PEMERINTAH PROVINSI JAMBI

RUMAH SAKIT UMUM RADEN MATTAHER JAMBI

BAGIAN ILMU KEDOKTERAN FORENSIK DAN MEDIKOLEGAL
Jl. Let. Jend. Suprapto No. 31 Telanai Pura – JAMBI 36122
Telp. (0741) 61692 – 61694Fax. (0741) 60014

PRO JUSTITIA

VISUM ET REPERTUM
NO:.../VER-J/VD/III/2017

A. FAKTA YANG BERKAITAN DENGAN IDENTITAS JENAZAH:----------------------------

1. Identitas UmumJenazah
:----------------------------------------------------------------------------
a. Jenis Kelamin :
-----------------------------------------------------------------
b. Umur : ----------------------------------
c. Panjang Badan : ---------------------------------
d. Berat Badan : ---------------------------------------------
e. Warna Kulit :
-------------------------------------------------------
f. Warna Pelangi Mata :
---------------------------------------------------------------------
g. Ciri Rambut : Warna hitam, ikal, ukuran panjang tujuh
sentimeter, distribusi merata, tidak beruban, mudah dicabut, tidak ada
kelainan-------------------------------------
h. Kesan Gizi :
---------------------------------------------------------------------
i. Ciri-ciri lain :
-----------------------------------------------------------------
2. Identitas Khusus
Jenazah:-----------------------------------------------------------------------------
a. Tato : Tidak
ada-----------------------------------------------------------------
b. Jaringan Parut : Tidak
ada-----------------------------------------------------------------
c. Tanda lahir : Tidak
ada-----------------------------------------------------------------
 d. Tali lalat : Tidak
ada-----------------------------------------------------------------
e. Cacat Lahir : Tidak
ada-----------------------------------------------------------------
f. Cacat Fisik : Tidak
ada-----------------------------------------------------------------
g. Pakaian :
-----------------------------------------------------------------------------
 -----------------------------------------------------------------------
 ---------------------------------------
 ----------------------------------------------------------------------------
h. Kantong Jenazah :
i. PenutupJenazah : Tidak
ada------------------------------------------------------
j. Alas Jenazah : Tidak
ada------------------------------------------------------
k. Label Jenzah : Tidak ada
-----------------------------------------------------
l. Perhiasan :
-----------------------------------------
m. Benda di sekitar Jenazah : Tidak
ada------------------------------------------------------
n. Lain-lain : Tidak ada
-----------------------------------------------------
B. FAKTA YANG BERKAITAN DENGAN WAKTU TERJADINYA KEMATIAN :
----------
1. Suhu rektal mayat : Tidak
diperiksa-----------------------------------------------------------------
2. Lebam mayat : ------------------------------------------------------------------------------------
3. Kaku mayat : Terdapat diseluruh tubuh sulit untuk
dilawan------------------------------
4. Pembusukan : Terdapat diseluruh
tubuh------------------------------------------------------
C. FAKTA DARI PEMERIKSAAN TUBUH BAGIAN
LUAR----------------------------------------
1. PermukaanKulitTubuh :------------------------------------------------------------------
---------
a. Kepala :---------------------------------------------------------------------------
-
  Daerah Berambut : Rambut kepala berwarna hitam, panjang tujuh
sentimeter, bentuk ikal, tidak beruban, mudah dicabut, tidak ada
kelainan---------------------------
 Bentuk Kepala : Bentuk simetris, tidak ada
kelainan---------------------------------
 Wajah : Tampak sembab di seluruh wajah----------------------------------
o Dahi : Tidak ada
kelainan----------------------------------------------------
o Mata :
---------------------------------------------------------------------------
 Mata kanan : Tidak dapat diidentifikasi, Kondisi mata
tertutup rapat----------
 Mata kiri : Tidak dapat diidentifikasi, Kondisi mata
tertutup rapat----------
o Hidung : Hidung membusuk, dari lobang
hidunng keluar cairan berwarna merah
--------------------------------------------------------------------------
o Telinga : Tidak ada
kelainan---------------------------------------------------
o Mulut : Mulut terbuka tiga sentimeter dan
mengeluarkan cairan berwarna merah pada penekanan dada, perut dan
kelamin----------------------------
o Gigi geligi :
---------------------------------------------------------------------------
 Rahang atas : Gigi lengkap, gigi geraham belakang ketiga
kanan dan kiri tumbuh, tidak ada
kelainan------------------------------------------------------------
 Rahang bawah:Gigi lengkap, gigi geraham belakang ketiga
kanan dan kiri tumbuh, tidak ada
kelainan.-----------------------------------------------------------

b. Leher : Tidak ada kelainan----------------------------------------------------

2. Bagian Tubuh Tertentu :-----------------------------------------------------------------------------------

a. Mata-------------------------------------------------------------------------------------------------
----
o Alis mata :------------------------------------------------------------------
  Kanan :Warna hitam, tebal, ukuran tujuh sentimeter, lebar nol
koma delapan sentimeter, tidak ada kelainan-------------------------------------
 Kiri :Warna hitam, tebal, ukuran tujuh sentimeter,
lebar nol koma delapan sentimeter, tidak ada
kelainan--------------------------------------
o Bulu mata :------------------------------------------------------------------
 Kanan : Tidak dapat diidentifikasi, --------------------------------
 Kiri : Tidak dapat diidentifikasi,
---------------------------------
o Kelopak mata
:-------------------------------------------------------------------
 Kanan :Tidak ada kelainan-------------------------------------------
 Kiri :Tidak ada
kelainan--------------------------------------------
o Selaput kelopak mata
:-------------------------------------------------------------------
 Kanan : Tidak dapat diidentifikasi, ---------------------------------
 Kiri : Tidak dapat diidentifikasi,
---------------------------------
o Selaput biji mata :------------------------------------------------------------------
 Kanan : Tidak dapat diidentifikasi, --------------------------------
 Kiri : Tidak dapat diidentifikasi,
--------------------------------
o Selaput bening mata
:-------------------------------------------------------------------
 Kanan : Tidak dapat diidentifikasi, ---------------------------------
 Kiri : Tidak dapat diidentifikasi,
---------------------------------
o Pupil mata
:-------------------------------------------------------------------
 Kanan : Tidak dapat diidentifikasi, --------------------------------
 Kiri : Tidak dapat diidentifikasi,
--------------------------------
o Pelangi mata
:-------------------------------------------------------------------
 Kanan : Tidak dapat diidentifikasi, --------------------------------
 Kiri : Tidak dapat diidentifikasi,
--------------------------------
b. Hidung :---------------------------------------------------------
---------
 o Bentuk hidung :Membengkak, hidung membusuk--------------------------
o Permukaan kulit hidung :Lapisan kulit atas terkelupas-----------------------
o Lubang hidung :Terdapat buih halus, Keluar cairan berwarna
merah
kehitaman------------------------------------------------------------------------------------
c. Telinga :------------------------------------------------------------------
-
o Bentuk telinga :Tidak ada kelainan, terjadi proses pembusukan----------
o Permukaan daun telinga :Tidak ada kelainan, terjadi proses pembusukan-
o Lubang telinga :Tidak ada
kelainan--------------------------------------------
d. Mulut :Mulut terbuka tiga sentimeter, terdapat cairan berwarna
merah pada penekanan dada, perut dan kelamin------------------- ------------------------------
o Bibir atas :Membengkak, tidak ada kelainan--------------------------
o Bibir bawah :Membengkak, tidak ada kelainan---------------------------
o Selaput lendir mulut :Tampak kemerahan-------------------------------------------
o Lidah : Tidak dapat diidentifikasi, --------------------------------
o Rongga mulut :Tampak buih halus, ada cairan berwarna merah
kehitaman-----------------------------------------------------------------------------------
o Gigi geligi
:-------------------------------------------------------------------
 Rahang atas :Gigi lengkap, gigi geraham belakang ketiga
kanan dan kiri sudah tumbuh, tidak ada
kelaianan----------------------------------------------
 Rahang bawah:Gigi lengkap, gigi geraham belakang ketiga kanan dan
kiri sudah tumbuh, tidak ada kelaianan----------------------------------------------