Anda di halaman 1dari 5

FORMAT TELAAH REKAM MEDIS TERTUTUP

NAMA FASKES :
ALAMAT FKTP :

TANGGAL SURVEI :
NAMA SURVEIOR :
KATEGORI SURVEIOR :

REKAM MEDIS : I II III IV V

NOMER REKAM MEDIS :

DIAGNOSA :
PERSETUJUAN (CONSENT)
STD DOKUMEN YANG DIMINTA Tot
Y T TDD Y T TDD Y T TDD Y T TDD Y T TDD al
Y/T

STD DOKUMEN YANG DIMINTA Tot


Y T TDD Y T TDD Y T TDD Y T TDD Y T TDD al
Y/T
LKBP 7 Persetujuan operasi dan tindakan
Persetujuan anestesi dan sedasi
Persetujuan transfusi darah dan produk
darah
Persetujuan tindakan dan prosedur risiko
tinggi

ASESMEN
STD DOKUMEN YANG DIMINTA Tot
Y T TDD Y T TDD Y T TDD Y T TDD Y T TDD al
Y/T
MPLK Kelengkapan Identifikasi Pasien
8.4.3.
LKBP Anamnesis/Allo anamnesis
7.2.1.

7.3.1. Riwayat Penyakit sebelumnya


7.3.1. Riwayat Pengobatan sebelumnya
LKBP Pemeriksaan Fisik
7.2.1.
MPLK Pemeriksaan Penunjang Laboratorium
8.1.4.
MPLK Pemeriksaan Penunjang Radiodiagnostik
8.3.4.
LKBP Kajian Sosial
7.2.1.
LKBP Kajian Keperawatan
7.2.2.
7.9.1. Kajian Kebutuhan Nutrisi/Gizi
LKBP Kajian Profesi Kesehatan lain
7.2.2.

PENEGAKAN DIAGNOSIS, RENCANA ASUHAN, PELAKSANAAN, TINDAK LANJUT ASUHAN


STD DOKUMEN YANG DIMINTA Tot
Y T TDD Y T TDD Y T TDD Y T TDD Y T TDD al
Y/T
MPLK Diagnosis Medis
8.4.4.
MPLK Diagnosis Keperawatan
8.4.4.
LKBP Rencana Pengobatan/Tindakan medis
7.4.3.
LKBP Rencana Asuhan Keperawatan
7.4.3.
LKBP Rencana Asuhan Gizi
7.4.3.
LKBP Rencana Asuhan Profesi Kesehatan Lain
7.4.3.
LKBP Dokumentasi Pengobatan/Tindakan medis
7.6.1. yang diberikan
LKBP Dokumentasi respons terhadap
7.3.1. pengobatan/tindakan medis yang diberikan
LKBP Dokumentasi Asuhan Keperawatan yang
7.6.1. diberikan
LKBP Dokumentasi Respons terhadap asuhan
7.3.1. keperawatan
LKBP Dokumentasi asuhan gizi yang diberikan
7.6.1.
LKBP Dokumentasi respons terhadap asuhan gizi
7.3.1. yang diberikan
LKBP Dokumentasi Asuhan oleh Profesi Kesehatan
7.6.1. lain
LKBP Dokumentasi respons terhadap asuhan
7.3.1. profesi kesehatan lain
LKBP Dokumnetasi anestesi dan sedasi (jika
7.7.1 dilakukan anestesi dan sedasi)
LKBP Respons terhadap anestesi dan sedasi
7.7.1
MPLK Dokumentasi efek samping obat
8.2.4.
MPLK Dokumentasi KTD
8.3.4.
LKBP Rujukan
7.5.2. Informasi alasan rujukan

Tempat tujuan rujukan


Waktu rujukan
Persiapan rujukan
LKBP Resume klinis
7.5.3.
Kondisi pasien
Prosedur/tindakan yang dilakukan
Kebutuhan pelayanan lebih lanjut
7.3.1 Dokumentasi ttg tenaga professional
kompeten yang memberikan layanan