SURAT PERNYATAAN TIDAK BERSTATUS CPNS

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Eny Kaifah,S.Pd

Tempat & Tgl Lahir : Lumajang 30 Mei 1975
NUPTK : 3862753656300012
Status Kepegawaian : Non PNS
Pendidikan Terakhir : S1
Tempat Tugas : RAM NU 21 Purworejo
Alamat Tempat Tugas : Jl. Raya Senduro Desa Purworejo
Tahun Lulus Sertifikasi : 2011
Nomor HP : 085 288 760 476

Menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya benar-benar tidak berstatus sebagai CPNS.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya dan apabila
dikemudian hari ternyata isi pernyataan ini tidak benar yang mengakibatkan kerugian
terhadap negara, maka saya bersedia mengembalikan ke Kas Negara atau menerima
sanksi lainnya sesuai dengan peraturan yang berlaku.

Lumajang, 31 Oktober 2017

Yang Membuat Pernyataan

ENY KAIFAH,S Pd

/conversion/tmp/scratch/408875877.doc