Anda di halaman 1dari 4

I.E.P.

NIÑO JESUSITO PSICOLOGIA

FICHA PSICOLOGICA

I. DATOS GENERALES
Apellidos y
Nombres:……………………………………………………………………………………………
……….
Lugar de
nacimiento:………………………………Provincia:…………………….Dist:…………………
………
Fecha de
nacimiento:……………………………..Edad:………años…………….meses……..……….dí
as
Nº de hermanos:…………………………………..Lugar que
ocupa:…………………………………………….
Dirección:……………………………………………………………………….Teléfono:………
………………………
Informado
por:……………………………………………………………………………………………………
…………
Entrevistado
por:……………………………………………………………………………………………………
………

II. DATOS FAMILIARES

Parentesco Nombre Edad Ocupación Institución Vive con el


niño

Papá Si No

Mamá Si No

Si No

Si No

Si No

Si No

Si No

Si No

Si No

Si No
I.E.P. NIÑO JESUSITO PSICOLOGIA

Estado civil de los padres: Casado ( ) Conviviente ( ) Divorciado ( ) Viudo( )

Dinámica familiar : ............................................................................................................


…………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………….………………………………………………
…………..

Antecedentes familiares:
……………………………………………………………………………………………..

…………………………………………………………………………………………………………
……………………………

Observaciones:………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………

III. DATOS PERSONALES

CONDICIONES DE LA MADRE Y PARTO

El embarazo fue planificado………............., en que mes empieza su


control……………………

Deseado por la madre……………………………., deseado por el


padre………………………………….

Pensó abortar…………………………………., en que mes de


gestación…………………………………..

Como lo
intento………………………………………………………………………………………………
…………….

Tuvo: Vómitos……………………., Nauseas……………………………,


Hemorragias…………………......

Enfermedades……………………………………………………………..Accidentes…………
…………………...

Problemas
emocionales…………………………………………………………………………………………
……...
I.E.P. NIÑO JESUSITO PSICOLOGIA

El parto fue normal………………., Cesárea………….…… a los cuantos


meses……………………. Cefálico…… Podálico……..Inducido por fórceps, ampollas u
otros:…..............................

Complicaciones durante el
parto……………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………………………
……………………………

● ESTADO DEL NIÑO AL NACER:

Normal………………… con
problemas………………………………………………………………………………..

Lloró inmediatamente al nacer………… si no hubo llanto que hizo el


doctor…...................

…………………………………………………………………………………………………………
……………………………

Peso al nacer……………..Talla………………….color……………… presento alguna


malformación o
anormalidad…………………………………………………………………………………………
…………………….

Se quedo hospitalizado por algún


motivo……………………………………………………...................

…………………………………………………………………………………………………………
……………………………

● Lactancia:

Tipo …………………….....destete….….…….…..a que edad empezó a


comer………………….………

● Desarrollo motor ¿a que edad...?

Levantó la cabeza……………………… se paró solo………………… camino


solo…………………………

Uso pañales hasta……….……………….de noche………………..……….. de


día……………………………

Observó algún retraso en su


desarrollo…………………………………………………………................
I.E.P. NIÑO JESUSITO PSICOLOGIA

…………………………………………………………………………………………………………
……………………………

● Desarrollo del lenguaje

Llanto…………………….…….gorjeo………...………..sonrisa…………..………..laleo……
………..………..comprensión del sí y no…………………...….habló sus primeras
palabras……………………………. frases………………………......…
oraciones…………….…………… entona canciones …………………... comprende y
ejecuta
órdenes………………………………………………………………………………………..

● Alimentación y sueño

Apetito……………………………….. rechaza algunos


alimentos……………………………………………… come solo o con ayuda
…………………………………… cuánto demora…………………………………… rechaza
algún alimento…………………………………………..vómitos y dolores sin motivo
aparente……………………………………………………………………..

Duerme mucho( ) regular( ) poco( )..............................................................................


cuando duerme es tranquilo……………………………
intranquilo………………………………………….. tiene
pesadilla………………………………………………………...………….tiene miedo de
dormir en la oscuridad………………………….. con quien
duerme……………………………….……………… tiene cama propia……………………..
hora de acostarse……………….hora de levantarse…………….....

IV. HISTORIA ESCOLAR

V. EVALUACIONES ESPECIALIZADAS

Anda mungkin juga menyukai