American Journal

De
ORTODONCIA
Octubre 1953
Artículos Originales
CEFALOMETRIA PARA TI Y PARA MÍ
CECIL C. STEINER, D.D.S., BEVERLY HILLS, CALIF.
Es significativo, y creo que la mayoría de los artículos de ortodoncia publicados
recientemente se han referido directamente, o indirectamente han hecho uso, de la
información obtenida a partir del uso de los Cefalómetros. De esto podemos estar seguros:
el cefalómetro está aquí para quedarse, y aquellos de ustedes que no están usando
cefalometrías en sus prácticas clínicas cotidianas ahora deben inclinarse ante su
importancia, aceptar la carga adicional que impone y dominar sus misterios si usted es.
Desafiar su total obligación a sus pacientes. Creo que gran parte de la confusión entre los
ortodoncistas clínicos con respecto a la cefalometría se debe al hecho de que la mayor
parte de la literatura sobre este tema ha sido escrita por y para maestros y trabajadores de
la industria. Mi intención es escribir este artículo en el único idioma que conozco, "hablar de
compras", con la esperanza de que, por lo tanto, pueda ser mejor entendido por otros como
yo, que tratan directamente con los pacientes.
El cefalómetro obviamente es una de las contribuciones más importantes del estudio del
crecimiento y desarrollo y de la ciencia de la ortodoncia en general. Es el fundamento en el
que se basan el pensamiento y el conocimiento actuales de las ortodoncias. Mucho crédito
debe ir a la Dra. Holly B. Broadbent por el desarrollo del cefalómetro y a los Dres. Brodie,
Downs, Wylie, T'hompson, Margolis, Higley, Adams, Reidel, Graber y otros por el desarrollo
de la técnica de su uso y para los sistemas de evaluación que la han hecho útil.
Es evidente que el cefalómetro no ha sido aceptado con prontitud, ni es utilizado
generalmente por los ortodoncistas clínicos. Muchos han afirmado que es una herramienta
del laboratorio de investigación y que las dificultades y el costo de su uso en la práctica
clínica no están justificados. Muchos han argumentado que la información obtenida de las
películas cefalométricas, cuando se utiliza con los métodos actuales de evaluación, no
contribuye con información suficiente para cambiar o influir en sus planes de tratamiento.
Gran parte de su desaliento se debe a las declaraciones erróneas de algunos que, al escribir
el cefalómetro, han afirmado precisiones que no existen o asumieron ventajas directas que
no fueron fáciles de discernir. Nadie debe explayarse para obtener satisfacción o
beneficiarse del uso del cefalómetro hasta que tenga en mente el hecho de que los
hallazgos de las radiografías de cefalometrías son, en su mayor parte, meras pruebas
circunstanciales que deben aceptarse como tales y coordinarse con ellas. Otra evidencia
antes de que sea útil. En el pasado, yo también tenía dudas acerca de la practicabilidad de
las cefalometrías para el ortodoncista clínico, pero después de haber pasado por todas esas
fases de duda, aprehensión y experimentación, ahora puedo decir que, aunque no puedo
leer de cefalometría. Como respuesta directa a todos mis problemas, no me parece
adecuado analizar un caso sobre cuál debería ser su tratamiento y, lo que es igual de
importante, qué ha sido, a menos que tenga registros cefalométricos ante mí. Se utilizan
con todos los casos en nuestra práctica y los consideramos mucho más importantes para
fines de diagnóstico que para los modelos.
La experiencia en el análisis de imágenes de rayos X cefalométricas de pacientes que
reciben tratamiento en nuestra oficina y, en particular, en el intento de transmitir la
información que encontramos en ellos a los padres, ha desarrollado en mi mente algunas
opiniones con respecto a los métodos de análisis para el uso de ortodoncistas clínicos que
Siento y espero que pueda ser de utilidad a los demás. Gran parte de este método de
evaluación está formado por ideas de otros. El más importante de estos proviene de los
Dres. Downs, Wylie, Reidel, Thompson, Margolis, y otros. He tomado ideas de estos
hombres y sus ideas han engendrado otras ideas que creemos son más directas y más
útiles para nuestro propósito. No pretendo que deban reemplazar otros métodos, pero sí
creo que, para los fines del ortodoncista clínico, son directos y útiles. Sabemos que son
más fáciles de entender por los padres con quienes los discutimos. Cualquiera que trabaje
con cefalometría pronto se entera de que se pueden hacer cientos de mediciones y
combinaciones de mediciones a partir de radiografías cefalométricas. Muchos de estos
tienen valor. Para cada uno de nosotros, el problema es determinar lo que queremos de
una máquina de rayos X para nuestro uso, en nuestra práctica. En nuestra oficina, se
realizan las siguientes mediciones y valoraciones. Ahora intentaré justificarlos.
Nuestras imágenes de rayos X cefalométricos se toman en un cefalómetro de diseño
estándar y con una máquina de rayos X de mucho más que la potencia y calidad promedio.
Nuestras fotografías son tomadas por un hombre que es especialista en radiografía y que
ha recibido capacitación especial en este campo especial. Las imágenes que utilizamos
son, por lo tanto, al menos de calidad media, o por encima de ella. Muy al principio de
nuestra experiencia con las cefalometrías, encontramos la dificultad de localizar con
precisión ciertas estructuras anatómicas importantes. Entre estos se destaca el de distinguir
entre estructuras idénticas en los lados derecho e izquierdo de la cabeza. La literatura sobre
el tema indicaría que todo lo que se cree que es necesario en tal caso es reconocer los
rayos divergentes del objetivo del tubo y recordar el hecho de que el lado de la cabeza más
cercano al tubo es Magnificado menos que el lado más alejado del tubo.
Se supone que las estructuras en el lado más cercano al tubo se mostrarán en la película
más cercana al punto donde los rayos centrales golpean la película. Este método se usa a
menudo para identificar los dientes en cuanto a si son del lado derecho o del lado izquierdo.
Me parece que tal determinación es en gran parte una suposición, ya que, como todos
sabemos, las posiciones de los dientes en lados opuestos de la misma mandíbula rara vez
son completamente uniformes. Eso es cierto también de los dientes del mismo lado de las
mandíbulas opuestas. Luego, también, por falta de conocimiento positivo, se da por sentado
que los orificios derecho e izquierdo ocupan posiciones simétricamente opuestas en la
cabeza y que la superposición de los puntos de la parte derecha e izquierda proporcionará
una imagen de perfil real. En nuestra experiencia esto no es cierto. Es muy difícil localizar
con precisión estructuras tales como los puntos de porción en los auriculares auriculares
óseos y, en muchos casos, los puntos infraorbitales. También es difícil determinar la
derecha de la izquierda. También debemos reconocer que a medida que se gira la cabeza,
todas las estructuras que no están desplazadas en el plano medio de la cabeza cambian
de posición rápidamente, las estructuras de los lados opuestos de la cabeza se mueven en
direcciones opuestas entre sí.

Fig. 1.-Demostración del movimiento de la cabeza del paciente sobre los postes del oído
durante la toma de radiografías cefalométricas.
Nuestra literatura da evidencia de las luchas entre nuestros investigadores para encontrar
puntos anatómicos, o líneas, para la superposición a partir de la cual se determinan las
diferencias y los cambios entre las partes móviles, y observamos con interés que casi todos
ellos buscan puntos y líneas ubicadas en la mediana Plano de la cabeza para este fin.
Trabajar con cefalometrías resuelve la dificultad de localizar con precisión los puntos de
porión. Esta dificultad puede explicarse sobre la base del hecho de que la porción es un
punto en la salida externa del canal auditivo óseo. Este punto está cubierto por el tejido
blando que interviene entre los postes del oído y este punto de porión. Los trazados no se
hacen desde el punto de porión en sí, sino desde la parte superior de los postes de oreja
que se aproximan en posición. Como prueba de que los pacientes pueden y se mueven en
relación con las orejas cuando se toman fotografías en las circunstancias que he
mencionado, ofrecemos la siguiente evidencia. Los trazados de los dos primeros casos (Fig.
1, A y B) típicos de muchos en nuestros archivos, son de pacientes en los que se hicieron
varias radiografías cefalométricas de cada uno en cuestión de minutos entre sí.
Estas películas eran fotografías de rutina tomadas para nuestra oficina, una es la imagen
de rayos X de perfil cefalométrico regular con los dientes en oclusión y la otra es la misma
que la mandíbula en posición de reposo. En estos casos, el paciente no fue retirado del
soporte para la cabeza, ni se cambiaron los ajustes. Se observó la precaución habitual de
tener los postes de los oídos correctamente insertados en los oídos y parte del peso del
paciente colocado de manera uniforme en los postes. Al superponer las imágenes en las
marcas craneales ubicadas en el plano mediano de la cabeza del paciente, se observó que
los puntos de la porción se movían en relación entre sí como se muestra. Como resultado
de este movimiento, el plano de Frankfort varió como se ve en la Fig. 1. Yo, quien conoce
más la técnica de tomarse radiografías que el paciente de ortodoncia promedio, se colocó
en el cafalómetro seis veces durante un período de seis meses. Estoy seguro de que he
pasado mi período de crecimiento. Estas imágenes (Fig. 1, C) no se tomaron para probar
la precisión de la localización de los puntos de porión, sino para determinar si, como lo
evidencian las radiografías de cefalometría, la posición de reposo de mi mandíbula
permanecerá constante durante todo el período. Cuando estas películas se superponen en
el contorno craneal, y también en algunos empastes distintivos y fáciles de reconocer en
mis dientes maxilares, una imagen de los postes del oído para cinco de las películas varía
como se muestra en la Fig. 1, C. Es comprensible que El plano de Frankfort sería elegido
como línea de base para la evaluación cefalométrica. Fue una elección lógica porque se
ajustaba a los métodos tradicionales establecidos por los antropólogos.
Parece probable que los antropólogos lo usaran originalmente porque los puntos de porión
y los puntos infraorbitarios eran visibles y, por lo tanto, estaban disponibles para ellos desde
el exterior de un cráneo seco. Los puntos S y N no habrían estado disponibles para ellos
sin abrir el cráneo o usar una imagen de rayos X del mismo. En ortodoncia no tratamos con
cráneos secos y los puntos de porión y los orbitales, que no son directamente visibles para
nosotros, no son apropiados para nuestro uso. Los puntos S y N son claramente visibles en
las imágenes de rayos X y se pueden ubicar con facilidad y precisión. Es de especial
importancia tener en cuenta que estos puntos están ubicados en el plano medio sagital de
la cabeza y, por lo tanto, que se mueven una cantidad mínima cada vez que la cabeza se
desvía de la posición real del perfil. Desafortunadamente, rara vez se obtiene una verdadera
imagen de perfil, por lo que la precisión con nuestros métodos actuales de montaje de
cabezales en cefalómetros debe ser una cuestión de grado, variando por razones ya
mencionadas y también en proporción a la diferencia de ubicación del derecho y canales
auriculares izquierdos al plano sagital, y entre sí. La verdadera precisión también varía en
la medida en que el paciente ha movido su cabeza desde un montaje uniforme en los postes
del cefalómetro. Debido a que los puntos S y N están ubicados en un tejido duro e inestable,
son directa y fácilmente visibles en una imagen de rayos X de perfil, y particularmente
porque están ubicados en el plano medio sagital y, por lo tanto, se desplazan al grado
mínimo por el movimiento del Por último, hemos elegido la línea SN como una línea de
refuerzo para todas las mediciones de evaluación para las cuales es necesaria dicha línea.
Si se debe argumentar que esta línea está fuera de la cara y, por lo tanto, es menos útil
como una línea desde la cual se pueden juzgar las proporciones faciales.
Yo respondería que a este respecto tiene virtud y ventaja porque se usa solo como una
línea de referencia común y es igualmente independiente de las estructuras faciales. Las
cosas que se refieren a lo mismo se refieren entre sí. Habiendo determinado una línea de
base para nuestras mediciones, ahora surge la pregunta de qué uso queremos hacer de
ella. ¿Qué queremos aprender y qué se nos pedirá que expliquemos a los padres de
nuestros pacientes sobre este conocimiento? Es probable que una de las primeras
preguntas sea: "¿Tiene Willie un buen mentón y, de no ser así, qué vas a poder hacer al
respecto?" Una pregunta igualmente importante puede ser: "¿Qué has hecho al respecto?"
Una pregunta en su forma más simple será: "¿Está la barbilla de Willie hacia adelante o
hacia atrás en relación con otras estructuras de su cabeza?" ¿Hacia adelante o hacia atrás
a qué estructuras? La respuesta que quiero es: "Adelante o hacia atrás, hacia aquellas
estructuras que van a aflojar su apariencia facial y la impresión que causará en las personas
que lo rodean". Para lograr esto, me parece que el método de Richard Reidel sirve mejor a
nuestro propósito, ya que el método es el empleo de los ángulos SNA y SNB (Fig. 2).
Fig. 2.-Relaciones de la mandíbula, empleando los ángulos SNA y SNB.
Para facilitar la lectura fácil y para demostrar nuestros hallazgos a otros más fácilmente,
usamos el rojo para todas las líneas que tienen que ver con los dientes del arco maxilar, y
el verde para los del arco mandibular. Para aquellos relacionados con la mandíbula, se
utiliza marrón. Todas las otras líneas están en negro. Estoy interesado, pero no muy
preocupado por el ángulo de SNA, ya que simplemente muestra si la cara sobresale o
retrocede debajo del cráneo. Sin embargo, estoy muy interesado en la diferencia de los
ángulos SNA y SNB, que en realidad es el ángulo ANB, porque las líneas NA y NB están
relacionadas con la misma cosa y la diferencia en su relación da una lectura directa de la
relación. De la barbilla de Willie´s a otras estructuras de su rostro. Es la barbilla de Willie y
no su silla turca lo que interesa a su madre.
uestros esfuerzos han sido simplificar los trazados y utilizar métodos que brindan lecturas
directas en las áreas a juzgar. Como ejemplo equivalente, podría mostrarle a la madre de
Willie mi pluma estilográfica sostenida en mi mano izquierda y una regla de un pie sostenida
en mi mano derecha. Podría decir: "Mira, aquí hay cinco pulgadas indicadas en esta regla
en mi mano derecha, y me parece que esa pluma en mi mano izquierda tiene
aproximadamente cinco pulgadas de largo", y podría convencerla. Un método mejor sería
colocar la pluma sobre la regla y decir: "Mira, puedes ver por la regla que esta pluma tiene
cinco pulgadas de largo". Por este método visual puedo mostrarle que un mentón que está
en promedio 2 grados distal a las estructuras maxilares como lo demuestra el ángulo ANB
es, en el caso de Willie, quizás 1, 2, 3 o 4 grados mesial o distal al de un barbilla promedio
(Fig. 2)
En los últimos años se han hecho muchos intentos para orientar los dientes, en particular
los incisivos centrales inferiores, a lo que se ha denominado "su relación con el hueso
basal", ya que la atención se ha centrado principalmente en los incisivos centrales. Su
inclinación axial se ha mencionado a menudo como relacionada con el "plano mandibular".
Nuestra observación ha sido que el llamado plano mandibular ha sido una línea variable,
ya que no puede haber una línea recta paralela al borde inferior de la mandíbula, ya que el
borde inferior de la mandíbula es una línea curva, no una recta. Ha habido una gran
variación en el juicio de lo que significa la media de esta línea curva. Me parece que la
angulación del incisivo central inferior para dicha línea es tanto una valoración de la longitud
de la rama como la inclinación hacia atrás o hacia adelante de este incisivo central inferior.
A menos que se haga una conciliación de las reglas que relacionan el incisivo central inferior
con el plano mandibular de una mandíbula deformada por algún método tal como el que
Tweed ha ideado recientemente, nos parece que esta medida tiene poco valor. Sostenemos
que el método que utilizamos para ubicar los dientes superiores e inferiores en la prótesis
dental es más directo y más importante que t Manguera que se han utilizado en el pasado.
Según nuestro método, el incisivo central superior (1) debe estar sobre la línea NA de tal
manera que el punto más mesialmente colocado de su corona sea 4 mm. delante de la
línea NA y su inclinación axial es de 22 grados respecto a la línea NA (Fig. 3). Preferimos
el uso de esta línea a la del plano facial porque está establecida por dos puntos fijos, uno
de ellos en el maxilar superior. y en yuxtaposición al diente en cuestión.
En contraste, el plano facial depende de una parte móvil variable, el pogonion del punto de
la barbilla. Se observará que orientamos este incisivo a la línea NA en cuanto a la ubicación
y la angulación, ya que ambas mediciones son vitales para el diagnóstico y para la
comparación con los trazados realizados en una fecha posterior. En un intento por
relacionar todas las cosas con la misma cosa, y por lo tanto entre sí, comenzamos
registrando la inclinación axial de la línea central superior a la línea SN, pero por experiencia
encontramos que, como todas las otras medidas que están muy alejadas de Los puntos de
su utilidad, esta medida tiene poco significado para nosotros o para otros, por lo que hemos
dejado de usarla. Se puede obtener rápidamente mucha información valiosa observando
dónde pasa la línea que representa la inclinación axial en relación con la órbita.
Normalmente intersecta la órbita cerca de su punto más bajo.

Fig. 3 Orientación de los dientes maxilares.

Fig. 4.-Orientación de los dientes mandibulares.
También medimos el molar superior (6) a la línea NA (Fig. 3) midiendo desde el punto más
mesial de su corona hasta la línea NA. Un estándar para esta medición es inútil debido a la
cantidad de dientes que intervienen y las variaciones en su tamaño. Esta medición es útil
en una fecha posterior para determinar si el molar se ha movido hacia adelante o hacia
atrás en relación con esta línea. Mediante el mismo método que se aplicó al incisivo central
superior, relacionamos el incisivo central inferior (1) con la línea NB (Fig. 4), siendo nuestro
estándar que el punto más mesial de la corona es de 4 mm. delante de la NB y la inclinación
axial del diente es de 25 grados a la línea NB. También registramos la medición, primer
molar inferior (6) a NB, para referencia futura. Nos parece tan importante ubicar los incisivos
inferiores en cuanto a la ubicación y la angulación, como ocurre con los incisivos superiores.
La línea NB depende de un punto (B) en la mandíbula cerca del incisivo inferior, y sirve un
propósito equivalente a la línea NA para el incisivo superior. Este método de orientación de
los dientes anteriores y posteriores a una línea íntimamente asociada con sus huesos
basales es a la vez eficaz y valioso. Creemos que la ubicación y la angulación de estos
dientes con respecto a estas líneas respectivas es más importante para nuestra evaluación
de los casos que las mediciones o sistemas anteriores que están disponibles, y es cierto
que este método visual no solo es fácil de describir. A los padres de nuestros pacientes,
pero eso también es muy efectivo. Debido a que la medición de la inclinación axial del
incisivo central inferior al plano mandibular está bien establecida y se discute a menudo,
continuamos reordenándola (Fig. 5), pero hemos llegado a valorarla principalmente como
parte de la evaluación de la deformación. de la parte inferior de la cara, y sentimos que su
inclinación hacia la cara está en gran medida determinada por el grado de subdesarrollo de
los centros de crecimiento condilar.
El ángulo superior del incisivo para bajar el incisivo (1 a I) (Downs), como se muestra en la
Fig. 5, continúa teniendo valor como método complementario de evaluación de las
angulaciones de estos dientes entre sí y con la cara. Esta medida indica la variación total
de la normal de estos dientes entre sí. El ángulo de cada uno con sus respectivas líneas
NA y NB muestra dónde se encuentra la desviación. Un estudio cefalométrico de un caso
estaría incompleto sin una evaluación de la ubicación de los dientes en oclusión en la cara
y el cráneo. Por lo tanto, medimos el ángulo del plano oclusal al SN (principio de Downs)
como se muestra en la Fig. 6. Una de las determinaciones más importantes que se deben
realizar a partir de los trazados cefalométricos es el grado de alabeo o malformación de la
mandíbula en sí, y quizás Las superficies con las que se articula. Para este propósito, el
ángulo GoGn a SN (Fig. 6) es algo útil, pero no completamente adecuado. Aquí se
encuentra una gran oportunidad para que alguien elabore métodos aún mejores para
evaluar los desarrollos en esta importante área. Los Dres. Wylie y Johnson merecen crédito
por el trabajo que han realizado en él.
Se habrá notado que la línea GoGn se ha tomado como una representación del cuerpo de
la mandíbula (Reidel). Esto se ha hecho debido a la confusión entre los ortodoncistas a la
hora de determinar qué línea representa el borde inferior de la mandíbula, porque dicha
línea no expresa lo que deseamos de ella.
Fig. 5- Inclinaciones axiales
Fig. 6- Orientación de la dentadura
Preferimos una línea que representa más cerca la masa del cuerpo de la mandíbula, en
lugar de su borde inferior. La ubicación de la mandíbula y su relación con otras estructuras
son importantes para los ortodoncistas. Igual o incluso más importante es su función que
se expresa particularmente por su movimiento. Hemos tomado de las ideas de Thompson,
Brodie, Wylie, Reidel, Ricketts y otros en un intento de mostrar la ubicación y el movimiento
mediante el siguiente método. Para ubicar la mandíbula ahora, para propósitos de
comparación en una fecha futura, tomamos prestado directamente de las ideas de Wylie y
erigimos una línea desde el punto más distal de la cabeza del cóndilo perpendicularmente
a la línea SN (Fig. 7) Esto En la intersección que llamamos punto E. SE expresa la ubicación
mesodistal del cóndilo. La observación de los cambios que se producen en esta medición
durante y después del tratamiento ha sido interesante y, a menudo, sorprendente.

Fig. 7-Ubicación y movimientos de la mandíbula.

Para ubicar la mandíbula con mayor precisión y evaluar su dimensión anteroposterior
efectiva, proyectamos el punto más anterior del cuerpo de la mandíbula (pogonion) a la
línea SN (principio de Wylie) y lo llamamos punto L (Fig. 7) . Las mediciones SL y LE
también son útiles para evaluar los cambios en la posición y el tamaño efectivo de la
mandíbula, ya que se mide paralelamente a la línea SN. Para establecer un registro del
'movimiento de la mandíbula en el plano del espacio que estamos estudiando, empleamos
el siguiente método. En el trazado de la imagen de rayos X que muestra la mandíbula en la
posición cerrada, dibuje la mandíbula en esta posición cerrada con una línea suave. En el
centro del cóndilo se establece el punto C.
En este mismo trazado, mediante una línea de puntos, dibuje también la mandíbula en su
posición de reposo. Llame a este Rastreo 1 Sobre el Rastreo 1, coloque otra hoja de papel
de calco y sobre ella trace la mandíbula en una posición cerrada. Llame a este Rastreo 2.
Perfore el Rastreo 2 y el Rastreo 1 en el punto C con la punta afilada de un alfiler. También
perforar ambos trazados en el punto de la barbilla Gn. Ahora desplace el Rastreo 2 para
que la imagen mandibular en él corresponda con la imagen de la mandíbula en posición de
reposo en el Rastreo 1. Pase el pasador a través del orificio en el punto C del Rastreo 2 y
establezca así el punto C 'en el Rastreo 1. También pase el pasador a través del orificio del
punto Gn, Rastreo 2 y establecer el punto Gn 'en el Rastreo 1. Ahora descarte el Rastreo
2. En el Rastreo 1 proyecte una línea desde C' hasta C y SN. La distancia C 'a C representa
la distancia que el cóndilo se movió desde la posición cerrada a la posición de reposo. El
ángulo C 'C SN representa la dirección del movimiento. Podemos decir, entonces, que el
cóndilo se ha movido tantos milímetros en tantos grados a SN. De igual manera, proyecte
una línea desde Gn 'hasta Gn y SN. La distancia de Gn a Gn representa la distancia que
se ha movido el punto del mentón. Esta distancia a menudo se conoce como el espacio de
la autopista o el espacio oclusal. El ángulo Gn ’Gn SN representa la dirección de apertura.
Podemos decir, por lo tanto, que el mentón se ha abierto tantos milímetros en tantos grados
a SN. Se observará que la mandíbula no necesariamente se abre verticalmente. Se abre
en una curva y esta curva puede estar en cualquier lado de la vertical. Esta apertura varía
mucho en diferentes individuos y, a menudo, varía considerablemente durante el
tratamiento. Aunque todavía no hemos establecido estándares para estas excursiones
mandibulares, estamos desarrollando visuales. Creemos que la evaluación de estas
condiciones es importante y que recibirá una mayor atención en el futuro. Somos muy
conscientes de que hay una cantidad casi ilimitada de otras mediciones que podrían
realizarse a partir de imagen de rayos X de cefalometría, pero hemos restringido el número
a estas que acaba de ver. Podemos decir honestamente que cada uno de los que se
muestran se utiliza en nuestra práctica porque creemos que hay una necesidad para cada
uno de ellos.
Nuestra razón para presentarle este método es compartir con otros un método que en
nuestras manos ha sido satisfactorio. Hemos encontrado que con esto se puede hacer que
los padres de nuestros pacientes entiendan mucho más fácilmente muchos de los
problemas involucrados. Esto es cierto porque los trazados realizados por este método solo
necesitan un número mínimo de líneas para el propósito al que sirven y porque cada una
de las distintas líneas se puede identificar fácilmente por su color individual y, finalmente,
porque las lecturas y mediciones están cerca de las áreas ser juzgado Este método muestra
de manera simple y gráfica algunos de los puntos importantes que deben considerarse en
el análisis de casos. Un ejemplo de su utilidad se muestra en el siguiente caso (No. 2248)
Este caso (Fig. 8) parece ser típico de aquellos que muestran una tendencia de Clase III,
como la que a menudo ha tenido un tratamiento comprometido al hacer avanzar los dientes
maxilares. Veamos qué nos dice nuestra evaluación cefalométrica de este caso.
El ángulo SNA (Fig. 9) debe ser, de acuerdo con el promedio, de 82 grados y es de 86
grados. Esto significa que el punto A en el maxilar está colocado 4 grados anteriormente
según nuestros estándares. Claramente entonces, este no es un caso de subdesarrollo
marcado del maxilar superior. Echemos un vistazo a la mandíbula. El ángulo SNB debe ser
de 80 grados y es de 84 grados, una diferencia de 4 grados, y el error es en la misma
dirección que el error del punto A. Ambos son fácilmente atribuibles al tipo de paciente. Este
paciente no tiene una cara de clase III.
Fig. 8-Caso 2248. Observe la semejanza con una maloclusión de clase III.
¿Cuál es la relación de la mandíbula a los maxilares como lo muestran los ángulos SNA y
SNB (en realidad el ángulo ANB)? Esta diferencia debe ser de 2 grados, y es de 2 grados.
Las bases óseas parecen ser buenas. El ángulo GoGn SN es de 33 grados, estando dentro
de 1 grado de lo que debería ser (32 grados), lo que refuerza esta conclusión. Veamos
ahora cómo se coloca la prótesis en su estructura ósea. El plano oclusal a SN debe ser de
14 ½ grados y es de 4 grados. La dentadura está bien colocada en la cabeza. Obviamente,
la maloclusión es creada por los dientes mismos, pero ¿dónde?

Nombre _____________ Fecha __________ Edad 13 13

Valoración Cefalometrica
Fig. 9 – Caso 2248 Trazo y medidas Cefalométricas
Veamos los incisivos superiores. Según nuestras normas, la corona debe ser de 4 mm.
anterior a NA, y encontramos que es de 3 mm. anterior a ella Eso significa que podemos
llevar el incisivo central superior 1 mm hacia adelante, pero eso no haría mucho para
corregir la relación posterior de los incisivos superiores a los inferiores. ¿Qué tal la
angulación de este incisivo superior? La angulación es de 20 grados a la línea NA, y esta
medida debe ser de 22 grados. Ahora veamos los incisivos inferiores. Aquí encontramos a
los culpables. Estos incisivos deben ser de 4 mm. En frente de la línea NB, y son de 9 mm.
en frente de eso. ¿Están hacia delante, o están inclinados hacia delante? Déjanos mirar.
La inclinación axial de estos dientes debe registrarse a 25 grados con respecto a la línea
NB, y se muestra en el trazado como 36 grados. Debe registrarse a 93 grados del plano
mandibular (GoGn), y esta medida se muestra como 97 grados. Según ambas medidas, el
diente está mal inclinado hacia delante. Muy obviamente, estos dientes están mal
colocados, y haber seguido el método de tratamiento tradicional en casos como este, al
mover los dientes superiores ya bastante bien colocados hacia adelante para poder
relacionarlos adecuadamente con los dientes inferiores no colocados una tragedia. El
tratamiento correcto ahora se ha vuelto obvio. El caso presenta dientes caninos bloqueados
en el maxilar superior, y los dientes mandibulares se encuentran en una posición demasiado
hacia adelante, por lo que solo hay una respuesta: la extracción de los cuatro primeros
premolares. Luego podemos colocar los caninos superiores y moverlos. los dientes
inferiores distalmente a una relación normal con los superiores mediante la utilización de
los espacios de los premolares extraídos, y el tratamiento del caso se ha vuelto
relativamente simple.
Como evidencia de la utilidad de este sistema de mediciones para fines comparativos,
presentamos los siguientes informes de casos y explicaciones de los métodos que
utilizamos para comparar trazados. Las fotografías y modelos del Caso 2059 antes y
después del tratamiento se muestran en la Fig. 10. La Fig. 11 muestra un trazado
cefalométrico que representa el caso antes del tratamiento. La Fig. 12 lo representa
después del tratamiento, y la Fig. 13 muestra el trazado del caso después de doce meses
de retención. En la Fig. 14 es un gráfico de las mediciones de estos tres trazados. La figura
15 muestra los trazados antes del tratamiento y después del tratamiento superpuestos en
la línea SN, registrados en N. La figura 16 muestra los mismos trazados superpuestos en
el maxilar, en la sínfisis de las mandíbulas, en los cóndilos de las mandíbulas y en Las
líneas SN, registradas en S. Fig. 17 es una superposición de los trazados posteriores al
tratamiento y los trazados de retención posterior. La Fig. 18 muestra una comparación de
los trazados del caso antes de comenzar el tratamiento y después de haber tenido
diecinueve meses de tratamiento y doce meses de retención. Este caso fue seleccionado
porque presenta muchos de los problemas molestos y desconcertantes encontrados en el
tratamiento de las maloclusiones (Fig. 11). Tiene un ángulo mandibular (GoGn-SN) o 37
grados en lugar del promedio de 32 grados. La diferencia de los ángulos SNA y SNB es de
7 grados en lugar de 2 grados, lo que significa que la mandíbula inferior se encuentra
aproximadamente a 5 grados en posición distal a la normal. El cóndilo, en lugar de girar
sobre un eje en o cerca del cóndilo, se mueve 7 mm. hacia abajo y hacia adelante a 135
grados de la línea SN, cuando se abre desde la posición cerrada a la posición de reposo.

Fig. 10- Caso 2059 Fotografias tomadas antes y después del tratamiento.
La literatura está llena de confusión con respecto a este tipo de cierre de la mandíbula,
algunos creen que en un caso como este, el cóndilo se cierra distalmente a su posición
normal debido a la interferencia cuspal, y por lo tanto se refieren a él como "una mordedura
de conveniencia". En este caso, la distancia SE es relativamente grande y la distancia LS
es relativamente pequeña, lo que podría indicar la presencia de tal condición.
Fig. 11- Rastreo del caso 2059 antes del tratamiento
Fig. 12- Rastreo del caso 2059 después del tratamiento

Fig. 13- Seguimiento de caso 2059 después de la retención.

Valoración Cefalometrica

Fig. 14- Caso 2059. Grafico que muestra las medidas tomadas de los trazados que se
muestran en las figs. 11,12 y 13.
El sobreexpuesto LE es una mandíbula relativamente pequeña. El ángulo SNB según
nuestras normas debe ser de 80 grados, es 73 grados más evidencia de una mandíbula
pequeña y su colocación distal. Consideremos ahora el método para comparar trazados.
Los puntos de referencia más utilizados para superponer los maxilares con el fin de medir
los movimientos de los dientes maxilares son las superficies superior e inferior y los
extremos terminales anterior y posterior del paladar. La superficie superior del paladar es
extremadamente difícil de trazar con precisión, como lo demuestra la gran varianza que
vemos en los trazados de esta estructura, y por lo tanto es de poco valor. Existe una amplia
evidencia de que la curva de la superficie lingual del paladar se modifica como resultado
del tratamiento de ortodoncia, por lo que se excluye como evidencia complementaria. Las
imágenes de rayos X de la columna nasal anterior están muy influenciadas por la forma en
que se toman. El extremo posterior del paladar es un centro de crecimiento y cambia
rápidamente durante los años de crecimiento. Creemos que nuestro método contribuye a
las posibilidades de superponer estas estructuras de manera más precisa y útil de lo que
ha sido posible en el pasado. Todos los cambios en las posiciones de las partes anatómicas
deben expresarse en términos de su relación con otra cosa. Si deseamos registrar los
cambios debidos al tratamiento de ortodoncia solo, debemos compensar, o al menos
minimizar, los registros de los cambios que se deben al crecimiento en las áreas que
deseamos evaluar. Para hacer esto, debemos sobreponernos a esas ciertas estructuras a
partir de las cuales queremos medir, y observar cómo las estructuras a juzgar varían en
relación con estas estructuras superpuestas y entre sí. Por ejemplo, si debemos juzgar si
hemos movido o no los dientes en el maxilar superior, debemos superponerlo en el maxilar
superior y dejar que los cambios de crecimiento se registren en otros lugares. Si queremos
juzgar cuánto se ha movido el tecth en la mandíbula, entonces debemos superponer sobre
la mandíbula y sobre esa porción de la misma que servirá para nuestro propósito. Pero,
¿cómo vamos a superponer los maxilares o mandíbulas que han estado creciendo y ya no
encajan entre sí? Es obvio que necesitamos información adicional para complementar lo
que está disponible en estos huesos, ya que ya no son idénticos en tamaño o forma.
Veamos ahora si este sistema de medidas es útil para este fin. Nos interesan principalmente
los cambios en el área facial mediante la superposición de las líneas SN en N (Fig. 15), lo
que hace que las líneas NA se superpongan. El registro de los cambios en el crecimiento
anterior-posterior se expresará en otros lugares
Ahora se pueden observar cambios tanto en el crecimiento como en el movimiento de los
dientes a lo largo de la dentadura según se determina a partir de las líneas SN y NA. Por
esta superposición también podemos juzgar visual y gráficamente cualquier cambio relativo
en la posición de la mandíbula en relación con el maxilar. La relación anteroposterior se
expresa mediante el ángulo ANB. Vamos a volver a los cambios en la mandíbula más
adelante, por otro método. Ahora también minimicemos la evidencia de cambios de
crecimiento vertical en la región de los maxilares elevando el segundo trazado verticalmente
a lo largo de la línea NA, manteniendo así las líneas SN de ambos dibujos hasta el
momento, por la mayor cantidad de evidencia en la región del maxilares, las estructuras del
primer y segundo dibujo de los maxilares están superpuestas (Fig. 16).
Ahora se puede evaluar el movimiento de los dientes maxilares en los maxilares. Para
juzgar el movimiento de los dientes mandibulares en la mandíbula, no conocemos una
forma mejor que la de superponer en la sección transversal de la sínfisis, manteniendo
paralelos los bordes inferiores de las mandíbulas (Fig. 16). Para evaluar cualquier cambio
en la ubicación de la mandíbula y su relación con las otras estructuras de la cabeza,
superpongamos la línea SN, registrada en S (Fig. 16). Mediante este método, la evidencia
de cambios en el crecimiento se minimizará en esta región y los puntos E que representan
las proyecciones de los puntos más distales en los cóndilos se registrarán en relación mutua
a lo largo de las líneas SN.

Fig. 15.- Trazados del Caso 2059 antes y después del tratamiento superpuesto al SN
registrado en N. Fig 16.- Trazados del Caso 2059 antes y después del tratamiento
superpuesto al maxilar, la sínfisis, el cóndilo y el SN en el S.
De igual manera, el Los puntos L, que son proyecciones de los puntos más anteriores de
los cuerpos de las mandíbulas (pogonion), se representarán a lo largo de la línea SN, y se
pueden comparar. Las distancias entre los puntos L y E de los dibujos respectivos
representarán las longitudes anierior-posierior de las mandíbulas paralelas a la línea SN,
que es aproximadamente la dirección anterior-posterior.
Tenga en cuenta que esta medición no representa necesariamente el cambio en la longitud
del cuerpo, ya que la mandíbula no necesariamente está paralela a la línea SN, y cuando
se abre la mordida, se realiza esta medición. Su medida en esta dirección depende de su
grado de paralelismo con la línea. Representa lo que nos interesa, principalmente "¿Ha
salido la barbilla de Willie, o se ha vuelto hacia atrás?" Al superponer las mandíbulas en la
sínfisis (Fig. 16), se pueden comparar las líneas que representan el movimiento del punto
del mentón. Las comparaciones de la diferencia de movimiento en los cóndilos se pueden
hacer de la misma manera mediante la superposición de los cóndilos (Fig. 16). Ahora
apliquemos estos principios a los trazados de este caso y veamos lo que nos dicen. Al
observar el trazado antes del tratamiento (Fig. 11), aprendemos que el incisivo central
superior es de 6 mm. delante de la línea NA en lugar de ser 4 mm. Delante de él, como
debe ser. La inclinación axial es de 27 1/4 grados a NA en lugar de 22 grados, lo que
demuestra que está inclinada hacia adelante. Veamos el incisivo inferior. Debe ser de 4
mm. En frente de la línea NB, y es de 5 mm. Delante de ella, siendo solo 1 mm. demasiado
anterior a esta línea Su inclinación a la línea NB es de 19 grados, y tiene derecho a 25
grados. Está a 87 grados con respecto al plano GoGn en lugar de una normal de 93 grados,
y por lo tanto, según ambos estándares, se inclina hacia atrás 6 grados. El plano de oclusión
es de 18 grados a la línea SN en lugar de 14 1/2 grados. Al abrirse a la posición de reposo,
el punto de gnatión se mueve 7 1/2 mm. a 95 grados a SN. En lugar de rotar en un punto
en o cerca del cóndilo, el cóndilo se desplaza desde la posición de reposo hacia arriba y
hacia atrás a una posición de cierre que podría ser una posición anormalmente distal o una
"mordida de conveniencia".
Este es el tipo de caso en el que se ha declarado correctamente que nunca se puede lograr
un resultado ideal porque el marco básico para un resultado ideal está ausente, y
probablemente no se puede proporcionar por medios de ortodoncia. Debido a que el arco
dental mandibular está abarrotado, carece de 5 mm. de la longitud de arco deseada, y
debido a que tirar hacia adelante contra ella con ligaduras intermaxilares habría complicado
aún más este apiñamiento, elegimos extrazar cuatro primeros premolares, aceptar la
posición mandibular cerca de donde estaba y retraer los dientes maxilares a una relación
armoniosa con Los dientes inferiores. A la luz del cambio de filosofía de pensamiento y
tratamiento en nuestra oficina durante los últimos años, ahora podríamos haber intentado
el tratamiento de este caso sin extracción mediante el uso exclusivo del anclaje occipital.
Los trazados (Figs. 7 a 11) darán evidencia de lo que se logró. En todos estos dibujos, el
ángulo SNA y la línea NA se transfieren desde el primer dibujo a los dibujos subsiguientes.
Ahora se debe enfatizar que el punto A en el maxilar no es un punto constante. Cambia no
solo como resultado del crecimiento normal, sino también como resultado del tratamiento
de ortodoncia. Por esta razón, utilizamos el ángulo S N A según lo establecido en el primer
trazado para todos los seguimientos posteriores. Es el criterio por el cual se evaluarán todos
los trazados para este caso particular.
Comparemos ahora los trazados de este caso. Específicamente, ¿qué queremos saber al
respecto? Las preguntas más importantes son: "¿Qué cambios se han producido en las
relaciones entre la mandíbula inferior y la mandíbula superior, qué cambios se han
producido en las mandíbulas en sí, qué movimiento de los dientes maxilares ha tenido lugar
en el maxilar superior y qué movimiento tiene allí? ¿De los dientes mandibulares en la
mandíbula? Igualmente importante, ¿qué cambio ha habido en los movimientos funcionales
de la mandíbula?" Te desafío a encontrar respuestas a estas preguntas en un modelo de
yeso.

Fi. 17, Trazados del Caso 2059 después del tratamiento y después de la retención
superpuestos en el maxilar superior, la sínfisis, el cóndilo y el SN en S.
Fig. 18 Trazados del Caso 2059 antes del tratamiento y después de la retención
superpuestos en el maxilar, la sínfisis, el cóndilo y el SN en el S.
Let veamos primero qué le ha pasado a la barbilla durante el tratamiento (Figs. 11 y 12). La
diferencia de los ángulos SNA y SNB es de 6 grados, habiéndose reducido en 1 grado, lo
que significa que la barbilla ha avanzado 1 grado, lo que ciertamente no es mucho. El molar
inferior, que era de 19 mm. Detrás de la línea NB, ahora es de 16 mm, detrás de ella. Se
ha adelantado 3 mm. El incisivo inferior, que era de 5 mm. Por delante de la línea NB, ha
retrocedido 1 mm. a la posición deseada de 4 mm. Su inclinación es hacia delante 4 grados
de su posición deseada.
Echemos un vistazo a la mandíbula superior. El molar era de 27 mm. Detrás de la línea NA.
Y sigue siendo de 27 mm. Se ha mantenido en su posición original. Los incisivos eran de 6
mm. por delante de NA, y ahora son 3 mm. distal de ella El diente, por lo tanto, se ha movido
distalmente 9 mm, y nuestro objetivo de diagnóstico aparentemente se ha logrado bien.
Ahora veamos rápidamente otras cosas que son interesantes. El plano oclusal era de 19
grados, y ahora es de 18 1/2 grados, manteniéndose casi constante. GoGn a SN ha
aumentado 1 grado. Esto se debe a la apertura de la picadura. Veamos qué ha pasado con
la posición de la mandíbula. El punto distal del cóndilo proyectado a la línea SN (punto E)
ahora es de 25 mm. A partir de S, en lugar de 24 mm. La cabeza condilar ha retrocedido 1
mm. El punto del mentón proyectado a la línea SN sigue siendo de 42 mm. de S; la longitud
total LE ha aumentado 1 mm. solamente. La mandíbula, sin duda, ha crecido, pero también
se ha abierto, y el punto del mentón se ha mantenido casi constante en la dirección anterior-
posterior. Veamos qué ha pasado con el movimiento de la mandíbula. El cóndilo ahora se
abre en posición de reposo moviendo 2 mm. a 104 grados de la línea SN en lugar de 7 mm,
a 135 grados, un movimiento mucho más normal. El punto de la barbilla ahora se mueve
hacia abajo y hacia atrás 41/2 mm. a 581/2 grados a SN, obviamente un movimiento mucho
más normal.
Haga las mismas comparaciones de los trazados después del tratamiento (Fig. 12) con los
que representan el caso después de doce meses de retención (Fig. 13). El incisivo inferior
se ha corregido muy cerca de una posición normal. Los otros dientes que estaban
demasiado inclinados han hecho mucho para enderezarse. El plano de oclusión no solo ha
recuperado su posición original, sino que se ha aplanado hasta una relación completamente
normal con la línea SN. La mandíbula ha tenido un crecimiento acelerado de 3 mm. El
cóndilo ha avanzado 1 mm. El punto de la barbilla se ha adelantado 3 mm. Puede ser una
ilusión, pero creo que la función normal está contribuyendo rápidamente a la recuperación
del marco mal formado. A muchos de ustedes que continúan diciendo: "¿Por qué usar un
cefalómetro? Su uso no alteraría mi tratamiento clínico", presentamos evidencia del Caso
2171 (Figs. 19 a 27), que se trató con el método de uso intermaxillary. Elásticos para
corregir la relación de clase II. Se hicieron todos los intentos posibles para proporcionar un
anclaje suficiente en los dientes de anclaje y para mover los dientes que deseábamos
mover. Mediante los métodos de evaluación que acabamos de describir, se verá que los
molares superiores se han movido distalmente 4 mm. El incisivo superior se ha movido 8
mm. y ha sido erigido 19 1/2 grados. El precio en anclaje pagado por este movimiento distal
de los dientes superiores fue el movimiento hacia delante del molar inferior 3 mm. y del
incisivo inferior 4 mm. y una inclinación hacia adelante del incisivo inferior 13 grados. Esto
significa que este diente inferior es de 4 mm. delante de su posición normal, y 19 grados
por delante de su inclinación axial normal. El plano de oclusión ha pagado un alto precio,
habiendo recibido una inclinación de 11 grados adicionales de lo normal. Examinar las Figs.
22 y 23 y agradezca al Benefactor Supremo que hace todo lo posible por cuidar de todos
nosotros, incluso del ortodoncista. En esta figura tomada después del período de retención,
el incisivo inferior se ha recuperado 9 grados desde su mala inclinación axial y 3 mm. De
su posición delantera a una posición correcta. La posición y el movimiento de la mandíbula
se han casi normalizado, e incluso a pesar de que el ángulo de ANB es de 7 grados en
lugar de 2 grados, como desearíamos, creo que el tratamiento ha sido satisfactorio en estas
circunstancias.
Fig 19- Caso 2171 Fotografías tomadas antes y después del tratamiento.

Fig. 20- Rastreo del caso 2171 antes del tratamiento.

Fig. 21- Seguimiento del caso 2171 después del tratamiento.

Fig. 22- Rastreo de caso 2171 después de la retención.

Fig. 23- El grafico muestra las mediciones tomadas de los trazados que muestran en las
figs 21, 22 y 23.

Fig.24-Trazados del Caso 3171 antes y después del tratamiento superpuesto al SN

registrado en N.
Fig. 25.-Trazados del Caso 2171 antes y después del tratamiento superpuesto al maxilar,
sínfisis, cóndilo y SN en el S.
Fig. 26.-Trazados del Caso 2171 después del tratamiento y después de la retención
superpuesta al maxilar, sínfisis, cóndilo y SN en S.
Fig. 27 - Trazados del Caso 217 antes del tratamiento y después de la retención
superpuesta al maxilar, sínfisis, cóndilo y SN en S.
Deseamos señalar que la evaluación cefalométrica de este caso ha mostrado de manera
clara e impresionante el precio en el anclaje que la tracción intramaxilar impone a los dientes
del ancla. Ejemplos como estos cristalizan el pensamiento de aquellos ortodoncistas que
usan el cefalómetro. Estoy seguro de que contribuye a su criterio de diagnóstico. Como se
indicó anteriormente, hemos elegido entre los métodos de evaluación cefalométrica que
eran mediciones disponibles que consideramos que son útiles para nuestras necesidades.
A estos hemos añadido otros que nos han sido útiles. Haber intentado dar crédito individual
completo por los métodos establecidos hubiera sido una tarea hercúlea y peligrosa porque,
como es el caso de la mayoría de los avances, muchas de estas ideas no provinieron de
una sola mente, sino que fueron desarrolladas por el pensando en los demás. Nuestro
método no se propone reemplazar ninguno que ya haya sido sugerido. Se informa porque
nos sirve bien y porque creemos que los trazados realizados de esta manera son más
simples y menos confusos, en particular para los padres y otras personas que pueden
verlos. El cefalómetro está aquí para permanecer como una herramienta del ortodoncista
clínico. Esperamos que las sugerencias hechas en este artículo ayuden a convencer a otros
de la importancia del cefalómetro y de sus potencialidades como instrumento de
diagnóstico.
Deseo expresar mi agradecimiento al Dr. Fred J. Angel por su valiosa ayuda en la
preparación de las ilustraciones para este juego de arte.