LAPORAN ASUHAN KEPERAWATAN PERIOPERATIF

…………………………………………………………
DI RUMAH SAKIT ………………………………....................................

Oleh

POLITEKNIK KESEHATAN KEMENKES MALANG

JURUSAN KEPERAWATAN
PROGRAM STUDI D-IV KEPERAWATAN MALANG
2019
 LEMBAR PENGESAHAN

Laporan ini telah diperiksa dan dilakukan responsi dengan pembimbing institusi dan pembimbing
klinik.

Hari, tanggal :

Tempat:

Judul :

Pembimbing Institusi Pembimbing Kinik

(………………………….) (………………………….)
 FORMAT PENGKAJIAN PERIOPERATIF KAMAR BEDAH

Tgl masuk : Diagnosa Medis :

Perawat yang mengkaji : Nama Dokter :
No. CM : Nama primary Nurse :

I. IDENTITAS PASIEN
a. Nama Pasien :
b. Nama Panggilan :
c. Tgl lahir/ Umur :
d. Anak ke : dari bersaudara
e. Agama :
f. Pendidikan :
g. Suku/ bangsa :
h. Bahasa yang digunakan :
i. Alamat :

II. IDENTITAS ORANG TUA/ PENANGGUNG JAWAB

a. Nama :
b. Umur :
c. Agama :
d. Pendidikan :
e. Pekerjaan :
f. Hubungan dengan pasien :

Asal pasien □ Rawat Jalan

 Rawat Inap
□ Rujukan

PRE OPERASI
a. Keluhan Utama/alasan masuk :
............................................................................................................................................................................
b. Riwayat Penyakit : □DM □ Asma □ Hepatitis □ Jantung □ Hipertensi □ HIV □tidak ada
c. Riwayat Operasi/anestesi :
............................................................................................................................................................................
d. Komplikasi operasi/anestesi yang lalu:
............................................................................................................................................................................
e. Riwayat Alergi :
............................................................................................................................................................................
f. Diagnosa Medis :
............................................................................................................................................................................
g. Jenis Operasi :
............................................................................................................................................................................
h. Tanda-tanda Vital
Suhu :______C Nadi :_____x/mnt Respirasi :______x/mnt TD : mmHg
i. Antropometri
BB: kg TB : Cm
j. Golongan Darah : Rhesus :
k. Puasa
□ Tidak □ Ya , mulai pukul
l. Lavemen
□ Tidak □ Ya
m. Pencukuran rambut
□ Tidak □ Ya
n. Profilaksis
□ Tidak □ Ya , sebutkan
o. Site Marking Area Operasi

PRIA

WANITA

RIWAYAT PSIKOSOSIAL/SPIRITUAL
1.Status Emosional
□ Tenang □Bingung □Kooperatif □ Tidak Kooperatif □ Menangis □ Menarik diri

2.Data Kecemasan Pasien/Orang Tua terhadap kondisi pasien

Tingkat Kecemasan : □ Tidak Cemas □ Cemas
Skala Cemas : □ 0 = Tidak cemas
□ 1 = Mengungkapkan kerisauan
□ 2 = Tingkat perhatian tinggi
□ 3 = Kerisauan tidak berfokus
□ 4 = Respon simpate-adrenal
□ 5 = Panik
Tingkat pengetahuan : □ Ps/OT jarang bertanya tentang kondisi pasien
□ Ps/OT sering bertanya tentang kondisi pasien
□ Ps/OT sering mengulang-ulang pertanyaan yang sama
□ Ps tampak terlihat bingung

Pengetahuan tentang penyakit :

□ Ps/OT mengerti tentang penyakit yang diderita,pengobatan,dan perawatan
□ Ps/OT tidak mengerti tentang penyakit yang diderita, pengobatan dan perawatan
□ Ps/OT lupa dengan informasi yang pernah didapat tentang penyakit yang diderita, pengobatan dan perawatan

Skala Nyeri menurut VAS ( Visual Analog Scale )

Tidak nyeri Nyeri

ringan Nyeri sedang Nyeri berat Sangat Nyeri Nyeri tak tertahan
□ 0-1 □2-3 □ 4-5 □ 6-7 □ 8-9 □ 10

Survey Sekunder, lakukan secara head to toe secara prioritas:

Normal
Jika Tidak normal, jelaskan
YA TIDAK

Kepala

Leher

Dada

Abdomen

Genitalia

Integumen

Ekstremitas
Khusus pasien Obstetri/ginekology :
HTA : G P A Usia Kehamilan TFU cm
Taksiran berat janin Letak Presentasi Kontraksi
Kekuatan Lama detik DJJ x/mnt, Irama
Tgl/jam___ PD a/I ____,Oleh___, Portio____Pembukaan serviks___________cm
Ketuban Hodge_______

Penyulit Anak
N Tahun Tempat Usia Jenis Penolong Kehamila Jenis Ket
o Persalinan pertolongan kehamila Persalinan n kelamin BB
n &
persalina
n
1
2
3
4
5
6

Nama Perawat OK

(................................................)

Hasil Data Penunjang

□ Lab □ EKG □ USG □ CT-Scan □ MRI □ Rontgen □ Lainnya

................................................................................................................................................................................................
................................................................................................................................................................................................

Jenis Pemeriksaan Hasil

INTRA OPERASI
Anastesi dimulai jam ........................
Pembedahan dimulai jam ...........................
Jenis anastesi :
□ Spinal □ Umum/general anastesi □ Lokal □ Nervus blok □……………
Posisi operasi :
□ terlentang □ litotomi □ tengkurap/knee chees □ lateral : □ kanan □ kiri □ lain lain…………….
Lokasi pemasangan patient plate :
□ di bawah bokong □ Di bawah betis kanan □ ………………….
Integritas kulit sebelum pemasangan plate :
□ utuh □ Tidak utuh…………………………
Catatan Anestesi :
Pemasangan alat-alat :
Airway : □ Terpasang ETT no :........ □ Terpasang LMA no:........ □ OPA □ O2 Nasal □ …………….
__________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
TTV : Suhu C , Nadi x/mnt, Teraba □ kuat, □ Lemah, □ teratur, □ tidak teratur
RR x/mnt, TD mmHg, Saturasi O2____%
Survey Sekunder, lakukan secara head to toe secara prioritas
Normal
Keterangan *
YA TIDAK
Kepala

Leher

Dada

Abdomen

Genitalia

Integumen

Ekstremitas
* Diisi jika menemukan hal-hal yang tidak normal pada pemeriksaan head to toe.
** Diisi untuk pada pasien post SC walaupun dalam keadaan normal.

Total cairan masuk

□ Infus : Kristaloid : cc
Koloid : cc
□ Tranfusi :______cc
Total cairan keluar
□ Urine :______cc
□ Perdarahan :______cc
Balance cairan :_______cc
Perawat yang mengkaji
 ( )

POST OPERASI

Pasien pindah ke :
Pindah ke ICU/PICU/NICU, jam___________Wib
□ RR , jam__________Wib
Keluhan saat di RR : □ Mual □ Muntah □ pusing □ Nyeri luka operasi □ Kaki terasa baal □ Menggigil
□………………
Keadaan Umum : □ Baik □ Sedang □ Sakit berat
TTV :
Suhu_____oC, Nadi_____x/mnt, Rr_______x/mnt, TD______mmHg, Sat O2______%

Kesadaran : □ CM □ Apatis □ Somnolen □ Soporo □ Coma

Survey Sekunder, lakukan secara head to toe secara prioritas:

Normal
Jika Tidak normal, jelaskan
YA TIDAK

Kepala

Leher

Dada

Abdomen

Genitalia

Integumen

Ekstremitas

Skala Nyeri menurut VAS ( Visual Analog Scale )

Tidak nyeri Nyeri

ringan Nyeri sedang Nyeri berat Sangat Nyeri Nyeri tak tertahan
□ 0-1 □2-3 □ 4-5 □ 6-7 □ 8-9 □ 10

Tingkat pengetahuan : □ Ps/OT jarang bertanya tentang kondisi pasien

□ Ps/OT sering bertanya tentang kondisi pasien
□ Ps/OT sering mengulang-ulang pertanyaan yang sama
□ Ps tampak terlihat bingung
Pengetahuan tentang penyakit :
□ Ps/OT mengerti tentang penyakit yang diderita,pengobatan,dan perawatan
□ Ps/OT tidak mengerti tentang penyakit yang diderita, pengobatan dan perawatan
□ Ps/OT lupa dengan informasi yang pernah didapat tentang penyakit yang diderita, pengobatan dan perawatan

Perawat yang menerima Perawat yang menyerahkan

(……………………….) ( ………….....………………)
ANALISIS DATA

Ruang :
Nama pasien :
No. Register :

Data Fokus Diagnosis Keperawatan Kemungkinan Penyebab

 DAFTAR MASALAH

Ruang :
Nama pasien :
No. Register :

No. Dx Tanggal Muncul Diagnosis Keperawatan Tanggal Teratasi Tanda Tangan

 RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN

Ruang :
Nama pasien :
No. Register :

No. Dx. Tujuan

Intervensi Rasional
Kep Kriteria Standar
 IMPLEMENTASI KEPERAWATAN

Ruang :
Nama pasien :
No. Register :

No. Dx. Tanggal Pukul Implementasi TTD

 Kep

EVALUASI KEPERAWATAN

Ruang :
Nama pasien :
No. Register :

Tanggal/Waktu No. Dx. Kep Evaluasi