IKATAN BIDAN INDONESIA

KABUPATEN BULELENG
Jl. Yudistira No. 3 Kelurahan Astina, Singaraja

BIODATA

IBI CABANG : BULELENG

PERIODE PENGUMPULAN : 2014 - 2018

Nama Bidan : Luh Itaningsih Dewi , A.Md.Keb.

Tempat/Tanggal Lahir : Sulanyah, 06 Juni 1992
Pendidikan Terakhir : D-III Kebidanan
Nomor STR : 17 02 5 2 1 14-0775486
Terhitung Mulai Tanggal : 15 Agustus 2014
Tempat Kerja : RS Pratama Tangguwisia
Alamat Tempat Kerja : Jln Raya Seririt-Singaraja
Alamat Rumah : Bd Bukti, Ds Bukti, Kec Kubutambahan
No. Telfon : 082237091542
Email : itaningsihdewi92@yahoo.com
 IKATAN BIDAN INDONESIA
KABUPATEN BULELENG
Jl. Yudistira No. 3 Kelurahan Astina, Singaraja

FORMULIR PENGAJUAN RE-REGISTRASI

Kepada Yth,
Ketua Pengurus Daerah
cq Ketua Ranting dan atau Cabang Ikatan Bidan Indonesia
Di-
Buleleng

Bersama ini kami mengajukan pemohonan perpanjangan STR sebagai bidan atas nama :

Nama di sertifikat : Luh Itaningsih Dewi

Nomor anggota IBI : 22.02.0729
Tempat & tanggal lahir : Sulanyah, 06 Juni 1992
Nomor STR/SIB sebelumnya : 17 02 5 2 1 14-0775486
Alamat korespondensi : Bd Bukti, Ds Bukti, Kec Kubutambahan
Telepon / Fax : -
Hp : 082237091542

Sebagai bahan pertimbangan kami lampirkan sebagai berikut :

1. Borang Data Diri Pemohon
2. Fotokopi kartu anggota IBI yang masih berlaku
3. STR asli
4. Foto copy ijasah yang dilegalisir (cap basah) 2 lembar
5. Foto copy sertifikat kompetensi yang dilegalisir 2 lembar (bagi bidan yang lulus per 1
Agiustus 2013)
6. Surat keterangan sehat
7. Surat pernyataan mematuhi dan melaksanakan ketentuan etika profesi Bidan
8. Surat rekomendasi dari organisasi profesi
9. Bukti setor tunai yang asli untuk pembayaran STR/PNBP (penerimaan Negara bukan
Pajak).
10. Bukti pembayaran penerbitan rekomendasi OP Bukti
11. Bukti pelunasan iuran anggota IBI
12. Foto terbaru ukuran 4 x 6 berwarna latar merah sebanyak 7 lembar.
13. Borang re-registrasi selama 5 tahun :
 Kinerja Kegiatan Praktik Profesi/Pelayanan Kebidanan
 Kinerja Pendidikan Berkelanjutan
 Kinerja Pengabdian Masyarakat/Profesi
 Kinerja Pengembangan Profesi
 Kinerja Publikasi Ilmiah
14. Bukti fisik kinerja

Demikian permohonan ini saya buat dengan sebenarnya

Singaraja, 15 Januari 2019
Pemohon,

(Luh Itaningsih Dewi)

 IKATAN BIDAN INDONESIA
KABUPATEN BULELENG
Jl. Yudistira No. 3 Kelurahan Astina, Singaraja

PENGURUS CABANG IKATAN BIDAN INDONESIA

..........................................

SURAT KETERANGAN
Nomor: /PC IBI/ /2019

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Nyoman Mandayani, S.ST.,S.Pd
Jabatan : Ketua IBI Cabang Buleleng
IBI ranting : Kabupaten Buleleng
Alamat IBI ranting : Jalan Yudistira No. 3 Kelurahan Astina, Singaraja

Dengan ini menerangkan bahwa :

Nama : Luh Itaningsih Dewi
Alamat rumah : Bd Bukti, Ds Bukti, Kec Kubutambahan

adalah benar melakukan Praktik Bidan di wilayah Buleleng Ranting/Cabang IBI Buleleng

Sebagai bahan pertimbangan, bersama ini dilampirkan Rekapitulasi Perolehan dan Pengakuan
SKP tahun 2014 s.d tahun 2018

Surat keterangan ini dibuat untuk pengusulan perpanjangan Surat Tanda Registrasi.

Singaraja, 15 Januari 2019

Ketua Cabang IBI Buleleng

(Nyoman Mandayani, S.ST.,S.Pd)

Keterangan : - Bila tidak ada ranting, surat ditandatangani oleh Ketua Cabang
- Log Book setiap anggota ditandatangani oleh atasan langsung (kepala
ruangan, Bidan Koordinator dsb)
 IKATAN BIDAN INDONESIA
KABUPATEN BULELENG
Jl. Yudistira No. 3 Kelurahan Astina, Singaraja

SURAT PERNYATAAN

AKAN MEMATUHI DAN MELAKSANAKAN KETENTUAN ETIKA PROFESI

TERKAIT

PERSYARATAN REGISTRASI BIDAN

Saya yang bertandatangan dibawah ini :

Nama : Luh Itaningsih Dewi

Tempat dan tanggal lahir : Sulanyah, 06 Juni 1992

Alamat Rumah : Bd Bukti, Ds Bukti, Kec Kubutambahan

Asal perguruan tinggi : STIKES Majapahit

Tahun Lulus : 2013

No. Sertifikat Kompetensi :-

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa saya akan mematuhi dan melaksanakan
ketentuan Etika Profesi Bidan

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya dan bila saya dinyatakan terbukti
melanggar kode etik oleh organisasi profesi, saya bersedia mendapatkan sanksi.

Singaraja, 15 Januari 2019

Yang membuat pernyataan

( Luh Itaningsih Dewi )

 IKATAN BIDAN INDONESIA
KABUPATEN BULELENG
Jl. Yudistira No. 3 Kelurahan Astina, Singaraja

REKAPITULASI PEROLEHAN DAN PENGAKUAN SKP

Nama Anggota IBI : Luh Itaningsih Dewi

No. Anggota IBI : 22.02.0729
No. STR : 17 02 5 2 1 14-0775486

SPK SKP SKP YANG SPK YANG

KATEGORI KEGIATAN
MINIMAL MAKSIMAL DIPEROLEH DIAKUI
A Kegiatan Profesi 0 15
B Kegiatan Pendidikan
berkelanjutan
Kognitif: 2 8
seminar, workshop,
Simposium
Pelatihan Klinis wajib: 2 2
Midwifery Update
Pelatihanklinislainnya 2 4
(pilihan):
- CTU
- Imunisasi
- Resusitasi
- ManajemenLaktasi
- Dll/Implan
Pelatihan non klinis 0 2
Kepemimpinan/manajeri
Aldll
C Kegiatan Pengabdian 0 12
Masyarakat / Profesi
D Kegiatan pengembangan 0 10
profesi
E Publikasi Ilmiah 0 5

JUMLAH

Singaraja, 15 Januari 2019

Ketua Pengurus Cabang IBI

(Nyoman Mandayani, S.ST.,S.Pd)

 IKATAN BIDAN INDONESIA
KABUPATEN BULELENG
Jl. Yudistira No. 3 Kelurahan Astina, Singaraja

REKAPITULASI KINERJA KEGIATAN PENGEMBANGAN KEPROFESIAN PER TAHUN

Nama anggota IBI : Luh Itaningsih Dewi

No Anggota IBI : 22.02.0729

No. Pelayanan Perolehan SKP per Tahun Jumlah

I II III IV V SKP
I Kegiatan Praktik Profesi
 Antenatal (hamil)
 Intranatal (bersalin) dan BBL
 Nifas
 Neonatus, Bayi, Balita, dan anak
prasekola
 Pelayanan Kespro & KB
 Kegawatdaruratan maternal &
neonatal
II Kegiatan Pendidikan berkelanjutan
 Seminar/Simposium/Workshop
(Kognitif)
 Pelatihan Klinis wajib : Midwifery
Update
 Pelatihan Klinis lainnya (pilihan)
 Pelatihan non klinis
III Kegiatan Pengabdian Masyarakat /
Profesi
IV Kegiatan pengembangan profesi
V Publikasi Ilmiah

Singaraja, 15 Januari 2019

Ketua Pengurus Cabang IBI
Kabupaten Buleleng

(Nyoman Mandayani, S.ST.,S.Pd)

 IKATAN BIDAN INDONESIA
KABUPATEN BULELENG
Jl. Yudistira No. 3 Kelurahan Astina, Singaraja

LAPORAN KINERJA TAHUNAN

KEGIATAN PRAKTIK PROFESI

Tahun : ( I / II / III / IV / V ) *
Periode : 2014 s.d 2018
Nama anggota IBI : Luh Itaningsih Dewi
No Anggota IBI : 22.02.0729

*Coret yang tidak perlu

JUMLAH
NO. JENIS PELAYANAN KEBIDANAN SKP
KUNJUNGAN
1. Antenatal (hamil)
2. Intranatal (bersalin) dan BBL
3. Nifas
4. Naonatus, Bayi, Balita, dan anak prasekolah
5. Pelayanan KB
6. Kegawatdaruratan Maternal dan Neonatal

Singaraja, 15 Januari 2019

Ketua Pengurus Cabang IBI
Kabupaten Buleleng

(Nyoman Mandayani, S.ST.,S.Pd)

LAPORAN KINERJA TAHUNAN

KEGIATAN PENDIDKAN BERKELANJUTAN
 IKATAN BIDAN INDONESIA
KABUPATEN BULELENG
Jl. Yudistira No. 3 Kelurahan Astina, Singaraja

Tahun : ( I / II / III / IV / V ) *
Periode : 2014 s.d 2018
Nama anggota IBI : Luh Itaningsih Dewi
No Anggota IBI : 22.02.0729

NO. JENIS KEGIATAN JUMLAH SKP KETERANGAN #

KEGIATAN
1. Kognitif
a. Lokal
b. Nasional
c. Internasional
2. Pelatihan Klinis Wajib (Midwifery
Update)
3. Pelatihan Klinis lain
a. Lokal-Nasional
b. Internasional
4. Pelatihan Non-Klinis

* Coret yang tidak perlu

# Tuliskan jumlah jam Pelatihan dan peran Saudara

Singaraja, 15 Januari 2019

Ketua Pengurus Cabang IBI
Kabupaten BULELENG

(Nyoman Mandayani, S.ST.,S.Pd)

REKOMENDASI PERPANJANGAN STR

Berdasarkan penilaian atas dokumen pengembangan keprofesian Bidan yang dilampirkan

dalam aplikasi re-registrasi, maka:

Nama : Luh Itaningsih Dewi

 IKATAN BIDAN INDONESIA
KABUPATEN BULELENG
Jl. Yudistira No. 3 Kelurahan Astina, Singaraja

No. Anggota IBI : 22.02.0729

Alamat : Bd Bukti,Ds Bukti,Kec Kubutambahan
Periode Penilaian : 2014 s.d 2018

Jumlah nilai SKP yang sudah dikumpulkan : SKP dinyatakan : SKP

Telah memenuhi jumlah Satuan Kredit Profesi (SKP) dan mendapat rekomendasi
perpanjangan STR.

Singaraja, 15 Januari 2019

Ketua Cabang IBI Buleleng

(Nyoman Mandayani, S.ST.,S.Pd)

SURAT PERNYATAAN
Nomor : /PC IBI/ /2019

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : Nyoman Mandayani, S.ST.,S.Pd
Jabatan : Ketua Cabang IBI Buleleng
 IKATAN BIDAN INDONESIA
KABUPATEN BULELENG
Jl. Yudistira No. 3 Kelurahan Astina, Singaraja

Menyatakan bahwa:
Nama : Luh Itaningsih Dewi
Jabatan : Anggota

Memang benar Anggota tersebut telah melunasi iuran anggota Rp 10.000 per bulan mulai
tahun 2014 sampai dengan Januari 2019.

Demikian Surat Pernyataan ini semoga dapat dipergunakan sebaagaimana mestinya.

Singaraja, 15 Januari 2019

Ketua Cabang IBI Buleleng

(Nyoman Mandayani, S.ST.,S.Pd)