Nombre:

Fecha de
nacimiento:

Peso:

Medida:
Fecha Edad Peso Medida PC
 Medid
Fecha Edad Peso PC
a
 Fecha Vacuna

Notas:
Mis Enfermedades
Día:
Edad:
Síntomas:

Medicamentos:

Lugar para pegar el empaque

Duración:

Observaciones:
Mis Enfermedades
Día:
Edad:
Síntomas:

Medicamentos:

Lugar para pegar el empaque

Duración:

Observaciones:
 Alergias
Día:
Alérgeno:
Reacción:

Medicamentos:

Lugar para pegar el empaque

Tratamiento:
 Alergias
Día:
Alérgeno:
Reacción:

Medicamentos:

Lugar para pegar el empaque

Tratamiento:
Medicación
Fecha Edad Fármaco Dosis
Fecha Edad Fármaco Dosis
Exámenes
realizados
Fecha Examen Resultado Repite?
Fecha Examen Resultado Repite?
Hospitalización
 Hospitalización
Fecha de ingreso: Lugar:

Motivo:

Diagnóstico:

Fecha de Egreso:

Controles recomendados:

Indicaciones Terapéuticas:
 Hospitalización
Fecha de ingreso: Lugar:

Motivo:

Diagnóstico:

Fecha de Egreso:

Controles recomendados:

Indicaciones Terapéuticas:
Teléfonos
 Médicos de Cabecera
Nombre Especialidad Teléfono Dirección

Notas:
Emergencia/Hospitales/Clínicas
Nombre Especialidad Teléfono Dirección

Notas:
ó

ó
ó