SURAT PERNYATAAN / PERJANJIAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Zulkifli.Amd.Kep
Tempat tanggal lahir : Salo 28 Sebtember 1993
Agama : Islam
Pendidikan : D3 Keperwatan
Status : Belum Menikah
Jenis Kelamin : Laki-Laki
Alamat : Jln. Datuk Bagindo Besar Salo

Dngan ini menyatakan bahwa sebelum menjadi tenaga kesehatan sukarelawan(TKS)di

Puskesmas Kuok,Kec.Kuok,Kab.Kampar,Prov.Riau Mengetahui Bahwa Saya Bersedia :

1. Tidak akan Menuntut upah/gaji sehingga menjadi beban anggaran Puskesmas Kuok
2. Akan tetap bekerja dengan jujur dan penuh tanggung jawab ,serta memelihara nama baik
Puskesmas Kuok.

Demikian surat pernyataan yang saya buat dalam sebenarnya dalam keadaan sehat jasmani
dan rohani tampa ada paksaan siapapun.

Kuok,17 Desember 2018

Zulkifli,Amd.Kep