FICHA PSICOLOGICA
I. DATOS GENERALES
Apellidos y
Nombres:……………………………………………………………………………………………
……….
Lugar de
nacimiento:………………………………Provincia:…………………….Dist:…………………
………
Fecha de
nacimiento:……………………………..Edad:………años…………….meses……..……….dí
as
Nº de hermanos:…………………………………..Lugar que
ocupa:…………………………………………….
Dirección:……………………………………………………………………….Teléfono:………
………………………
Informado
por:……………………………………………………………………………………………………
…………
Entrevistado
por:……………………………………………………………………………………………………
………
Papá Si No
Mamá Si No
Si No
Si No
Si No
Si No
Si No
Si No
Si No
Si No
I.E.P. NIÑO JESUSITO PSICOLOGIA
Antecedentes familiares:
……………………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………………………
……………………………
Observaciones:………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………
Como lo
intento………………………………………………………………………………………………
…………….
Enfermedades……………………………………………………………..Accidentes…………
…………………...
Problemas
emocionales…………………………………………………………………………………………
……...
I.E.P. NIÑO JESUSITO PSICOLOGIA
Complicaciones durante el
parto……………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………
……………………………
Normal………………… con
problemas………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………………………
……………………………
…………………………………………………………………………………………………………
……………………………
● Lactancia:
…………………………………………………………………………………………………………
……………………………
Llanto…………………….…….gorjeo………...………..sonrisa…………..………..laleo……
………..………..comprensión del sí y no…………………...….habló sus primeras
palabras……………………………. frases………………………......…
oraciones…………….…………… entona canciones …………………... comprende y
ejecuta
órdenes………………………………………………………………………………………..
● Alimentación y sueño
V. EVALUACIONES ESPECIALIZADAS