectada, la técnica de inyección y el volumen de
aceite de silicona inyectado).
En 1 9 9 2 , como telón de fondo de esta controversia,
la FDA restringió la aplicación de todo tipo de siliconas
por las dudas relacionadas con posibles toxicidades oca-
sionadas por los implantes de mama de silicona. La
FDA aclaró su postura sobre la silicona inyectable líqui-
da: «La FDA no ha aprobado la comercialización de si-
licona líquida para inyección con cualquier finalidad es-
tética, incluido el tratamiento de los defectos o arrugas
faciales. Los efectos adversos de las inyecciones de sili-
cona líquida han consistido en migraciones de la silico-
na a otras zonas del cuerpo, inflamación y decoloración
del tejido circundante y la formación de granulomas».
En 1992, la FDA publicó un comunicado de prensa en
el que afirmaba que «los médicos no están autorizados a
utilizar silicona líquida con fines estéticos a menos que
el producto esté aprobado por la FDA, tanto para fines
comerciales como de investigación».
En 1 9 9 4 , una silicona inyectable líquida de 5 , 0 0 0 es,
la Adatoil 5 0 0 0 , consiguió la aprobación para su aplica-
ción como taponamiento infraocular inyectable para el
tratamiento del desprendimiento de retina complicado.
El Silikon 1000, un aceite de silicona menos denso, de
1.000 es, recibió en 1997 la aprobación de la FDA para
su aplicación intraocular. Bajo los auspicios del US FDA
Modernization Act de 1997, que facultaba a los médicos
para utilizar dispositivos médicos bajo las estipulaciones
no etiquetadas antes aplicables sólo a los fármacos, los
médicos norteamericanos pudieron por primera vez usar
de forma legal los aceites de silicona normalizados de una
pureza excepcionalmente alta para realizar procedimien-
tos de aumento de tejidos blandos. 1.a FDA ha aclarado
que, bajo las nuevas normas, la inyección no etiquetada
de la silicona líquida aprobada por la FDA para el au-
mento de tejidos blandos es legal siempre que los médi-
cos no hagan publicidad de dicho tratamiento y que éste
se base en las necesidades específicas de cada paciente.
Los defensores y los críticos están de acuerdo en que
no se debe perder de vista el hecho de que antes de
1994 no existía en el mercado una silicona inyectable lí-
quida normalizada para ninguna indicación. La silicona
fabricada como lubricante para agujas y jeringas, cuya
normalización era y sigue siendo dudosa, no está dispo-
nible para fines médicos. Por tanto, es imposible verifi-
car los informes relativos a complicaciones locales y ge-
neralizadas de las «siliconas de grado médico» o de la
«silicona pura no adulterada». Sólo se puede realizar un
análisis verdadero de la eficacia y las secuelas postinyec-
ción a largo plazo con los materiales normalizados dispo-
nibles después de 1994.
En el año 2 0 0 1 , la FDA aprobó un estudio clínico so-
bre el SilSkin, un aceite de 1.000 es muy purificado,
para el tratamiento de los surcos nasolabiales ( S N L ) , las
 Aumento de tejidos blandos

lincas de marioneta y las depresiones de la zona malar

media. En el año 2 0 0 3 , la FDA aprobó el uso de SilSkin
para el tratamiento en tase de investigación clínica de la
lipoatrofia asociada al virus de la inmunodeficiencia hu-
mana (VIH). Es de esperar que los datos de dichos es-
tudios clarifiquen algunas de las diferencias de opinión
relativas a la silicona inyectable líquida.

Selección de los pacientes

Las indicaciones para la S I L son las arrugas faciales como

los SNL y las líneas de marioneta, las depresiones del con-
torno facial, las cicatrices deprimidas irregulares y la lipo-
atrofia facial relacionada con el VIH, los traumatismos, el
envejecimiento normal o el espectro de los procesos atro-
fíeos de la mitad de la cara. También resulta muy útil para
recuperar la pérdida de volumen en la cara y la mano por
envejecimiento. Asimismo, se puede emplear para realzar
tejidos blandos en los labios y en las mejillas, así como
para corregir defectos y depresiones posquirúrgicas.
Los criterios de exclusión para la administración de
SIL son:

1. Pacientes que solicitan un aumento de las mamas, los

párpados, cicatrices irregulares, o la inyección en una
zona con infección o inflamación activa.
2. Quienes buscan una corrección inmediata, una correc-
ción transitoria, o aquellos que no están seguros de
querer realzar su cara (como el aumento de los labios)
es mejor que sean tratados con rellenos transitorios.
3. Aunque no existen razones para pensar que la admi-
nistración de SIL puede ser nociva para la mujer em-
barazada o el lactante, la naturaleza electiva de este Fig. 6.2 A) Paciente antes del tratamiento en el año 1990.
procedimiento y la ausencia de estudios controlados La paciente tenía 28 años, y se apreciaban las etapas más
la hacen desaconsejable. precoces de los SNL. B) La misma paciente después del
tratamiento (mantenimiento) en el año 2004. Catorce años más
tarde no se han formado los SNL a la edad de 42 años. Se ha
El paciente ideal es aquél con actitudes realistas res- mantenido la mejoría en los SNL y los labios.
pecto a los resultados esperables, con un buen estado físi-
co y que obedece las recomendaciones relativas a la pro-
tección solar. Además, aunque la SIL puede mejorar
numerosos defectos cutáneos, no reemplaza los procedi-
mientos de estiramiento facial (estiramiento de la cara, es-
Corrección/mejoría
tiramiento de las cejas, blefaroplastia), de remodelación
superficial para corregir discromías solares, o de "relaja- Es de esperar una mejoría del 3 0 - 9 0 % , según la profun-
ción» con toxina botulínica para corregir arrugas dinámicas. didad de la depresión original (v. fig. 6 . 4 ) . Las manos
también son susceptibles de tratarse con SIL (v. fig. 6 . 5 ) ,
así como los labios (v. fig. 6 . 6 ) .
Benéficos esperables

Prevención de arrugas Dolor o molestias

Una de las cualidades más destacadas de la SIL es su La inyección de S I L es, en cierto sentido, menos dolo-
aplicación como tratamiento preventivo de las arrugas rosa, ya que el material posee un pH neutro y no pro-
(v. figs. 6.2A, 6.2B y 6 . 3 ) . Los pacientes suelen revisar- voca la sensación de picazón al penetrar en el tejido. Sin
se anualmente o cada dos años. embargo, puede resultar más dolorosa por el elevado

Fig. 6.3 La paciente comenzó a recibir inyecciones de SIL hace
34 años, a la edad de 38. Aunque las manifestaciones del
envejecimiento son visibles, los resultados de esta mujer de
72 años son claramente evidentes. Los tratamientos adicionales
consistieron en dermoabrasión, blefaroplastia e inyecciones de
toxina botulinica.
número de punciones necesarias. Para mitigar las mo-
lestias se suele usar una aguja grande del calibre 3 0 G .
Las áreas más sensibles, incluso aunque se aplique anes-
tesia tópica, son los labios, los ángulos de la nariz, las
manos y las rositas malares. Otras zonas son relativa-
mente menos dolorosas a la inyección, con o sin la apli-
cación de anestesia tópica. Según el paciente, el espe-
cialista puede elegir un bloqueo intrabucal para los
labios, o la realización de bloqueos de los nervios radial,
mediano o cubital para las manos.
Gastos
Los costes de la S I L son muy inferiores a los de otros re-
llenos comercializados en Estados Unidos. El volumen
de líquido necesario por paciente y visita varía mucho, al
igual que el número de visitas necesario. Con indepen-
dencia del volumen total, la proporción entre coste y be-
Silicona inyectable liquida
neficio para el paciente es significativa, si se compara con
los rellenos disponibles en la actualidad.
Sin embargo, la proporción entre coste y beneficio
para el médico resulta más compleja. Se necesita más
tiempo para aprender a manejar este material de forma
segura y eficaz que para el proceso de aprendizaje con
otros rellenos inyectables. La SIL es uno de los inyecta-
bles que menos perdonan. Los especialistas sin expe-
riencia deben entrenarse con un colega con amplia ex-
periencia en la administración de la SIL. Después de
este período de entrenamiento pueden limitarse al tra-
tamiento de áreas poco visibles (p. ej., cicatrices de acné
en la espalda), hasta desarrollar la confianza suficiente
para administrar bien este relleno. Al comenzar con las
inyecciones faciales es preferible hacerlo en las mejillas
y los SNL, progresando hacia los surcos de la frente y los
labios (áreas técnicamente difíciles) conforme se va ad-
quiriendo confianza.
Por otra parte, como la S I L no está aprobada por la
FDA norteamericana como agente para aumentar tejidos
blandos, no sólo se necesita un consentimiento informa-
do sino también una explicación detallada de su aplica-
ción no etiquetada. Es preciso consultar con las asegura-
doras la cobertura de dicha aplicación, y cerciorarse de
la postura legal relativa a la inyección de S I L (p. ej., su
aplicación es ilegal en Nevada desde 1 9 7 5 ) .
Por tanto, en términos de entrenamiento, experien-
cia y educación del paciente, la S I L puede tener una
proporción coste beneficio menos favorable para el mé-
dico. Sin embargo, los beneficios, en términos de dura-
ción de resultados y satisfacción del paciente, son sus-
tanciales.
Lipoatrofia asociada al VIH
La lipoatrofia facial se ha convertido en una afección epi-
démica entre las personas infectadas por el VIH. Los
afectados están estigmatizados, y desarrollan sufrimien-
to psicológico, impedimentos sociales y laborales, así
como falta de cumplimiento terapéutico de la medica-
ción contra el V I H . Las alternativas terapéuticas transi-
torias, como el colágeno bovino, el colágeno de cadáver,
el colágeno de bioingeniería humana y la transferencia
de tejido adiposo están limitadas por su elevado coste, la
necesidad de tratamientos frecuentes y la falta de as-
pecto o sensación natural debajo de la piel. El ácido po-
liláctico ha recibido recientemente la aprobación del
grupo de expertos de la FDA para la corrección transi-
toria de la lipoatrofia facial secundaria al VIH. Sin em-
bargo, su aplicación también está limitada por su transi-
toriedad en los tejidos y por la formación de nodulos y
de reacciones de cuerpo extraño en las zonas de implan-
tación. La hidroxilapatita calcica es otro relleno emplea-
do hoy en día para tratar la lipoatrofia asociada al VIH.
 Silicona inyectable liquida ! i

Fig. 6.5 A) Justo después del tratamiento inicial. B) A los 6 meses del tratamiento con SIL y crioterapia.

Fig. 6.6 Tratamiento de los labios y los surcos nasolabiales. A) Paciente antes del tratamiento. B) Paciente después del tratamiento.
 Aumento de tejidos blandos
El Radiesse es un implante radiopaco aprobado para in-
dicaciones radiológicas y de otorrinolaringología. No
existen estudios de seguridad, eficacia y longevidad. La
ritidectomía y la implantación quirúrgica de implantes
de mejilla rígidos ofrecen una corrección poco satisfac-
toria. Los pacientes afectados necesitan alternativas te-
rapéuticas más naturales, persistentes, asequibles, segu-
ras y eficaces.
En la actualidad estamos evaluando la seguridad y la
eficacia del aceite de silicona de 1.000 es (Silikon 1000)
para el tratamiento de la lipoatrofia asociada al V I H .
I lasta la fecha se han tratado cientos de pacientes con li-
poatrofia facial por VIH utilizando un promedio de 2 ce
de Silikon 1000 es inyectados a intervalos mensuales
con la técnica de punción seriada de microgotas. Re-
cientemente se analizaron los datos de 77 pacientes con
una corrección completa para determinar el número de
tratamientos, la cantidad de silicona y el tiempo necesa-
rio para lograr una corrección completa en función de
la gravedad inicial. El volumen de silicona, el número
de tratamientos y el tiempo necesario para lograr una
corrección completa estaban directamente relacionados
con la gravedad inicial de la lipoatrofia [P < 0 , 0 0 0 1 ) . En
general se restablecían unos contornos faciales flexibles
y uniformes (v. figs. 6.7 y 6 . 8 ) , y todos los pacientes to-
leraban bien el tratamiento. No se observaron complica-
ciones. Aunque hemos demostrado que el aceite de sili-
cona purificado de 1.000 es constituye una alternativa
terapéutica segura y eficaz para la lipoatrofia facial por el
VIH, queda por demostrar la seguridad y eficacia a lar-
go plazo en los pacientes con VIH.
Instrumental
En Estados Unidos la silicona inyectable líquida más
idónea para el aumento de tejidos blandos es el Silikon

Fig. 6.9 Marcas tipicas antes de la inyección en una paciente
con arrugas, depresiones y cicatrices.
1 0 0 0 . La AdatoSil 5 0 0 0 es demasiado densa para ser
inyectada de forma puntual a través de las agujas del
calibre 3 0 G recomendadas para inyectar la S I L . Con
las medidas de esterilidad habituales se extrae el acei-
te de silicona a través de una aguja Nokor del calibre
16G en una jeringa BD Luer Lock de 1 ce justo antes
de su uso. La jeringa se llena hasta la marca de 0,5 ce
para poder controlar mejor el émbolo. La silicona para
inyección no debe guardarse durante mucho tiempo
en la jeringa, ya que los contaminantes del tapón de
goma del émbolo pueden desprenderse hacia la silico-
na y de esta manera contribuir a la aparición de reac-
ciones de cuerpo extraño. La silicona liquida se inyec-
ta con más facilidad a través de la aguja de calibre
interno más amplio de 3 0 G RJ MaxFlo Needle. Los
bujes eléctricos de goma, con un diámetro interno de
1,27 cm (asequibles en la mayoría de las ferreterías),
pueden esterilizarse en el autoclave y colocarse sobre
el cilindro de la jeringa Luer-Lock como apoyo para el
segundo y el tercer dedos del médico durante la in-
yección. De forma alternativa se puede utilizar una j e -
ringa de insulina 3 / 1 0 ce de Becton Dickinson (obsér-
Silicona inyectable líquida
vese que la jeringa de insulina se carga por detrás).
Cada método proporciona una sensación diferente. Se
puede establecer una comparación usando ambas je-
ringas.
Preparación del paciente
La piel se debe limpiar a fondo con un producto anti-
bacteriano. Si el paciente lleva maquillaje fi3y que cer-
ciorarse de que se elimina cualquier rastro del mismo
antes de realizar la inyección, ya que en teoría es posi-
ble introducir en la piel componentes del maquillaje,
como el sílice, un ingrediente habitual, lo que ocasio-
naría reacciones de cuerpo extraño. El paciente debe
sentarse con la iluminación por encima de la cabeza
ajustada para delimitar las áreas que se van a tratar. Las
zonas en las que se va a inyectar se señalan con un ro-
tulador fino Sharpie o de otro tipo (fig. 6 . 9 ) . Esta deli-
neación es de suma importancia para lograr una correc-
ción precisa.
Las zonas señaladas suelen anestesiarse con anestesia
tópica y oclusión plástica durante 30 minutos. Al retirar
la anestesia tópica no se deben alterar las marcas realiza-
das en la piel. A continuación se presiona de modo sua-
ve sobre la piel con un paño fino para absorber la crema
anestésica, que se retira con suavidad y lentamente, re-
pitiendo el proceso hasta que haya desaparecido la tota-
lidad del anestésico.
La inyección se debe realizar con el paciente sentado
o tumbado, según las preferencias del médico. Sin em-
bargo, las marcas han de efectuarse con el paciente sen-
tado o de pie.
Método de inyección
l"l único método de inyección que realizamos nosotros
es la técnica de punción seriada de microgotas de Oren-
treich ( M D T ) , desarrollada por Norman Orentreich en
1952 y perfeccionada en 1955. En nuestra opinión, la
M D T constituye el método de inyección que propor-
ciona los resultados más consistentes, a la vez que redu-
ce considerablemente los riesgos de efectos indeseables.
Otras técnicas, incluso realizadas por manos experi-
mentadas, tienen más posibilidades de ocasionar efectos
indeseables, como la tendencia a producir acumulacio-
nes o cuentas de rosario de silicona en el trayecto de la
inyección.
En la M D T la aguja se inserta en la piel a intervalos
de 2-5 mm, con el ángulo apropiado para la penetración
y el depósito óptimos. Una microgota de S I L se define
como un volumen de 0,005-0,01 mi. Se deposita a la
profundidad apropiada con cada inserción de la aguja.
No es necesario aspirar antes de inyectar. Si se inyecta
de forma accidental en el interior de un vaso, la SIL flu-
 Aumento de tejidos blandos
ye simplemente a su través, pero sin bloquear el vaso, y
se excreta por la orina.
Conceptos de la inyección
El ángulo de inserción es variable: más oblicuo (aborda-
je perpendicular) para las áreas más profundas, como
cuando se inyecta en la piel de los labios o las mejillas.
Un ángulo relativamente agudo (abordaje paralelo a la
piel) para el depósito más superficial o más agudo (casi
paralelo a la piel) para el depósito superficial. Un ángu-
lo de inyección relativamente agudo está indicado cuan-
do se van a tratar zonas de la piel que recubren estruc-
turas óseas, vitales o vasculares.
Si se evita presionar con el dedo sobre el émbolo de
la jeringa cuando la aguja está entrando o saliendo de la
piel se asegura que la SIL se va a depositar a la profun-
didad adecuada, además de minimizar los depósitos su-
perficiales no intencionados y la formación de microes-
feras de silicona.
A diferencia de numerosos rellenos transitorios, hay
que evitar la producción intencionada de cualquier so-
brecorrección justo después de la inyección de SIL. Con
ésta se realiza una corrección por defecto intencionada,
y se logra el aumento gradual a lo largo de varias sesio-
nes. Una analogía muy útil es la de «plantar semillas»
bajo la zona deprimida para estimular el crecimiento del
colágeno.
1.a presión manual directa basta para detener cual-
quier hemorragia menor que pudiera producirse y para
prevenir y minimizar la equimosis. La presión firme
también puede ayudar a mitigar cualquier escape menor
de la S I L a través de la superficie cutánea a lo largo del
trayecto de la aguja. Los intentos por dispersar aún más
la S I L tras la inyección mediante masaje o cualquier otra
modalidad carecen de valor probado, y pueden trauma-
tizar innecesariamente los tejidos faciales. La inyección
de una microgota en cada punto de punción obvia la ne-
cesidad de realizar la dispersión debida a técnicas im-
precisas.
El depósito de SIL en la piel a profundidades dife-
rentes puede ocasionar efectos deseables e indeseables.
La inyección intradérmica superficial de SIL en la piel
de un grosor normal puede producir la aparición de
«microcsferas», y en concreto en la piel que recubre
hueso (es decir, en la frente). Sin embargo, ciertas cica-
trices y arrugas carecen de grosor dérmico; en dichos ca-
sos, la inyección intradérmica superficial controlada es
intencionada y produce el aumento deseado. El depósi-
to de la SIL para los mismos defectos en la interfase
subcutánea dérmica más profunda consigue una correc-
ción subóptima.
La cantidad total de SIL inyectada viene determina-
da por el grado de corrección deseado. Cuando se utili-
za la técnica de punción seriada de microgotas, en cada
punción se depositan 0,005-0,01 mi de SIL. Cada sesión
de tratamiento para un paciente de mediana edad con
arrugas faciales requiere un promedio de 0 , 2 5 - 0 , 7 5 mi
de SIL. Las inyecciones de dicho volumen pueden supo-
ner unas 2 5 - 5 0 punciones (o ascender hasta 7 5 - 1 5 0 ) , y
esta cantidad suele bastar para tratar surcos en el cuello,
depresiones en las comisuras labiales, pliegues nasolabia-
les, depresiones malares, patas de gallo, y surcos del en-
trecejo y la frente. El número total de punciones depen-
de del tamaño de las microgotas y del volumen total de
SIL empleado.
Cuando se tratan la lipodistrofia facial o la atrofia de
la hemicara, se emplea un volumen total mayor (admi-
nistrado siempre en forma de microgotas), de unos 2 mi
por sesión. En las zonas con depresiones más profundas,
el especialista debería evitar siempre realizar una «se-
gunda pasada» sobre las zonas recién tratadas durante la
misma sesión. Si lo hace puede provocar que las micro-
gotas se unan en gotas de mayor tamaño, lo que aumen-
ta el riesgo de migración. En manos experimentadas se
puede realizar una segunda pasada a una profundidad
de 5 mm o más de la primera, para tratar de evitar que
aumente el volumen con rapidez. A medida que se va al-
canzando la meta terapéutica definida de antemano va
disminuyendo el volumen inyectado por cada visita y se
va alargando el intervalo de tiempo entre cada sesión te-
rapéutica, hasta lograr el resultado final.
Aunque los defectos más grandes requieren volúme-
nes acumulados mayores, la técnica de la microgota si-
gue siendo esencial. Como la fibroplasia y el aumento
resultante pueden producirse en la superficie de las go-
tas de SIL, la cantidad de colágeno nuevo formado es
directamente proporcional al área de superficie total
del «implante» de microgotas de silicona inyectado (el
implante comprende cientos de microgotas). Un volu-
men determinado de S I L dispersado en muchas gotas
pequeñas proporciona un área de superficie total ma-
yor para el depósito del colágeno que el mismo volu-
men dividido en menos gotas, pero de mayor tamaño
(v. fig. 6 . 1 0 ) . La inyección de microgotas también eli-
mina de manera eficaz la migración, pues estimula la
formación de cápsulas de colágeno que mantienen las
microgotas en la zona de implantación. La tensión su-
perficial que rodea a una microgota es suficiente para
mantenerla en su sitio. La misma tensión de superficie
no es la apropiada para mantener una microgota
(> 0,01 mi) en su sitio.
Protocolo de tratamiento
Los intervalos entre las diferentes sesiones suelen ser de
1 mes en las primeras etapas del tratamiento. Los inter-
valos más prolongados no suponen ningún problema; sin

160 n
Tamaño (ml) 1,0 0.5 0,2 0,1 0,05 0,02 0,01 0,005
Número de gotas: 1 mi dividido entre el número
de microgotas indicado
Tamaño (mi): volumen de cada microgota
Fig. 6.10 Área de superficie acumulada (frente a volumen) por
1 mi de SIL dividida en microgotas.
embargo, tanto el especialista como el paciente deben
ser conscientes de que el aumento evolucionará a un rit-
mo más lento, y en proporción se tardará más en lograr
el resultado final. Conforme van mejorando los defectos,
lo más apropiado es que los intervalos se prolonguen 2-
6 meses para evitar una sobrecorrección. En el caso de
que se vayan a tratar áreas diferentes se puede reducir el
intervalo a menos de 1 mes.
«Perlas»
(V. cuadro 6 . 1 ) .
Efectos adversos y complicaciones
Reacciones adversas y precauciones
Edema
El edema puede aparecer como consecuencia de trau-
matismos o de la inserción de la aguja, y suele resolver-
se al cabo de varias horas o en el transcurso de varios
días. Como el edema puede por sí mismo producir una
corrección transitoria de los defectos, no debe juzgarse la
mejoría estética hasta que se resuelva y se produzca el
depósito del colágeno. El edema con SIL suele ser leve si
se compara con el provocado por otros tipos de relleno.
Silicona inyectable liquida
Perlas técnicas para diferentes regiones estéticas
Premisa: el mecanismo de acción de la SIL como agente de
aumento es completamente distinto del resto de rellenos.
Quienes estén acostumbrados a utilizar rellenos transitorios
pueden encontrar en principio la MDT intuitiva o engorrosa. La
comodidad con la técnica sólo se conseguirá con el tiempo, y
cumpliendo estrictamente dicha técnica
1. Preste una atención especial a bosquejar las marcas. Los
SNL suelen marcarse más anchos en la nariz, y se inyectan
con un patrón aleatorio zigzagueante para evitar repetir los
mismos puntos de punción en las visitas posteriores.
Realice las punciones de forma aleatoria cumpliendo la
regla de los 2-4 mm
2. Elimine con cuidado las manchas de anestesia tópica de la
piel para preservar las marcas originales
3. La piel debe estirarse para facilitar la entrada de la aguja, o
pellizcarse para ser separada de las estructuras subyacentes
4. Los labios suelen inyectarse en la «linea húmeda». La
presión digital sobre la piel próxima al borde bermellón a
menudo logra la eversión de la linea húmeda. La aguja se
sitúa perpendicular a la superficie del labio
5. Preste atención a la orientación de la aguja, sobre todo
cuando el ángulo de inyección es agudo
6. En el cuello, estire la piel para facilitar la entrada de la
aguja. Sitúe el bisel hacia abajo con un ángulo de 45°
(md <ffl,005 mi)
7. Surcos periofbitarios (patas de gallo): ángulo muy agudo
(-30°). La presión sobre el émbolo debe ser muy leve, es
decir, <0,005 mi
Cuadro 6.1 Perlas técnicas para diferentes regiones estéticas.
Equimosis
En caso de que aparezca equimosis, ésta suele ser leve y
guarda relación con la punción de la aguja, el calibre de
la misma, la vascularización del tejido subyacente y las
propiedades anticoaguiantes superficiales de la SIL. Los
hematomas suelen ser destacables en zonas con un en-
tramado vascular denso. Es aconsejable, aunque no esen-
cial, evitar la administración de anticoagulantes (en es-
pecial aspirina e ibuprofeno) antes del tratamiento. En
caso de que no se pueda interrumpir el tratamiento an-
ticoagulante, lo más aconsejable es aplicar una presión
manual. La aplicación de una presión firme reduce la in-
cidencia y la extensión de la equimosis. A los pacientes
se les permite maquillarse para disimular los hematomas
justo después del tratamiento.
Eritema
En ocasiones aparece un eritema transitorio de leve a
moderado justo después de la inyección. La triple res-
puesta de la reacción de Lewis («eritema e induración»)
puede ser más manifiesta en pacientes con dermografis-
mo y tendencia a la urticaria de contacto o de presión.
 Aumento de tejidos blandos
En general persiste unas pocas horas, y puede enmasca-
rarse con maquillaje. En raras ocasiones puede aparecer
un eritema persistente en la zona inyectada si la inyec-
ción de S I L se ha efectuado demasiado superficialmente
o con materiales impuros. El eritema persistente puede
reducirse mediante la aplicación tópica de preparados de
corticoides antiinllamatorios o mediante la inyección in-
tradérmica de 1-2,5 mg/ml de acetonida de triamcino-
lona en cantidades alícuotas de 0 , 0 5 - 0 , 1 0 mi. Los casos
raros de eritema persistente responden a láser de con-
traste en pulsos.
Discromía
En casos infrecuentes, la inyección de silicona se ha aso-
ciado a una decoloración amarillenta marrón de la piel. La
discromía puede evitarse, y suele ser consecuencia de un
depósito demasiado superficial o de la inyección de ma-
terial impuro. Un tinte azulado puede deberse al depó-
sito superficial de SIL en una piel delgada y translúcida,
como las cicatrices estriadas y atróficas, al pasar la luz a
través de la piel infiltrada con un material claro. Resulta
muy útil documentar de manera cuidadosa la pigmenta-
ción preexistente de forma escrita y fotográfica.
Textura y sensibilidad
La textura de los tejidos blandos aumentadas con mi-
crogotas de S I L dispersas uniformemente es bastante
natural. El paciente no experimenta sensaciones ni sen-
sibilidad antinaturales al tacto en dichas localizaciones.
Cuando se acumulan cantidades de S I L mayores, como
sucede en ocasiones para corregir la atrofia o la lipodis-
trofia de la hemicara, pueden impartir una consistencia
a la palpación algo más firme. En el contexto de una me-
joría estética global, el paciente suele aceptar esta tex-
tura; en ocasiones revierte con el tiempo hacia una
textura casi normal. La inyección de S I L en cantida-
des muy grandes o demasiado superficiales en la der-
mis de forma intencionada provoca distensión de la
piel y bloqueo linfático; a veces se observa una textu-
ra de piel de naranja.
Sobrecorrección
La implantación de S I L en determinadas zonas puede
provocar una sobrecorrección si se inyecta una canti-
dad excesiva de una sola vez o si se acumula en varias
sesiones. El intento de satisfacer al instante los deseos
del paciente inyectando volúmenes grandes viola uno
de los principios fundamentales del tratamiento M D T
con SIL.
La sobrecorrección de los tejidos más profundos al
tratar de elevar el contorno es muy frecuente cuando se
emplea la M D T a intervalos de 1 mes o más entre las se-
siones de tratamiento. Cuando esto ocurre, suele adop-
tar la forma de un engrosamiento difuso de la zona tra-
tada.
El término cuentas de rosario o microesferas
(fig. 6.11) se usa para describir la aparición de pápulas fir-
mes de pequeño tamaño (1-5 mm) en puntos determi-
nados de punción de la aguja. Suelen tener el color de la
piel, aunque en ocasiones están algo eritematosas o de
color amarillento marrón. Estas pápulas son consecuen-
cia del depósito de colágeno alrededor de las microgotas
implantadas superficialmente; no son granulomas. Pue-
den aparecer al intentar una remodelación de la superfi-
cie o una elevación de los contornos. Unos pocos pa-
cientes desarrollan la aparición de estas cuentas de
rosario en zonas de aumento incluso después de haber
adoptado las precauciones pertinentes. En algunos casos,
el efecto es transitorio y el problema cede de forma es-
pontánea durante los meses siguientes.
Las cuentas de rosario y la sobrecorrección pueden
tratarse con inyecciones de corticoides antiinflamatorios
en el interior de la lesión, en general con acetonida de
triamcinolona ( 1 , 0 - 5 , 0 mg/ml, inyectando aproximada-
mente 0 , 0 5 - 0 , 1 0 mi por cnv de tejido elevado). La me-
joría puede ser transitoria, y la sobrecorrección se recu-
pera una vez que han desaparecido los efectos de los
corticoides. Este tratamiento se puede repetir. La mi-
croelectrodesecación, la escisión en sacabocados, la der-
moabrasión o la escisión con rasurado tangencial pueden
resolver el proceso de modo permanente.
Aunque la experiencia es limitada, la lipectomía con
aspiración para tratar los tejidos aumentados en exceso
con materiales de implantación de líquidos desconoci-
dos, siliconas impuras o incluso SIL, puede merecer la
pena en determinados casos. Cuando se logra una mejo-
ría con Iiposucción, ésta probablemente se deba a la ex-
tirpación de tejido adiposo, y no a la eliminación de SIL.
Fig. 6.11 Cuentas de rosario secundarias a una inyección
intradérmica superficial.

Las lesiones cutáneas más frecuentes que se pueden
confundir con cuentas de rosario de S I L son los nevos
benignos, el acné miliar, el hidrocistoma ecrino y la hi-
perplasia sebácea. Algunos pacientes presentan hyperpla-
sia sebácea en zonas antes inyectadas con SIL. La hiper-
plasia sebácea se caracteriza por pápulas amarillentas de
1-5 mm con un cordón central. Cada una de estas lesio-
nes se trata con electrodesecación.
Embolia
Como puede suceder con cualquier otro material de
aumento, hay que evitar la inyección intravascular de SIL.
No hemos observado ni detectado informes de síntomas
oftalmológicos tras la inyección de microgotas de S I L
en la piel de la cara. La ausencia de amaurosis después
de las inyecciones de SIL probablemente se deba a su
naturaleza líquida y a la propiedad anticoagulante de la
superficie.
Reacciones granulomatosas
Las reacciones inflamatorias granulomatosas a la silicona
inyectada se han denominado siliconoinas, una denomi-
nación errónea, ya que la silicona no puede convertirse
en un tumor (-orna). Además, las células que fagocitan
la silicona (macrófagos) no se multiplican de forma tu-
moral. El escrutinio de los informes de las reacciones
granulomatosas a la silicona inyectada ponen de mani-
fiesto que estos casos pueden clasificarse en diferentes
categorías causales: casos de sobreinyección, inyección
en zonas contraindicadas, inyección de silicona impura e
inyección de sustancias de composición química desco-
nocida.
En la literatura existen casos de reacciones granulo-
matosas a la silicona que responden de modo favorable a
distintos tratamientos, como el imiquimod al 5%, los
corticoides tópicos de gran potencia y los tratamientos
antibióticos con resultados satisfactorios. Aunque es
fundamental señalar el éxito de dichos tratamientos,
también resulta imprescindible mencionar que en los ca-
sos mencionados la presencia de S I L no era nunca con-
cluyente.
Reacciones idiosincrásicas a la silicona
inyectable líquida
Se han comunicado casos muy raros de reacciones aisla-
das, a veces locales, de una naturaleza inflamatoria con
una incidencia aproximada de 1:5.000-1:10.000 sesiones
de tratamiento. Estas reacciones, caracterizadas por una
zona bien delimitada de tumefacción moderada, con o
sin eritema, pueden aparecer meses o años después de la
inyección, o afectar a una, o raramente a varias, de las
Silicona inyectable liquida
muchas zonas tratadas. Con frecuencia van precedidas
de una infección en una localización a distancia, como
sinusitis aguda, forúnculos, otitis media o abscesos den-
tarios. Si se realiza una biopsia, la anatomía patológica
concuerda con una reacción inflamatoria crónica ines-
pecífica. La prueba cutánea intradérmica a la SIL en la
cara volar del antebrazo es invariablemente negativa. Las
reacciones responden después de días o semanas de la in-
yección de corticoides en la lesión y de antibióticos de
amplio espectro por vía oral; el tratamiento se repite las
veces que sea necesario, hasta que se resuelvan por com-
pleto los síntomas. Tras una prueba cutánea intradérmi-
ca negativa y la resolución de la reacción idiosincrásica,
uno de los autores ( D O ) ha llevado a cabo aumentos adi-
cionales con SIL en algunos de estos pacientes sin inci-
dentes destacables.
Una explicación teórica para estas reacciones idiosin-
crásicas es que rara vez un material inerte como la SIL
implantada en tejidos normales puede actuar como nido
para la infección. Los microorganismos infecciosos pue-
den entrar en contacto con la superficie de las microgo-
tas mediante extensión local o a través de la circulación.
Aunque la S I L no sostiene el crecimiento de microorga-
nismos, la hipoperfusión relativa en el microambiente de
la superficie de cualquier implante inerte puede permi-
tir la proliferación de bacterias.
Migración
La migración se define como el desplazamiento de un
producto para aumento de tejidos blandos a una zona si-
tuada a distancia del lugar en el que, en principio, se in-
yectó. La migración de la SIL (o de otro implante inyec-
table para dicha finalidad) se puede producir cuando se
inyecta un volumen grande (muchas veces más que una
microgota) en una sola zona durante una única sesión de
tratamiento. También se ha comunicado la migración a
distancia del gel de silicona procedente de los implantes
mamarios rotos. Estos volúmenes tan grandes, que no
pudieron ser contenidos por los tejidos que los recibían,
migraban a causa de la gravedad, la acción muscular y la
presión externa a lo largo de los planos tisulares de me-
nor resistencia.
La técnica de inyección de microgotas elimina de ma-
nera eficaz la migración, estimulando la formación de
una cápsula de colágeno que mantiene la SIL en su lugar
de implantación. Los tejidos más fibróticos y compactos
son los únicos que no resultan lo suficientemente dis-
tensibles para retener las microgotas de SIL.
Las áreas en las que se produce una ptosis natural
del tejido facial secundaria al envejecimiento, que se
puede desarrollar simultáneamente o pasados varios
años de la inyección de SIL, se han achacado de lorma
errónea a la migración de SIL. Estas áreas se correspon-
 Aumento de tejidos blandos

den con los abultamientos típicos observados con el en-
vejecimiento cronológico y el fotoenvejecimiento, como
los SNL, las bolsas en las mejillas, las papadas y los «pa-
pos». En algunas ocasiones, estos abultamientos existen
antes del tratamiento con SIL, pero ni el paciente ni el
médico lo habían advertido. Una mayor atención al as-
pecto provoca un examen más detenido del rostro por
parte del paciente y del médico. La insatisfacción gene-
ralizada con el aspecto envejecido hace que el paciente,
y en ocasiones el médico, atribuyan la responsabilidad
del pandeo facial a la migración de la SIL. El examen de
las fotografías previas al tratamiento suele disipar estos
errores, y subraya la importancia de documentar con fo-
tografías el aspecto previo del paciente.
La gravedad ejerce sus efectos sobre los tejidos blan-
dos del rostro por igual. Cuando la ptosis de los tejidos
faciales se produce de manera inevitable, las áreas au-
mentadas con S I L se modifican conjuntamente con el
resto de zonas de la cara. No hemos observado una mi-
gración independiente de la SIL inyectada con MDT.
en localizaciones relativamente cefálicas años o décadas
después de haberla inyectado con la técnica MDT, ni
somos conscientes de que haya ningún caso publicado
de este tipo.
Conectivopatías
Se han dado casos de conectivopatías, como la enfer-
medad adyuvante humana, después de mamoplastias de
aumento por la inyección de sustancias extrañas, como
parafina, petróleo procesado, silicona impura o mezclas
de ellas. Se han mencionado casos de esclerodermia en
mujeres tras mamoplastias de aumento con implantes
de gel de silicona; sin embargo, no se estableció ningu-
na relación de causa y efecto. Se ha calculado que la in-
cidencia de esclerodermia en mujeres con aumento de
mamas es la misma que en mujeres sin aumento de ma-
mas. Hasta donde llegan nuestros conocimientos, no
existe ninguna relación de causa y efecto entre las co-
nectivopatías y el tratamiento con SIL.

Por último, se ha mencionado la suposición del mo-

vimiento gravitatorio de la S I L meses o años después de
Complicaciones
la inyección. Dicha migración es difícil de reconciliar
con las leyes de la física, ya que la densidad de la S I L es (V. tabla 6 . 1 ) .
menor que la del agua, por lo que flota en ella. Como la
densidad de los tejidos blandos del ser humano es in-
cluso mayor que la del agua, la S I L migraría o se des-
Agradecimientos
plazaría en dirección cefálica, algo que no sucede. No- Deseamos agradecer a Anna-Sophia Leone su ayuda para
sotros no hemos observado nunca la presencia de S I L la preparación de este libro.

Complicaciones

Problema Causas posibles

Progresión lenta del tratamiento ¿Inyección demasiado profunda?

¿Volumen total/tratamiento inadecuado?

El paciente se queja de «migración» Suponiendo que se utiliza la técnica MDT, señale las redundancias faciales antes del
de la SIL tratamiento para cerciorarse de que las redundancias preexistentes no se atribuyen
por error a migración de la SIL

Cuentas de rosario Inyección demasiado superficial, o comprobar si el pulgar está sobre el émbolo
mientras se inserta o se aspira del émbolo. Tratar con electrodesecación

Discromía Inyección muy superficial, por lo general en cicatrices atróficas. con carencia de
estructuras anejas

Equimosis Presionar con el dedo sobre la piel justo después de retirar la aguja, interrumpir el
tratamiento con anticoagulantes antes del tratamiento siempre que sea posible

Edema transitorio Esperabie Se resuelve en el transcurso de varios días

Tabla 6.1 Complicaciones.


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Hay es B. Gladstone, Peggy Wu
y Alastair Carruthers
Introducción
Desdé que la grasa se utilizara por primera vez en el si-
glo X I X para rellenar defectos, la búsqueda de nuevos
materiales se ha dirigido hacia los biodegradables, como
el colágeno y el ácido hialurónico, y los no biodegrada-
bles, como el aceite de silicona. Nuestros pacientes ac-
tuales desean un producto seguro y una corrección a lar-
go plazo. Un modo de producir un material de larga
duración consiste en combinar uno de vida permanente
o ampliada con otro que ejerza sobre todo de vehículo.
Este último desaparece relativamente rápido, dejando al
primero para que consiga la corrección a largo plazo. Al-
gunos ejemplos son las microesferas de polimetilmeta-
crilato (PMMA) en un vehículo de colágeno bovino y las
microesferas de hidroxilapatita calcica en un vehículo de
metilcelulosa.
El reto ha consistido en combinar estos rellenos en un
material que resulte fácil de inyectar, que sea al menos
semipermanente y que no provoque reacciones inflama-
torias intensas que conduzcan, por ejemplo, al desarro-
llo de granulomas. Hasta la fecha, este tipo de rellenos
ha logrado un éxito moderado con respecto a los objeti-
vos enunciados. En el paciente adecuado, pueden ser
más eficaces que los rellenos aprobados por la Food and
Drug Administration (FDA). La mayoría de los rellenos
que se describen en este capítulo todavía (otoño del año
2 0 0 4 ) no están aprobados por la FDA para indicaciones
estéticas, aunque algunos llevan tiempo usándose en Ca-
nadá, Europa y Asia. Sin embargo, es fundamental que
los dermatólogos estén familiarizados con ellos, ya que
se prevé que pronto accederán al mercado norteameri-
cano. Este capítulo no pretende ser una recopilación ex-
haustiva de todos los rellenos, sino que intenta describir
con cierta profundidad parte de la última generación de
rellenos combinados para que el especialista llegue a co-
nocerlos mejor.
• •
Artecoll/Artefill
Generalidades
El Artecoll es un relleno de tejidos blandos inyectable y
permanente que consta de microesferas de PMMA de
3 0 - 4 2 micrones de diámetro suspendidas en una solu-
ción de colágeno bovino parcialmente desnaturalizado al
3,5%. Este producto se viene utilizando en Europa des-
de el año 1994 y en Canadá desde el año 1998, y sus in-
dicaciones principales son el tratamiento de las arrugas
faciales. En la actualidad está pendiente de la aprobación
de la FDA para su uso en Estados Unidos bajo la deno-
m i n a ! ion comercial de Arlefill.
La característica más atractiva del Artecoll/Artefill es
su permanencia. Aunque el colágeno bovino, que sirve
de vehículo para las microesferas de PMMA, se degrada
al cabo de 1-3 meses, las microesferas están hechas de
un material sintético no reabsorbible. Estas microesferas
inducen una reacción de cuerpo extraño a largo plazo, y
se encapsulan en tejido conjuntivo fibroso, con lo que se
obtiene un aumento de larga duración.
Historia
Desde su aparición en el mercado en el año 1994, el Arte-
coll se ha usado en todo el mundo (con la excepción di- Es-
tados Unidos y Japón) en aproximadamente 2 0 0 . 0 0 0 pa-
cientes. Los datos relativos a la satisfacción de los
pacientes se aproximan al 9 1 % , mientras que la inciden-
cia global de complicaciones se calcula en un 3%.
El desarrollo de este producto comenzó en el año
1985 gracias a un cirujano plástico alemán, Gottfried
Lemperle, quien comenzó realizando estudios en anima-
les que concluyeron en una suspensión de PMMA en ge-
latina para su aplicación en seres humanos apodada Ar-
teplast. Por desgracia, este material inducía la formación
de granulomas en un número significativo de personas
 Aumento de tejidos blandos
en las que se inyectó. Lemperle determinó que la causa
se debía a la presencia de partículas más pequeñas que
podrían ser ingeridas por los macrófagos, así como por la
superficie rugosa de las microesferas. Las repeticiones
posteriores mejoraron la superficie, el tamaño y la uni-
formidad de las microesferas, y se varió la fase líquida
del material por colágeno. Unos pocos estudios prelimi-
nares sobre Artecoll han valorado el grado de satisfac-
ción y las complicaciones surgidas en los pacientes en los
2 años posteriores a su inyección; otras referencias lite-
rarias consisten en revisiones y casos clínicos.
Estructura
El Artecoll tiene una naturaleza bifásica; consta de una
fase sólida de microesferas de PMMA suspendidas en
una fase líquida de colágeno, que sine de vehículo, en una
proporción de 4:1. El Artetíll es idéntico al Artecoll. Las
microesferas están hechas de PMMA, un plástico (tam-
bién conocido como Plexiglás o Lucite) empleado en ce-
mentos óseos, dentaduras y lentes de contacto duras. El
componente de colágeno es una solución de atelocoláge-
no; sin los extremos inmunogénicos de telopéptidos, la
molécula de colágeno es menos antigénica. El Arte-
coll/Artefill contiene asimismo clorhidrato de lidocaína
al 0,3% para mitigar el dolor después del implante.
Se ha demostrado que el PMMA es biocompatible,
no alergénico y químicamente inerte durante su aplica-
ción durante los últimos 40 años como cemento óseo en
implantes de cadera y dentarios. Se sabe también que el
colágeno de Artecoll/Artefill es biocompatible y atóxi-
co, aunque probablemente tenga más posibilidades de
inducir una respuesta alérgica que el PMMA. El proce-
so de producción actual de colágeno bovino minimiza la
posibilidad de contaminación con microorganismos in-
fecciosos, como la encefalopatía espongiforme bovina
(EEB) y su índice de alergia ronda el 0 , 0 8 % . Dada la po-
sibilidad de que se produzcan reacciones de hiperscnsi-
bilidad al colágeno, es necesario realizar pruebas cutáne-
as mediante una sola prueba intradérmica inyectando
colágeno de Artecoll/Artefill al menos 4 semanas antes
de la fecha de implantación prevista.
Las partículas de PMMA en Artecoll tienen un diá-
metro variable de 3 0 - 4 2 micrones, son redondas y tie-
nen superficies suaves y polimerizadas. Con este tamaño
son lo suficientemente grandes para promover una en-
capsulación óptima por tejido conjuntivo. Como la irre-
gularidad de forma de las esferas guarda relación con la
formación de granulomas, hay que suavizar sus superfi-
cies y eliminar cualquier partícula de polvo o de carga
mediante un procedimiento de lavado y cribado com-
plejo, y mediante tecnología de ultrasonidos.
El Artecoll se suministra como aproximadamente 0,5 mi
de producto en una jeringa de 1,0 mi de tipo Luer-Lok.
Con la jeringa suele suministrarse una aguja del calibre
2 6 G (preferible) o 2 7 G de 1,25 cm. Otra alternativa es
la aguja RJ Maxflo del calibre 3 0 G , con un diámetro in-
terno similar a la aguja del calibre 2 7 G . Esta aguja suele
resultar más cómoda para el paciente, pero en ocasiones
se puede bloquear. La suspensión de PMMA en gel de
colágeno es estable a temperatura ambiente, pero debe
guardarse en la nevera antes de su uso. La viscosidad de
la suspensión puede reducirse calentando las jeringas en
agua caliente antes de usarlas. Sin embargo, a 40 °C el
gel de colágeno se derrite y las dos fases se separan, de-
jando que las microesferas de PMMA se hundan hasta el
fondo. Este fenómeno puede reducir la eficacia si du-
rante la implantación se inyecta sólo el colágeno líquido
al ir empujando las microesferas, que permanecen en la
jeringa y bloquean la aguja. Para recuperar la suspensión
en gel se puede hacer correr la solución en agua fría,
pero no se recomienda realizar ningtino de estos proce-
dimientos. Con una técnica adecuada el material puede
utilizarse de forma satisfactoria desde el momento en
que se saca de la nevera.
Mecanismo de acción
Al implantar Artecoll en el límite entre la dermis y el teji-
do adiposo subcutáneo se rellenan con volumen las arrugas
o los defectos cutáneos. De forma gradual, y en un perío-
do de 1 -3 meses, el 8 0 % del componente de colágeno de
Artecoll/Artefill se degrada. Mientras tanto, las esferas de
30-42 micrones de PMMA no se biodegradan, y su tama-
ño es demasiado grande para que se fagociten por los ma-
crófagos o las células gigantes. Se convierten en un anda-
mio que promueve el depósito de tejido conjuntivo y, por
último, quedan encapsuladas por fibroblastos y colágeno.
La respuesta de tejido conjuntivo fibroso del organismo
sustituye el volumen de colágeno que actuaba de vehículo
durante los primeros 4 meses. No obstante, y para evitar
una sobrecorrección y conseguir los resultados deseados,
suelen necesitarse de dos a cuatro sesiones de inyección,
separadas al menos con un intervalo de 2 meses.
Indicaciones
El Artecoll/Artefill es una sustancia de relleno de larga
duración, con indicaciones como arrugas y pliegues facia-
les, cicatrices de acné, procedimientos de aumento y re-
lleno de defectos de contorno de tejidos blandos en la
cara y otras zonas del cuerpo. Es mejor utilizarlo en áreas
con piel gruesa (es decir, no en las «patas de gallo»), para
que el implante no se vea ni se palpe. El médico debe es-
tar preparado para una curva de aprendizaje pequeña, ya
que el implante tiene una consistencia más densa que la
del colágeno, y puede precisarse cierta práctica para
aprender la presión de inyección correcta.

Está contraindicado en personas con alergia conocida
al colágeno o la lidocaína, con una prueba cutánea posi-
tiva (recomendada 4 semanas antes de la fecha de im-
plantación prevista), propensión a desarrollar queloides,
enfermedades cutáneas atroncas, enfermedades autoin-
munitarias e inmunodepresión.
Duración de acción
El Artecoll/Artefill es un relleno permanente. Aun-
que el componente de colágeno se degrada en cues-
tión de meses, las esferas de l'MMA no son degrada-
das por el cuerpo, y permanecen encapsuladas en el
interior de una cápsula de tejido conjuntivo fibroso
para el aumento subdérmico de larga duración. El fa-
bricante, Artes Medical Inc., describe la corrección
como »de larga duración» para tratar el proceso de en-
vejecimiento, y la experiencia clínica más larga se re-
monta a 10 años.
Selección de los pacientes
La naturaleza permanente de este implante justifica una
selección cuidadosa de los pacientes. Estos deben estar
sanos, y las mujeres no pueden estar embarazadas. Entre
sus contraindicaciones relativas se encuentran las reac-
ciones previas a otras inyecciones o los traumatismos o
las cirugías previas en la zona del implante.
Los pacientes ideales son aquéllos con arrugas y plie-
gues bien definidos con poco exceso de piel. A menudo
se trata de pacientes de 4 0 - 5 0 años de edad sin piel so-
brante que pudiera indicar la necesidad de un estira-
miento facial. Aquéllos con una piel flácida o delgada,
una piel sebácea y poros de gran tamaño no serían bue-
nos candidatos, ya que el relleno podría verse o palparse,
o incluso brillar a través de la piel. Además, los pacientes
más jóvenes tienen mayor tendencia a la formación de ci-
catrices. Un buen candidato debe comprender a la per-
fección la posibilidad de permanencia del implante de
Artecoll/Artefill, por lo que podría ser alguien que hu-
biera probado con anterioridad rellenos transitorios y que
desea un aumento de mayor duración.
Un aspecto de suma importancia debe ser la com-
prensión mutua de las expectativas, tanto por parte del
médico como del paciente. En concreto, el paciente
debe saber que podría precisar más de una inyección
para lograr la corrección, y que, sobre todo en el trans-
curso de los 6 meses siguientes, el implante cambiará an-
tes de que sea evidente el resultado definitivo. Ideal-
mente suelen necesitarse de dos a cuatro inyecciones,
separadas por intervalos de 1 mes. Es fundamental evi-
tar la inyección de Artecoll en volúmenes grandes en
una sola visita, ya que de este modo aumentan las pro-
babilidades de aparición de prohlemas.
Materiales combinados
Técnica
Aproximadamente 4 semanas antes del implante se
debe administrar una inyección detrás de la oreja o en el
antebrazo con el fin de comprobar la sensibilidad al co-
lágeno de Artecoll/Artefill (fig. 7 . 1 ) . Para la inyección en
la zona peribucal o perinasal suele indicarse la realización
de un bloqueo nervioso local con una solución anestési-
ca de lidocaína al 1-2",. o al menos la administración de
un anestésico tópico, como el L M X 5 o la betacaína, que
se aplica 3 0 - 6 0 minutos antes del procedimiento.
En general, el Artecoll/Artefill se inyecta justo por
debajo del límite entre la dermis y el tejido adiposo
subcutáneo con una aguja de 1,25 cm y del calibre 2 6 G .
Antes de inyectarlo hay que comprobar que la aguja no
está bloqueada purgando con suavidad parte del relle-
no. El médico debe insertar la aguja horizontalmente
por debajo de la arruga (técnica de tunelización) y,
mientras mantiene una presión constante sobre el ém-
bolo de la jeringa y un movimiento continuo de la agu-
ja, va rellenando el canal creado a medida que va reti-
rando la aguja. Como el Artecoll/Artefill es tres veces
más denso que el colágeno, se requiere una presión más
intensa y más constante durante toda la inyección.
También habrá cierta resistencia en la capa correcta de
la piel, aunque el material debe fluir de forma suave en
los tejidos. En caso de que haya que aumentar la pre-
sión, detenga la inyección y retire la aguja. Compruebe
el flujo del producto, ya que la causa más probable será
que la aguja está obstruida. Si el relleno se inyecta de-
masiado superficialmente, es decir, en la dermis papilar,
aparecerá un blanqueamiento indeseable. En este caso,
hay que retirar la aguja y reanudar la implantación a una
mayor profundidad (0,4 mm). Siempre debe verse bajo
la piel la silueta de la aguja, no su color grisáceo. Des-
pués de la inyección ha de masajearse el implante con
la yema del dedo para homogeneizar cualquier abulta-
Fig. 7.1 Prueba cutánea positiva para el Zyderm y el Artecoll.
 Aumento de tejidos blandos
miento y garantizar una distribución uniforme. El pa-
ciente debe evitar movimientos musculares de mímica
forzados en la zona durante los primeros días tras el im-
plante; la inmovilidad puede facilitarse colocando espa-
radrapo sobre la zona del implante o de la inyección de
toxina botulínica.
Una primera implantación de hasta 0,5 mi de Arte-
coll/Artefill suele bastar para corregir uno de los defec-
tos siguientes: las dos arrugas del entrecejo, un surco na-
solabial (SN1.), uno de los dos labios, superior o inferior,
o un ángulo de la boca. Algunos pacientes pueden que-
rer una corrección mayor que la que se puede conseguir
con seguridad con el Artecoll en la primera sesión. En
tales casos se puede revestir la inyección de Artecoll con
Restylane o Perlane, y a medida que dichas sustancias
vayan disipándose complementar el volumen con más
inyecciones de Artecoll.
Realce de los labios
La inyección de Artecoll en los labios es un procedi-
miento que se realiza a menudo en Canadá. Sin embar-
go, cuando el grupo de expertos de la FDA se reunió en
febrero del año 2 0 0 3 para evaluar su seguridad en esta
zona, recomendó contraindicar este procedimiento por
los casos de nudosidades aparecidas en los labios
(fig. 7 . 2 ) . No obstante, la inyección en los labios es po-
sible adoptando ciertas precauciones. Lo ideal sería rela-
jar el músculo orbicular de los labios con toxina botulí-
nica antes de la inyección para evitar la migración del
relleno y la agregación con el movimiento de los labios.
También es fundamental no inyectar demasiada canti-
dad de Artecoll en los labios (nunca más de una jeringa,
a lo sumo). En caso de precisar más volumen se puede
recubrir con un relleno transitorio, como un hilano. La
Fig. 7.2 Nodulos labiales después de la inyección de Artecoll.
corrección de los labios con Artecoll debe realizarse a lo
largo de 2-4 sesiones de tratamiento con cantidades con-
servadoras en cada sesión, con largos intervalos entre las
mismas. El paciente debe ser advertido antes de la in-
yección de la más que probable aparición de nudosida-
des, si bien éstas suelen resolverse sin tratamiento du-
rante los (i meses siguientes. El tratamiento, en caso de
que fuera necesario, consiste en realizar una incisión pe-
queña en la superficie del labio para extirpar la materia
indeseable, que a menudo consiste en un granuloma de
cuerpo extraño. Esta complicación parece deberse a li-
mitaciones de la técnica y del producto, más que a una
respuesta inmunogénica.
Otras subunidades e indicaciones estéticas idóneas
para el Artecoll son: arrugas del entrecejo, surcos hori-
zontales en la frente, patas de gallo únicas, irregulari-
dades de la nariz, SNL, surcos labiales peribucales, lí-
neas de marioneta, pliegues horizontales en la barbilla,
pliegues horizontales en el cuello y cicatrices de acné
(fig. 7-3 A-D).
Complicaciones y tratamiento
El índice global de complicaciones del Artecoll aplica-
do en las arrugas se calculó en un 3% en 1994. Los
efectos adversos agudos frecuentes consisten en enro-
jecimiento, tumefacción y dolor moderado durante los
2 días posteriores al implante. Los hematomas pueden
tardar en desaparecer hasta 1 semana, y los pacientes
pueden referir la presencia de picores en la zona de im-
plantación durante los primeros meses. Si la inyección
se efectúa demasiado superficialmente puede ocasionar
picor y enrojecimiento a largo plazo; estos síntomas se
pueden tratar con cremas o inyecciones de corticoides.
Otros efectos adversos relacionados con la técnica son
la distribución desigual del implante y una implanta-
ción demasiado superficial del relleno o un desalojo ac-
cidental a través de una expresión facial pronunciada.
Los dos primeros efectos adversos pueden corregirse
con otra inyección de Artecoll, mientras que la última
se puede evitar manteniendo la zona de depósito lo
más inmóvil posible con esparadrapo durante alrededor
de 3 días.
Las reacciones alérgicas al componente de colágeno
de Artecoll son raras (tres en más de 4 . 2 8 0 pacientes
tratados), pero posibles. Pueden tratarse con inyeccio-
nes de triamcinolona dentro de la lesión. Pueden apare-
cer telangiectasias en la zona de implantación en pa-
cientes con pieles finas, pero suelen desaparecer en los
6 meses siguientes; en caso de que no se resuelvan del
todo pueden tratarse con láser. Las marcas de cicatrices
hipertróficas tal vez se deban a una versión exaltada de
la respuesta del tejido fibroso normal, y se pueden tratar
con inyecciones de triamcinolona dentro de la lesión.
 Materiales combinados

Fig. 7.3 A) Previo al tratamiento de las mejillas con Artecoll para reblandecer los SNL. B) Después del tratamiento de las mejillas
con Artecoll. consiguiendo reblandecer los SNL. C) Previo al tratamiento con Artecoll de los SNL. D) Después del tratamiento con
Artecoll de los SNL.

Por último, la formación de granulomas, aunque muy

temida, y a la que se da demasiada publicidad, es rara y
se produce en menos del 0,01 % de los pacientes. No se
comunicó ningún granuloma en 251 pacientes en ocho
centros de Estados Unidos durante los ensayos clínicos
para ser aprobado por la FDA, si bien se interrumpió el
seguimiento al cabo de 1 año. Los granulomas aparecen
típicamente 6-24 meses después del tratamiento con
Artecoll (fig. 7.4), y desde el punto de vista histológico
difieren de la reacción de cuerpo extraño esperable en la
existencia de una distancia mayor entre las microesferas
rellenadas con macrófagos, células gigantes, fibroblastos
y bandas anchas de fibras de colágeno. El tratamiento de
elección consiste en una serie de inyecciones de corti-
coides en el interior de la lesión. Los corticoïdes locales
actúan inhibiendo la actividad de los fibroblastos y los
Fig. 7.4 Granuloma por Artecoll del labio superior al cabo de
macrófagos, evitando de este modo el depósito de colá-
2 años de la tercera inyección.
geno, la formación de células gigantes y la tumefacción,
 Aumento de tejidos blandos
el prurito o el dolor asociados. Se puede inyectar hasta
20 mg de lidocaína y triamcinolona en una mezcla, con
una proporción 1:1 o 5 g de betametasona, a través de
una jeringa de 1 mi con una aguja del calibre 3 0 G en el
nodulo lesivo. Puede que sea necesario realizar de dos a
cinco inyecciones a intervalos de 3 semanas. La escisión
es otra alternativa para extirpar nodulos indeseables en
los casos de granulomas más recalcitrantes, cicatrices hi-
pertróficas o desalojos.
Radiesse
Generalidades
El Radiesse es un producto hecho a base de hidroxila-
patita calcica. En la actualidad está aprobado en Estados
Unidos para laringoplastias y tratamientos de defectos
craneofaciales. También se ha empleado en procedi-
mientos de imagen, gracias a su naturaleza radiopaca.
Su aplicación para el aumento de tejidos blandos no está
reconocida.
El producto ha ganado popularidad entre algunos ci-
rujanos estéticos porque ofrece la posibilidad de servir
como relleno de tejidos blandos a largo plazo. La hidro-
xilapatita calcica es el material de la matriz que se en-
cuentra tanto en el hueso como en los tejidos. El pro-
ducto obtenido por bioingeniería genética sirve de
andamio para células naturales, como los osteoblastos y
los fibroblastos con el fin de conseguir una corrección
permanente de los tejidos blandos.
Historia
La hidroxilapatita calcica se ha usado en urología y en
otorrinolaringología durante la última década. Al inyec-
tarla en el cuello de la vejiga o en las cuerdas vocales, se
observó que el material permanecía estable durante
años. Además, no se observaba ninguna reacción infla-
matoria apreciable.
En el año 2 0 0 2 el material se utilizó en Italia con fines
estéticos, y tras presentar los datos el Radiesse empezó a
emplearse en Estados Unidos. Distintos cirujanos plásti-
cos y dermatólogos de Estados Unidos empezaron a uti-
lizar este producto como relleno estético facial. Hoy en
día no están etiquetadas las indicaciones para el Radiesse
FN. En el verano del año 2 0 0 4 la denominación de este
producto se modificó en Estados Unidos, y pasó a lla-
marse Radiesse.
Estructura
El Radiesse consta de dos componentes: un vehículo
en fase de gel y la partícula matriz. El gel acuoso con-
tiene glicerina, carboximetilcelulosa sódica y agua. Los
componentes que actúan de vehículo no sólo son ató-
xicos y no alergénicos, sino que la hidroxilapatita cal-
cica es inerte. Estas cualidades la hacen muy ventajosa
cuando se compara con otros rellenos permanentes o
semipermanentes, como el Artecoll/Artefill o la silico-
na. Como todos los componentes carecen de potencial
alergénico, no es necesario realizar pruebas cutáneas
antes de su empleo. Según la FDA, todos sus ingre-
dientes se clasifican como «reconocidos generalmente
como seguros».
Cada esfera biocerámica de hidroxilapatita tiene un
tamaño variable de 2 5 - 1 2 5 micrones. Durante el pro-
ceso de fabricación, las esferas se lavan para dejarlas
limpias de cualquier partícula de polvo o para homoge-
neizarlas. La hidroxilapatita calcica molecular es idén-
tica al andamiaje del hueso humano, y este material
tiene antecedentes de biocompatibilidad en cirugía
maxilofacial y urología. Según Bioform, hasta la fecha
«no se ha producido ninguna reacción ni rechazos al
implante».
El material se presenta en jeringas estériles de 1 ce, y
es una suspensión blanca lechosa. Su depósito en la der-
mis superficial o media (sobre todo en los pacientes con
piel clara o fina) será visible a simple vista. Dada su vis-
cosidad, el Radiesse posee una dinámica de flujo similar
a la del ácido hialurónico cuando se inyecta con una agu-
ja del calibre 25 o 2 6 G .
Otra propiedad estructural exclusiva de este relleno
es su radiopacidad. Esta capacidad es grande al inyectar
alrededor de la boca u otras zonas donde se planifica una
cirugía o una exploración radiológica. El riesgo de mi-
gración se minimiza con este material, ya que la estruc-
tura permite el crecimiento de tejido natural una vez
que se absorbe el gel transportador. Antes de dicho cre-
cimiento es posible que se produzca la migración del re-
lleno, por lo que habrá que intentar minimizar dicho
riesgo al inyectar y en el período postoperatorio in-
mediato.
Mecanismo de acción
Una vez inyectado el gel se absorbe en el espacio sub-
cutáneo. Lo que perdura es una matriz de material que
adoptará las características de las células que lo pue-
blan. A medida que van creciendo las células de los te-
jidos circundantes en el andamiaje de la biomatriz, és-
tas van produciendo sus respectivos materiales. Cuando
se inyecta en espacios de tejidos blandos, los fibroblas-
tos producen colágeno. Esta propiedad de asumir de-
terminadas características de los tejidos adyacentes re-
quiere la colocación precisa del relleno para intentar
conseguir una corrección permanente; si se deposita
fuera del alcance del crecimiento de los fibroblastos no
se fijará, o se formará en una posición errónea. Como el
 Materiales combinados

colágeno producido es natural y el material inyectado es pliegues glabelares (fig. 7.5 A, B). Otras zonas menos
inerte, el relleno formado tiene la capacidad de ser es- frecuentes son el aumento de mejillas y barbilla.
table y permanente.

Indicaciones
El Radiesse ha de emplearse en pacientes que han teni-
do experiencias buenas con otros productos de aumen-
to de tejidos blandos de larga duración. Debe ser utili-
zado por médicos experimentados en procedimientos
de aumento de tejidos blandos con una amplia gama de
productos, como colágeno, hialuronanos y grasa.
Aparte de la alergia, muy infrecuente, no existen con-
traindicaciones absolutas. Hay que tener prudencia en
los pacientes que se someten por primera vez al proce-
dimiento, y que podrían beneficiarse de un material con
una duración de efecto menor y más suave.
Si bien ésta es una indicación no etiquetada del Ra-
diesse, existen diversas indicaciones específicas. Entre
ellas se encuentran las cicatrices deprimidas, como las
de acné, SNL profundos, líneas de marioneta, labios y
Duración de la corrección
No existen suficientes datos que sugieran que el mate-
rial tendrá una duración permanente. En un estudio en
el que se evaluaba la eficacia del Radiesse en los SNL, los
pacientes calificaban su mejoría a los 6 meses con un
2,53 (en una escala de 1-4; siendo 4 la máxima mejoría),
mientras que un examinador médico independiente ca-
lificó la mejoría con un 2,87. Este estudio sugiere que la
eliminación de los SNL es significativa, pero que los pa-
cientes pueden necesitar otro tratamiento a los 6-9 me-
ses para mantener el efecto.
Selección de los pacientes
Dada la posibilidad de consecuencias a largo plazo, la
selección de los pacientes es un aspecto esencial cuan-
do se va a inyectar Radiesse. Los pacientes deben gozar

Fig. 7.5 A) Fotografía antes del tratamiento del entrecejo, los SNL y una cicatriz mentoniana izquierda con hidroxilapatita calcica.
(Fotografía por cortesía del Dr. Greg S. Morganroth.) B) Fotografía después del tratamiento del entrecejo, los SNL y una cicatriz
mentoniana izquierda. (Fotografía por cortesía del Dr. Greg S. Morganroth.)
 Aumento de tejidos blandos
Fig. 7.6 A) Antes del tratamiento de los SNL con hidroxilapatita calcica. B) A los 6 meses del tratamiento de los SNL con
hidroxilapatita calcica.
de buena salud, y las mujeres no deben estar embaraza-
das. Algunas contraindicaciones relativas son los trau-
matismos o las intervenciones quirúrgicas previas en las
zonas que se van a tratar, así como inyecciones previas
con silicona.
El criterio de selección clave es la expectativa realis-
ta por parte del paciente y la comprensión de las limita-
ciones del procedimiento. Los pacientes que se van a
sentir desdichados si pueden palparse el implante son
malos candidatos para el mismo, al igual que aquellos
que esperan que con una sola inyección se consiga una
corrección perfecta y permanente.
Un paciente ideal para este procedimiento es aquel
que ha tenido una experiencia previa con otros rellenos
y una relación previa con el especialista. Este paciente
debe tener la capacidad para valorar el seguimiento de
los posibles efectos adversos.
Técnica
El Radiesse se debe inyectar a través de una aguja del ca-
libre 2 7 G para conseguir un flujo uniforme con una re-
sistencia baja. Otra opción consiste en utilizar una aguja
RJ Max Fio. Antes de la inyección hay que aplicar sóbre-
la zona L M X al 5%; se puede efectuar un bloqueo ner-
vioso o infiltrar anestesia local en la zona donde se inyec-
tará el relleno. La ventaja que aporta esta última técnica
es que aparecen menos hematomas por vasoconstricción
directa. Dada la posibilidad de hematomas localizados y
de distorsión leve, es fundamental esperar 15-20 minu-
tos antes de inyectar el Radiesse.
Surcos nasolabiales
El Radiesse proporciona resultados excelentes en los SNL
(fig. 7.6 A, B ) . Las inyecciones de Radiesse se deben efec-
tuar mediante punciones seriadas, depositando el mate-
rial en la unión de la dermis profunda y el tejido subcutá-
neo. Cada inyección ha de realizarse con aproximada-
mente 0,5 ce de material, conforme se va retirando la
aguja, y no cuando ésta avanza. Las cantidades típicas
empleadas para un pliegue nasolabial moderadamente
profundo son de unos 0,5-1 ce. Las arrugas más protun-
das requerirán más material. La técnica de enhebrado
puede utilizarse con el Radiesse, aunque desde el punto
de vista técnico resulta más difícil, debido a la impor-
tancia que tiene la precisión al inyectar este material. En
las arrugas moderadas o profundas deben planificarse se-
siones de tratamiento repetidas, separando cada sesión
alrededor de 6 semanas.
Líneas de marioneta
Las líneas de marioneta aisladas son también áreas que res-
ponden bien al tratamiento con Radiesse (fig. 7.7 A, B).
Las líneas de marioneta «ondulantes» secundarias a laxi-
tud de la piel pueden dificultar de forma considerable el
depósito de este relleno. El Radiesse debe ponerse en la
unión dérmica-subcutánea. Para depositar el material se
utiliza la técnica de punción seriada, poniendo unos
0,5 ce. Al inyectar en las líneas de marioneta se deben
sujetar los ángulos de la boca. Se puede colocar una pe-
queña cantidad de material (0,05 ce) en la cara externa
del labio inferior para que ayude a mantener la zona. La
cantidad total de material necesaria para tratar líneas de
marioneta moderadamente protundas es de alrededor
de 0,5 ce por lado. Para conseguir resultados óptimos se
precisan varias sesiones de tratamiento separadas por in-
tervalos de aproximadamente 6 semanas.
Labio
El Radiesse debe emplearse con suma precaución para
realzar los labios y corregir tanto el superior como el in-

Fig. 7.7 A) Antes del tratamiento de las lineas de marioneta con hidroxilapatita calcica. B) A los 6 meses del tratamiento de las
líneas de marioneta con hidroxilapatita calcica.
ferior. El movimiento constante de la boca tiende a pro-
vocar la migración del relleno. Otros problemas adicio-
nales son las nudosidades y abolladuras que pueden apa-
recer con frecuencia en esta zona.
Cuando se va a inyectar en los labios es preciso anes-
tesiarlos con un bloqueo mucoso de lidocaína y epinefri-
na. Los geles dentarios aplicados en la mucosa, además
de mitigar el dolor de la inyección, hace que ésta resul-
te más cómoda.
Las áreas que se van a tratar deben limpiarse con an-
tisépticos quirúrgicos idóneos para estas zonas (los
preparados dentarios funcionan bien en los labios).
Cuando se vaya a inyectar en la boca es preciso consi-
derar la necesidad de una cobertura antibiótica, dado
el contenido microbiano de la cavidad oral y la natura-
leza permanente del relleno. Para las arrugas del labio
superior hay que insertar una aguja del calibre 2 7 G
orientada hacia el exterior de la boca. Cada arruga se
va llenando despacio con el material de relleno mien-
tras se va retirando la aguja. Hay que evitar la sobre-
corrección. Asimismo, si el relleno se deposita dema-
siado superficialmente se crearán abolladuras, mientras
que un depósito demasiado protundo conlleva el riesgo
de que el relleno quede demasiado posterior con res-
pecto al músculo orbicular.
El realce de los labios con Radiesse debe realizarse
de modo gradual y con gran precaución. Para inyectar
Radiesse en los labios es obligatorio tener experiencia
con otros rellenos, como los hialuranos y el colágeno.
A fin de aumentar el volumen o la definición de los la-
bios se recomienda usar una técnica de punción seria-
da. Para depositar el material se emplean inyecciones
pequeñas con unos 0,01 ce del material. Las inyeccio-
nes se deben practicar a lo largo del borde bermellón,
por encima del músculo orbicular de los labios y en la
unión de la dermis y el tejido subcutáneo. La mayoría
Materiales combinados
de los pacientes no requiere más de 0,5 ce de Radies-
se para tratar tanto el labio superior como el inferior.
A diferencia de otros rellenos el Radiesse no requiere
sobrecorrección.
Al igual que con otros materiales, hay que respetar la
forma y la anatomía de los labios, y el material nunca
debe inyectarse en línea recta a través de ellos. Este tipo
de inyección (con independencia del material) hará que
los labios adquieran un aspecto más grande, pero poco
natural.
Barbilla
Las arrugas de la barbilla y las barbillas atróficas son bue-
nos candidatos para el tratamiento con Radiesse. La zona
se prepara como ya se ha descrito, y la anestesia se ob-
tiene mediante anestésico local. Para rellenar una arruga
transversal se deben practicar varias punciones seriadas,
depositando en cada una alrededor de 0,1 ce del mate-
rial. Para tratar una arruga en la barbilla moderadamen-
te profunda suelen utilizarse 0,3-0,5 ce del material. En
el tratamiento de una barbilla atronca pueden emplear-
se 0,5-1 ce. Para aumentar la barbilla el material se in-
yecta, y a continuación se moldea de forma suave con los
dedos para lograr una barbilla simétrica.
Una técnica que funciona bien cuando se asocia al
tratamiento con Radiesse consiste en utilizar 2-3 unida-
des de toxina botulínica (Botox) inyectadas en el men-
tón. Esta inyección adicional minimizará el riesgo de mi-
gración del material.
Arrugas del entrecejo (glabelares)
Al utilizar Radiesse en el entrecejo, si es que se hace,
debe adoptarse una gran precaución, dados el tamaño de
las partículas y la viscosidad del material. En cada pun-
 Aumento de tejidos blandos
ción seriada han de depositarse cantidades minúsculas
del material (0,05 c e ) . El relleno tiene que inyectarse
conforme se va retirando la aguja, y la corrección debe
ser completa, pero sin sobrecorregir. Para el tratamiento
de la región glabelar se recomienda usar Botox como tra-
tamiento complementario para minimizar el movimien-
to de la zona tratada, con lo que se reduce el riesgo de
migración.
Complicaciones y tratamiento
Existen muy pocos datos sobre el índice de complica-
ciones del tratamiento con Radiesse con fines estéticos.
La mayor parte de la información relativa a la antigeni-
cidad y la formación de granulomas se ha deducido a
partir de la experiencia en otros campos. Hasta la fecha
no se ha producido la formación de anticuerpos ni se
han comunicado casos de hipersensibilidad. Las compli-
caciones que aparecen varían según la zona tratada. En
todas es frecuente la aparición de hematomas y tume-
facción (más de la mitad de los pacientes desarrollará
hematomas leves o moderados que se resuelven de for-
ma espontánea). El dolor asociado a la inyección tam-
bién es leve, y puede tratarse con paracetamol en la ma-
yoría de los casos. En una serie de 35 pacientes no se
observaron complicaciones como infecciones o granulo-
mas después de la inyección en los SNL. Los hemato-
mas fueron leves, y en varios pacientes se observó un
eritema leve a lo largo de la zona de inyección, que se
resolvió espontáneamente en el transcurso de 4 8 - 7 2 ho-
ras (fig. 7 . 8 ) .
Las complicaciones más preocupantes para los pa-
cientes son la persistencia de zonas palpables en la piel y
la formación de nodulos. La formación de nodulos, leves
y de resolución espontánea, se produce en aproximada-
mente un tercio de los pacientes inyectados. Alrededor
Fig. 7.8 Eritema transitorio a las 24 horas de la inyección de
hidroxilapatita calcica. (Fotografía por cortesía del Dr. Greg S.
Morganroth.)
de un 10% de los pacientes desarrollará nodulos que re-
quieren tratamiento con corticoides dentro de la lesión
o con escisión y drenaje con una aguja del número 1 1 .
Estas complicaciones deben considerarse cuando se vaya
a inyectar Radiesse en los labios.
No se han producido hasta la fecha casos de embolia
o de vasoespasmo arterial, pero son posibles, dadas las
características del implante.
Dermalive/Dermadeep
Generalidades
El Dermalive y el Dermadeep son implantes de tejidos
blandos semipermanentes compuestos de hidrogel acri-
lico en un vehículo de ácido hialurónico. Ambos pro-
ductos tienen esencialmente la misma constitución,
pero las partículas de hidrogel acrilico de Dermadeep
son algo mayores, y se utilizan para defectos tisulares
pronunciados, mientras que el Dermalive consta sobre
todo de partículas de hidrogel acrilico más pequeñas, y
se inyecta a menor profundidad en el tejido. Desde
1998, el Dermalive/Dermadeep se ha venido comercia-
lizando en Francia y en el resto de Europa principal-
mente para la corrección duradera de surcos faciales y
para crear volumen. Hoy en día carece de la aprobación
de la FDA para fines estéticos en Estados Unidos.
El Dermalive/Dermadeep constituye una buena al-
ternativa de los materiales biorreabsorbibles, como el
ácido hialurónico puro o el colágeno, ya que sus efec-
tos son más duraderos. Mientras que el cuerpo absorbe
el vehículo de gel hialurónico en cuestión de 3-4 me-
ses, el componente de hidrogel acrilico no biodegrada-
ble permanece más de 12. El hidrogel acrilico y la res-
puesta tisular al implante son los responsables de la larga
duración de sus efectos.
Historia
El Dermalive/Dermadeep, un producto biológico del fa-
bricante de lentes infraoculares, se ha utilizado en más
de 1 5 0 . 0 0 0 pacientes en Europa y otras partes del mun-
do desde su comercialización en el año 1998. En el úni-
co estudio clínico publicado sobre el Dermalive/Derma-
deep, con un promedio de 2 inyecciones por paciente, el
8 8 % de los pacientes estaba satisfecho al cabo de 3 años.
Estructura
Como ya se ha mencionado, el Dermalive/Dermadeep
consta de dos fases: un vehículo líquido y una fase só-
lida en volúmenes del 60 y el 4 0 % , respectivamente.
Ambos componentes tienen un origen inanimado, por
lo que es menos probable que ocasionen reacciones

alérgicas. El vector líquido es el ácido hialurónico, un
polisacárido lineal de unidades de disacáridos repeti-
dos, producido por Streptococcus equi en fermentación
bacteriana, que se purifica más tarde para su uso. El
ácido hialurónico no es alergénico, está aprobado por la
FDA y se utiliza en el líquido sinovial y en implantes de
arrugas.
La fase sólida del implante, el hidrogel acrílico, es un
copolímero de hidroximetilmetacrilato (HEMA) y de
etilmetacrilato (EMA). HEMA y EMA se han utilizado
mucho, y se toleran bien en otras aplicaciones médicas,
como lentes infraoculares y apositos de quemaduras.
Los hidrogeles acrílicos sólidos son poligonales, translú-
cidos y de formas intencionadamente irregulares con pa-
redes homogéneas. Los tamaños de las partículas oscilan
entre 45 y 65 micrones para el Dermalive y 80 y 110 mi-
crones para el Dermadeep, de ahí que sean demasiado
grandes para ser fagocitadas. El producto se tamiza y pu-
rifica ampliamente para obtener la geometría especifica-
da de los fragmentos de hidrogel acrílico.
El Dermalive/Dermadeep se empaqueta en jeringas
estériles con unidosis preparadas de antemano en canti-
dades diferentes: jeringas de 0,8 mi con una aguja del ca-
libre 2 7 , 5 G para el Dermalive y jeringas de 1,2 mi con
una aguja del calibre 2 6 , 5 G para el Dermadeep. Su con-
sistencia viscosa facilita su control y su inyección.
Mecanismo de acción
El Dermalive/Dermadeep es un implante bifásico semi-
permanente. La mayor parte del vector líquido de ácido
hialurónico, que representa el 6 0 % de su volumen, se
reabsorbe en los 3 meses posteriores a la inyección. El
4 0 % restante es hidrogel acrílico no reabsorbible. Las
partículas de hidrogel tienen formas irregulares, con lo
que se evita la migración de largo alcance y fibrosis con-
céntricas, y su pared es lisa, lo que promueve la integra-
ción del producto en el cuerpo al actuar como andamia-
je para que las fibras de colágeno formen un entramado
laxo alrededor de las partículas. La laxitud de estas fi-
bras produce los resultados de aspecto natural. En la
práctica, aproximadamente el 5 0 % del implante perma-
nece después de la reabsorción, gracias al desarrollo de
colágeno nuevo alrededor de las partículas de hidrogel
acrílico. La reacción fibrótica tarda aproximadamente
3 meses, que es el intervalo recomendado entre las in-
yecciones. A menudo se necesita más de una inyección
de Dermalive/Dermadeep, con un máximo de 3-4 in-
yecciones.
Indicaciones
El Dermalive y el Dermadeep son sustancias de relle-
no semipermanentes cuyas indicaciones principales
Materiales combinados
son la corrección a largo plazo de depresiones natura-
les o adquiridas secundarias a envejecimiento o trau-
matismos, o para la creación de volumen. El Dermali-
ve debe utilizarse sobre todo para rellenar depresiones
cutáneas intermedias o profundas, como los SNL, los
surcos glabelares, las líneas de marioneta, cicatrices fa-
ciales, y para realzar los bordes de los labios y corregir
la adherencia cutánea tras una rinoplastia. Por el mo-
mento, el uso de Dermalive se limita en exclusiva a la
reducción de S N L pronunciados y a la creación de vo-
lumen en las mejillas, eminencias malares hundidas y
barbilla.
Las contraindicaciones para la implantación del Der-
malive y el Dermadeep tienen dos orígenes; la primera
está relacionada con la zona de inyección, y la segunda
guarda relación con el paciente. Las localizaciones en las
que está contraindicada la aplicación de Dermalive son
la porción mucosa de los labios, la zona periorbitaria, las
líneas horizontales de la frente y las arrugas verticales
del labio superior. Los pacientes que no deben recibir
inyecciones de Dermalive/Dermadeep son aquéllos con
antecedentes de cicatrices hipertróficas, tratamiento in-
munitario, enfermedades autoinmunitarias o inflamato-
rias, alergias múltiples o alergia conocida (rara) al hialu-
ronato sódico o al ácido hialurónico.
Duración de acción
El Dermalive/Dermadeep se considera un implante se-
mipermanente; sus efectos duran al menos 12 meses.
Aunque el componente de ácido hialurónico se reabsor-
be, las partículas de hidrogel acrílico no biodegradables
permanecen e inducen una respuesta tisular para conse-
guir resultados duraderos.
Selección de los pacientes
Dada la larga duración de los efectos del Dermalive/Der-
madeep, es fundamental seleccionar con prudencia los
pacientes. Éstos deben gozar de buena salud, y las mu-
jeres no deben estar embarazadas ni en período de lac-
tancia. Además de las contraindicaciones ya enumera-
das, deben evitarse las localizaciones de inyecciones
previas o los implantes para reducción de arrugas a lar-
go plazo (como silicona, Artecoll, Goretex, e t c . ) .
Los buenos candidatos son aquéllos con líneas y plie-
gues de arrugas manifiestas con poca piel sobrante.
Quienes tienen una piel fina no son candidatos idóneos
para la implantación de Dermalive, debido al mayor
riesgo de complicaciones, como sobrecorrección, blan-
queamiento de la zona tratada y visibilidad del implan-
te. También hay que considerar la edad del paciente, ya
que los más jóvenes tienen una mayor tendencia a la for-
mación de cicatrices. Por último, aquellos que han utili-
 Aumento de tejidos blandos
zado más rellenos transitorios y han logrado el aumento
deseado pueden ser mejores candidatos para la perma-
nencia potencial del Dermalive/Dermadeep.
Al igual que sucede con numerosos procedimientos
de corrección y estéticos, es fundamental tina buena co-
municación entre el médico y el paciente y un consenso
sobre las expectativas. Así, por ejemplo, ambas partes
deben comprender que puede precisarse más de una in-
yección de Dermalive/Dermadeep para lograr los efec-
tos deseados, y que el implante cambiará al menos du-
rante los 3 primeros meses. Así pues, el paciente ideal
probablemente sea aquel que está familiarizado y que
establece armonía con el médico; alguien que ha proba-
do rellenos transitorios con buenos resultados y que está
buscando un remedio más permanente.
Técnica
Como el Dermalive/Dermadeep carece de elementos
de origen animal y en general no es alergénico, no hace
taita realizar pruebas previas. Antes de la inyección sue-
le indicarse la administración de anestesia local en for-
ma de bloqueo nervioso (sobre todo para trabajar en la
zona peribucal, bloqueando los nervios suborbitario y
mentoniano), o al menos una crema anestésica, como
LMX-5.
La técnica preferida es la de infiltración con enhe-
brado retrógrado. El depósito correcto de Dermalive
se efectúa en la unión entre la dermis y el tejido sub-
cutáneo. Esta zona se puede localizar atravesando en
primer lugar el tejido subcutáneo con la aguja, levan-
tándolo hacia la dermis profunda. Hay que tener la
precaución de no inyectar demasiado superficial ni
usar la técnica de inyección con punciones múltiples.
Si se inyecta Dermalive demasiado superficialmente
en la dermis, podemos ocasionar una sobrecorrección
o la aparición de zonas blancas, con la consiguiente vi-
sualización del implante. Las punciones múltiples pue-
den ocasionar la acumulación del implante en una lo-
calización.
El Dermadeep debe inyectarse en la capa subcutánea.
La inyección de Dermalive/Dermadeep demasiado pro-
funda conlleva pocos riesgos de complicaciones; la con-
secuencia fundamental en este caso es una reducción in-
suficiente de las arrugas. Los pacientes necesitarán en
general 2-3 inyecciones, espaciadas al menos en 3 meses
para permitir que el implante se estabilice.
Complicaciones y tratamiento
El índice global de complicaciones del Dermalive/Der-
madeep en el año 2001 se estimó en 1,2 por cada 1.000
pacientes. El 6 0 % de los casos se debía a una técnica in-
correcta, como la inyección demasiado próxima a la su-
perficie cutánea o su aplicación en presencia de con-
traindicaciones (es decir, i) inyección en áreas con in-
yecciones previas de silicona o Artecoll, ii) aplicación en
pacientes con alergias múltiples o en aquéllos con enfer-
medades autoinmunitarias o inflamatorias, iii), relleno
excesivo o iv) sin esperar un intervalo suficiente entre las
inyecciones). Los efectos adversos a corto plazo comu-
nicados del Dermalive/Dermadeep son dolor después
de la inyección, prurito, decoloración, dolor a la palpa-
ción, nudosidades palpables, enrojecimiento y edema.
La mayoría de los pacientes no experimentará estas
complicaciones. Sin embargo, en el 2 5 % de los pacien-
tes que ha tenido o que puede experimentar efectos ad-
versos, como un edema moderado o intenso o enrojeci-
miento, éstos suelen resolverse de forma espontánea al
cabo de I -2 días tras la inyección en la piel, o después de
1 semana si se inyectó en los labios.
Está descrita la hipersensibilidad tardía al ácido hia-
lurónico, que se puede manifestar semanas o meses
después de la inyección, lo que contraindicaría el uso
posterior de dichos materiales. Otro efecto adverso po-
tencial a largo plazo es la migración del implante desde
su localización propuesta. En un estudio de 4 5 5 pacien-
tes a los que se inyectó Dermalive/Dermadeep, y que se
siguieron durante 3 años, no se obsenaron casos de aler-
gia ni de migración. Sin embargo, se han mencionado ca-
sos de hipersensibilidad localizada en forma de enrojeci-
miento, dolor a la palpación y pápulas acneiformes en
uno de cada 2 . 0 0 0 pacientes.
Los efectos adversos a largo plazo consisten en no-
dulos, tumefacción o enrojecimiento en el punto de
inyección, que aparecen como término medio a los 6 me-
ses de la inyección. Las complicaciones graves, como
granulomas, necrosis superficial y urticaria, aparecen
en menos de 1 por cada 1 5 . 0 0 0 tratamientos. En apro-
ximadamente el 12% de los casos, los efectos indese-
ables surgieron durante o después de infecciones de
las vías respiratorias superiores o del choque psicoló-
gico. El 1 0 % de estos casos se resolvió de forma es-
pontánea, sin necesidad de tratamiento. Los casos res-
tantes se trataron sobre todo con inyecciones de
betametasona dentro de la lesión. Al primer signo
de aparición de nodulos o de otras complicaciones,
suele ser eficaz administrar una tanda de inyecciones
de corticoides separadas por intervalos de 1-3 sema-
nas. La escisión quirúrgica es el último recurso, y rara
vez es necesaria.
Bioplastique
Generalidades
El Bioplastique es un implante de tejidos blandos bifá-
sico y permanente. Consta de partículas de silicona só-

lida suspendidas en gel de polivinilpirrolidona. Desde
su desarrollo en el año 1987, las aplicaciones de Bio-
plastique en Europa y otras zonas del mundo han con-
sistido en el aumento de tejidos blandos en el rostro, así
como en otras partes del cuerpo, como las manos o el
tórax, y para el tratamiento de procesos urológicos,
como incontinencia de estrés, etc. El Bioplastique no
está aprobado por la FDA para su aplicación en Estados
unidos.
Este implante constituye una alternativa de larga du-
ración a los rellenos transitorios, y sus aplicaciones son
muy diversas, incluso entre los rellenos permanentes. La
inyección de Bioplastique promueve una respuesta infla-
matoria poco intensa. Dicho fenómeno, junto con la na-
turaleza no biodegradable de la silicons sólida, es el que
produce los efectos duraderos.
Historia
El Bioplastique fue inventado en el año 1987 por los
Dres. Robert Ersek y Arthur Beisang III. Su desarrollo
se basó en los trabajos pioneros del profesor Jaime Pla-
nas de Barcelona, quien cortó trozos de silicona sólida
en segmentos muy pequeños y los inyectó para corregir
defectos de tejidos blandos en sus pacientes. La silico-
na se ha usado en procedimientos de aumento de teji-
dos blandos durante los últimos 40 años. Los Dres. Er-
sek y Beisang han publicado una serie de estudios en
animales y seres humanos, incluido un informe de 6 años
sobre resultados de 127 casos, describiendo las aplica-
ciones y la seguridad del Bioplastique. Sin embargo,
hasta la fecha no se han realizado estudios clínicos con-
trolados en los que se cuantifique la eficacia y la seguri-
dad del producto.
Estructura
El Bioplastique consta de partículas de polímero per-
manente (silicona) y un vector en forma de gel (polivi-
nilpirrolidona) a una proporción aproximada de 3:2. El
origen no animal de los materiales del implante hace
improbable la aparición de reacciones alérgicas. El vec-
tor biocompatible de polivinilpirrolidona ( C H N O ) es
un homopolímero hidrosoluble con un promedio de
peso molecular de 13.600 Da. Pertenece a una familia
de polímeros que se han utilizado como expansores
y vehículos de medicamentos durante los últimos
50 años. La polivinilpirrolidona se absorbe y se trans-
porta a través de los tejidos, y por último se excreta sin
metabolizar por vía renal.
Mientras tanto, la fase sólida del implante, dimetil-
siloxano, o silicona, es un polímero parecido a la goma
empleada en válvulas cardíacas, derivaciones vascu-
lares, electrodos de marcapasos y prótesis de nariz y
Materiales combinados
barbilla desde 1 9 6 0 . Se trata de una sustancia inerte
no biodegradable. Las partículas de silicona tienen una
forma esférica, con un tamaño de 1 0 0 - 6 0 0 micrones
(promedio de 150 micrones) para evitar la migración
a los ganglios linfáticos o a otras partes del cuerpo y la
fagocitosis por macrófagos. Con este tamaño son de-
masiado pequeñas para percibirse como irregularida-
des a la palpación. Estas partículas de polímero están
fabricadas con una superficie texturizada para favore-
cer el crecimiento tisular durante la implantación, lo
que a su vez previene los micromovimientos. Además,
al utilizar partículas texturizadas parece que se reduce
la rigidez del tejido cicatricial y la contractura al favo-
recer la simetría de la formación de colágeno alrede-
dor de la partícula.
El Bioplastique se empaqueta en jeringas de 1 mi con
agujas del calibre 2 0 G de punta roma, cuatro en cánu-
las acopladas a pistolas de alta presión. Las cánulas de
punta roma se encuentran especialmente diseñadas
para apartar estructuras importantes, como nervios, ar-
terias y venas. La pistola de inyección suministra canti-
dades precisas de la mezcla del gel de manera fiable y
predecible.
Mecanismo de acción
La naturaleza permanente del Bioplastique procede de
las partículas de silicona no degradables y de la res-
puesta tisular al implante. El gel funciona como lubri-
cante durante la inyección para suspender y mantener
de manera uniforme cierta distancia entre las partícu-
las de silicona y evitar el movimiento tras la inyección.
Aproximadamente en 4 días, la mayor parte del vector
de gel es absorbido y sustituido por fibrina en la prime-
ra etapa de la respuesta inmunitaria del huésped. Mien-
tras tanto, el organismo continúa acumulando una reac-
ción contra los cuerpos extraños, un proceso necesario
para los efectos duraderos del Bioplastique. La fibrina
sirve de espaciador intermedio y de matriz durante las
3-4 semanas que tardan los fibroblastos en formar colá-
geno, y para que éste se organice alrededor de la silico-
na. La superficie texturizada del implante está diseña-
da para favorecer la respuesta fibrosa y fortalecer las
conexiones con el huésped. De hecho, el colágeno del
huésped sustituye al vector de gel en un volumen lige-
ramente superior a la proporción 1:1 esperable, y tien-
de a expandirse con el tiempo, a diferencia de otros re-
llenos transitorios y permanentes. Recordando esto,
hay que tener la precaución de corregir siempre por de-
fecto. El Bioplastique se puede utilizar en varias sesio-
nes para evitar sobrecorrecciones. El intervalo mínimo
entre las inyecciones es de 6 semanas, y la mayor parte
de la respuesta fibrosa tisular se desarrollará en este-
tiempo.
 Aumento de tejidos blandos
Indicaciones
El Bioplastique es una sustancia de relleno permanente
con una amplia gama de indicaciones en el campo del
aumento de tejidos blandos. Las indicaciones en la cara
son el aumento de labios, barbilla y mejillas, cicatrices
deprimidas, relleno de surcos glabelares, casos de rino-
plastia en narices chatas y reparaciones de labio y pala-
dar hendido. Las aplicaciones del Bioplastique no se li-
mitan a la cara, ya que también puede emplearse para
corregir defectos craneales, corregir áreas de lipoatrofia
y lipotropos por liposucción, tórax en embudo y aumen-
to de manos.
El Bioplastique podría estar contraindicado en pa-
cientes que hayan presentado reacciones previas a
cualquier derivado de la silicona. Como los ríñones ex-
cretan la fase de gel, sería aconsejable no administrar
este producto a los pacientes con nefropatías. Por lo
general, los pacientes con antecedentes de cicatrices
hipertróficas, trastornos hemorrágicos, enfermedades
autoinmunitarias o inflamatorias, o en tratamiento con
inmunodepresores, deben evitar siempre el tratamien-
to con Bioplastique. Aunque se trata de una sustancia
cuyo origen no es animal y hasta la fecha no se han co-
municado casos de reacciones alérgicas, se pueden rea-
lizar pruebas de alergia antes de la inyección, aunque
no sea necesario.
Duración de acción
El Bioplastique es un implante permanente. Sus partí-
culas de silicona perduran y generan una reacción de te-
jido fibroso que es la responsable de sus efectos durade-
ros. Así pues, resulta esencial aumentar de forma
gradual y evitar la sobrecorrección, ya que los resultados
no son tan fáciles de corregir como de prevenir.
Selección de los pacientes
Es fundamental encontrar el paciente adecuado para la
implantación de Bioplastique. Sus efectos son perma-
nentes, y no se revierten con facilidad. Los pacientes de-
ben gozar de buena salud, y las mujeres no deben estar
embarazadas ni en período de lactancia. Los pacientes
que han presentado una reacción a la silicona o a im-
plantes derivados de silicona en el pasado o que mues-
tran una reacción inflamatoria grave en las pruebas de
alergia no constituyen buenos candidatos.
Los pacientes más idóneos son aquellos que quieren
conseguir que los resultados obtenidos con implantes
transitorios en el pasado sean permanentes. Como la
proporción del aumento con el volumen inyectado es
mayor de 1:1, los pacientes con defectos grandes son
buenos candidatos. Los pacientes con piel fina pueden
estar expuestos a un mayor riesgo de complicaciones,
como sobrecorrección, blanqueamiento de la zona trata-
da y visibilidad y palpación del implante. Lo normal es
que el paciente necesite una o dos sesiones adicionales
para conseguir los resultados de aumento deseados.
Técnica
El Bioplastique carece de elementos de origen animal y,
aunque es una opción, no se requieren pruebas previas.
En primer lugar hay que marcar la zona que se va a tra-
tar con un rotulador quirúrgico e infiltrarla a conciencia
con xilocaína al 1% y epinefrina 1:100.000 para aneste-
siar y constreñir los vasos sanguíneos de la zona de tra-
tamiento. La hemorragia subcutánea debe minimizarse
para no comprometer la colocación del implante. Es po-
sible que la zona no se anestesie lo suficiente con un blo-
queo regional.
La punción de la piel se debe efectuar aproximada-
mente I cm distal a la zona tratada. Si el defecto es una
zona cicatrizada, como el labio hendido, inserte la punta
de un trocar a través de la punción para crear canales en
el tejido. Esto se puede llevar a cabo avanzando y reti-
rando el trocar en planos diferentes. Li Bioplastique
debe colocarse sobre todo en la zona subdérmica, en el
límite entre la dermis y el tejido subcutáneo; procure no
inyectar demasiado superficial. A continuación inserte la
cánula por el punto de punción avanzándola y retirándo-
la a través de los túneles formados con anterioridad. La
inyección se realiza a medida que se retira la cánula, des-
pacio y con una presión suave sobre el gatillo. En cada
canal se deposita aproximadamente una hebra de mate-
rial del calibre 2 0 G . Una vez que se ha depositado sufi-
ciente cantidad de Bioplastique en los canales, se pre-
siona la zona entre el sitio de punción y el defecto, y se
libera la presión del gatillo. Acto seguido se retira la cá-
nula rápidamente, se efectúa un habón de anestesia lo-
cal en el defecto y se aplica un esparadrapo sobre el de-
fecto y sobre la zona de punción.
Si el defecto no está cicatrizado, como sucede en el
aumento de labios no lesionados, no es preciso crear los
túneles de antemano, y la cánula se introduce y se reti-
ra a lo largo de toda la longitud del labio, y aproximada-
mente hasta la mitad del músculo. De nuevo, la clave
está en inyectar lentamente, a medida que se va retiran-
do la cánula; los pasos siguientes son los mismos.
Cada disparo suministra 1 mi del agente, que puede
lograr una hebra de unos 30 cm de longitud. Los volú-
menes típicos del implante oscilan entre 0,2 mi para el
labio superior o el labio inferior y 1-2 mi para la nariz
con deformidad de labio hendido hasta 45,5 mi en el tó-
rax en embudo.

Complicaciones y tratamiento
En el estudio con el seguimiento más amplio de pacien-
tes tratados con Bioplastique (hasta 6 años), Ersek y
cois, observaron que en 8 de 127 casos (5%) fue necesa-
rio extraer el material, presumiblemente como conse-
cuencia de una sobrecorrección. Dos de los 127 (1%)
presentaron una sospecha de infección, aunque los cul-
tivos resultaron negativos. Los ocho casos se debieron
posiblemente a que se depositó demasiada cantidad de
material muy cerca de la superficie de la piel, y en espe-
cial en los labios. No se comunicaron casos de migración
de partículas ni de pérdida de sustancia.
Se ha informado de al menos tres casos de granulo-
mas de cuerpo extraño secundarios a la inyección de
Bioplastique. Desde el punto de vista clínico éstos se
manifestaron como nodulos que aparecieron varias se-
manas o meses después de la implantación inicial y se
extirparon y confirmaron en el estudio anatomopatoló-
gico. En el caso de que surja una complicación, es posi-
ble extirpar el Bioplastique mediante cánulas afiladas o
agujas de biopsia y agujas de biopsia convencionales. La
escisión quirúrgica directa es el último recurso.
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 Tratamiento de los labios
y los ángulos de la boca
8 Jean Carruthers y Vic A. Narurkar
Introducción
La región perifonea! es una zona de reafirmación estética
clave. Con el paso del tiempo, diversos tactores heredi-
tarios, el fotoenvejecimiento y el tabaquismo contribu-
yen al desarrollo de las características típicas de las arru-
gas peribucales, la disminución de plenitud del borde
bermellón de los labios y la profundización de los surcos
melolabial y melomentoniano en el contexto de la pto-
sis gravitacional del tercio inferior de la cara (fig. 8 . 1 ) .
El rejuvenecimiento de la región peribucal requiere
una gran sotísticación en la aplicación de numerosas tec-
nologías. Los rellenos biológicos biodegradables inyecta-
bles son los implantes de colágeno (Zyderm/Zyplast,
Cosmoderm/Cosmoplast), los ácidos hialurónicos de
origen animal (Hylaform Plus), los estabilizados de ori-
gen no animal (Restylane/Perlane, Juveder), ácido poli-
láctico (Sculptra/Newfill) y la grasa autóloga. Los relle-
nos más permanentes, como el Artecoll y quizá el
Radiance, las reafirmaciones exeréticas, fraccionadas o
conservadoras y las inyecciones de BTX-A también son
componentes relevantes del arsenal terapéutico para el
rejuvenecimiento peribucal.
Fig. 8.1 Envejecimiento peribucal avanzado.
La clasificación de fotoenvejecimiento de Glogau
ofrece una visión racional del rejuvenecimiento peribu-
cal. En general, cuanto más alta sea la etapa de esta cla-
sificación, más frecuente será también la necesidad de
incorporar varias técnicas de tratamiento.
Los problemas que se van a tratar
La preocupación más común en la región peribucal es la
disminución de volumen de los bordes bermellones de
los labios. El fotoenvejecimiento, el tabaquismo y la con-
tracción muscular repetitiva del músculo orbicular de
los labios se combinan con el envejecimiento intrínseco
para reducir la porción visible del borde bermellón y
ocasionar la aparición de arrugas superficiales y profun-
das en los labios (los denominados surcos «de fumador»
o de «lápiz de labios»).
Los cambios atrofíeos en la barbilla dan lugar al efecto
«budín de manzana». La reabsorción de los huesos maxi-
lar y mandibular, así como del tejido adiposo subcutáneo,
permiten que descienda el complejo de la comisura bu-
cal, lo que da lugar a una «boca fruncida» y a surcos me-
lomentonianos prolundos, con la barbilla ahuecándose
por detrás del mentón y por delante de los carrillos.
Selección de los pacientes
La selección del paciente idóneo para el rejuvenecimiento
peribucal se basa en la extensión del daño descrito por la
clasificación de fotoenvejecimiento de Glogau, el tipo de
piel del paciente descrito por Fitzpatrick y la extensión
de la reabsorción ósea y grasa asociada. Los rellenos semi-
permanentes que no requieren pruebas cutáneas suelen
ser idóneos en todos los pacientes. Asimismo, los pacien-
tes deben desvelar cualquier tendencia a herpes labial y la
existencia de cualquier otro problema de salud, como
alergias. La realización de pruebas cutáneas dependerá de
la composición del relleno deseado. Los rellenos que con-
tienen colágeno bovino, como el Zyderm, el Zyplast y el
Artecoll, requieren pruebas cutáneas, y aproximadamen-
 Aumento de tejidos blandos

te el 3% de los candidatos muestra reacciones alérgicas consiste en técnicas de relleno por capas con rellenos de
al Zyderm. Además, los pacientes con conectivopatías larga duración depositados en la zona intermedia o pro-
conocidas, como el lupus eritematoso sistémico, no son funda. La remodelación exerética de la superficie, la
buenos candidatos para estos implantes. Los rellenos de dermoabrasión/dermoabrasión manual y la exfoliación
ácido hialurónico estabilizados de origen no animal no química también constituyen buenas alternativas, pero
necesitan pruebas cutáneas previas, y su incidencia de re- conllevan el riesgo de cambios pigmentarios segmenta-
acciones de hipersensibilidad tardía es menor de 1 / 1 0 . 0 0 0 . rios después del tratamiento. La combinación de láser
Los rellenos semipermanentes, como el Artecoll muestran conservador/fototerapia y rellenos de depósito inter-
un índice global de complicaciones del 3%. Aquéllos con medio o profundo puede resultar sinérgica. La duración
antecedentes de herpes simple oral recurrente deben pre- de dichos tratamientos se prolonga en general durante
medicarse con un tratamiento antiviral sistémico como el 4-9 meses. La mejor técnica para realzar los labios de-
valaciclovir antes de la inyección, y en concreto con im- pende de la naturaleza del defecto y de los deseos esté-
plantes que se depositan profundamente, ya que la reac- ticos del paciente. En los labios genéticos finos, la técni-
tivación herpética puede comprometer la epidermis y ca ideal es el aumento estructural, con un relleno
provocar cicatrices atróficas e hipertróficas. En los músi- depositado profundamente, seguido de una corrección
cos o cantantes profesionales es necesario considerar el de volumen con un relleno depositado superficialmente.
tratamiento y el efecto inicial que puede tener sobre Para el simple realce estético de los labios lo ideal es de-
el tono expresivo bucal. No existen contraindicaciones positar superficialmente un relleno, recalcando el borde
absolutas para las inyecciones de BTX-A en la zona peri- blanco y la expansión del borde bermellón.
bucal, si bien es preciso adoptar una técnica apropiada y
una dosificación conservadora para evitar la aparición de El inicio de los beneficios varía según los procesos
asimetrías y de parálisis faciales indeseadas. Los láseres y que se estén tratando. El depósito de los rellenos pro-
la fototerapia de rejuvenecimiento dependen en gran me- duce a menudo un resultado inmediato, aunque el
dida del tipo de piel de Fitzpatrick. Los láseres visibles edema y el hematoma pueden enmascarar de forma
y las fuentes de luz pulsadas con filtros de corte bajo temporal la corrección verdadera. El comienzo de los
( 5 0 0 - 6 0 0 nm) deben utilizarse con precaución en pieles efectos de las inyecciones de la toxina botulínica se
oscuras para el rejuvenecimiento conservador, ya que hace evidente típicamente 2 - 1 0 días después de la in-
existe un solapamiento significativo con la melanina, lo yección. El láser conservador y el rejuvenecimiento con
que puede producir hiperpigmentación en este tipo de fototerapia consiguen resultados clínicos muy variables,
pieles. Los láseres próximos al infrarrojo ( 1 . 0 6 4 , 1.320 y y los tratamientos múltiples y repetidos pueden poner
1.540 nm) son los que poseen las longitudes de onda más de manifiesto efectos clínicos a intervalos variables. La
seguras para el rejuvenecimiento conservador en las pieles remodelación exerética de la superficie provoca una le-
de tono oscuro, pero un enfriamiento inadecuado puede sión dérmica y epidérmica inmediata que tarda 4-6 se-
generar lesiones térmicas indeseables que ocasionan cica- manas en resolverse. Es posible que los resultados fina-
trices atróficas. El rejuvenecimiento con láser exerético les de dicha remodelación no se manifiesten hasta
de las arrugas peribucales no se recomienda en las pieles transcurridos 6 meses del procedimiento.
oscuras, y la remodelación superficial exerética segmenta-
ria con láser conlleva el riesgo de pigmentación sin par
después del tratamiento, incluso en pieles más claras, ya
que la región en la que se realiza la remodelación de la su-
Técnicas para el rejuvenecimiento peribucal
perficie muestra una pigmentación distinta (en general
una hipopigmentación) a la de la piel no tratada. Entidad Técnica

Arrugas superficiales Inyección de toxina botulínica

Tratamientos conservadores no exeréticos
Rellenos superficiales
Beneficios esperables
Arrugas moderadas Rellenos depositados en la zona media
En la tabla 8.1 se resumen los beneficios esperables con y profunda
los diferentes abordajes para el rejuvenecimiento peri-
Arrugas profundas Remodelación exerética con láser y rellenos
bucal. El mejor tratamiento para las arrugas superficiales
es con inyecciones de BTX-A, rejuvenecimiento conser- Realce del diseño Rellenos en la zona media
vador y rellenos semipermanentes depositados en la su- de los labios
perficie. La duración de estos tratamientos suele ser de Realce del volumen Rellenos en la zona superficial
3-4 meses. Resultan idóneos sobre todo para pacientes de los labios
jóvenes y con afectaciones leves. El mejor tratamiento
de las arrugas peribucales de moderadas a profundas Tabla 8.1 Técnicas para el rejuvenecimiento peribucal.

Para la mayoría de inyecciones de BTX-A, de láser exe-
réticos y de fototerapia suele bastar con anestesia tópica,
al igual que para determinados rellenos para el aumento
de los surcos melolabiales inferiores. Los bloqueos ner-
viosos infraorbitario y mentoniano y la anestesia tópica
son necesarios para la mayoría de los rellenos peribuca-
les, salvo para los implantes de colágeno, ya que el ma-
terial inyectable no tiene anestésico. Los bloqueos ner-
viosos resultan esenciales para realzar los labios y
remodelar las arrugas labiales. En la remodelación exe-
rética segmentaria de la superficie a menudo se precisa
administrar sedación, anestesia general, o ambas, en caso
de que se vaya a tratar la totalidad de la cara.
Los rellenos biológicos y el BTX-A son los procedi-
mientos realizables en la consulta más gratificantes, pues
se obtienen resultados consistentes y reproducibles con
un riesgo escaso. La desventaja principal que expresan los
pacientes es la necesidad de repetir los tratamientos. La
fototerapia y los tratamientos con láser no exeréticos
suelen ser muy seguros y confortables, pero el índice de
satisfacción del paciente es menor en la zona peribucal, y
lo mejor es realizarlos como adyuvantes de otros rellenos
y de la BTX-A. La remodelación exerética consigue unos
resultados más definitivos y duraderos, pero la duración
exagerada de la cicatrización y los riesgos que conlleva re-
ducen la popularidad de dichos procedimientos.
El arte del rejuvenecimiento peribucal implica una
selección cuidadosa de los pacientes, el uso de la tecno-
logía apropiada y el empleo de tratamientos combinados
para lograr un resultado completo. Para que el paciente
quede satisfecho es preciso informarlo detalladamente,
haciendo hincapié en los resultados realistas.
Generalidades de la estrategia terapéutica
Enfoque terapéutico
En la tabla 8.2 se presenta un algoritmo para el rejuve-
necimiento peribucal. Las clasificaciones del fotoenveje-
cimiento de Glogau proporcionan una directriz excelen-
te de las estrategias terapéuticas. Los pacientes con un
fotoenvejecimiento de Glogau tipo 1 muestran por lo
A^»nopa r a
Tipo de Técnica Inyecciones de
Glogau conservadora toxina botulínica A
1 +/-
2 + + +
3 +/-
lljil^.;' •tH|I ¡í
4 'l * r "
-
Tabla 8.2 Algoritmo para el rejuvenecimiento peribucal.
Tratamiento de los labios y los ángulos de la boca
general una afectación mínima en la zona peribucal.
Apenas se distingue la existencia de arrugas verdaderas.
El láser no exerético y la remodelación con fototerapia
pulsada pueden conseguir ciertos beneficios en estos pa-
cientes, con la posible adición de BTX-A para las arrugas
verticales muy superficiales de los labios.
Los pacientes con fotoenvejecimiento de Glogau tino 2
muestran arrugas verticales labiales de leves a moderadas,
los primeros signos de atrofia del borde bermellón y cier-
ta ptosis melolabial inferior. El mejor tratamiento para es-
tos pacientes suelen ser los rellenos superficiales, y en la
dermis intermedia complementados con láser y fototera-
pia pulsada no exerética, así como inyecciones de BTX-A.
Los pacientes con fotoenvejecimiento de Glogau tipo 3
muestran arrugas labiales verticales más marcadas, un
mayor grado de atrofia del borde bermellón y una ptosis
melolabial intensa. El depósito de rellenos en la dermis
intermedia y profunda, las inyecciones de BTX-A en los
labios y la barbilla resultan esenciales, así como el realce
de los labios con rellenos. La remodelación no exerética
tune unas aplicaciones limitadas.
Los pacientes con fotoenvejecimiento de Glogau tipo 4
muestran arrugas peribucales intensas, atrofia extrema
de los labios, surcos melolabiales profundos y hundidos,
y afectación solar intensa. La importancia de los rellenos y
de la BTX-A son sólo complementarios en estos pacien-
tes. En ocasiones está justificada la remodelación exeréti-
ca, en general para toda la cara, y los procedimientos qui-
rúrgicos están indicados antes de depositar los productos
anteriores. Este tipo de pacientes suele necesitar volúme-
nes grandes de relleno para corregir por completo los de-
fectos y, por tanto, es posible que no sean los candidatos
más idóneos para tratamientos exeréticos/conservadores
como modalidad principal para la corrección. En ocasio-
nes también se necesitan estiramientos faciales.
Entrevistas con el paciente
La selección cuidadosa de los pacientes y una consulta
detallada son los factores clave para conseguir resultados
satisfactorios en cualquier procedimiento estético. Pue-
de que lo que el paciente desee no sea posible desde un
e„e u» neci
i e m i emoper¡ ,„oa,
1
Relleno Relleno Relleno Remodelación
superficial medio profundo exerética
- - -
•liliali
lllllif] -+ -
I llímlli lili II W f í ' l
+/- + ultimi +
 Aumento de tejidos blandos
Lista de comprobación del paciente
para el rejuvenecimiento peribucal
1. Sincronización entre las expectativas del paciente y las del
médico
2. Descripción detallada de los resultados realistas de las
distintas modalidades empleadas en el rejuvenecimiento
peribucal
3. Descripción detallada de las opciones terapéuticas y de
sus limitaciones
4. Descripción detallada de la latencia. el tiempo hasta conseguir
el beneficio máximo y la duración de los tratamientos
5. Recalcar la naturaleza repetitiva de estos procedimientos
6. Evitar el término corrección -permanente»
7. Comentar los procedimientos exeréticos y quirúrgicos
cuando esté indicado
8. Descripción de los tratamientos de mantenimiento
9. Descripción de los costes de los procedimientos por parte
de un coordinador asistencial en un ambiente discreto y
privado sin la presencia del médico
Cuadro 8.1 Lista de comprobación del paciente para el
rejuvenecimiento peribucal.
punto de vista realista, de modo que resulta crucial in-
formarle acerca de los resultados realistas del rejuvene-
cimiento peribucal. En el cuadro 8.1 se muestra un re-
sumen de la lista de comprobación del paciente que
constituye una guía útil de consulta. Una buena técnica
durante el proceso de cribado de los pacientes consiste
en proporcionarles un espejo y evocar la perspectiva de
sus deseos estéticos. Esto resulta clave, ya que la pers-
pectiva del médico puede diferir de la percepción del
paciente. Una vez establecidos los objetivos terapéuticos
se explican con detalle las alternativas terapéuticas, ha-
ciendo hincapié en la naturaleza repetitiva de tales pro-
cedimientos. Entre ellos se encuentran la latencia de las
diversas tecnologías, la duración del efecto y los interva-
los de tratamiento más convenientes (tabla 8.3). Resul-
Resumen del rejuvenecimiento peribucal
Latencia de Duración de
Técnica los efectos los efectos
Toxina botulinica A 2-10 días 3-4 meses
Tratamientos conservadores 6 semanas Variable
Rellenos biodegradables Inmediata 3-9 meses
Rellenos semipermanentes Inmediata 12-60 meses
Remodelación exerética 6 semanas a 3-5 años
varios meses
Tabla 8.3 Resumen del rejuvenecimiento peribucal.
ta bastante útil realizar un atlas y un diario con fotogra-
fías previas y posteriores al procedimiento, si bien a me-
nudo puede resultar engañoso, ya que quizá sólo trans-
mita ios resultados óptimos. A los pacientes que buscan
alternativas más «permanentes» se les debe comunicar la
duración de dichos procedimientos, ya que las opciones
quirúrgicas y exeréticas del rejuvenecimiento peribucal
también tienen sus limitaciones. Nosotros solemos evi-
tar el término «permanente» para cualquier procedi-
miento. Cuando existen dudas sobre los tratamientos de
mantenimiento, resaltamos que el mantenimiento forma
parte de cualquier objetivo terapéutico, al igual que la
dieta, el ejercicio y el bienestar físico global. Una vez
completada la consulta, un coordinador asistencial pue-
de comentar los costes del tratamiento, y el paciente
firma un formulario en el que se especifica que ha sido
informado de las tarifas. Se da una copia al paciente y el
original se archiva en el historial. Si el paciente está a fa-
vor de programar el procedimiento, deposita un antici-
po cuando formaliza la reserva. Es fundamental que el
médico no entre a comentar aspectos financieros ni de
anticipos, y que todo este proceso se realice en una sala
privada y discreta con el coordinador asistencial.
Técnicas de tratamiento
Hemos esbozado las técnicas de tratamiento basadas en
el fotoenvejecimiento de Glogau, que proporciona una
guía muy útil para valorar la secuencia y las modalidades
terapéuticas. En la tabla 8.4 se esquematizan la clasifica-
ción del fotoenvejecimiento de Glogau y las modalida-
des terapéuticas más idóneas para cada paciente.
Fotoenvejecimiento de Glogau tipo 1
Este paciente suele acudir para realzar estéticamente
sus labios. Se le aconseja que tome árnica los 2-3 días
Riesgos potenciales
Asimetria labial
Ampollas superficiales y riesgo de fibrosis
Edema, equimosis, reacción alérgica, migración
Similares a los de rellenos biodegradables, formación de granuloma
Cambios de pigmentación, eritema, infecciones, cicatrices
atróficas e hipertróficas
 Tratamiento de los labios y los ángulos de la

Clasificación del foto-envejecimiento de G l o g a u para el rejuvenecimiento peribucal

Tipo de f o t o e n v e j e -
cimiento de Glogau Defecto(s) Tratamiento

Cualquiera Realce estético de los labios Rellenos superficiales o medios

1 Amigas verticales superficiales de los labios Láser conservador y fototerapia pulsada

Toxina botulinlca A

II Arrugas labiales superficiales Como arriba

Atrofia labial Rellenos de profundidad intermedia
Surcos metomentonianos Rellenos de profundidad intermedia

III Arrugas labiales superficiales Como arriba

Discromía/telangiectasias Láser conservador y fototerapia pulsada
Arrugas verticales moderadas de los labios Rellenos de profundidad intermedia
Ángulo de la boca caido Rellenos de profundidad intermedia
Surcos melolabiales y melomentonianos avanzados Rellenos profundos

IV Arrugas profundas Como arriba y remodelación exerética de la superficie

con láser (tratamiento secuencial y combinado)

Tabla 8.4 Clasificación del fotoenvejecimiento de Glogau para el rejuvenecimiento peribucal.

previos al procedimiento para reducir la equimosis, y

2 g de valaciclovir cada 12 horas antes del procedi-
miento si tiene antecedentes de herpes simple oral re-
currente. La anestesia se administra en primer lugar con
anestésicos tópicos tipo Elamax sobre la zona berme-
llón. A continuación se realiza un bloqueo intraorbitario
y mentoniano con lidocaína al 1% (con o sin epinefrina)
mediante un abordaje intrabucal, inyectando una pe-
queña cantidad en la unión entre la línea de la encía y la
Fig. 8.2 Técnica de realce de los labios para el diseño labial.
mucosa labial. Es fundamental evitar la distorsión del
Depósito de la sustancia de relleno en el cuerpo del labio
labio. Nuestra técnica consiste en utilizar un relleno utilizando una técnica de enhebrado seriada.
tipo Restylane depositándolo a una profundidad inter-
media para realzar los labios. Utilizamos una aguja del
calibre 3 0 G doblada a 45 grados, y empleamos una téc-
nica de punción seriada (fig. 8.2) por debajo del borde
blanco en el borde bermellón. En las pacientes que de-
sean un volumen adicional, se deposita un relleno tipo
Restylane Fine Lines o Cosmoderm más superficial-
mente, en el borde blanco, con una aguja del calibre
3 0 G doblada 45 grados (fig. 8 . 3 ) . El filtro y el ángulo
recientemente identificado como punto de Glogau-
Klein se pueden elevar para lograr una sensación de ple-
Fig. 8.3 Técnica para realzar el volumen de los labios.
nitud. Durante el postoperatorio se aplica una bolsa de
Inyección del relleno en el reborde blanco (túnel natural) en la
hielo. Al paciente se le advierte de la posibilidad de que unión del borde bermellón y el cuerpo del labio.
el volumen de los labios pueda aumentar de forma sig-
nificativa, llegando a tardar más de 1 semana en reco-
brar el tamaño esperado. En aquellas pacientes con
grandes compromisos sociales o laborales que desean un rellenos que se deban colocar a una profundidad inter-
aumento inmediato de los labios nos limitamos a trata- media. En algunos pacientes puede ser necesario admi-
mientos con rellenos depositados superficialmente, nistrar tras la inyección una dosis única de prednisona
como el CosmoDcrm, y estamos en contra de emplear de 30 mg, que puede repetirse una o dos veces, para re-
ducir la tumefacción de los primeros días.
 Aumento de tejidos blandos
El realce de los labios con rellenos consigue resulta-
dos inmediatos, y tiene un grado de aceptación óptimo
entre las pacientes. Un aspecto fundamental consiste en
enseñar a la paciente el grado de volumen que se alcan-
za con este tipo de procedimientos, ya que, a menudo,
los resultados inmediatos están enmascarados por el
edema. La causa del edema puede generar ansiedad en
algunas pacientes, a quienes hay que tranquilizar asegu-
rándoles que desaparecerá en 2 4 - 4 8 horas. Nuestra téc-
nica para realzar los labios es en principio conservadora,
y en general administramos una sola jeringa de rellenos
en las pacientes nuevas, y al cabo de 1 semana valoramos
si desea un retoque de volumen adicional. En las pa-
cientes con labios más finos es preferible utilizar la téc-
nica de capas, incluso en las pacientes nuevas, deposi-
tando el relleno a una profundidad intermedia en el
borde bermellón y rellenos superficiales en el borde
blanco (fig, 8 . 4 ) .
Fig. 8.4 Técnica por capas para realzar los labios. El relleno
superficial se coloca en el reborde blanco. El relleno de
profundidad intermedia mediante la técnica del enhebrado se
deposita en el cuerpo del labio.
Fig. 8.5 Fotografías de un fotoenvejecimiento de Glogau tipo 1 antes (A) y después (B) de un rejuvenecimiento peribucal
Entre los resultados postoperatorios esperables del
realce de los labios se encuentra la aparición de edema
y equimosis. Las complicaciones son muy frecuentes, y
consisten en inyección intravascular inadvertida con pa-
lidez inmediata de la zona, edema exagerado, reacción
de hipersensibilidad al relleno y reactivación herpética.
Con una técnica escrupulosa es posible evitar la inyec-
ción intravascular, pero, en caso de que ocurra, los la-
bios tienen una circulación colateral espléndida que
perdona esta complicación. Las compresas calientes, el
uso de Wydase para los rellenos de ácido hialurónico y
el seguimiento de cerca son fundamentales para que los
resultados resulten favorables. Las reacciones de hiper-
sensibilidad son muy raras, y se pueden tratar con cor-
ticoides en la lesión y con fototerapia pulsada intensa o
pulsada con contraste. El edema exagerado se puede
prevenir mediante hielo, elevación de la cabeza y an-
tiinflamatorios como el Celebrex en el período posto-
peratorio. La reactivación herpética se puede prevenir
con valaciclovir en el preoperatorio.
Fotoenvejecimiento de Clogau tipo 2
Este tipo de paciente suele acudir con arrugas vertica-
les superficiales en los labios, un surco melolabial infe-
rior caído y surcos melolabiales superficiales. La técni-
ca para realzar los labios es la misma que en el caso del
fotoenvejecimiento de Glogau tipo 1. Por otra parte, las
arrugas verticales de los labios están más marcadas. Las
inyecciones de BTX-A corregirán las arrugas superficia-
les precoces de los labios. La anestesia tópica se con-
sigue administrando Elamax, y se depositan 4 - 6 uni-
dades de B T X - A en los bordes de las arrugas del labio
(fig. 8.5) mediante una aguja de tuberculina o de insu-
lina. Estas pacientes pueden someterse a menudo a un
rejuvenecimiento no exerético. Las inyecciones de BTX-A
 Tratamiento de los labios y los ángulos de la boca

se pueden realizar el mismo día. En el caso de arrugas la zona medial. Para obtener unos resultados perfectos
verticales más avanzadas está indicado depositar un re- puede ser preciso masajear con suavidad el material
lleno, y los ideales son aquellos que se depositan más justo después de la inyección con un bastoncillo para
superficialmente. Una vez realizada la anestesia regio- colocarlo del modo correcto, pero en general nuestra
nal junto con la anestesia tópica, se van depositando los meta es depositar el material en su posición final en lu-
rellenos con una aguja del calibre 3 0 G dirigida directa- gar de inyectarlo y masajear a continuación. Un resul-
mente hacia la hendidura de la arruga (fig. 8 . 6 ) . La so- tado postoperatorio ideal es la corrección completa de
brecorrección no está indicada. El realce simultáneo del la región (fig. 8 . 1 0 ) . Las secuelas y los cuidados posto-
reborde blanquecino de los labios y del borde berme- peratorios son idénticos a los del tratamiento de realce
llón logra un efecto más completo, ya que la atrofia del de los labios.
labio a menudo es evidente con la presencia de arrugas
Uno de los escollos más comunes observados en es-
labiales superficiales. La combinación de BTX-A, inyec-
tos pacientes es una corrección incompleta que resalta
ciones de rellenos directamente en la arruga y realce
la importancia de las terapias combinadas. Los resulta-
del borde bermellón obtiene el efecto más completo en
dos no suelen ser satisfactorios si las arrugas verticales
estas pacientes. La eficacia verdadera del láser no exe-
se tratan en exclusiva mediante la inyección directa de
rético y del rejuvenecimiento con fototerapia pulsada
rellenos. La sobrecorrección de las arrugas provoca la
en esta región sigue siendo motivo de controversia,
aparición de nudosidades, tanto en la mucosa del labio
pero puede tener efectos sinérgicos cuando se combi-
superior como del inferior, exagerando el problema en
nan con las técnicas ya mencionadas. Los surcos melo-
lugar de corregirlo. El realce de los labios junto con la
labiales inferiores y la caída de la barbilla se tratan con
corrección de las arrugas produce una región peribucal
inyección de rellenos a una profundidad intermedia, y
más favorecida desde el punto de vista estético, y el de-
con la BTX-A en el músculo depresor del ángulo de la
boca o triangular (fig. 8 . 7 ) . Los derivados del ácido hia-
lurónico, como el Restylane, resultan ideales, y la téc-
nica en abanico (fig. 8.8) se realiza en los ángulos de la
boca, mientras se practica una técnica de enhebrado se-
riado (fig. 8.9) para depositar el relleno en los surcos
melolabiales inferiores. Ambos procedimientos se lle-
van a cabo con una aguja del calibre 3 0 G dirigida hacia

Inyecciones de
toxina botulinica

Inyecciones de Fig. 8.8 Técnica en abanico para los ángulos de la boca.

relleno superficial

Fig. 8.6 Técnica para las arrugas labiales verticales.

Inyecciones de
toxina botulinica

Rellenos superficiales
para la caida
melomentoniana
precoz

Fig. 8.7 Técnica para los surcos melomentonianos superficiales Fig. 8.9 Técnica de enhebrado seriado para los surcos
y la barbilla caída. melomentonianos. Inyección medial del relleno hacia los
surcos melomentonianos con la técnica del enhebrado seriado.
 Aumento de tejidos blandos

pósito de rellenos en el reborde blanco del labio inten-

sifica aún más los efectos de la mejoría de las arrugas
verticales. La adición de la BTX-A completa el efecto.
Si la única preocupación la constituyen las arrugas ver-
ticales, preferimos utilizar sólo la BTX-A, ya que inclu-
so el depósito de los rellenos más superficiales resulta
difícil, y puede empeorar el resultado estético. El trata-
miento de los surcos melolabiales y de los ángulos de la
boca caídos tiene unas complicaciones limitadas. El de-
pósito y la corrección del relleno son de suma impor-
tancia, ya que muchos materiales pueden migrar. Las
inyecciones dirigidas hacia adentro, y directamente so-
bre la arruga, evitan la migración lateral del relleno, y
un masaje suave con un bastoncillo para colocar el re-
lleno garantiza una posición adecuada. La inyección in-
travascular inadvertida del relleno se puede evitar con
una técnica adecuada, y resulta clave en los surcos me-
lolabiales inferiores para evitar la inyección dentro de
las arteriolas. Estas complicaciones se previenen utili-
zando volúmenes pequeños, retirando antes de inyec- Corrección de discromía Inyecciones de
tar y vigilando la aparición de palidez en la zona. Como y telangiectasias ' toxina botulínica A
el relleno se coloca más superficialmente, la inyección
intravascular inadvertida es muy rara en esta región. El Fig. 8.11 Técnica para rejuvenecimiento peribucal en un
fotoenvejecimiento de Glogau de tipo 3 avanzado con una
láser no exerético y la fototerapia pulsada de esta re-
técnica paso por paso.
gión, por sí solos, no suelen ser modalidades que ob-
tengan buenos resultados. En general, si se va a realizar
un rejuvenecimiento de la totalidad del rostro, la re-
gión peribucal se puede tratar el mismo día con relle-
nos. Si se van a utilizar láser con longitudes de onda Fotoenvejecimiento de Glogau tipo 3
más largos que pueden comprometer la epidermis, Estos pacientes son los candidatos ideales para el reju-
como los láseres de 1.320 y 1.540 nm, no recomenda- venecimiento peribucal con tratamientos combinados.
mos tratar con rellenos el mismo día, ya que la posibi- Su preocupación principal son las amigas verticales mo-
lidad de compromiso epidérmico con estos láser puede deradas en los labios, una atrofia significativa del borde
dar lugar a resultados indeseables con una posición in- bermellón, la caída del ángulo de la boca y surcos melo-
correcta y extrusión del relleno, así como fibrosis exa- labiales inferiores prominentes. Es fundamental infor-
geradas. Normalmente recomendamos esperar 1 sema- marles de la necesidad de un enfoque multimodal para
na para realizar rellenos en esta región. completar la corrección, así como de la necesidad de
cantidades adecuadas de materiales de relleno. Los pa-

Fig. 8.12 Fotografías de un fotoenvejecimiento de Glogau de tipo 3 antes (A) y después (B) de un rejuvenecimiento peribucal.
cientes a menudo presentan un fotoenvejecimiento mo-
derado, y también se beneficiarán de un rejuveneci-
miento no exerético de todo el rostro.
Un enfoque paso a paso para el rejuvenecimiento peri-
bucal en estos pacientes (fig. 8.11) consiste en un foto-
rrejuvenecimiento dirigido a corregir discromías y telan-
giectasias, inyecciones de BTX-A para arrugas peribucales
hiperdinámicas, realce de labios y aumento de arrugas la-
biales con rellenos superficiales y de profundidad inter-
media, y corrección de los surcos melolabiales inferiores y
de la barbilla caída con rellenos profundos e intermedios.
A menudo separamos el componente de fotorrejuveneci-
miento y las inyecciones de BTX-A de los rellenos, ya que
estos procedimientos múltiples pueden llevar demasiado
tiempo y tener unos costes prohibitivos para ser realiza-
dos en una sola sesión. A veces no está indicado el foto-
rrejuvenecimiento, ya que el objetivo central es la región
peribucal, donde puede bastar con rellenos y BTX-A. El
intervalo entre el fotorrejuvenecimiento y los rellenos
suele ser de una semana (fig. 8.12).
Además de los tratamientos para el fotoenvejecimien-
to de Glogau de tipo 1 y 2, estos pacientes presentan
amigas labiales más exageradas, una atrofia labial adicio-
nal, surcos melolabiales inieriores marcados y barbilla ca-
ída. En primer lugar se administra anestesia tópica y re-
gional, seguida de la aplicación de bolsas de hielo. Las
inyecciones de BTX-A se efectúan en primer lugar para
las arrugas de los labios (4-(> unidades) y para la barbilla
(2-4 unidades). A continuación se tratan los surcos me-
lolabiales. El depósito de rellenos a mayor profundidad,
como el Perlane, se efectúa con una aguja del calibre
2 7 G doblada y dirigida hacia la zona medial, y a conti-
nuación se depositan capas de rellenos a una profundi-
dad intermedia, o bien superficiales. El mínimo absoluto
requerido con frecuencia en estos pacientes es de dos je-
ringas de material de relleno. Acto seguido se trata el án-
gulo de la boca con una técnica en abanico idéntica, uti-
Tratamiento de los labios y los ángulos de la boca
lizando un relleno de profundidad intermedia, como el
Restylane. Las arrugas de los labios y el realce de los mis-
mos es lo último que se realiza, lo que permite que la
anestesia regional alcance su efecto máximo. Algunos
pacientes no desean tratarse varias regiones de la zona
peribucal a la vez. En ellos tratamos durante la primera
visita las áreas que les resultan más visibles, que suelen
ser los surcos melolabiales y la barbilla caída, y a conti-
nuación tratamos las arrugas de los labios y el borde ber-
mellón en visitas posteriores. Esto resulta evidente sobre
todo en pacientes nuevos que no se han tratado nunca
con ningún tipo de relleno. La mejor forma de enfocar-
los es de manera conservadora, para que se familiaricen
con los rellenos, si bien es fundamental abordar todas
sus preocupaciones.
Aunque esta categoría de pacientes constituye el gru-
po ideal para el rejuvenecimiento peribucal, a menudo
es el grupo en el que un tratamiento incompleto puede
generar más insatisfacciones. El grado de arrugas es sig-
nificativo, por lo que es de suma importancia informar-
les acerca del enfoque sinérgico de la terapia combinada.
La corrección incompleta es uno de los fallos más co-
munes en estos pacientes, y genera una incidencia eleva-
da de insatisfacciones. A menudo comparamos esto con
las inyecciones de BTX-A en el entrecejo masculino,
donde una dosis inadecuada consigue resultados incom-
pletos. Sin embargo, si el paciente está centrado en un
problema en concreto (p. ej., arrugas labiales verticales),
no resulta disparatado tratar dicho defecto en primer lu-
gar y programar una segunda consulta para valorar el re-
sultado estético y tratar otras zonas. Las expectativas del
paciente y del médico deben estar sincronizadas.
Las complicaciones en estos pacientes, además de las
ya descritas en el grupo de fotoenvejecimiento previo, se
deben sobre todo al depósito del material de relleno. La
disposición del relleno en capas resulta esencial en estos
pacientes, ya que los surcos melolabiales son bastante pro-
 Aumento de tejidos blandos
Fig. 8.13 Fotografías de un fotoenvejecimiento de Glogau de tipo 4 antes (A) y después (B) de un remodelado exerético de la
superficie de las áreas peribucales.
fundos y requieren que el relleno se deposite tanto super-
ficialmente como en profundidad, para que la corrección
sea completa. Asimismo, si la totalidad del rostro muestra
fotoenvejecimiento y arrugas dinámicas y la única zona
tratada es la región peribucal, los resultados suelen ser in-
satisfactorios. Estos pacientes son candidatos ideales para
una serie de procedimientos de rejuvenecimiento y de in-
yecciones de BTX-A en el tercio superior de la cara. La
programación del rejuvenecimiento peribucal depende de
las expectativas del paciente. Los rellenos se pueden de-
positar después del primer rejuvenecimiento, ya que su
duración es compatible con la de la serie de procedimien-
tos de rejuvenecimiento, que a menudo consiste en cinco
sesiones de tratamiento espaciadas cada 4-6 semanas. Un
enfoque más conservador es el de introducir rellenos des-
pués del primer procedimiento de rejuvenecimiento, lo
que da al paciente la posibilidad de apreciar los efectos es-
pectaculares del fotorrejuvenecimiento y establece una re-
lación entre el médico y el paciente para considerar la in-
troducción de rellenos biológicos semipermanentes como
parte de la mejora estética global.
Fotoenvejecimiento de Glogau tipo 4
Estos pacientes son los candidatos menos favorables para
el rejuvenecimiento peribucal incruento como modali-
dad única. La mejor forma de abordarlos es mediante
procedimientos quirúrgicos definitivos o procedimientos
excréticos, o con ambos. Sin embargo, a menudo acuden
para un rejuvenecimiento peribucal porque han sido in-
formados de manera errónea de los resultados. En este
caso es preciso realizar una consulta detallada y el esta-
blecimiento de expectativas realistas, haciendo hincapié
en los rellenos y en las inyecciones de BTX-A como pro-
cedimientos complementarios. El enfoque del rejuvene-
cimiento peribucal es casi idéntico al de los pacientes del
grupo 3 de Glogau, con la salvedad de que los procedi-
mientos mínimamente invasivos deben realizarse des-
pués de los procedimientos quirúrgicos, exeréticos o de
ambos. El enfoque quirúrgico está más allá de los objeti-
vos de este capítulo, y se comenta en otras secciones. Un
subgrupo de estos pac ¡entes se beneficia de la remodela-
ción exerétíca superficial antes de llevar a cabo un reju-
venecimiento peribucal mínimamente invasivo.
La mejor manera de tratar el fotoenvejecimiento in-
tenso es la remodelación exerética de la superficie, en la
que los láseres de erbio pulsado y de dióxido de carbono
pulsado constituyen las modalidades más precisas y efi-
caces. La exfoliación química profunda o intermedia y la
dermoabrasión también resultan eficaces en manos ex-
perimentadas. La recuperación postoperatoria de estos
procedimientos es en general de l -6 meses, y los efectos
finales son evidentes al cabo de 1 año. A pesar de la re-
modelación exerética de la superficie, es posible que la
región peribucal siga presentando áreas significativas que
se pueden tratar con BTX-A y rellenos. Entre ellas se en-
cuentran la atrofia de los labios, las arrugas labiales ver-
ticales persistentes, y los surcos melolabiales interiores y
la barbilla caída (fig. 8.13). Normalmente esperamos 6 se-
manas a partir de la remodelación exerética para realizar
el rejuvenecimiento peribucal con rellenos e inyecciones
de BTX-A. Un enfoque más conservador consiste en es-
perar de 6 meses a 1 año, momento en el que la remo-
delación completa del colágeno se hace evidente, sobre
todo para los resultados de las arrugas labiales. Al com-
plementar con inyecciones de BTX-A y rellenos se in-
tensifican los efectos de la remodelación superficial exe-
rética con láser (fig. 8 . 1 4 ) .
El problema principal en este grupo de pacientes es el
tratamiento apropiado. Aunque los rellenos y las inyec-
ciones de BTX-A pueden reportar ciertos beneficios, la
extensión de la afectación es demasiado intensa para que

Fig. 8.14 Fotografías de un fotoenvejecimiento de Glogau de tipo 4 antes (A) y después (B) de una combinación de remodelación
exerética de la superficie, BTX-A y rellenos.
estas modalidades terapéuticas sean las únicas. Al igual
que ocurre en los pacientes de Glogau tipo 3, son fun-
damentales una corrección adecuada y el empleo de sus-
tancias de relleno. Para conseguir unos resultados ópti-
mos, lo mejor es tratar a estos pacientes después de la
cirugía o de los procedimientos exeréticos, y el momen-
to ideal para depositar rellenos biológicos es a los 6 me-
ses de la remodelación de la superficie.
Conclusiones
El rejuvenecimiento peribucal se afronta a través de nu-
merosos procedimientos mínimamente invasivos. Las di-
rectrices que proporciona la clasificación del fotoenveje-
cimiento de Glogau pueden aportar un algoritmo
razonable para elegir los procedimientos más convenien-
tes. Los pacientes del grupo I de Glogau se tratan sobre
todo con rellenos estructurales para realzar los labios y
rellenos superficiales para tratar las arrugas más finas.
Los pacientes del grupo 2 solicitan principalmente trata-
miento para arrugas labiales verticales, arrugas melola-
biales superficiales y los primeros estadios de la atrofia
del borde bermellón. Las inyecciones de BTX-A resultan
eficaces para las arrugas verticales superficiales aisladas.
En las arrugas verticales y en la atrofia de los labios está
indicado el depósito directo de relleno superficial y el re-
alce simultáneo del borde bermellón. Los rellenos super-
ficiales se utilizan para tratar los surcos melolabiales poco
profundos y la caída del ángulo de la boca. Los láseres no
invasivos y la fototerapia pulsada tienen una importancia
limitada como modalidades aisladas, y consiguen mejo-
res resultados cuando se combinan con inyecciones de
BTX-A y rellenos. Los pacientes del grupo 3 de Glogau
son buenos candidatos para un rejuvenecimiento peribu-
cal, y se benefician de volúmenes de corrección mayores
y del tratamiento de la zona peribucal como una sola
Tratamiento de los labios y los ángulos de la boca
unidad estética. El depósito de rellenos a mayor profun-
didad y las técnicas de capas con rellenos superficiales
consiguen un resultado completo en estos pacientes. Los
pacientes del grupo 4 de Glogau deben tratarse en pri-
mer lugar con procedimientos quirúrgicos, exeréticos, o
con ambos antes de llevar a cabo tratamientos mínima-
mente invasivos.
Lecturas recomendadas
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 Tratamiento de los surcos
g nasolabiales
Gary D. Monheit y Betty A. Hinderks Davis

Introducción pérdida de soporte y cambios de elasticidad por fotoen-

vejecimiento (fig. 9 . 2 ) .
El surco nasolabial (SNL.) es el pliegue que va desde la na- La intensidad del surco nasolabial es uno de los cam-
riz, hasta el lado de la comisura bucal y que separa la me- bios principales que revelan el envejecimiento del tercio
jilla del labio superior. Anatómicamente, los surcos cons- medio de la cara. El surco tiene una fase dinámica en las
tituyen el margen periférico del músculo orbicular de la primeras décadas de la vida y un aspecto estático al en-
boca en la unión del músculo elevador del labio superior, vejecer. Esto se demuestra en el rostro de un recién na-
por dentro, y el músculo cigomático mayor, por fuera.
Los tres fascículos del elevador del labio superior tienen
su origen en la base de la nariz, el reborde inferior de la
órbita y el arco cigomático, insertándose en la piel del la-
bio superior. El músculo cigomático mayor tiene su ori-
gen en el arco cigomático, y se inserta en el ángulo lateral
de la boca (tig. 9.1). La acción repetitiva de estos múscu-
los contribuye con el tiempo a que se vaya delineando el
SNL. A medida que el músculo cigomático mayor se
contrae y la comisura bucal lateral eleva el pómulo, se va
formando una depresión a lo largo del surco, debido al
abultamiento de los tejidos que recubren el pómulo.
La arruga del S N L evoluciona de forma gradual desde
una arruga dinámica hasta una estática; al igual que su-
cede con cualquier otra arruga, su eje discurre siempre
perpendicular a la dirección de la tracción muscular.

Aparte del factor dinámico ejercido por los músculos

elevadores del labio, otros factores contribuyen a la evo-
lución de la arruga del SNL. Entre ellos están la atrofia
de tejidos blandos, como la pérdida de músculo esque-
lético y de tejido adiposo. La pérdida de suspensión de
la almohadilla adiposa junto con la redundancia de la
piel expanden el surco, profundizando la estría. Además,
la pérdida de elasticidad de la piel y del soporte de co-
lágeno aumentan el desarrollo de arrugas de fotoenveje-
cimiento a lo largo de la zona nasolabial. Como la piel
pierde elasticidad con la edad, la tracción que ejerce la
gravedad resulta más eficaz a lo largo del tercio inferior
de la cara desde la estría nasolabial sobre las líneas de ma- Fig. 9.1 Músculos de expresión oral que contribuyen al surco.
rioneta, y abarcando los mofletes a lo largo del margen 1. Porción orbitaria del músculo orbicular del ojo. 2. Porción
mandibular. Los principales factores del proceso de en- palpebral del músculo orbicular del ojo. 3. Cigomático menor.
vejecimiento son pérdida de volumen de tejidos blandos, 4. Cigomático mayor. 5. Risorio. 6. Frontal. 7. Orbicular de la
boca. 8. Procero (piramidal de la nariz). 9. Depresor del ángulo
contracción muscular repetitiva, ptosis cutánea por la
de la boca. 10. Depresor del labio inferior. 11. Mentoniano.
 Aumento de tejidos blandos
Fig. 9.2 A, B) Cambios en los SNL desde una expresión dinámica hasta una ptosis estática: pérdida de volumen de tejidos
blandos, contracción muscular repetitiva, pérdida de soporte de la ptosis y cambios cutáneos de fotoenvejecimiento, elastólisis.
cido, que carece de estos surcos, y en la cara parética, en
la que también desaparecen.
Los esfuerzos terapéuticos se dirigen a corregir estos
problemas: ptosis de volumen, contracción muscular re-
petitiva y fotoenvejecimiento de la piel. Los tratamien-
tos se individualizan en cada paciente según el grado de
cambio del surco y los factores asociados. En este capí-
tulo nos centraremos en la corrección del volumen me-
diante rellenos inyectables, ya que ésta es la modalidad
terapéutica de corrección más común. También mencio-
naremos el resto de técnicas, como las correcciones qui-
rúrgicas, la remodelación superficial y la relajación mus-
cular con toxina botulínica (Botox), que pueden resultar
de gran utilidad como métodos complementarios.
La evolución gradual de la arruga del SNL, desde su
ausencia a los 20 años, pasa por estrías de leves a mo-
deradas desde los 30 a los 40 años, y surcos marcados
paralelos al proceso de envejecimiento desde los 40 años
hasta el final de la vida. Se han utilizado escalas cuanti-
tativas de la intensidad del SNL para demostrar la evo-
lución completa y guiar al médico sobre el tratamiento
más conveniente. La escala de 6 puntos de Genzyme es
un ejemplo de vara de medir que va de 0 a 5 para de-
terminar el grado de la estría (fig. 9 . 3 ) . Los primeros
cambios, de 0 a I, son sobre todo dinámicos, ya que el
surco sólo se manifiesta con el movimiento (fig. 9 . 4 ) .
Un surco moderado revela una depresión de la almoha-
dilla adiposa malar en reposo, y se debe a una atrofia adi-
posa precoz (fig. 9.5). En estos pacientes se puede lograr
una corrección completa con relleno de volumen (fig. 9.6).
Las formas más marcadas incluyen ptosis y pérdida de vo-
lumen, y es posible que no se pueda lograr el mismo gra-
do de corrección sólo con rellenos inyectables (fig. 9.7).
Puede que estos pacientes necesiten procedimientos de
estiramiento facial.
Selección de los pacientes
Cuando un paciente acude a solicitar un tratamiento es-
tético, es fundamental que sus expectativas sean realis-
tas. Antes de nada, el médico debe comprender cuál es
la principal preocupación estética del paciente. Una vez
establecida ésta, el médico debe informarle de la etiolo-
gía del proceso y las alternativas terapéuticas disponibles.
Los cambios en la piel debidos al envejecimiento inhe-
rente, la afectación actínica y la pérdida de tejido subcu-
 Tratamiento de los surcos nasolabiales

Escala de los surcos nasolabiales

o 1 2
Sin arrugas Arruga apenas perceptible Arrugas superficiales

3 4 5
Arrugas moderadamente Arrugas profundas de Arrugas muy profundas
profundas bordes bien definidos con pliegue redundante

Fig. 9.3 Grados de intensidad de los SNL: escala de Genzyme de 6 puntos. Con autorización de Genzyme Corporation.
 Aumento de tejidos blandos
Fig. 9.4 Fase dinámica del SNL.
Fig. 9.5 Pliegue moderado en reposo.
táneo son variables distintas en cada paciente. La mejor
manera de realizar dicha revisión es con el paciente mi-
rándose a un espejo y revisando más tarde las fotografías.
Cada aspecto individual tiene un tratamiento dife-
rente; las arrugas causadas por movimiento recurrente
Fig. 9.6 SNL de moderado a intenso con arrugas por
fotoenvejecimiento de la piel.
Fig. 9.7 SNL marcado con ptosis de la almohadilla grasa malar.
frente a cambios en la piel ocasionados por un aumento
de laxitud y por el efecto de la gravedad. Cuando los pa-
cientes están obsesionados con unos SNL marcados, lo
mejor es comenzar con procedimientos simples que
comporten un riesgo ó un período de baja laboral esca-

Fig. 9.8 SNL marcado con ptosis de la almohadilla grasa malar tratado con Restylane y suspensión de la mejilla con hilos rusos.
A) Antes y B) después.
sos. Es habitual que se produzca una progresión hacia
procedimientos más cruentos que requieran un mayor
tiempo de recuperación.
El paciente ideal para aumento de tejidos blandos del
SNL es aquél con estrías de moderadas a bastante mar-
cadas que desea suavizar el contorno del tercio medio de
la cara, que comprende los riesgos y los beneficios del
procedimiento y que tiene expectativas realistas. Si un
paciente desea una mejoría superior a la que le puede
ofrecer el aumento de tejidos blandos, o si los mofletes le
cuelgan por encima del surco, una alternativa mejor será
el estiramiento facial o los hilos rusos (fig. 9 . 8 ) . Por otra
parte, la mejor forma de tratar a un paciente con signos
de envejecimiento cutáneo casi imperceptibles que desea
una plastia de la zona, sería con un régimen conveniente
de cuidados cutáneos y posiblemente con un láser in-
cruento o con procedimientos de microdermoabrasión.
Los procedimientos para corregir las estrías nasolabia-
les se concentran en las cuatro causas principales. La fase
dinámica de las arrugas se corrige en muchas áreas con
Botox. La aplicación del Botox en la zona peribucal en
manos inexpertas puede ocasionar efectos adversos gra-
Tratamiento de los surcos nasolabiales
ves, al interferir tanto en la función como en la expresión.
Un tratamiento inexperto puede crear un aspecto paréti-
co asimétrico y, por tanto, debe utilizarse con precaución
alrededor de los músculos cigomático, elevador del labio
y orbicular de la boca. La toxina botulínica A (BTX-A)
puede emplearse en el músculo depresor del ángulo de la
boca para elevar la comisura lateral como complemento
de la inserción de material di- relleno en el SNL inferior
y en las líneas de marioneta. En general, se inyectan de
dos a cinco unidades de Botox en la sección del músculo
depresor, justo por encima de la mandíbula. Este proce-
dimiento realzará de forma moderada el resultado estéti-
co del relleno (fig. 9 . 9 ) . La pérdida de volumen se puede
corregir con materiales de relleno inyectados o implanta-
dos quirúrgicamente. Estos materiales pueden ser transi-
torios o permanentes, como la grasa autóloga y los implan-
tes sólidos. Dichos procedimientos se revisarán con detalle
para su aplicación en los SNL como sustitutos de volumen,
y constituyen el método principal para corregirlos.
La ptosis de la porción medial del pómulo es el fac-
tor más difícil de corregir, y en ocasiones es necesario
utilizar métodos quirúrgicos. Entre ellos se encuentran
 Aumento de tejidos blandos

B
M. frontal =
(M. epicraneano, M. procero
M. occipitofrontal
vientre frontal) M. corrugador
M. depresor de la ceja
de la ceja
M. orbicular
M. orbicular del ojo. del ojo, porción
porción orbitaria palpebral
M. elevador
del labio superior M. elevador del
y del ala de la nariz labio superior y
M. elevador del ala de la nariz
del labio superior
M. cigomático M. cigomático
menor menor

M. cigomático
M. cigomático
mayor
mayor
M. nasal
M. elevador del
ángulo de la boca M. depresor del
ángulo de la boca
M. risorio
M. orbicular M. depresor del
de la boca labio inferior
Platisma
M. mentoniano
M. depresor del
Platisma
ángulo de la boca Fig. 9.9 Botox como procedimiento
complementario para el SNL y la
hendidura labial lateral.

los procedimientos de estiramiento facial del tercio me-
dio de la cara, como los estiramientos subperiósticos del
tercio medio de la cara, la elevación endoscópica de la
almohadilla adiposa malar, las elevaciones e incisiones
pequeñas de la almohadilla adiposa con cables y suturas
o los estiramientos de la cara tradicionales con incisio-
nes. La técnica de Sulamanidze (Aptos Threads o hilos
rusos) supone una técnica conservadora novedosa para
estirar la almohadilla adiposa malar con el fin de corre-
gir aún más los SNL demasiado marcados. A menudo se
combina con rellenos inyectables (fig. 9 . 1 0 ) .
Los láseres se pueden usar para corregir el fotoenve-
jecimiento de la piel a lo largo del SNL. Los láseres de
C O i y erbio para remodelar la superficie cutánea cons-
tituyen técnicas complementarias que pueden emple-
arse junto a los rellenos de volumen. Estas técnicas de
remodelación superficial abarcan también a los láseres
no exeréticos, y más recientemente a los dispositivos
de radiofrecuencia. Todos estos procedimientos se pue-
den utilizar para corregir los defectos cutáneos alrede-
dor del surco, y se pueden combinar con rellenos de
volumen.

El grado de mejoría alcanzable con el aumento de
tejidos blandos de los SNL depende de la cantidad de
implante utilizado, del tipo de implante, de la frecuen-
cia de implantación y de las cualidades intrínsecas del
SNL, como la textura y la calidad del tejido de la piel.
Entre los beneficios de las sustancias de relleno se en-
cuentra la suavización de los SNL al elevar las áreas con
déficit de tejidos blandos. En la tabla 9.1 se aclaran las
sombras creadas por el envejecimiento de la cara. Para
lograr el efecto deseado se pueden usar uno o varios
implantes. Si el paciente acude con estrías finas que
irradian desde los SNL, la mejor forma de tratarlas es
mediante la inyección de rellenos específicos para las
Tratamiento de los surcos nasolabiales
estrías finas, rellenando los surcos más marcados con
un relleno de mayor volumen para las estrías más pro-
fundas.
Los rellenos inyectables de tejidos blandos son la
elección terapéutica principal de los SNL de mínimos a
profundos. En este capítulo revisaremos con brevedad
los agentes de uso más común y haremos hincapié en las
técnicas que mejor funcionan en los SNL. El aumento
de tejidos blandos es una técnica sensible, de modo que
habrá que adquirir experiencia en el procedimiento in-
dividual de cada implante (tabla 9 . 2 ) .
Los implantes inyectables pueden ser tan eficaces
como afirma el embalaje del producto, siempre que éste
Tabla 9.1 Importancia de los SNL.
 Tratamiento de los surcos n a s o l a b i a l s

Rellenos para los S N L Normas anestésicas para inyectar rellenos

Biodegradables No biodegradables Implantes con lidocaina

• ZydernVZyplast
Zyderm/Zyplast Silicona
• Cosmoderm/Cosmoplast
Ctosmoderrn/Cosmoplast Artecoil
Isolagen Profili Anestesia topica
Fascian Gortex • Elamax
Hylaform SoftForm • Betacaina
Restylane
Juvéderm Bloqueos nerviosos
Newfill/Sculptra • Infraorbital
Injertos dérmicos/aponeuróticos • Mentoniano
Grasa
Contraestimulaci6n nerviosa
• Vibrator
Tabla 9.2 Rellenos para los SNL.

Cuadro 9.1 Normas anestésicas para inyectar rellenos.

se inyecto siguiendo las instrucciones del fabricante.

Puede apreciarse una variabilidad de la eficacia si el ma-
terial se inyecta en el tejido subcutáneo, ocasionando un
aumento mucho menor si se compara con el resultado
obtenido cuando se inyecta de la forma correcta en la
dermis. Si los implantes se inyectan demasiado superfi-
cialmente pueden aparecer cuentas de rosario o nudosi-
dades. Las cuentas de rosario desaparecerán por último
con el tiempo, y con mayor rapidez, en las zonas con más
Anestésicos tópicos de uso frecuente
• Gel potenciado con betacaína, BetaCaine Plus
• L.M. x 4 y L.M. x 5
• Crema EMLA (lidocaína y pnlocaina)
• Hielo u otros productos crioestéticos
• Contraestimulación vibradora

movimiento. AJ inyectar en la dermis e insertar la aguja

Cuadro 9.2 Anestésicos tópicos de uso frecuente.
hacia adelante, el material puede verse forzado hacia una
zona de la dermis que no sea su posición ideal. El masa-
je firme de los puntos inyectados puede ayudar a suavi-
zar el contorno del relleno inyectado y guiarlo hacia una
localización más óptima.

La inyección del material en el SNL puede ocasionar

molestias considerables en algunos pacientes, y las más in-
tensas tienen lugar en la cara superior del surco. Algunos
inyectables contienen anestésico que mitiga las molestias
de la inyección (cuadro 9.1). Entre las contramedidas
analgésicas están los anestésicos tópicos, la aplicación de
hielo, el bloqueo del nervio infraorbitario o la estimulación
simultánea con un aparato de masaje. Aunque resulta ten-
tador inyectar anestésico en la zona que se va a tratar, esta
medida puede distorsionar los contornos normales, y de-
bería evitarse. Los anestésicos tópicos ayudan a mitigar el
dolor de la punción de la aguja, pero la ayuda es mínima
con la inyección propiamente dicha o con el movimiento
Fig. 9.11 Distribución anatómica del bloqueo del nervio
de la aguja hacia adelante a través de la dermis. Los blo-
infraorbitario.
queos del nenio infraorbitario o la contraestimulación
nerviosa han obtenido resultados mixtos, pero ayudan a
mitigar el dolor (cuadro 9.2, fig. 9.11).
y una exploración física. Debe anotarse cualquier antece-
dente de enfermedades del colágeno vascular ( E C V ) , así
como de hipersensibilidad a ingredientes de la sustancia
Entrevista con el paciente
de relleno. Las pruebas cutáneas se realizarán cuando esté
En cada paciente hay que realizar una anamnesis médica indicado. Hay que anotar la presencia de trastornos he-
detallada, una recopilación de los antecedentes familiares morrágicos o la medicación anticoagulante. La aparición
 Aumento de tejidos blandos
de hematomas es más común cuando el paciente utiliza
anticoagulantes, y habría que ser conscientes de dicha
posibilidad. Ha de solicitarse al paciente que sonría y
que muestre una sonrisa sardónica para evaluar la diná-
mica y la simetría. Es preciso reseñar cualquier asime-
tría del aspecto del paciente haciéndoselo ver, y docu-
mentándola en la gráfica con fotografías previas al
tratamiento.
Se pregunta al paciente qué puntos le molestan más de
su aspecto. Se le pide que redacte una «lista de deseos»
que incluya cinco puntos de su aspecto que le gustaría
mejorar, y el rasgo más importante de dicha lista sería el
primero. La lista se revisa junto con el paciente, demos-
trándole en el espejo con exactitud lo que quiere decir
cada punto. A continuación se revisan las alternativas te-
rapéuticas con el paciente, comenzando por los procedi-
mientos más sencillos y con los simples combinados y
con una baja laboral escasa, y finalizando por los proce-
dimientos más duraderos, que requieren una baja laboral
más larga. Si el paciente no se ha sometido con anterio-
ridad a procedimientos de aumento, suele recomendar-
se empezar por un producto que dure la mínima canti-
dad de tiempo, de modo que el paciente pueda decidir
si el aumento es adecuado para él. Aunque los rellenos
permanentes poseen la ventaja de que se necesita un
menor número de sesiones para mantener el efecto de-
seado, existe menos margen de error cuando se inyectan
y los productos pueden migrar con el tiempo y con el
movimiento muscular. A medida que la cara envejece, es
posible que el lugar de la inyección original no sea el más
idóneo para volverse a inyectar al cabo de 5 o 10 años.
Los pacientes deben ser conscientes de la posibilidad de
que el proceso de envejecimiento pueda dar lugar más
adelante a un aspecto poco natural como consecuencia
del implante permanente en la zona. El coste de cada
procedimiento se revisa con el paciente, y se le suminis-
tra información escrita para que pueda seguir con el tra-
tamiento o programar una consulta futura después de
considerar las alternativas terapéuticas.
Técnica de tratamiento
Como ya se ha comentado, con cada paciente que se va
a tratar estéticamente se revisa el plan de tratamiento,
los riesgos, los beneficios y las alternativas del procedi-
miento. El paciente debe expresar que ha comprendido
el procedimiento, además de firmar un consentimiento
válido. En este momento se deben aclarar las dudas de
última hora. El paciente pasa a desmaquillarse, y las áreas
que van a ser inyectadas se limpian con isopropanol y se
dejan secar al aire. En este momento se toman fotogra-
fías de lejos y de cerca, que consisten en una proyección
frontal, con un ángulo de visión de 45° desde la derecha
y desde la izquierda, y una proyección de lado. Para po-
der comparar las fotografías es fundamental que cada
toma esté realizada de la misma forma y bajo las mismas
condiciones de luz. El maquillaje debe retirarse en todas
las fotografías, y se debe utilizar un fondo parecido.
Colágeno biodegradable
Zyderm/Zyplast
El colágeno bovino es el primer relleno dérmico aproba-
do para su aplicación en Estados Unidos. Tiene un histo-
rial de seguridad de más de 20 años como relleno dérmi-
co, y se aplica sobre todo en los SNL. Hoy en día existen
tres tipos de colágeno bovino en el mercado: 1) el Zy-
derm I (Zl) es un colágeno bovino al 3,5% (35 mg/ml),
2) el Zyderm II (ZII) al 6,5% (65 mg/ml) y 3) el Zyplast.
El colágeno bovino con enlaces cruzados Zyplast, que
constituye un enrejado inyectable de colágeno bovino, es
más resistente a la degradación y menos inmunógeno. Io-
dos estos productos requieren la realización de pruebas
cutáneas para descartar la existencia de alergias. En ge-
neral se realizan dos pruebas cutáneas separadas por 2 se-
manas, y ambas se evalúan al cabo de 6 semanas. El colá-
geno se suspende en suero salino con lidocaína al 1%. Los
productos poseen distintas indicaciones.
El Zyderm I está indicado sobre todo para defectos
superficiales, mientras que el Zyderm II y el Zyplast se
utilizan para depresiones y hendiduras más profundas. El
Zyderm I se deposita en la dermis papilar y reticular su-
perior. Se necesita una sobrecorrección del 150-200%, y
el criterio de referencia de la inyección es una «piel de
naranja» o una palidez de la piel. Resulta preferible usar
Zyderm I combinándolo con Zyplast o con otro relleno
más denso para corregir las arrugas finas que quedan des-
pués de haber corregido el volumen de las hendiduras
nasolabiales (fig. 9 . 1 2 ) . Se emplea una técnica por capas
que proporcionará una corrección completa del defecto
dérmico (fig. 9 . 1 3 ) .
El Zyplast es una sustancia más densa y con una ma-
yor longevidad. Debe inyectarse en la dermis reticular
media o en la dermis profunda, y resulta útil sobre todo
para el tratamiento de los SNL. El Zyplast se deposita
a una profundidad dérmica intermedia o protunda, con
una aguja del calibre 3 0 G con un ángulo de 10-20° res-
pecto a la superficie de la piel. El material se deposita
mediante una técnica de punción seriada.
Se han desarrollado diversas técnicas para las inyec -
dones de los SNL que también son aplicables a otros re-
llenos inyectables.
Las tres técnicas de inyección más utilizadas en los
S N L son: punción seriada, enhebrado y en abanico
(fig. 9 . 1 4 ) . Nosotros consideramos que las tres son úti-
les para la mayoría de las inyecciones. La punción seria-
da implica el uso de inyecciones múltiples en la zona in-
 Tratamiento de los surcos nasolabiales

Fig. 9.12 Zyderm 1 + Zyplast en capas en un SNL. A) Antes. B) Después.

termedia de la dermis ascendiendo hasta el SNL, y la bajo del SNL. Acto seguido se inyecta el relleno confor-
inyección se efectúa medial al surco o pliegue, con un me se va retirando la aguja despacio. De este modo se
ángulo de 30°. A continuación se masajean los implantes rellena el surco de manera uniforme. La técnica en aba-
inyectados para que se distribuyan uniformemente. En nico se emplea para conseguir un relleno difuso de vo-
la técnica de enhebrado se usa una aguja de 2,5 cm del lumen, y resulta útil para el triángulo en la cara superior
calibre 3 0 G , que se avanza con un ángulo de 30° por de- del SNL en su confluencia con el reborde del esfenoi-
des. Se realizan varias punciones con un ángulo de 30°
en la capa intermedia de la dermis hacia fuera y hacia
dentro de la hendidura para elevar uniformemente el
Cosmoderm
ángulo superior. También resulta útil para el relleno de
y Zyderm volumen en la comisura labial lateral con el fin de elevar
el ángulo del S N L y las líneas de marioneta. Las inyec-
ciones de Zyplast nunca deben sobrecorregirse, y siem-
pre han de efectuarse en la dermis intermedia o profun-
Epidermis da, evitando la aparición de piel de naranja observada
Dermis superior con las inyecciones dérmicas superficiales.
Dermis intermedia
Es posible que se necesiten dos o más sesiones de im-
Dermis inferior
plante a intervalos no inferiores a 2 semanas para conse-
Espacio subcutáneo -¡M
guir una corrección máxima. Los retoques se realizan a
(tejido adiposo) —
intervalos de 4-12 meses para mantener la corrección
completa (fig. 9 . 1 5 ) .
Cosmoplast/
Los mejores resultados se obtienen combinando Zy-
Zyplast y
hialuronanos plast y Zyderm I para corregir todos los niveles de la der-
mis en el surco. Los dos materiales se depositan por
Fig. 9.13 Compartimento tisular y elección de los rellenos. capas, inyectando en primer lugar el Zyplast, hasta con-
 Aumento de tejidos blandos
Fig. 9.15 Surcos y arrugas nasolabiales.
seguir una corrección del 100% de la hendidura más pro-
funda. Las técnicas que solemos preferir consisten, en
primer lugar, en un método de enhebrado para obtener el
relleno de volumen de los aspectos más profundos de la
hendidura. A continuación aplicamos una técnica de
punción seriada en las zonas de depresión después de ha-
ber rellenado por completo el surco con las capas sucesi-
vas. En el surco superior se aplica un relleno de volumen
adicional. Para corregir la mayoría de los defectos de vo-
lumen de los SNL suelen bastar 1-2 ce de Zyplast. Acto
seguido se deposita el Zyderm I por encima del Zyplast
para la arruga restante en el surco y en cualquier arruga
accesoria. Después de cada inyección es preciso masaje-
ar el implante para evitar la aparición de nodulos y ga-
rantizar un implante homogéneo y natural,
La variación en la longevidad del aumento se debe al
movimiento dinámico y al estrés mecánico a lo largo del
SNL.
Aunque desde un punto de vista histórico el Zy-
derm/Zyplast constituye un producto fiable y clemente,

también presenta desventajas, como el potencial alcrgé-
nico y la necesidad de realizar pruebas cutáneas antes de
la inyección, su duración relativamente corta y los efec-
tos adversos potenciales, como la formación de nodulos,
el potencial alérgico, el infarto vascular con la inyección
más profunda y los raros casos de formación de quistes.
El CosmoDerm/CosmoPlast es un agente de relleno de
colágeno de segunda generación producido en forma
de colágeno humano por bioingeniería. Deriva de fibro-
blastos dérmicos sembrados e incubados en un reactor
biológico para producir un producto de colágeno huma-
no. El colágeno tipo I se aisla a partir del tejido dérmi-
co, se purifica y se mezcla con lidocaína y suero salino
tamponado con fosfato. El CosmoDerm I, el II y el Cos-
moPlast se utilizan a modo de rellenos inyectables en los
SNL de forma parecida a los métodos del Zyderm I, el
II y el Zyplast. No se necesitan pruebas cutáneas, aun-
que algunos médicos creen que el producto puede tener
una duración ligeramente superior a los productos Zy-
derm/Zyplast. También se puede usar junto a otros pro-
ductos, como los rellenos de ácido hialurónico. Su regis-
tro de seguridad es excelente. El grado de tumefacción
o de hematoma que produce es escaso, y la baja laboral
necesaria que genera es la menor de todos los rellenos
comercializados en la actualidad (fig. 9. 1 6 ) .
Tratamiento de los surcos n a s o l a b i a l s
Ácido hialurónico: Restylane, Hylaform
y Juvéderm
Los productos de ácido hialurónico constituyen la fami-
lia de rellenos inyectables de más reciente aprobación
para defectos del contorno. Resultan aplicables sobre
todo para los SNL, ya que sus propiedades viscoelásticas
exclusivas y su elevada capacidad de retención hídrica
rellenan la hendidura de una forma muy natural. El áci-
do hialurónico es química, física y biológicamente idén-
tico en los tejidos de todas las especies. Es biocompati-
ble y tiene una capacidad alergénica escasa o nula. El
cuerpo elimina rápidamente la molécula de ácido hialu-
rónico sin enlaces cruzados en cuestión de 2 4 - 4 8 horas,
de modo que el producto debe estabilizarse para resultar
eficaz como implante dérmico. El Restylane es un pro-
ducto derivado de bacterias, mientras que el Hylaform
se obtiene a partir de crestas de gallo. Ambos productos
se purifican y estabilizan mediante enlaces cruzados, pro-
duciendo un gel hidroscópico que se va eliminando de
forma gradual. Tanto el Restylane como el Hylaform han
sido aprobados por la FDA para su inyección intradér-
mica con el fin de corregir los SNL. Esto resulta muy
aplicable, ya que los SNL constituyen la zona elegida
para los estudios doble ciego por parejas utilizados para
 Aumento de tejidos blandos

comprobar la eficacia y la seguridad de los productos.

Ambos estudios usan el Zyplast como control. El estu-
dio Restylane comparaba productos en el mismo lado de
la cara mediante una comparación doble ciego por pare-
jas. El estudio Hylaform era un estudio de mo inferiori-
dad» con resultados de eficacia a los 4 meses. Ambos
productos tuvieron éxito con los resultados siguientes:

1. Ambos productos lograban una corrección igual o

mejor que el Zyplast a los 4 meses.
2. Ambos productos se declararon seguros sin necesi-
dad de realizar pruebas cutáneas.
3. Ambos fueron declarados tratamientos seguros y efi-
caces para la corrección de los SNL.

Ningún producto lleva asociada lidocaína, de ahí la ne-

cesidad de realizar un tratamiento previo con anestesia
tópica y con bloqueos nerviosos locales, o con ambas
modalidades, para la comodidad del paciente. Nosotros
preferimos emplear betacaína o lidocaína tópicas o un
bloqueo del n e n i o infraorbitario.
Los productos se empaquetan en forma de gel en el
interior de una jeringa con 0,7 mi de producto y una
aguja de 1,25 cm del calibre 3 0 G . Deben inyectarse en
la dermis intermedia, con una corrección del 100% (sin
sobrecorregir).
El Restylane y el Hylaform se pueden inyectar en el
SNL mediante cualquiera de las tres técnicas definidas:
punción seriada, enhebrado y en abanico. Las propieda-
des viscoelásticas del gel lo convierten en maleable para
ser masajeado en el surco, y así se logra una corrección
muy natural (fig. 9 . 1 7 ) . El implante no se debe deposi-
tar demasiado superficialmente, ya que esto daría lugar
a la aparición de nodulos con una decoloración azulada
visible de la piel.
Los ácidos hialurónicos están relativamente exentos
de efectos adversos y conllevan un riesgo bajo de reac-
ciones alérgicas o inflamatorias. Se han descrito casos ra-
ros de granulomas con ambos productos. Este relleno, al Fig. 9.17 Inyección de Hylaform en la dermis intermedia para
igual que todos los productos biodegradables, permite corregir los SNL. A) Antes. B) Después.
cierto margen de error, pues se reabsorberá, y los efec-
tos adversos desaparecerán con el tiempo (fig. 9 . 1 8 ) .

FDA para aplicaciones estéticas, y su aplicación para

Hidroxilapatita calcica (Radiance: Bioform)
La hidroxilapatita calcica (CaHA) es una sustancia inor-
gánica que imita la estructura del hueso. En Estados
Unidos se comercializa como Radiance. En la actualidad
está aprobada por la FDA para su aplicación en defectos
maxilofaciales bucales y para el aumento de tejidos blan-
dos de las cuerdas vocales, además de marcador tisular
radiográfico. Hoy en día la CaHA se utiliza en Europa de-
forma generalizada como relleno de tejidos blandos. El
Radiance no está aprobado en Estados Unidos por la
aumento de tejidos blandos no está etiquetada.
En su forma inyectable de tejidos blandos, las mi-
croesferas de CaHA están suspendidas en un gel de ce-
lulosa absorbible de carboximetil sódico, y se inyecta
en la dermis o en el tejido subcutáneo. Conforme se va
absorbiendo el gel, el depósito de colágeno, en y alre-
dedor de las microesferas, da lugar a la formación de
colágeno, y potencia el aumento. Su duración espera-
ble es de 2-5 años, degradándose en productos de cal-
cio y fósforo.

Fig. 9.18 Líneas de marioneta profundas tratadas con 0.7 ce
de Restylane en cada pliegue. A) Antes. B) Después.
Fig. 9.19 SNL profundos tratados con Radiance. A) Antes. B) Después.
Tratamiento de los surcos n a s o l a b i a l s
El Radiance se ha utilizado de manera eficaz para
corregir defectos de SNL mediante su inyección en la
dermis profunda. Para que su aplicación resulte cómo-
da es preciso realizar un bloqueo nervioso local. El gel
se inyecta a través de una aguja del calibre 25 o 2 7 G y
la corrección suele ser de 1:1. Lo más aconsejable es
corregir el defecto menos del 100%, ya que las nudo-
sidades y la sobrecorrección medial pueden producir
deformidades. Lo más aconsejable es una corrección
conservadora con un seguimiento pasadas 2-4 sema-
nas. La flexibilidad de las sustancias permite aplicar un
masaje después de la inyección, minimizando las irre-
gularidades o las nudosidades que puedan aparecer. Su
duración esperable ronda los 2 años (fig. 9 . 1 9 ) .
Ácido poli-L-láctico: Sculptra
(New-Fill): Dermik
El ácido poli-L-láctico (APLL) recibió la aprobación con-
dicional del panel de expertos de la FDA para el trata-
miento de la lipoatrofia relacionada con el VIH bajo la
denominación comercial de Sculptra en marzo del año
2 0 0 4 . Sin embargo, la propia FDA aún no ha aprobado
el uso de Sculptra en Estados Unidos. En la actualidad
se están realizando estudios de este producto para con-
seguir la aprobación de la FDA. El APLL se comerciali-
za en Europa bajo la denominación New-Fill desde no-
viembre del año 1999.
El APLL es un polímero sintético reabsorbible, bio-
compatible y biodegradable. Se usa desde hace varios
años en numerosos dispositivos médicos, y es un com-
ponente de las suturas de vicril. Se puede inyectar en la
dermis profunda o en el tejido subcutáneo. La correc-
ción debe ser inferior al 100%. Después de la inyección
se va produciendo una degradación gradual mediante
 Aumento de tejidos blandos

Fig. 9.20 El Sculptra es un relleno de volumen profundo que se

inyecta siguiendo un patrón entrecruzado.

hidrólisis mientras se va depositando poco a poco el co-

lágeno.
La corrección inicial debida a la implantación del
APLL disminuye en los primeros días siguientes a la in-
yección, a medida que se va reabsorbiendo el diluyeme.
A continuación, la zona tratada con APLL se rellenará
lentamente, conforme el tejido reacciona al implante.
En los meses posteriores se irá produciendo un aumen-
to gradual del volumen.
Los efectos adversos de este material son similares a Fig. 9.21 El relleno de volumen redefine los rasgos faciales
los de otras sustancias inyectables, y consisten en erite- además de rellenar los surcos. A) Antes. B) Diez meses
ma, edema y hematoma en la zona de inyección. En al- después del tratamiento.
gunos pacientes se han detectado nodulos subcutáneos
palpables, pero invisibles, que se pueden resolver de for-
ma espontánea. Estos nodulos en los labios pueden de- men perdido en la piel y las tejidos blandos de alrededor
berse a sobrecorrección. El masaje de la zona tratada des- (fig. 9 . 2 1 ) . Para implantar el gel en la dermis profunda y
pués de la inyección puede reducir la incidencia de este en el tejido subcutáneo con un patrón entrecruzado se
efecto adverso. Se han comunicado casos raros de absce- emplea una aguja del calibre 2 7 G . Como no se debe SO-
sos estériles, formación tardía de granulomas y reaccio- brecorregir, se inyectan 1-2 mi. A continuación se masa-
nes de hipersensibilidad.
jea la zona y se aplica hielo para reducir la inflamación.
El Sculptra se inyecta con una técnica distinta a la de Para que la corrección sea completa hay que repetir el
otros rellenos para arrugas. Se deposita por capas a procedimiento de dos a tres veces. Se ha observado que
modo de relleno en la dermis profunda y en el tejido la duración del producto es de 2-4 años.
subcutáneo, que se utiliza sobre todo para corregir de-
fectos de volumen, más que una corrección exclusiva de
Rellenos no biodegradables
la arruga. La técnica de Vleggar demuestra que la inyec-
ción con un patrón entrecruzado establece una matriz Los rellenos no biodegradables consisten en productos
uniforme para que se deposite colágeno nuevo en la der- inyectables y sólidos (tabla 9 . 3 ) . Durante un tiempo,
mis profunda (fig. 9 . 2 0 ) . Para corregir los SNL debe ho- mis pacientes solicitan rellenos de mayor duración y co-
mogenei/arse la totalidad del tercio inferior de la cara, mentan la permanencia de los mismos. Estos productos
con el fin de aumentar el tejido y proporcionar un efec-
tienen ventajas y desventajas. El médico debe saber que
to de realce de volumen. Con esto no sólo se consigue
los errores y las complicaciones no son clementes y que,
corregir la estría, sino que también se redefinen el volu-
en algunos casos, resultan incorregibles.

— T
Rellenos s i n t é t i c o s n o b i o d e g r a d a b l e s
Inyectables Sólidos
Silicona Gortex
Artecoll SoftForm
Bioplaslique
Tabla 9.3 Rellenos sintéticos no biodegradables.
Silicona
La silicona es el material de relleno más antiguo en Esta-
dos Unidos, se empleó por primera vez en el año 1930, y
para el aumento de SNL desde 1965 la usaron Orentreich
y cois. El material Dow Corning tenía una viscosidad de
3 6 0 es, ideal para la inyección dérmica profunda de mi-
croesferas. Estas microesferas se depositan para lograr una
corrección menor del 100% con un cambio mínimo en el
SNL. El colágeno se va depositando alrededor de las mi-
croesferas, y el proceso se repite a intervalos de 6 meses,
Fig. 9.22 Nodulos por silicona a largo plazo (A) y B).
Tratamiento de los surcos nasolabiales
hasta que se obtiene la corrección deseada. Orentreich y
Barnett han seguido la corrección óptima durante 30 años
con una corrección estética buena. Los pacientes deben
ser advertidos del hecho de que el envejecimiento mo-
difica los contornos faciales y que la silicona puede aca-
bar «formando nodulos» o cambiar de posición conforme
desaparecen las arrugas y los rasgos. Las complicaciones
más frecuentes son la migración del implante y la forma-
ción de nodulos. En general están relacionados con la
técnica (fig. 9.22).
La silicona Dow Corning no está aprobada por la
FDA. Sin embargo, otras formas de silicona están apro-
badas hoy en día para indicaciones oftalmológicas. Entre
ellas se encuentran el Adato-Sil ( 5 . 0 0 0 es) y el Silikon
(1.000 es). En la actualidad se están empleando como
rellenos dérmicos para procedimientos no etiquetados.
Artecoll/Artefill
El Artecoll es un relleno inyectable permanente que uti-
liza desde 1994 para corregir los SNL. Las microesferas
 Aumento de tejidos blandos
Fig. 9.23 Inyección de Artecoll dentro del SNL. A) Antes.
B) Tres años después.
de polimetil-metacrilato (PMMA) están suspendidas en
colágeno bovino para su inyección intradérmica. El pro-
ducto es fabricado por Rofil Medical International, pero
a fecha de hoy no está aprobado por la FDA. El produc-
to se ha sometido a ensayos clínicos en Estados Unidos
bajo la denominación Artefill (fig. 9 . 2 3 ) .
La suspensión de colágeno bovino y microesferas de
PMMA se inyecta en la dermis profunda y en el plano
subdérmico realizando una corrección del 1 0 0 % del sur-
co, pero sin sobrecorregir. Al cabo de 3-4 meses, el co-
lágeno se degrada a medida que se va formando coláge-
no nuevo alrededor de las microesferas. El producto está
indicado para la corrección a largo plazo de SNL pro-
fundos.
El ArtefiH está diseñado para ser implantado en la der-
mis reticular profunda. Su implantación es una técnica
más sensible que la del colágeno, debido a su viscosidad
y permanencia. La viscosidad del Artefill es tres veces
mayor que la del Zyplast, por lo que se debe aplicar una
presión mucho mayor y más constante en el émbolo de
la jeringa durante todo el procedimiento de inyección. La
mayor viscosidad de este producto también desencadena
más dolor durante la inyección si se compara con el colá-
geno. Antes de la inyección se debe ejercer una presión
firme y mantenida sobre el émbolo de la jeringa para ga-
rantizar que la aguja no está obstruida y que el material
fluye libremente hasta la punta de la aguja y está listo
para ser inyectado. La aguja debe insertarse en la dermis
reticular profunda perforando un túnel justo por debajo
de la zona que se va a rellenar mientras se mantiene una
presión constante sobre el émbolo de la jeringa.
El material sólo debe inyectarse mientras se va reti-
rando la aguja, ya que si se realiza al penetrar en el tejido
es como hacerlo dentro de la pared de éste; el material
inyectado puede moverse en cualquier dirección desde la
punta de la aguja, avanzando por la trayectoria de menor
resistencia. Cuando se inyecta en la dermis reticular, se
percibe una resistencia firme y se aprecia que la piel se va
elevando. Si la aguja se encuentra en el tejido subcutá-
neo, la resistencia será mucho menor y se necesitará una
cantidad de producto mucho mayor para lograr que se
eleve la piel. Si la piel palidece al ir inyectando Artefill
quiere decir que la aguja está situada demasiado superfi-
cialmente. En caso de que esto suceda, es fundamental
detener la inyección de inmediato y masajear la zona con
una presión firme para ayudar a profundizar el material.
Al final de la implantación hay que masajear todas las zo-
nas con suavidad. En caso de percibir nudosidades habrá
que masajear con más fuerza. Los pacientes deben limi-
tar los movimientos de la zona de inyección durante los
3 días posteriores, ya que el Artefill puede verse empu-
jado hacia la profundidad de la piel con los movimientos
intensos durante este período. La zona del implante
puede cubrirse con esparadrapo durante aproximada-
mente 3 días, para sen-ir de recordatorio y tratar de
mantener la zona más quieta que con un aposito. Hay
que advertir de la posibilidad de aparición de edema y
eritema en los primeros días.
Debe dejarse que la zona se asiente durante varias se-
manas, y reevaluar al paciente tras ese período a fin de
comprobar la necesidad de realizar algún aumento adi-*s
cional. En caso de que sea necesario, el Artefill debe in-
yectarse por capas con cuidado de no inyectar el mate-
rial demasiado superficialmente.
Al corregir los SNL con Artefill, se implantan 2-3 he-
bras en paralelo, entre 1 y 2 mm medial al surco. Esto es
debido a que los SNL están implicados en numerosas
expresiones faciales. Durante los 3 días posteriores a la
inyección, el Artefill migra con más facilidad y, debido al
movimiento muscular de esta zona, puede desplazarse
lateralmente con las expresiones faciales durante dicho
período.
Efectos adversos/complicaciones
La tolerabilidad y aceptabilidad de los efectos adversos
secundarios al Artefill es baja, debido a la longevidad del

Fig. 9.24 Granuloma por inyección de Artefill en el labio.
implante y, por tanto, por el potencial de que los efec-
tos adversos no puedan resolverse. Aunque las microes-
feras de PMMA no son alergénicas, pueden aparecer re-
acciones alérgicas al Artefill al igual que contra cualquier
preparado de colágeno inyectable. Las reacciones alérgi-
cas pueden aparecer incluso con las pruebas cutáneas de
provocación.
La formación de granulomas verdaderos es una com-
plicación muy rara, con una incidencia en menos del
0 , 0 1 % de los pacientes, y aparecen 6-24 meses después
del tratamiento con Artefill. Puede que este efecto ad-
verso sea irreversible. En resumen, el Artefill es un pro-
ducto permanente con resultados y complicaciones tam-
bién permanentes. Hav que evitar que suceda esto último
(fig. 9.24).
Grasa autóloga
A diferencia de estos productos inyectables, la correc-
ción a largo plazo también se puede lograr con inyec-
ciones de grasa. Es un procedimiento quirúrgico más
complicado que implica la recogida de la grasa, su cen-
trifugación y posterior inyección. Conlleva baja laboral
y la aparición de tumefacción, inflamación y hemato-
mas; así pues, no se trata de un procedimiento para to-
mar a la ligera. De hecho, a nosotros nos gusta probar
en primer lugar con un relleno transitorio más simple
antes de poner en práctica procedimientos de inyección
de grasa. Con ello mostraremos al paciente el tipo de
corrección que se puede obtener antes de realizar pro-
cedimientos de mayor duración. Los conceptos siguien-
tes han hecho de la inyección de grasa un procedimien-
to fiable y de larga duración:
I. El tejido adiposo se cosecha atraumáticamente y se
manipula in vitro con cuidado para preservar los adi-
pocitos vivos.
Tratamiento de los surcos nasolabiales
Fig. 9.25 Músculos faciales.
2. Se inyectan cantidades pequeñas alícuotas en el teji-
do empleando una técnica de capas sucesivas: micro-
lipoinyección.
3. La grasa se inyecta profundamente en el músculo y
en el tejido subcutáneo profundo para una mejor su-
pervivencia.
La técnica de inyección muscular de grasa autóloga
( I M G A ) desarrollada por Roger Amar es un método
fiable de inyección de tejido adiposo en profundidad
para corregir el tercio inferior de la cara y los SNL. Im-
plica un análisis cuidadoso de la pérdida de grasa y
músculo alrededor del SNL, corrigiendo la grasa en di-
chas áreas de pérdida. Así, por ejemplo, los SNL pro-
fundos se corrigen mediante microlipoinyección en los
músculos siguientes: elevador de los labios, cigomático
mayor y orbicular de la boca. Esto se lleva a cabo me-
diante cánulas especialmente diseñadas a través de las
cuales se inyecta la grasa longitudinalmente a través de la
masa muscular y el tejido adiposo por encima (fig. 9 . 2 5 ) .
Los pacientes delgados con surcos marcados y el ter-
cio inferior de la cara esqueletizado responden bien a
este procedimiento. El tejido adiposo se inyecta a través
de puntos de incisión definitivos para restituir el volu-
 Aumento de tejidos blandos

men de esa zona de la cara. Esta restitución de volumen

consigue una corrección duradera (1 -5 años) de los sur-
cos y un contorno nuevo del tercio inferior de la cara
(fig. 9 . 2 6 ) .

Conclusión

En este capítulo hemos explorado las técnicas dispo-

nibles para corregir los SNL, haciendo hincapié en la
corrección individualizada para satisfacer las necesida-
des de cada paciente.

Lecturas recomendadas
Allevato MA, Pastorale F., Zambón! M, Kerdel F, Woscoss A 1 9 9 6
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 NewFill: un material nuevo
para la escultura subdérmica
Nicholas J. Lowe y Kenneth R. Beer
Introducción
De los numerosos productos de relleno utilizados en la
actualidad en Europa, sólo unos pocos están disponibles
en Estados Unidos. Recientemente se ha añadido al am-
plio arsenal de procedimientos para la corrección dérmi-
ca de los pliegues, arrugas y cicatrices un producto de
ácido láctico polimerizado (ALP) conocido como New-
Fill en Europa y Sculptra en Estados Unidos La primera
vez que se empleó el ALP en Europa fue para el trata-
miento de la lipoatrofia facial relacionada con el SIDA.
Más tarde, la experiencia recogida durante los últimos 2
años ha confirmado su validez para la corrección dérmi-
ca en la población no infectada por el V I H .
Probablemente sea mejor no referirse a este producto
como un simple relleno dérmico, ya que los datos publi-
cados hasta ahora demuestran que también estimula un
aumento de la regeneración del tejido conjuntivo dérmi-
co. Aunque el mecanismo de esta regeneración no está
claro, es posible que implique la inducción de la actividad
de fibroblastos de la dermis. Véanse las tablas 10.1 y 10.2
para observar una comparativa entre el NewFill y otros
rellenos.
¿Qué es el NewFill?
El NewFill es ácido láctico polimerizado (ALP) en for-
ma de polvo liofilizado. Se parece al material usado para
las suturas cutáneas (vicril).
El material en polvo se reconstituye con agua destila-
da en una suspensión que luego se inyecta en una zona
de la dermis para elevarla o corregirla.
Antecedentes del ácido láctico polimerizado
La primera aplicación clínica para aumento de tejidos
blandos se dirigió al tratamiento de la lipoatrofia facial
relacionada con el SIDA. El éxito inicial de dicho tra-
tamiento condujo a la aplicación del ALP con fines es-
téticos.
Un mecanismo de acción posible es la estimulación
de los macrófagos dérmicos y subcutáneos, así como la
actividad fibroblástica con la fibrosis neovascularizada
subsiguiente y un aumento del depósito de colágeno.
Problemas que se pueden tratar con ácido
láctico polimerizado y técnicas del tratamiento
Arrugas y depresiones faciales
Durante los 2 últimos años, uno de los autores (NJL) ha re-
copilado una experiencia con más de 13 tratamientos con
ácido láctico polimerizado en Londres. Ha tratado con éxi-
to arrugas, depresiones y cicatrices atróficas del tercio in-
ferior de la cara mediante la inyección de ALP Las áre-
as que responden con seguridad y bien son los surcos
nasolabiales (fig. 10.1), las depresiones de las mejillas
(en concreto donde existe atrofia del tejido adiposo por
adelgazamiento relacionado con el envejecimiento de la
cara o atrofia patológica del tejido adiposo, como la atro-
fia grasa postraumática). El ALP también resulta útil
para aumentar la zona malar y del arco cigomático para
corregir descensos del tercio medio de la cara relaciona-
dos con el envejecimiento, así como para «esculpir» las
mejillas y obtener una mejor definición. Otras indicacio-
nes del ALP pueden ser la corrección de cicatrices atró-
ficas, como las debidas a acné, traumatismos y cirugía
oncológica cutánea.
Hoy en día existen pocos datos sobre el uso del ALP
para las siguientes indicaciones: cuello, dorso de las ma-
nos, labios, área periorbitaria y frente. Nosotros creemos
que se necesitan estudios bien controlados con el fin de
demostrar la seguridad y la eficacia del producto para al-
gunas de estas zonas, ya que se han dado casos y se han
mencionado comunicaciones personales que sugieren
que la utilización del ALP en los labios puede provocar
la aparición de nodulos después del tratamiento. Esto
podría deberse a la acción del músculo orbicular de los
ojos, que mueve el material para formar conglomerados
durante el curso normal de las actividades de la boca.
144 I Aumento de tejidos blandos

Comparativa de rellenos

Localización de Duración de Composición de la

la inyección la corrección Mecanismo de corrección sustancia correctora

NewFill Unión dermis 1-2 años Estimulación de colágeno y Colágeno innato y tejido
(Sculptra) profunda-tejido (puede ser mayor) síntesis de otros tejidos conjuntivo estimulado por
subcutáneo conjuntivos inyección de ácido
poliláctico

Restylane Thin Dermis superficial 4-6 meses Relleno tisular directo Ácido hialurónico estabilizado
no natural (NASHA)

Restylane Dermis intermedia 6-8 meses Relleno tisular directo con volumen NASHA

Perlane Dermis profunda 9-18 meses Relleno tisular directo con material NASHA
inyectado

CosmoPlast Dermis de intermedia 3-5 meses Relleno tisular directo con material Colágeno con enlaces
y Zyplast a profunda inyectado cruzados (bovino para el
Zyplast, humano para el
CosmoPlast)

CosmoDerm Dermis superior 3-5 meses Relleno tisular directo con material Colágeno (bovino para el
y Zyderm inyectado Zyderm y humano para el
CosmoDerm)

Radiance Unión dermis De meses a años Estimulación del tejido conjuntivo Hidroxilapatita calcica en un
profunda-tejido (estudios aún innato mediante inyección de solvente acuoso
subcutáneo pendientes) hidroxilapatita que formará la base
de anclaje

Silicona Dermis profunda Años, y posiblemente Sustitución con volumen inyectado Silicona
permanentes y encapsulación de material
mediante crecimiento del tejido
conjuntivo natural

Artecoil/Artefill Dermis profunda Años Encapsulación de esferas de Microesferas de PMMA

polimetilmetacrilato (PMMA) suspendidas en una
solución de colágeno

Tabla 10.1 Comparativa de rellenos.

Consideraciones técnicas para diferentes tipos de relleno

Anestesia necesaria Grado de corrección necesario

NewFill (Sculptra) No, si se mezcla con lldocaina cuando se reconstituye <100%

Restylane Anestesia (habitualmente inyectada) necesaria en muchos casos Corrección sin sobrecorrección
Perlane Anestesia (habrtualmente inyectada) necesaria en muchos casos Corrección sin sobrecorrección
CosmoPlast y Zyplast El producto contiene lidocaina Sobrecorrección en un 125-150%
CosmoDerm y Zyderm El producto contiene lidocaina Sobrecorrección en un 150%
Radiance Se requieren bloqueos nerviosos o infiltración anestésica local Corrección
Silicona Se requieren bloqueos nerviosos o infiltración anestésica local Corrección gradual, sin
sobrecorrección
Artecoll/Artefill Se requiere anestesia (local o regional) Corrección

Tabla 10.2 Consideraciones técnicas para diferentes tipos de relleno.


Fig. 10.1 Paciente con surco nasolabial profundo y arrugas melolabiales marcadas antes (A) y después (B) del tratamiento con
NewFill (tres sesiones de tratamiento separadas por 4 semanas). B) La fotografía se realizó 2 meses después de la última sesión de
inyección.
Técnica de dilución
La técnica de dilución actual utilizada (por NJL) consis-
te en diluir cada vial (que contiene 3 5 0 mg de ácido lác-
tico polimerizado) con 4 mi de agua destilada. A conti-
nuación se deja que se forme una suspensión que se
debe mantener a temperatura ambiente durante al me-
nos 2-4 horas antes de inyectarse. Justo antes de la in-
yección se añade a la suspensión 1 mi adicional de xilo-
caína al 1% para un total de 5 mi por vial.
Acto seguido se agita con fuerza la dilución, y se ex-
trae mediante jeringas de cierre Luer-Lok de 1 mi con
una aguja del calibre 1 8 G . La suspensión de ALP se in-
yecta a través de una aguja del calibre 2 6 G de 1,25 cm.
Antes de inyectar, las jeringas se agitan y se rotan para
garantizar la uniformidad de la solución al máximo.
Técnica de inyección
La inyección se efectúa en el plano dérmico profundo, en
la porción subcutánea alta. La idea es depositar una capa
uniforme de ácido láctico polimerizado que estimule los
fibroblastos dérmicos de la dermis profunda para produ-
cir tejidos conjuntivos dérmicos, como el colágeno.
En general, la mejor técnica consiste en la inyección
retrógrada. En ella la aguja se coloca en la unión de la
dermis y el tejido subcutáneo. A continuación se aspira
del émbolo para minimizar el riesgo de inyección intra-
vascular. Más tarde se realizan varias inyecciones, depo-
sitando 0 , 0 1 - 0 , 0 2 mi de suspensión en distintas zonas de
la unión entre la dermis y el tejido subcutáneo.
Es fundamental no sobrecorregir, ya que a menudo
se produce una respuesta fibroblástica tardía a la inyec-
NewFill: un material nuevo para la escultura subdérmica
ción, y ésta puede provocar sobrecorrección si se admi-
nistra una cantidad de volumen excesiva. Además, la so-
brecorrección aumentará el riesgo de nudosidades tar-
días del material. En el caso de que se palpen estas
nudosidades después de haber inyectado el ALE las zo-
nas afectadas se masajearán con suavidad hasta la sema-
na siguiente.
Problemas potenciales
Entre los problemas precoces se hallan los riesgos de he-
matomas y de tumefacción. Si un paciente tiene antece-
dentes de sensibilidad a la lidocaína, la dilución inicial
debe realizarse con 5 mi de agua destilada sin xilocaína
para evitar el riesgo de que se produzca una reacción
alérgica a este anestésico.
En general se consigue una anestesia local suficiente
con una crema L M X sin oclusión.
Problemas técnicos precoces
Entre los problemas detectados con el ALP se encuentra
la aparición de nodulos reactivos. Hemos observado po-
cos casos desde que se usa la dilución mencionada con
anterioridad, es decir, 5 mi de volumen de dilución. En
132 pacientes tratados sólo detectamos cinco nodulos
subcutáneos transitorios que se dispersaron en las sema-
nas posteriores.
Una de las primeras técnicas en la que se empleaba
una dilución de 2 mi generaba una suspensión más vis-
cosa y menos uniforme. Algunos de los pacientes a los
que se inyectó dicha dilución desarrollaron nodulos. La
mayoría se resolvió varias semanas después del trata-
 Aumento de tejidos blandos
miento con inyecciones de corticoides diluidas en la le-
sión y el masaje de las zonas afectadas. Existen casos
anecdóticos de formación de nodulos, si bien es escasa la
información precisa sobre ellos.
Duración del efecto
Los casos de literatura europea mencionan una duración
del beneficio de 2-4 años. Según mi experiencia (NJL),
los pacientes siguen mostrando signos de beneficios 2 años
después de la inyección de ALE
Para valorar del modo conveniente la duración es pre-
ciso disponer de estudios fotográficos faciales detalla-
dos. No obstante, se necesitan otros estudios a largo pla-
zo, como el análisis histológico o de imagen ecográfica,
para juzgar la duración de la corrección con el ALP.
Nuestra impresión es que el ALP perdurará más en
áreas que tengan menor movilidad (es decir, áreas fibro-
sadas, eminencia malar, porción lateral de las mejillas)
que en las más móviles, como los surcos nasolabiales. La
aplicación complementaria de Botox (y en concreto alre-
dedor de la boca) para reducir la movilidad de las áreas
tratadas con ALP es un campo que requiere más estudios.
Resumen
En resumen, el ácido láctico polimerizado supone una
inyección correctora que estimula la dermis y que pue-
de resultar valiosa en un sinfín de casos. Entre ellos se
encuentran los surcos nasolabiales y las depresiones en
las mejillas, donde otros rellenos transitorios proporcio-
nan un efecto menos duradero. Además, el ALP tiene el
potencial de elevar las mejillas y definir las prominencias
óseas para tratar de conseguir un estiramiento facial no
quirúrgico.
Se recomienda ampliar la experiencia antes de inves-
tigar nuevas zonas de aplicación (p. ej., caderas, cuello,
manos, frente y zona periorbitaria) en un gran número
de pacientes.
Técnicas avanzadas
Entre las técnicas avanzadas que utilizan el ALP están el
uso de otros productos de aumento de tejidos blandos y
el Botox.
Según nuestra experiencia, como el ALP no consigue
una corrección inmediata, puede combinarse con garan-
tías con rellenos de ácido hialurónico, como el Restyla-
ne y el Perlane. Con frecuencia inyectamos Restylane,
con o sin Perlane, en surcos nasolabiales y en los labios
para lograr un efecto inmediato, complementado con in-
yecciones de ALP. El Restylane y el Perlane logran una
corrección inmediata, mientras que el programa de in-
yecciones de ALP produce a continuación una mejoría
más prolongada, al estimular la formación de tejido con-
juntivo dérmico nuevo.
Como nota final, es conveniente señalar que nuestros
rellenos favoritos para lograr un volumen inmediato si-
guen siendo el Restylane (Thin, Restylane y Perlane), y
estos rellenos probablemente mantengan su situación de
«rellenos más favorables» para los labios, la frente y la
piel de la zona periorbitaria. Sin embargo, creemos que
el ALP será fundamental en la corrección a largo plazo
de determinados problemas faciales.
Lecturas recomendadas
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 Control analgésico en cirugía
facial estética
11 Joseph Niamtu y Jean Carruthers

Introducción Las complicaciones están relacionadas con la sus-

La mayor parte de los pacientes que se somete a inter-
venciones faciales estéticas requiere anestesia regional,
tópica o inyectada. FJ especialista en estética y el ciruja-
no pueden realizar su trabajo en mejores condiciones si
el paciente no siente dolor. La reputación conseguida
con la mejora del dolor y las molestias sirve como un re-
clamo comercial excelente. Por el contrario, incluso en
manos de los cirujanos estéticos con más talento, puede
tener efectos de mercadotecnia negativos si éstos poseen
la reputación de que hacen daño a sus pacientes.
ceptibilidad de cada paciente y con la técnica del mé-
dico. En el primer caso abarca las reacciones alérgicas,
la sobredosis de vasoconstrictores, bloqueos ineficaces
y anestesia ampliada. Las complicaciones relacionadas
con la técnica pueden evitarse en gran medida, y con-
sisten en hematomas, lesiones nerviosas, equimosis e
inyecciones intravasculares.
Dermatomas sensitivos de la cabeza
y el cuello

Este capítulo está diseñado para enseñar los métodos La inervación sensitiva principal de la cara procede del
básicos de control analgésico con el fin de realizar pro- V par craneal (nervio trigémino) y de los nervios cervi-
cedimientos quirúrgicos faciales estéticos. Es imposible cales superiores (fig. 1 1 . 1 ) .
que en este capítulo podamos proporcionar los detalles
específicos de cada técnica, pero, una vez leído, el mé-
dico será capaz de comprender las técnicas más básicas
de anestesia local, así como la neuroanatomía implicada
en la anestesia de dermatomas específicos relacionada
con la inyección de rellenos en la cara.

Selección de los pacientes

La selección de los pacientes para cualquier procedi-
miento estético consiste en una valoración de las nece-
sidades y expectativas estéticas dentro del marco médi-
co tradicional de una valoración del estado general de
salud, alergias y respuesta previa a los analgésicos. A me-
nudo resulta muy útil indagar en los antecedentes den-
tales y la respuesta a los anestésicos inyectados.

Beneficios esperables
Los beneficios esperables con las técnicas de anestesia
local se centran sobre todo en la comodidad subjetiva
del paciente. El médico tendrá la posibilidad de valorar
mejor las inquietudes estéticas en una persona que está
relajada. El perfil de seguridad de estas técnicas es ele- Fig. 11.1 La totalidad de la cabeza y el cuello se halla inervada
vado, y el índice de complicaciones bajo. por el nervio trigémino y los nervios cervicales.
 Aumento de tejidos blandos
Fig. 11.2 A, B) Los ramos principales del nervio trigémino proporcionan la inervación sensitiva de las áreas faciales
correspondientes. En el encarte se muestra el ganglio del trigémino con sus tres ramos principales.
Nervio trigémino
El nervio trigémino es el quinto de los 12 pares craneales.
Sus ramos se originan en el ganglio semilunar (ganglio de
gasser), localizado en el hueso temporal. Del ganglio
emergen tres grandes nervios: oftálmico, maxilar y man-
dibular, para proporcionar la inervación sensitiva de la
cara (fig. 1 1 . 2 ) .
El nervio trigémino, a menudo referido como «el gran
nervio sensitivo de la cabeza y cuello», se denomina así
por sus tres ramos sensitivos principales. El nervio oftál-
mico ( V I ) , el nervio maxilar (V2) y el nervio mandibu-
lar ( V 3 ) son literalmente «los trillizos» (trigémino), que
transmiten información sensitiva relativa al tacto super-
ficial, la temperatura, el dolor y la propiocepción proce-
dentes de la cara y el cuero cabelludo hasta el tronco del
encéfalo. Los ramos principales del nervio trigémino
proporcionan inervación sensitiva de zonas del rostro
bien definidas y constantes (fig. 11.2). El encarte de la
figura 1 1.2 representa el ganglio del trigémino con sus
tres ramos nerviosos principales.
Nervio oftálmico (V1)
El nenio oftálmico, o primera división del nenio trigé-
mino, es en exclusiva un nervio sensitivo. Emite ramos
para la córnea, el cuerpo ciliar y el iris, a la glándula la-
grimal y la conjuntiva, a parte de la membrana mucosa de
la cavidad nasal, y a la piel de los párpados, las cejas, la
frente y la porción superoexterna de la nariz (v. VI en
la fig. 1 1 . 2 ) . Se divide en tres ramos: los nenios fron-
tal, nasociliar y lagrimal. El nervio frontal se divide en
los nen'ios supraorbitario y supratroclear, que propor-
cionan la inenación sensitiva de la frente y la porción
anterior del cuero cabelludo.
La anestesia de los ramos del VI tiene gran impor-
tancia clínica para la realización de procedimientos en la
frente, las regiones de las cejas y el entrecejo.
Nervio maxilar (V2)
El n e n i o maxilar, o segunda división del nenio trigémi-
no, es un nervio sensitivo que aparece en la cara, a la al-
tura del agujero infraorbitario como n e n i o infraorbita-
rio. A su finalización, el n e n i o se divide en ramos que se
extienden hacia los lados de la nariz, el párpado inferior
y el labio superior (v. V2 en la fig. 11.2). Otros ramos
son el cigomaticotemporal, que proporciona la inena-
ción sensitiva de la piel de los lados de la frente, y el ci-
gomaticofacial, responsable de la inenación sensitiva de
la piel de los pómulos (v. V2 en la fig. 1 1 . 2 ) . La aneste-

sia de los ramos del V2 tiene gran importancia clínica
para la realización de procedimientos en la zona tempo-
ral, el tercio medio de la cara, los surcos nasolabiales y el
labio superior.
Nervio mandibular (V3)
El nervio mandibular es el responsable de la inervación
de los dientes y las encías de la mandíbula, de la piel de
la región temporal, de parte de la oreja, del labio infe-
rior y la porción inferior de la cara (v. V3 en la fig. 11.2).
Los ramos sensitivos del nervio mandibular son el nenio
auriculotemporal, responsable de la inervación sensitiva
de la piel que recubre la porción anterior del hélix y el
trago (fig. 11.2). El nervio alveolar interior es el ramo
más largo del nervio mandibular. Da lugar al ramo de la
mandíbula en el agujero mandibular. A continuación dis-
curre hacia adelante en el canal mandibular, por debajo
de los dientes, hasta el agujero mentoniano, donde se di-
vide en dos ramos terminales: los nervios incisivo y men-
toniano. El n e n i o mentoniano emerge por el agujero
mentoniano y se divide en tres ramos, de los cuales uno
desciende hasta la piel de la barbilla, y dos ascienden has-
ta la piel y las mucosas del labio inferior. El nervio bucal
es un ramo del V3 que proporciona inervación sensitiva
de la piel que recubre al músculo buccinador. La aneste-
sia de los ramos del V3 tiene gran importancia clínica
para la realización de procedimientos en el labio inferior
y las regiones peribucales del tercio inferior de la cara.
Anestesia tópica
A pesar de la eficacia de los anestésicos inyectables, la
inyección propiamente dicha a menudo resulta tan do-
lorosa como el procedimiento para el que se aplica el
anestésico. Esto es cierto sobre todo en el caso de pro-
cedimientos menores, como la inyección de cxotoxina
botulínica y la aplicación de láseres no exeréticos. En es-
tos casos, los anestésicos tópicos resultan muy útiles
para aliviar las molestias de intensidad de leve a mode-
rada.
Existen numerosos anestésicos tópicos de uso común.
La crema EMLA (Eutectic Mixtyre of Local Anesthe-
tics) es una mezcla eutéctica al 5% de lidocaina y prilo-
caína. Es uno de los anestésicos tópicos de mayor apli-
cación que, si bien se retiró de forma transitoria del
mercado, debido a la falta de tapón resistente a los ni-
ños, vuelve a estar disponible con un cierre rediseñado
para ellos. La l'MLA proporciona una analgesia subópti-
ma cuando se aplica con una antelación inferior a 30 mi-
nutos, pero proporciona una analgesia dérmica adecuada
cuando se aplica bajo un aposito oclusivo durante 60 mi-
nutos. La analgesia dérmica se mantiene 15-30 minutos
una ve/, eliminada.
Control analgésico en cirugía facial estética
La ELA-Max, rebautizada recientemente como
LMX-5, es una crema de lidocaina al 5% que utiliza un
sistema de encapsulación liposomal. Los liposomas favo-
recen la penetración en la piel, proporcionan una libera-
ción mantenida y protegen al fármaco de la degradación
metabólica. La analgesia proporcionada parece superior a
la de la EMLA cuando se aplica con una antelación de al
menos 30 minutos.
La betacaína también es una combinación de lidocaina
y prilocaína con un vasoconstrictor, aunque el fabricante
no ha revelado la proporción exacta. El vasoconstrictor y
el sistema de suministro de microcmulsión inherente ace-
leran el comienzo de la analgesia, y la base de petrolato
hace que el gel sea autoociusivo. El fabricante recomien-
da aplicarlo con una antelación de 30-45 minutos sin apo-
sito oclusivo. Este producto no ha sido aprobado por la
FDA, y debe adquirirse directamente del fabricante.
El gel de tetracaína, antes conocido como ametocaína
en Gran Bretaña, es un anestésico éster compuesto, con
un tiempo de aplicación recomendado de 3 0 - 4 5 minu-
tos bajo oclusión. Su ventaja es la mayor duración de la
analgesia, de hasta 4-6 horas. Un estudio comparativo
demuestra que la tetracaína es más eficaz que la mezcla
de lidocaína-prilocaína cuando se aplican ambos anesté-
sicos durante el mismo período de tiempo. Sin embargo,
a diferencia de los anestésicos de tipo amida, las alergias
de contacto a los anestésicos de tipo éster son bastante
frecuentes.
El promedio de tiempo de aplicación de los anestési-
cos tópicos es de 3 0 - 6 0 minutos, lo que puede constituir
un paso limitador frustrante para la práctica clínica. El
producto dermoabrasivo S-Caine puede tener una laten-
cia más corta. Es una mezcla eutéctica de lidocaina y te-
tracaína que se seca, formando una película flexible que
se despega con facilidad. Esta propiedad obvia la necesi-
dad de los pasos que consumen tiempo, como la aplica-
ción de apositos oclusivos y la eliminación de las cremas.
Además, se consigue una analgesia adecuada con menos
de 20 minutos de aplicación. Un estudio reciente doble
ciego ha llegado a la conclusión de que S-Caine obtiene
mejores efectos analgésicos que la crema EMLA con una
oclusión de 30 minutos.
Anestesia vibratoria
La vibración se ha usado durante muchos años para mi-
tigar el dolor en disciplinas como la ortodoncia y la fi-
sioterapia, y hoy en día se está reconociendo como una
modalidad anestésica simple, segura y eficaz en derma-
tología. La anestesia por vibración puede explicarse gra-
cias a la "teoría de la puerta del control del dolor», po-
pularizada por Melzack y Wall en la década de 1960. Los
impulsos neniosos nocivos desencadenados por lesiones
están influidos en la médula espinal por otras células
 Aumento de tejidos blandos
nerviosas que actúan a modo de puertas, evitando que
los impulsos se desplacen, o facilitando su paso. Sin la
modulación vibratoria, los impulsos nocivos son trans-
portados por las fibras C pequeñas sin inhibición a través
de una «puerta» en la médula espinal, que, en último
término, envía la señal al cerebro. Cuando se aplica al
mismo tiempo, la estimulación vibratoria excita las fi-
bras A de gran tamaño, las cuales activan las interneuro-
nas inhibidoras en la puerta y mitigan la percepción del
dolor en el cerebro.
Para conseguir la estimulación vibratoria se puede
utilizar cualquier dispositivo de masaje vibrador. Un
estudio ha demostrado que la sensibilidad dolorosa dis-
minuye de forma gradual a medida que aumenta la am-
plitud de la vibración, pero ninguna frecuencia especí-
fica interfiere de manera más eficaz en la nocicepción.
El dispositivo de masaje vibratorio se debe aplicar apro-
ximadamente 2-3 segundos antes de la inyección o de
la aplicación del láser, y a una distancia de 1-2 cm, man-
teniéndolo durante todo el procedimiento.
Anestesia periférica infiltrativa frente a anestesia
por bloqueo nervioso regional
Es posible lograr una anestesia local eficaz tanto con in-
filtraciones como con bloqueos nerviosos. 1.a anestesia
local por infiltración consiste en la aplicación de la anes-
tesia local en la zona de la inervación periférica a cierta
distancia del nervio principal. Una ventaja de este tipo
de anestesia es que no se requiere ninguna habilidad es-
pecífica, ya que sólo está implicada la zona de inervación
seleccionada, y los vasoconstrictores pueden mejorar la
hemostasia local. Un inconveniente de esta modalidad
es la distorsión del tejido en y alrededor del lugar de la
inyección, que puede oscurecer los detalles tisulares ne-
cesarios para determinados procedimientos estéticos,
como la inyección de rellenos.
Bloqueos nerviosos
Un bloqueo nervioso consiste en la colocación del anes-
tésico local en una localización específica en y alrededor
del tronco nervioso principal, que despolarizará con efi-
cacia dicho n e n i o y amortiguará la sensibilidad en la
zona de distribución sensitiva del mismo. Entre las ven-
tajas de los bloqueos nerviosos está el hecho de que con
una sola inyección en el lugar conveniente se puede
amortiguar la sensibilidad de áreas de gran tamaño sin
distorsionar los tejidos de la zona quirúrgica. Las des-
ventajas de los bloqueos neniosos periféricos son la sen-
sación de entumecimiento en zonas que no se van a in-
tenenir, y la falta de hemostasia en la zona quirúrgica
por el componente vasoconstrictor de la solución de
anestésico local.
Las variaciones anatómicas individuales son responsa-
bles del efecto errático del bloqueo que se obsena en al-
gunas ocasiones. Los nenios que inervan áreas próximas
a la línea media pueden recibir información del lado
contrario, haciendo necesaria la realización de bloqueos
bilaterales. Algunos bloqueos nerviosos también pueden
requerir una anestesia local por infiltración para alcanzar
un control analgésico adecuado.
Como muchos nenios se acompañan de sus venas y
arterias correspondientes, siempre hay que aspirar antes
de inyectar para evitar la inyección intravascular. Los va-
soconstrictores de los anestésicos locales prolongan la
duración de la anestesia, lo que puede resultar indesea-
ble en la mayoría de los pacientes que quieren reanudar
de inmediato sus actividades después de la inyección del
relleno. La anestesia prolongada dificulta el habla y la
postura normal del labio, por lo que la mayoría de los
médicos sólo prefieren utilizar anestésicos de corta du-
ración, de manera que el efecto del anestésico perdure
únicamente durante la secuencia de la inyección.
Disposición anatómica de los orificios faciales
El éxito del bloqueo nervioso depende en gran medida
del conocimiento de las posiciones de los agujeros ner-
viosos. El cirujano puede beneficiarse de la alineación de
los orificios faciales principales, ya que suelen estar dis-
puestos a lo largo de una línea vertical, desde la línea pu-
pilar media con el ojo en posición neutra y con la mira-
da hacia adelante (fig. 11.3).
Bloqueo del cuero cabelludo y la frente
La aplicación de los rellenos se ha ampliado hace poco
a más allá de los labios. Los rellenos dérmicos se pue-
den usar en numerosas zonas de todos los dermatomos
sensitivos. La aplicación de rellenos en el entrecejo y en
las arrugas de la frente puede precisar el uso de aneste-
sia local del n e n i o frontal para lograr la anestesia de la
frente.
Nervio supraorbitario
El nervio supraorbitario emerge a través de una escota-
dura (en algunos casos un orificio) en el reborde orbi-
tario superior, aproximadamente a 27 mm por fuera de
la línea media glabelar (fig. 1 1 . 4 ) . Esta escotadura su-
praorbitaria se palpa con facilidad en la mayoría de los
pacientes. Después de emerger por la escotadura o por
el orificio, el nervio cruza los músculos corrugadores de
la ceja, dividiéndose en ramos para la porción medial y
-
lateral. Los ramos laterales inen an la zona lateral de la
frente, mientras que los mediales inervan el cuero ca-
belludo.

Fig. 11.3 Los agujeros supraorbitario. infraorbítario y
mentoníano se distribuyen a lo largo de una línea vertical
imaginaria que discurre a través de la zona media de la pupila.
Nervio supratroclear
El nonio supratroclear emerge por un orificio situado
aproximadamente a 17 mm de la línea media glabelar
(fig. 11.4) y proporciona sensibilidad para la porción de
la línea media de la frente. El nervio infratroclear emer-
ge por un orificio situado por debajo de la tróclea y pro-
porciona sensibilidad para la porción medial del párpado
superior, el canto, la piel media de la nariz, la conjunti-
va y el aparato lagrimal (fig. 11.4).
Cuando se va a inyectar en esta zona, lo más pruden-
te es utilizar siempre la mano no dominante para palpar
el reborde orbitario a fin de garantizar qué la punta de la
aguja queda por fuera del margen orbitario óseo. Para
anestesiar esta zona el nervio supratroclear se localiza a
17 mm de la línea media glabelar, y se inyectan I -2 mi de
la solución anestésica (fig. 11.5A). El nenio supraorbita-
rio se bloquea palpando la escotadura (o midiendo 27 mm
desde la línea media glabelar), y se inyectan 1-2 mi de
la solución anestésica (fig. 1 1 . 5 B ) . El nervio infratro-
clear se bloquea inyectando 1-2 mi de la solución anes-
tésica en la unión de la órbita y los huesos nasales
Control analgésico en cirugía facial estética
Fig. 11.4 El nervio supraorbitario (SO) emerge aproximadamente
a 27 mm de la línea media glabelar. y el nervio supratroclear (ST)
se localiza aproximadamente a 17 mm de la línea anterior. El
nervio infratroclear (IT) emerge por debajo de la tróclea.
(fig. 11.5C; la fig. 11.6 muestra las regiones anestesiadas
con los bloqueos anteriores).
Bloqueo del nervio infraorbítario
Éste es uno de los bloqueos faciales más habituales para
intentar anestesiar el labio superior y el surco nasolabial
superior para la inyección de rellenos. Obviamente, es
preciso realizar un bloqueo bilateral con el fin de obte-
ner la anestesia en los dos lados del labio.
El nenio infraorbítario emerge por el agujero infraor-
bitario, a unos 4-7 mm por debajo del reborde orbitario,
en una línea imaginaria que desciende desde la línea pu-
pilar media. El n e n i o alveolar anterosuperior es una de
sus ramas, y se ramifica del n e n i o antes de salir por el
agujero infraorbitario, por lo que algunos pacientes pre-
sentarán anestesia de los dientes y las encías de la arca-
da superior si la ramificación se produce cerca del aguje-
ro. Las áreas anestesiadas son la zona lateral de la nariz,
la porción anterior de las mejillas, el párpado inferior y
el labio superior del lado bloqueado. Este n e n i o se pue-
 imento de tejidos blandos

de bloquear por una vía de abordaje intra o extrabucal.

Para bloquear el nervio desde un abordaje intrabucal, se
deposita anestesia tópica en la mucosa bucal en el surco
vestibular, justo por debajo de la fosa canina (entre los
caninos y el primer premolar), y se deja varios minutos
para que actúe, A continuación se levanta el labio y se
inserta una aguja de 1,25 cm y calibre 3 0 G en el surco,
dirigiéndola hacia arriba, hacia el agujero infraorbitario
(fig. 1 1 . 7 ) . La inserción de la aguja es más sencilla si se
dobla hacia arriba con un ángulo de 45° (fig. 1 1 . 8 ) . La
aguja sólo tiene que acercarse a la extensa ramificación
que se produce alrededor del orificio para ser eficaz. Re-
sulta esencial utilizar la otra mano para palpar el reborde
orbitario inferior con el fin de evitar inyectar en dirección
superior a la órbita. Para el bloqueo infraorbitario se in-
yectan 2-4 mi de lidocaína al 2%, y el dedo que realiza la
palpación puede percibir cómo el anestésico local se sitúa
por debajo del reborde infraorbitario, confirmando la co-
locación correcta.

Para desarrollar este tipo de bloqueo consideramos

fundamental pedir al paciente que abra los ojos y fije su
mirada en el frente. De este modo, el especialista pue-
de ver mejor la pupila y apreciar la posición del agujero
infraorbitario, que se sitúa 4-7 mm por debajo del re-
borde infraorbitario en la línea pupilar media.
El nervio infraorbitario también se puede bloquear
con facilidad mediante un abordaje facial transcutáneo, Fig. 11.6 Las áreas sombreadas indican las zonas anestesiadas
y puede ser la vía de elección preferida por los pacien- mediante los bloqueos de los nervios supraorbitario (SO) y
tes con fobia dental. Se utiliza una aguja de 1,25 cm del supratroclear (ST) y del nervio infratroclear (IT).
calibre 3 0 G , que se inserta a través de la piel y se diri-
ge hacia el agujero, en dirección perpendicular. En el
agujero, o en su proximidad, se inyectan 2-4 mi de la
solución anestésica (fig. I 1.9). De nuevo, la otra mano los vasos superficiales que podrían ocasionar grandes
debe palpar constantemente el reborde orbitario infe- hematomas.
rior para evitar la inyección inadvertida en la órbita. Un bloqueo del nervio infraorbitario satisfactorio
Con este abordaje hay que tener la precaución de evitar anestesiará la zona infraorbitaria de las mejillas, la
Control analgésico en cirugía facial estética
Aumento de tejidos blandos

Fig. 11.9 A, B) Vía de abordaje facial para el

bloqueo anestésico del nervio infraorbitario.

Fig. 11.10 Área de anestesia a partir de un bloqueo del nervio
infraorbitario unilateral.
zona palpcbral inferior, la zona nasal lateral y las re-
giones del labio superior, como se muestra en la figu-
ra 1 1 . 1 0 .
Anestesia para el realce e s t é t i c o del labio
Aunque en teoría un bloqueo infraorbitario bilateral debe-
ría anestesiar la totalidad del labio superior, algunos pa-
cientes pueden percibir cierto dolor por diferentes razones
anatómicas (o en ocasiones psicológicas) detalladas al prin-
cipio de este capítulo. Yo recomiendo inyectar 1,0 mi de
anestésico local en el frenillo maxilar del labio (fig. 11.11).
Ya sea por razones anatómicas o fisiológicas, esta infiltra-
ción parece proporcionar una anestesia adicional. Esto
también se puede llevar a cabo en el frenillo labial inferior
para reforzar los bloqueos mentonianos bilaterales, como
se describirá más adelante en este mismo capítulo. La
combinación de los bloqueos infraorbitarios y mentonia-
nos bilaterales y el refuerzo infiltrativo que acabamos de
describir (cuando se necesita) constituyen una técnica ide-
al para anestesiar los labios, para la inyección de rellenos o
para los implantes de labios.
Nervio c i g o m á t i c o
Dos nervios que a menudo se pasan por alto en la anes-
tesia de la cara son los nervios cigomaticotemporal y ci-
Control analgèsico en cinigia facial estética
Fig. 11.11 La inyección de anestésico local de refuerzo en el
frenillo maxilar puede complementar una anestesia subtotal
obtenida a partir de bloqueos infraorbitarios cuando se
anestesia el labio superior.
gomaticofacial. Estos bloqueos pueden facilitar la in-
yección de rellenos en arrugas faciales situadas en la
zona temporal lateral y en el canto lateral, o en las zo-
nas malares. Estos nervios representan ramos termina-
les del nervio cigomático. El nervio cigomaticotemporal
emerge a través de un agujero situado en la pared ante-
rior de la fosa temporal. Este agujero se sitúa en reali-
dad por detrás del reborde orbitario lateral posterior al
hueso cigomático, a la altura aproximada del canto late-
ral (fig. 1 1 . 1 2 ) .
La técnica de inyección consiste en deslizar una agu-
ja de 3,75 cm del calibre 2 7 G por detrás de la porción
cóncava del reborde orbitario externo. Recomendamos
examinar con detalle dicha zona en un modelo antes de
intentar esta inyección, ya que facilitará la comprensión
de la anatomía y simplificará la técnica. Para orientarse
en esta inyección es necesario palpar el reborde orbita-
rio externo a la altura de la sutura frontocigomática
(que se palpa a menudo). Colocando el dedo índice en
la depresión de la cara posteroexterna del reborde or-
bitario externo (inferior y posterior a la sutura fronto-
cigomática), el cirujano sitúa la aguja justo por detrás
del dedo que palpa (situado aproximadamente 1 cm
por detrás de la sutura frontocigomática (fig. 1 1 . 1 2 ] ) .
A continuación se «acabalga» la aguja hacia abajo, hacia
la pared cóncava posterior del reborde orbitario exter-
no, hasta aproximadamente la altura del canto externo.
Después de aspirar se inyectan 1-2 mi de lidocaína al
2% con una acción de bombeo leve para garantizar el
depósito de la solución anestésica local en o alrededor
del agujero. De nuevo, es fundamental abrazar la pared
cóncava posterior del reborde orbitario externo con la
aguja mientras se inyecta.
156 Ut Aumento de tejidos blandos

Fig. 11.12 A-C) El nervio cigomaticotemporal se bloquea colocando la aguja en la superficie cóncava del reborde orbitario
posteroexterno.

El bloqueo del nervio cigomaticotemporal anestesia la

zona situada por encima del nervio, abarcando el rebor-
de orbitario externo y la piel de la sien desde debajo del
arco cigomático hasta la línea de fusión temporal (v. ZT
en la fig. 11.13).

Nervio cigomaticofacial
El nervio cigomaticofacial emerge a través de un agujero
(o agujeros en algunos pacientes) en la porción inferola-
teral del reborde orbitario en el hueso cigomático. Si el
cirujano palpa la unión de la porción inferolateral del re-
borde orbitario externo, el nervio emerge varios milíme-
tros lateral a este punto. Palpando esta zona e inyectan-
do justo por fuera del dedo es posible bloquear de forma
satisfactoria el n e n i o con 1-2 mi de anestésico local
(fig. 11.14). El bloqueo de este n e n i o conseguirá anes-
tesiar una zona triangular desde el canto externo y la re-
gión malar a lo largo del arco cigomático y parte de la
piel inferior a dicha zona (v. ZF en la fig. 1 1 . 1 3 ) .

Bloqueo del nervio mentoniano

El n e n i o mentoniano emerge por el agujero mentonia-
no en la porción intermedia de la mandíbula en la base
de la raíz del segundo premolar (muchos pacientes pue-
den carecer de segundo premolar por extracciones orto-
dóncicas). El agujero mentoniano está situado como tér-
mino medio 11 mm por debajo de la línea de la encía
(fig. 1 1 . 1 5 ) . Existe una gran variabilidad con este aguje-
ro (al igual que con el resto), pero este n e n i o suele blo-
quearse inyectando 2-4 mi de solución anestésica apro-
ximadamente a unos lü mm por debajo de la línea de la
encía o 15 mm por debajo de la porción más alta de la co-
rona del segundo premolar. En pacientes desdentados, el
agujero a veces se localiza mucho más alto en la man-
díbula, y en ocasiones se puede palpar. Este bloqueo se
Fig. 11.13 Áreas anestesiadas a partir del bloqueo de los
nervios cigomaticotemporal (CT) y cigomaticofacial (CF).
realiza a mayor altura en los pacientes con dientes. Como
ya se ha mencionado, no es preciso entrar en el agujero,
ya que con un volumen suficiente de anestésico local
en la zona suele ser bastante eficaz. Tirando del labio y
alejándolo de la mandíbula, en ocasiones se pueden ver ra-
mos labiales del nenio mentoniano discurriendo a través
de la mucosa delgada (fig. 11.16). El nenio mentoniano
emite ramos labiales al labio y la barbilla (fig. I 1.17).

Fig. 11.14 A, B) El nervio cigomático se bloquea inyectando en la porción inferoexterna del reborde orbitario.
Fig. 11.15 El agujero mentoniano se alcanza por vía intrabucal por debajo de la punta de la raíz del segundo premolar inferior (A),
(B) o desde una vía de abordaje facial (C).
Otra opción consiste en bloquear el nenio mentonia-
no a través de la piel de la mejilla mediante un abordaje
facial, dirigiéndose hacia el mismo objetivo.
Una vez anestesiado se percibirá entumecimiento
desde el labio inferior unilateral hasta la línea media, y
lateralmente hasta el surco mentolabial, y en algunos pa-
cientes hasta la porción anterior de la mejilla y la barbi-
lla, en función de la anatomía bifurcada individual del
n e n i o del paciente (fig. 1 1 . 1 8 ) .
Como ya se ha mencionado, los pacientes perciben
dolor en ocasiones, a pesar de haber realizado un blo-
queo nenioso bilateral en los labios superior e inferior.
Cuando se inyectan rellenos en el labio inferior y los blo-
queos mentonianos bilaterales no resultan totalmente
eficaces, una infiltración complementaria de varios milí-
metros de anestésico local en la región del frenillo labial
mandibular puede reforzar el bloqueo (fig. 1 1 . 1 9 ) .
Control analgésico en cirugía facial estética
Después de haber realizado cientos de bloqueos facia-
les para la inyección de rellenos, en la actualidad prefiero
utilizar una técnica de infiltración simple. En lugar de blo-
quear los nervios infraorbitario y mentoniano, primero
deposito anestesia tópica en los vestíbulos maxilar y man-
dibular, desde los caninos de un lado hasta los caninos del
lado contrario. Al cabo de varios minutos, empleo una
aguja del calibre 3 2 G para inyectar 0,25 ce de solución
anestésica en la profundidad de los vestíbulos mandibu-
lar, maxilar, o de ambos. El vestíbulo se define como la
unión de las mucosas de las encías y los dientes. Estas in-
yecciones se efectúan justo por debajo del periostio en 4
o 5 puntos entre los caninos superiores e inferiores. Esta
técnica proporciona una anestesia considerable idónea
para la inyección de rellenos, y a menudo resulta más sen-
cilla para el médico y para el paciente que los bloqueos
neniosos. Esta técnica se muestra en la figura 11.20.
 Aumento de tejidos blandos

Fig. 11.16 En ocasiones se visualizan los ramos labiales del Fig. 11.17 La vasta ramificación de los ramos distales del
nervio mentoniano estirando la mucosa del labio inferior. En esta nervio mentoniano (en el circulo) se visualizan
imagen se aprecia el nervio sensitivo labial superficial expuesto intraoperatoriamente en una incisión de genioplastia.
a través de una incisión mucosa para un implante de barbilla.

Fig. 11.20 A-B) Se puede usar una infiltración de la submucosa labial para reforzar o para utilizar en lugar de un bloqueo
mentoniano bilateral a fin de tratar el labio inferior. Con volúmenes muy pequeños se conseguirá una anestesia adecuada.
La solución se inyecta a través de todo el labio. La misma técnica se puede emplear también en el labio superior.
Conclusión
A medida que va progresando la ciencia de los rellenos
faciales aumentará el número de productos e indicacio-
nes para estos procedimientos estéticos mínimamente
invasivos y muy eficaces. En este capítulo se esboza par-
te de la anatomía y de las técnicas más básicas para anes-
tesiar las áreas más comunes del rostro en las que suelen
inyectarse los rellenos.
Lecturas r e c o m e n d a d a s
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 índice

Nota
Las entradas del índice er negrita hacen referencia a información contenida en tablas o cuadros: las entradas en cursiva se
refieren a figuras.
vs. indica una comparación o un diagnóstico diferencial.

A profundidad de inyección, 7
abscesos, inyecciones de colágeno, 30-31 pruebas cutáneas, 95, 95
achyal, 51-52 prurito, 96
ácido hialurónico (AH), 5-6, 6. 34-36 reacciones alérgicas, 94, 96, 139
estructura. 34. 35 realce labial, 96
geles v. hílanos selección de pacientes, 95
semivida, 35 surcos nasolabiales, 96, 97, 137-139, 738
ácido hialurónico estabilizado de origen no animal (NASHA), 37 técnica de inyección, 138
ácido láctico poli-L (PLLA) v. New-Fill técnica. 95-96
ácido láctico polimerizado (ALP) v. New-Fill técnica de tunelización, 95
AdatoSil 5000, 20 Artefill, v. Artecoll
instrumentación, 84-85 aspecto facial, estético. 11
surcos nasolabiales, 137 aunculotemporal. nervio, 149
agujeros faciales. 150, 757
almohadilla grasa bucal
aumento, 68. 69 B
envejecimiento. 15 barbilla, aumento
alveolar anterosuperior, nervio, 151 de tejido adiposo, 6 8 - 7 0 , 70
alveolar inferior, nervio, 149 Radiance, 101
American Association of Tissue Banks (AATB), 23 barbilla, remodelación del contorno de, inyecciones de hílanos,
ametocaína, 149 50-51
anestesia v. control del dolor/anestesia barbilla caída, 115, 7 75
tópica, 6, 149 bermellón, labio, envejecimiento, 3
ángulos de la boca, 115, 7 75 -beso de hielo-, hílanos, 47. 48
Aptos Threads. 126. 727 betacaína. 149
arco de Cupido betametasona. 104
cambios relacionados con la edad, 18, 78 Bioplastique, 104-107
inyecciones de colágeno, 27 complicaciones, 107
Árnica montana, 4 , 1 1 2 contraindicaciones, 106
arrugas hiperdinámicas, 12 duración de acción, 106
Artecoll. 93-98, 144 empaquetado, 105
aguja obstruida, 95 estructura, 105
almacenamiento, 94 generalidades, 104-105
complicaciones, 96-98, 138-139 historia. 105
consideraciones técnicas, 144 indicaciones. 106
contraindicaciones, 95 mecanismo de acción, 105-106
duración de acción, 95 punción cutánea, 106
efecto blanqueante. 95-96, 138 selección de pacientes, 106
efectos adversos, 138-139 sobrecorrección, 107
estructura, 94 técnica, 106
historia, 93 tunelización previa, 106
indicaciones, 94-95 blefaroplastia, correctora, aumento de tejido adiposo, 67
masaje postinyeccíón. 96 bloqueos nerviosos, 6, 150-157
mecanismo de acción. 94 aspiración antes de la inyección. 150
nodulos labiales. 96 aumento de la frente, 150-151
 índice

bloqueos nerviosos (cont.) corticoides

aumento de tejido adiposo. 60 Artecoll, complicaciones. 97-98
desventajas, 150 silicona inyectable líquida, sobrecorrección. 88
hilanos, 43, 45 CosmoDerm. 2 1 , 22, 144
variación anatómica, 150 profundidad de inyección, 7
ventajas, 150 realce de los labios, 113
bucal, nervio, 149 surcos nasolabiales, 133. 733
tratamiento del complejo glabelar. 30
CosmoPlast, 2 1 , 22.144
C consideraciones técnicas, 144
cara, envejecimiento de la, v. envejecimiento facial surcos nasolabiales, 29, 133, 733
cara, tercio inferior, envejecimiento. 3 - 4 , 1 6 - 1 8 cuentas de rosario, silicona inyectable líquida. 86. 88. 88. 90,
cefelexma. 64 129
cejas, aumento de tejido adiposo, 67, 67 cuero cabelludo, bloqueos nerviosos del,
Celebrex, realce de los labios, 113 150-151
centistoke (es), 77 Cumadina, 4
centrífugo, aumento de tejido adiposo. 63 Cymetra, 22-23
ceño de la boca, 109
ciclosponna, 30
cigomático mayor, 121 D
cigomaticofacial. bloqueo del nervio, 156, 757 DC 360 Medical Fluid, 78
áreas anestesiadas. 156, 756 D C M D X 4 - 4 0 1 1 , 78
cigomaticofacial, nervio. 148-149, 156 Dermadeep-Oermalive, 52, 102-104
cigomaticotemporal, bloqueo del nervio. 155-156, 756 complicaciones, 104
cigomaticotemporal, nervio, 148, 155 contraindicaciones, 103
ciprofloxacino, 64 duración de acción, 103
colágeno bovino, 5, 2 1 - 2 2 estructura, 102-103
complejo glabelar, 30 historia. 102
consideraciones técnicas. 144 indicaciones, 103
desventajas, 5 infiltración de enhebrado retrógrado, 103
hipersensibilidad. 22, 30-31 mecanismo de acción, 103
pruebas cutáneas, 22 selección de pacientes, 103-104
Restylane vs., 37-39. 38 técnica. 104
surcos nasolabiales, 130-132 Dermalive v. Dermadeep/Dermalive
colágeno humano, 5 Dermaiogen. 22-23
de cadáver, 22-23 dermatomos, cabeza y cuello. 147, 147-149
tumefacción, 23, 24 dermoabrasion, rejuvenecimiento peribucal, 118
sintético. 22 diazepam, 64
v. también preparados individuales discromia. silicona inyectable líquida, 88. 90
colágenos, inyectables, 19-31 control del dolor/anestesia, 7, 147-159
almacenamiento, 21 anestesia tópica, 149
anestesia, 25 anestesia vibratoria, 149-150
bovino v. colágeno bovino aumento de tejido adiposo, 66
cicatrices. 25-26 beneficios esperables. 147
complicaciones, 30, 30-31 bloqueos nerviosos. 150-157
consideraciones previas a la inyección, 24, 24-25 colágeno inyectable, 25
directrices de tratamiento, 25-31 dermatomos sensitivos, 747, 147-149
educación del paciente, 24-25
extracción de tejido adiposo, 60
hilanos vs.. 33
realce de labios v. labios
humano v. colágeno humano reiuvenecimiento peribucal, 110-111, 117
indicaciones, 25 selección de pacientes, 147
labiales v. labios silicona inyectable líquida, 85
preparativos prequirúrgicos. 25 surco nasolabial, 129, 729. 129, 134
productos. 2 0 - 2 3 . 21
reacciones de hipersensibilidad. 30-31
selección de pacientes, 24-25 E
surco nasolabial v. surco nasolabial (SNL) ectropion, 15
v. también preparaciones individuales edema
combinación de rellenos, 93-107 aumento de tejido adiposo, 60. 71
compresas frías. 8 Dermadeep/Dennalive. 104
inyección de hilano, 44 realce de labios. 113-114
contorno facial, barbilla/mejillas, 50-51 silicona inyectable líquida, 87, 90
 Indice

ELA-Max, 149 frontal, nervio, 148

elevador del labio superior. 121 bloqueos del, 150-151
embolia, silicona inyectable líquida, 89
enfermedades del tejido conjuntivo. 90
enhebrado, técnica de inyección. 7 G
ángulos de la boca. 115, 7/5 ganglio semilunar, 148
colágenos biodegradables, 131, 732 Gasser, ganglio de, 148
surco nasolabial, 131, 132 Genzyme, escala de 6 puntos, 122, 723
surcos nasolabiales, 100 Gingko biloba, A
entramados, 16, 76 glabelares. surcos/arrugas
entrecejo, surcos del v. glabelares. surcos/arrugas BOTOX, 101-102
entropión. 15 hílanos, 49
envejecimiento facial, 55-58. 57 inyecciones de colágeno, 30
animación. 58, 58 Radiance, 101-102
área suborbitaria. 56 Glogau, clasificación de fotoenveiecimiento de, 1 2 , 1 2 - 1 3
•colmas y valles», 57 labios v. labios
estrategia anatómica, 13-18, 14 rejuvenecimiento peribucal v. peribucal, rejuvenecimiento
tercio Inferior, 16-18 tipo I, 12, 13
tercio medio, 15-16 tipo II, 12-13, 73
tercio superior. 14-15 tipo III, 13. 74
etiología, 11-12 tipo IV, 13, 74
rostro enjuto. 5 6 , 5 7 Glogau-Klein. punto de, 113
equimosis granuloma, formación de, 8
silicona inyectable líquida. 87, 90 Artecoll, 97, 97-98, 139, 739
trasplante de tejido adiposo, 60 Bioplastique, 107
eritema Dermadeep/Dermalive, 104
Radíance, 102, 702 hilanos. 134
silicona inyectable líquida, 87-88 inyecciones de colágeno, 30
eritromicina. 64 rellenos biodegradables, 5
esclerodermia. 90 silicona inyectable líquida, 89
esferoides, aumento de tejido adiposo, 71
etilmetacrilato (EMA), 52, 103
Eutectic Mixture of Local Anesthetics (EMLA), 149 H
exerético, remodelación de superficie con láser hematomas, 41
rejuvenecimiento peribucal, 1 10, 118, 7 78, 7 79 Artecoll, 96
surcos nasolabiales, 126 Inyecciones de hilanos, 49, 50
exfoliación química, rejuvenecimiento peribucal, 118 Radiance, 102
hemosiderina. pigmentación, 71
herpes labial, 109
herpes simple, infección, 47
fibroblastos, autólogos, 23 hialuronano v. ácido hialurónico (AH)
fibrosis/cicatrices hialuronaro sódico v. ácido hialurónico (AH)
Artecoll, 96-97 hidroxietilmetacrilato (HEMA), 52, 103
inyecciones de colágeno, 25-26 hidroxilapatita calcica (CaHA), 6, 7, 98
filtro profundidad de inyección, 7
cambios relacionados con la edad, 17 surco nasolabial. 134-135
inyección de hílanos. 46 tratamiento postoperatorio, 8
formación de nodulos v. también Radiance
ácido láctico polimerizado, 145-146 hielo, bolsas de. 8
aumento de tejido adiposo, 71 aumento de tejido adiposo, 71
Bioplastique, 107 inyecciones de hilanos, 44
Dermadeep/Dermalive. 104 realce de labios, 47, 48
Radiance, 702 hilano B, gel v. Hylaform
silicona, 137, 737 hilanos, 33-53
foloenvejecimiento, 11-13 adelgazamiento de cizalla, 35
clasificación, 12,12-13 anestesia. 42-43
labios v. labios bloqueos nerviosos, 43, 45
fotorrejuvenecimiento. 116 colágeno vs., 33
frenillo labial maxilar, anestesia, 155, 755 con BOTOX, 4 1 , 51
frente contorno de la barbilla, 50-51
aumento de tejido adiposo, 66-67. 67 contraindicaciones, 34
bloqueos nerviosos, 150-151 degradación isovolémlca, 35-36, 36
 índice

hilanos (cont.) L
efectos adversos. 40 labios
elección del producto de implante. 4 1 - 4 2 anestesia, 26, 45, 4 5 - 4 6 , 46. 101, 155, 755
entidades tratables. 33, 34 infiltración, 157, 759
entrevista con el paciente, 4 0 - 4 1 , 41 arrugas verticales, 114-115, 7 75
estrategia de tratamiento, 40-42 Artecoll, 96, 96
labios v. labios
aumento de tejido adiposo. 68-69. 69
líneas de marioneta v. líneas de marioneta cambios relacionados con la edad. 76, 77. 17-18. 78
otros rellenos que contienen AH, 51-52 ectropión, 18
preparaciones, 33, 34 Glogau, fotoenvejecimiento de, tipo 1, 112-114, 7 73
profundidades dérmicas, 4 1 - 4 2 , 4 2 complicaciones. 114
pruebas cutáneas, 51 técnica de punción seriada. 113
selección de pacientes. 45, 47, 4 9 - 5 0 técnica por capas, 114, 7 74
surco nasolabial v. surco nasolabial (SNL) Glogau. foloenvejecimiento de. tipo 2, 114-115
técnicas combinadas, 51 inyección, técnica de. 7-8, 8
técnicas de implantación, 42-45 inyección de hilanos, 45-47
áreas anatómicas seleccionadas, 45-51 arrugas, 47-48
postinyección, 44-45 arrugas superiores, 47-48, 48
presión de inyección, 43 aumento de volumen, 46-47
profundidad de colocación de la aguia. 44 complicaciones, 47
resistencia. 44 definición de la mejoría, 46, 46
hiperplasia sebácea, 88-89 dolor/palidez. 47
hipersensibilidad efectos adversos. 47, 48
colágeno bovino. 22 equipo. 45
colágenos, inyectables, 30-31 estrategias alternativas. 47
Dermadeep/Dermalive, 104 indicaciones. 45
realce de labios, 114
inyecciones de enhebrado lineales, 45-47
Restylane, 39, 3 9 - 4 0
necrosis, 47
hoyuelos, 8
problemas, 47
Hyacell, 52
selección de pacientes, 45. 47
Hylaform, 36
inyecciones de colágeno. 26-29. 28
efectos adversos. 36, 40
ensayos clínicos, 36 anestesia, 26
Restylane, comparativa. 37 con Botox, 27-29
surcos nasolabiales, 133-134 contraindicaciones, 26
toxina botulínica A, 51 inyecciones de enhebrado, 27
Hylan Rofilan Gel, 52 preparación prequirúrgica. 26-27
ptosis, corrección de, 27
selección de pacientes. 27
Radiance, 100-101
seudoaumento, 2 7 , 2 8
implante, migración de silicona inyectable liquida, 83
Dermadeep/Dermalive, 104 lagnmal, nervio. 148
silicona inyectable liquida, 78, 8 9 - 9 0 Lewís, triple respuesta de (eritema e induración). 87-88
incisivo, nervio, 149 líneas de manoneta, 3, 17, 77
infiltración, anestesia local, 150 inyección de hilanos, 4 9 - 5 0
inflamación del lugar de inyección, Restylane, 40 complicaciones, 50
infraorbitario. agujero, 148, 151 estrategias alternativas, 50
infraorbitario, bloqueo del nervio, 151-155 indicaciones. 49-50, 50
abordaje facial transcutáneo, 152. 154 Radiance, 100, 101
abordaje mtrabucal, 152, 753 lipectomía, asistida con succión, 88
ángulo de inserción de la aguja, 152, 753 LMX-5, 149
áreas anestesiadas, 151-152, 752, 155, 755
realce de labios. 45, 45, 112-113. 155
Lucite v. polimetilmelacrilato (PMMA)
infraorbitario. nervio. 148, 151
infratrociear, nervio, 151, 757
bloqueo, 151, 752
M
inyección muscular de grasa autóloga (IMGA), 139, 740
Isolagen, 23-24 malares, eminencias, 15, 75
aumento de tejido adiposo, 68. 68
mandíbula, línea de
aumento de tejido adiposo. 6 9 - 7 0 . 70
I cambios relacionados con la edad. 3-4
Juvéderm, 52
mandibular, agujero, 149
mandibular, aumento de tejido adiposo, 69, 70
 índice

mandibular, nervio, 748, 149 aumento de tejido adiposo, 68-69

manos, inyección de silicona, 83 envejecimiento, 109, 709
marcas faciales peribucal. rejuvenecimiento. 109-119
aumento de tejido adiposo, 6 3 - 6 4 , 86 anestesia. 11O-111.117
relleno del párpado superior, 63-64 beneficios esperables. 110,110-111
silicona inyectable líquida, 85, 85 Botox v. toxina botulíníca A (BTX-AI
maxilar, nervio (V2), 148, 148-149 complicaciones, 117-118
meilolabiales, surcos, 16-17, 17 entrevista con el paciente. 111-112,112
Glogau, fotoenvejecimiento de, tipo 2, 115, 7 75 estrategia. 111
mejilla(s) estrategia de tratamiento. 111-112
aumento de tejido adiposo, 68. 68, 69, 71 Glogau, clasificación de fotoenvejecimiento. 111,113
contorno de, mediante inyección de hilanos, 50-51 tipo 1, 112-114
envejecimiento, 15, 75 tipo 2, 114-116
mentoniano, agujero, 149, 156. 756 tipo 3, 7 76, 116-118. 7 77
mentoniano, bloqueo del ñervo. 156-157 tipo 4, 118
áreas anestesiadas, 157, 758 hipocorrección, 117
infiltración complementaria, 157. 758 problemas tratados, 109
labios estéticos, 4 5 , 4 6 , 112-113, 157, 759 pruebas cutáneas, 109-110
ramas labiales, 157, 758 remodelación de superficie con láser, 1 10, 1 18, 7 78, 7 79
mentoniano, nervio, 149 selección de pacientes, 109-110
microliposucción. 70. 70 técnicas, 112, 112-118
mofletes. 16, 76 periorbitaria, región
lactantes, 55, 55 aumento de tejido adiposo, retención, 71
microliposucción. 70, 70 envejecimiento, 15, 75
morfea, 1 , 2 inyecciones de colágeno, 2 9 - 3 0
Mycobacterium, abscesos, 52 Periane, 4 2 , 1 4 4
aplicaciones, 43
con ácido láctico polimerizado, 146
N consideraciones técnicas. 144
nariz, envejecimiento, 15-16, 76 labios, 45
nasociliar, nervio, 148 líneas de marioneta, 50
New-Fill. 143-146. 144 profundidad de inyección. 41-42, 42
complicaciones, 145 rejuvenecimiento peribucal, 117
consideraciones técnicas, 144 remodelación del contorno facial. 51
duración del efecto, 146 surcos glabelares. 49
historia, 143 surcos nasolabiales, 48
indicaciones, 143 piel de naranja, silicona inyectable líquida. 88
lipoatrofia del VIH, 81 pigmentación postinflamatoria, aumento de tejido adiposo, 71
problemas técnicos. 145-146 Plexiglás v. polimetilmetacrilato (PMMA)
sobrecorrección, 145 pliegue mentoiabial. aumento de tejido adiposo, 69. 70
surco nasolabial, 135-136 polidimetilsiloxano v. silicona inyectable líquida (SIL)
efectos adversos. 136 polimetilmetacrilato (PMMA), 6
relleno de volumen, 136, 736 Artecoll, 94, 138
surcos/depresiones faciales, 143, 745 polivinilpirrolidona (CHNO), 105
técnica de dilución, 145 prednisona, 64, 113
técnica de inyección, 135-136. 136, 145 pruebas cutáneas
tratamientos combinados. 146 Artecoll, 95, 95
nudosidades, 8. 96 colágeno bovino, 22
hilanos. 51
rejuvenecimiento peribucal, 109-110
O tratamienlo del surco nasolabial, 129
oftálmico, nervio (V1). 148, 748

P Radiance, 98-102. 144

Paris Lip, 45 complicaciones, 102
párpado exhibido. 62. 63 consideraciones técnicas. 144
párpado superior, relleno, marcas faciales, 63-64 duración de la corrección, 99
pasta de nitroglicenna. 47 estructura. 98
patas de gallo, inyecciones de colágeno. 2 9 - 3 0 historia, 98
con botox, 29 indicaciones, 99, 99
peribucal, región labios, 100-101
 Índice
Radiance (cont)
líneas de marioneta, 100, 707
lipoatrofia del VIH. 8 1 , 84
mecanismo de acción, 98-99
radiopacidad, 98
selección de pacientes, 99-100
técnica, 100-102
Radiesse v. Radiance
rellenos
biodegradables. 4 , 4 - 5
blefaroplastia. sustitutos, 2 - 3
características. 20
comparación, 144
complicaciones, 8
contraindicaciones, 4
elección del, 4, 4-7
estéticos, 11-18
evaluación estética del paciente. 1-2
fotografías, preoperatorias. 4
historia. 1, 19, 19-20
indicaciones, 2-4
limitaciones, 9
materiales, 20-24
materiales de combinación. 93-107
no biodegradables. 4, 5
planificación previa al procedimiento. 4
profundidad de inyección, 7, 8
técnica, 6 - 7
tratamiento combinado, 8 - 9
tratamiento posquirúrgico. 7-8
v. también preparación individual
remodelación de superficie con láser no exerético
rejuvenecimiento peribucal, 110
surcos nasolabiales, 126
Restylane, 3 7 - 4 0 . 1 4 4
aplicaciones, 43
arrugas del labio superior. 47
comparativa de preparación. 42
con ácido láctico polimenzado. 146
consideraciones técnicas, 144
efectos adversos, 39, 3 9 - 4 0
ensayos clínicos, 37, 37-39
hipersensibilidad, 39
Hylaform, comparativa, 37
labios, 45
lineas de manoneta, 50
persistencia de la corrección, 37, 38
profundidad de inyección, 41-42, 42
rejuvenecimiento peribucal, 117
surcos glabelares, 49
surcos nasolabiales. 4 8 , 1 3 3 - 1 3 4
Zyplast vs.. 3 7 - 3 9 . 38
Restylane Fine Unes. 42
aplicaciones, 43
arrugas del labio superior, 47
profundidad de inyección, 4 1 , 42
realce de labios, 113
surcos glabelares. 49
Restylane Perlane v. Periane
Restylane Thm, 144
Restylane Touch v. Restylane Fine Lines
rostro joven, 55, 56
animación, 55, 57
S
S-Caine, 149
Sculptra v. New-Fill
silicona, 6 - 7 . 1 4 4
Bioplastique, 105
consideraciones técnicas. 144
historia, 19, 19-20
reacciones adversas, 6
surcos nasolabiales. 137
v. también silicona inyectable líquida (SIL)
silicona inyectable líquida (SIL), 77-91
almacenamiento, 85
anestesia, 85
beneficios esperables, 80-81
corrección/mejoría, 80, 82
dolor/molestias, 80-81
prevención de arrugas. 80. 80, 81
complicaciones, 8 7 - 9 0
contraindicaciones, 77, 80
costes, 81
cuentas de rosario, 86, 88, 88, 90
directrices de aplicación, 79
efectos adversos, 8 7 - 9 0
estructura, 77. 77
evitación de anticoagulantes, 87
historia, 77-80
implante, migración del, 78, 8 9 - 9 0
impurezas, 79
instrumentación, 84-85
inyección, método de. 85-90, 87
intervalos de tratamiento. 86-87
presión de aplicación, 86
protocolo de tratamiento, 8 6 - 8 7
volumen inyectado, 86, 87
marcas faciales, 85, 85
microgota, técnica de, 79
no etiquetada, aplicación. 79
Orentreich, técnica de punción senada de microgotas. 85-86
preparación del paciente. 85
problemas. 90
reacciones adversas, 79, 87-88
reacciones ¡diosincráticas, 8 9 - 9 0
selección de pacientes, 77, 80
sobrecorrección, 88, 88, 88-89
VIH, lipoatrofia. 8 1 . 8 4 . 8 4
siiiconomas. 89
Silikon 1000, 20
lipoatrofia del VIH, 84
surcos nasolabiales, 137
SilSkin. 7 9 - 8 0
Streptococcus equi, 37, 102-103
suborbitaria, aumento de tejido adiposo, 6 7 - 6 8 , 68
incisiones, 67
irregularidades texturales, 68
supraorbitario, nervio, 148, 150, 757
bloqueo. 151, 752
supratroclear, nervio, 1 4 8 . 1 5 1 . 757
surco nasctebial (SNL). 3. 3. 121-141
anatomía. 121, 121
anestesia, 129, 729, 129, 134
Artecoll v. Artecoll
aumento de tejido adiposo, 69. 69, 139, 140

beneficios de rellenos. 127, 128
corrección de depleción de volumen, 125
cuentas de rosario, 129
entrevista con el paciente, 129-130
envejecimiento, 121, 722
fase dinámica, 122. 724
Genzyme. escala de 6 puntos, 122, 723
inyecciones de colágeno. 29, 130-132
corrección de volumen, 130
intervalos entre sesiones. 131
técnica, 130-131, 732
inyecciones de hílanos, 48-49, 133-134, 734
efectos adversos, 49, 134, 735
equipo, 48
estrategias alternativas, 49
indicaciones. 48
problemas, 49
técnica. 48, 134
láser, 126
marcado, 122, 724
moderado. 122, 724
NewRII v. New-Fill
procedimientos alternativos. 125. 725
ptosis de la zona medial de la mejilla, 126, 127
Radiance, 100, 700, 134-135. 735
rellenos no biodegradabtes. 136-137.137
rellenos utilizados, 129
Restylane, 38. 38
selección de pacientes, 48, 122, 125-129
técnicas. 130-138
consentimiento, 130
fotografías, 130
v. también técnicas específicas
toxina botulinica A, 125, 726
surcos de babeo v. lineas de marioneta
surcos de expresión facial, 1
surcos de fumadores. 26, 109
surcos de lápiz de labios, 25. 109
surcos de las comisuras orales v. líneas de marioneta
surcos de sonrisa v. surco nasolabial (SNL)
T tejido adiposo, quistes, estériles, 71
tacrolimus, inyecciones de colágeno, 30
técnica de inyección de enhebrado lineal
hílanos, 43, 44
remodelación del contorno facial. 51
surco nasolabial, 48
surcos glabelares, 49
técnica de inyección de punción seriada
arrugas del labio superior, 4 8 , 4 8
hílanos, 43. 44
lineas de marioneta. 50. 100
Orentreich, técnica de microgota. 85-86
realce de labios. 113
surco nasolabial. 100, 130, 732
colágenos biodegradables, 130, 732
hílanos, 48
surcos glabelares, 49
técnica de inyección en abanico
ángulos de la boca, 115, 7 75
hílanos. 43. 44
indice
lineas de marioneta. 50
remodelación del contorno facial, 51
surco nasolabial, 48, 131, 737
técnica de inyección entrecruzada
hílanos, 43. 44
remodelación del contorno facial. 51
técnica de punción múltiple, 7
tejido adiposo, aumento de, 5, 5, 55-75
anestesia, 66
beneficios esperables, 59-60, 67
complicaciones, 71
con BOTOX, 61
contraindicaciones, 59
efectos adversos, 71
entrevistas con el paciente. 62. 63
equipo, 6 2 - 6 3 , 66
errores quirúrgicos/problemas, 7 0 - 7 1 . 71
estrategia de tratamiento, 60-61
estrategias alternativas, 71
evolución postoperatoria, 7 1 , 74
extracción v. tejido adiposo, extracción
fotografías, preoperatonas. 62, 63
frente. 6 6 - 6 7 . 67
grasa congelada, utilización de. 7 1 , 7 4 . 74
índices de retención, 59-60, 7 1 , 72, 73
marcas faciales, 63-64, 64
preparación del paciente, 64
profundidad de inyección, 7
puntos de entrada, 66
razones para, 6 1 - 6 2
reequilibrado, 58, 70-71
retoques, procedimientos, 71
seguimiento, 7 1 , 74
selección de pacientes, 58-59, 60
técnicas, 62-74, 66
tratamiento combinado. 8 - 9
volúmenes usados, 70-71
teiido adiposo, extracción, 64-65. 65
anestesia. 60
equipo. 65, 65
liquido tumescente. 65, 65
microliposucción, 70
tejido adyuvante humano, 90
telangiectasias. Artecoll, 96
«teoría de la puerta del control del dolor-, 149-150
tercio medio de la cara
enveiecimiento, 3, 15-16
indicaciones de rellenos, 3
tetracaína, gel, 149
toxina botulinica (BOTOX)
aumento de tejido adiposo. 61
con hilanos. 41
con inyecciones de colágeno. 27-29
con Radiance. 101-102
con Restylane, 9
patas de gallo, 29
toxina botulinica A (BTX-A)
con Hylaform, 51
rejuvenecimiento peribucal
beneficios, 110-111
fotoenvejecimiento de Glogau tipo 3. 116-117
 Indice

toxina botulinica A (BTX-A) (cont.) Radiance, 8 1 . 8 4

reiuvenecimiento peribucal (cont.) Sculptra, 81
fotoenvejecimiento de Glogau tipo 4, 7 78, 7 79 silicona inyectable líquida, 8 1 . 84, 84
selección de pacientes, 110 Silikon 1000, 84
tratamiento de los surcos nasolabiales, 125, 726 VIH, lipodistrofia, remodelación del contorno facial,
triamcinolona, acetonida, 88 50-51
trigémino, nervio, 148, 748 Viscontour, 52
tumefacción vitamina K, crema, 47
Dermadeep/Dermalive. 104
hilanos, 50
Radiance, 102 X
Restylane. 3 9 - 4 0

xenoinjertos, 20

U
ultravioleta, luz. lesión, 11-12
Z
zona de babeo, inyecciones de colágeno, 27
V Z y d e r m l , 20, 2 1 , 2 1 - 2 2 , 144
valaciclovir, 112 consideraciones técnicas. 144
vascular, necrosis, inyecciones de hilanos, 4 9 , 4 9 surco nasolabial. 130-132
vascular, oclusión tratamiento del complejo glabelar, 30
inyecciones de colágeno, 30 Zyderm II, 20, 2 1 , 21-22. 144
consideraciones técnicas, 144
inyecciones de hilanos, 47, 49
surco nasolabial, 130-132
vibratoria, anestesia, 149-150
Zyplast. 20, 2 1 , 2 1 - 2 2 , 144
vibratorio, masaje. 150
consideraciones técnicas, 144
VIH, lipoatrofia
Restylane vs., 3 7 - 3 9 , 38
surco nasolabial, 29, 130-132