PENGKAJIAN

I. BIODATA
A. Identitas klien
1. Nama klien :Ny”M’’
2. Usia / tgl.lahir :66 Tahun
3. Jenis kelamin :Perempuan
4. Alamat : Tallunglipu
5. Agama / Keyakinan :Kristen
6. Suku / Bangsa :Toraja/Indonesia
7. Status perkawinan :Kawin
8. Pekerjaan :IRT
9. No.MR. :534732
10. Tgl Msk RS :10 September 2018
11. Tanggal Pengkajian :10 September 2018
12. Diagnosa :Congestive Heart Failure (CHF)
13. Rencana Terapy :-Ranitidin 1-0-1
- Furosemide 2 amp/12 jam/IV

- Nitrokef 1x1

- Sinvastatis 20 1x2

- Dexanta syrup 1x3 sdk

- Alprazole 0,5 mg 1x1

- Omeprazole 20 1-0-1

- Aspilet 80 0-1-0

B.Penanggung Jawab

1. Nama : Tn “B”
2. Usia : 68Tahun
3. Jenis kelamin : Laki-laki
4. Pekerjaan : Swasta
5. Hubungan dengan klien : Suami klien
II. RIWAYAT KESEHATAN

A. Riwayat kesehatan

a. Keluhan utama : Sesak napas

b. Riwayat keluhan utama:

Kurang lebih2 hari sebelum klien masuk rumah sakit, klien mengeluh sesak

napas,jantung berdebar-debar karena kondisi tersebut keluarga klien membawa klien

ke Rumah Sakit Ellim Rantepao pada tanggal 10 September 2018.

Pada saat dikaji pada tanggal 10 September 2018 klien mengatakan sesak napas,

klien juga mengatakan jantung berdebar-debar, klien mengatakan lemas, klien sesak,

terpasang O2 (2-4 liter/mnt), klien gelisah, klien mengatakan susah tidur, klien

lemah, klien mengatakan kurang nafsu makan, porsi makan tidak dihabiskan hanya

1/2

c. Riwayat kesehatan yang lalu

- Klien sebelumnya pernah dirawat di rumah sakit UNHAS selama 2 minggu da

dengan penyakit CHF

- Klien sebelumnya pernah dirawat di RSUD Lakipadada dengan penyakit CHF

d. Riwayat kesehatan keluarga

Genogram 3 Generasi

X X X

XSStrok X X X
 Liver jantung
X X X X X
j
a

X X

Keterangan:
= laki-laki = Klien
= perempuan = garis keturunan
= meninggal dunia ------ = tinggal serumah
X X

G1=Nenek dan kakek klien dari pihak ayah dan ibu sudah meninggal
G2 = Ibu dan ayah klien sudah meninggal dan tidak di ketahui penyebabnya.

G3 = Klien ada 5 orang bersaudara, klien tinggal bersama anak dan suaminya, klien

menderita penyakit jantung kongestif (CHF).

G4= Klien memiliiki 10 orang anak

III. RIWAYAT PSIKOSOSIAL

1. Pola konsep diri

a. Harga diri : hubungan klien dengan orang lain baik

b. Ideal diri : klien menyadari kondisinya saat ini dan berharap cepat

sembuh

c. Gambaran diri : klien menyukai seluruh anggota tubuhnya

d. Peran : klien berperan sebagai seorang ibu rumah tangga

e. Identitas diri : klien menyadari dirinya sebagai seorang perempuan dan

menyebutkan nama, jenis kelamin, dan alamat tempat tinggalnya

2. Pola kognitif : klien sering memikirkan penyakitnya dan berharap semoga cepat

sembuh
 3. Pola koping : klien dapat mengambil keputusan sendiri dan dibantu keluarganya.

4. Pola interaksi :

 Bicara jelas dan mampu mengekspresikan perasaannya

 Bahasa yang digunakan sehari-hari yaitu bahasa indonesia dan palopo

 Klien dapat berinteraksi dengan baik dengan perawat, dokter dan keluarganya.

IV. RIWAYAT SPIRITUAL

1. Ketaatan klien beribadah

 Sebelum sakit : Klien rajin sholat

 Saat sakit : Klien hanya dapat berdoa di tempat tidur

2. Dukungan keluarga klien

Keluarga klien selalu mendukung dalam pengobatan dan perawatan klien serta selalu

mendoakan klien agar cepat sembuh

3. Ritual yang biasa dijalankan

Beribadah ke mesjid

V. PEMERIKSAAN FISIK

A. Keadaan umum klien

1. Tanda – tanda distress : klien lemah

2. Penampilan dihubungkan dengan usia : sesuai dengan usia

3. Ekspresi wajah, kurang ceria, bicara pelan tetapi jelas

4. TB : 165 cm

BB : 40 kg

B. Tanda-tanda vital

Tekanan darah : 130/80 mmHg

Nadi : 76x / menit

Pernapasan : 32x / menit

 Suhu :36,9oC

C. Sistem pernapasan

1. Hidung

 Inspeksi : lubang hidung simetris kiri dan kanan, tidak ada polip, ada sekret
tidak ada epistaksis, Terpasang O2 nasal kanul 2-4 ltr/menit.
 Palpasi : tidak ada nyeri tekan

2. Leher

 Inspeksi : tidak ada pembesaran kelenjar tyroid, tidak ada benjolan, irama

pernapasan tidak teratur

 Palpasi : tidak ada nyeri tekan

3. Dada & Paru-paru

Inspeksi:

 Bentuk dada norma cest,perbandingan ukuran anterior posterior dengan

tranversal 1;2,

 gerakan dada simetris kiri dan kanan

 Menggunakan otot bantu pernapasan

Palpasi:

 Tidak ada nyeri tekan

 Massa (-)
 Vokal premitus seimbang kiri dan kanan
Perkusi:

 bunyi lapang paru sonor

 Pekak pada jantung
Auskultasi

 Suara napas : Vesikuler terdengar di semua area paru, bronkial terdengar

di atas manibrium sternum, Bronkovesikuler terdengar dibronkus dan
percabangan bronkus.
 Ronkhi (+)
4. Jantung dan sirkulasi
Inspeksi:

 Distensi vena jugularis : tidak ada

 Perubahan warna (kulit, kuku, bibir, dll) Tidak ditemukan
Palpasi:

 Ictus cordis teraba pada ICS 4 dan 5 midklavikula kiri

Auskultasi

 Suara jantung : mur-mur,berdebar-debar

 Irama jantung (monitoring ) : S 1 dan S 2 tidak teratur (aritmea)
Nyeri : tidak ada nyeri pada dada

Clubbing (-) Rasa pusing (+)

D. Sistem pencernaan

1. Sklera tidak ikterus, bibir lembab, dan tidak ada labioskizis

2. Mulut : tidak ada perdarahan gusi, tidak ada stomatitis dan platoskizis, klien

mampu menelan dengan baik.

3. Gaster : tidak kembung, tidak ada nyeri tekan

4. Abdomen

 Inspeksi : tidak terdapat asites, permukaan perut datar,ada pembesaran

massa pada hepar teraba 5 cm bagian kuadran kanan atas, lien: tidak

ada pembesaran

 Auskultasi : peristaltik usus 8x/menit

 Perkusi : Tympani

 Palpasi : tidak ada nyeri tekan

E. Sistem indera
 1. Mata : Tidak ada edema palpebra, dapat mengangkat bulu mata dan alis,

konjungtiva anemis, sklera tidak ikterus, refleks cahaya isokor, fungsi

penglihatan baik 180 ˚.

2. Hidung : tidak ada polip, sekret dan epistaksis, tidak nyeri tekan pada sinus,

tidak ada deviasi septum, tidak teraba adanya benjolan

3. Telinga

 Daun telinga simetris kiri dan kanan

 Terdapat sedikit serumen pada canal auditorius

 Tidak teraba massa

F. Sistem saraf

1. Fungsi serebral

a. Status mental orientasi

Orientasi waktu, tempat dan orang baik, daya ingat kuat, perhatiaan dan

perhitungan baik terhadap sesuatu yang dibahas.

b. Kesadaran : compos mentis (E : 4, M : 6, V :5)

2. Fungsi Cranial

Nervus I : dapat membedakan bau minyak kayu putih dengan minyak rambut

Nervus II : lapang pandang 180 o

Nervus III, IV, VI : gerakan bola mata ke 6 arah, pupil isokor

Nervus V : klien dapat merasakan sensasi didahi, pipi saat diberi rangsangan

Nervus VII : - klien dapat merasakan rasa pahit, asam, dan manis pada 2/3

pangkal lidah

- klien dapat mengangkat alis mata, menutup mata secara

bersamaan antara kanan dan kiri

Nervus VIII : - pendengaran baik dapat mendengar suara bisikan

 - klien dapat duduk dan bergerak ke kiri da kanan,

Nervus IX : klien dapat merasakan rasa pahit pada 1/3 posterior lidah, klien

dapat menelan dengan baik

Nervus X : terjadi rangsangan menelan

Nervus XI : klien dapat menggerakkan bahu dan leher

Nervus XII : klien dapat menggerakkan lidah ke luar, tidak ada deviasi gerakan

lidah

3. Fungsi motorik

 Massa otot kenyal

 Tonus otot (+) pada ekstremitas atas, tonus otot (+) pada ekstremitas

bawah

 Kekuatan otot 5 5

44

4. Fungsi sensorik
 Suhu : klien dapat membedakan antara panas dan dingin
 Nyeri : klien dapat merasakan sensasi nyeri
5. Fungsi cerebellum : klien dapat berkoordinasi
6. Refleks : patella (+)
7. Iritasi meningen : tidak ada kaku kuduk
G. Sistem musculoskeletal

1. Kepala`: bentuk kepala mesocepal, klien dapat menggerakkan kepala ke atas ke

bawah, ke samping kiri dan kanan, tidak ada massa.

2. Vertebra : tidak ada kelainan bentuk (lordosis, kyposis, dan scoliosis)

3. Lutut : dapat di gerakkan

4. Kaki : tonus otot aktif,kaki dapat di gerakkan

5. Tangan: tidak ada edema, refleks bisep dan trisep (+), kuku tidak sianosis, turgor

kulit elastis, kekuatan otot 5/5

 H. Sistem integument

1. Rambut : warna hitam, mudah tercabut, beruban

2. Kulit : terdapat rambut pada kulit tangan dan kaki, turgor kulit Elastis

3. Kuku : Warna merah muda, tidak mudah patah, kuku pendek dan bersih,

permukaan datar.

I. Sistem endokrin

1. Kelenjar Tyroid : Tidak ada pembesaran kelenjar tyroid

2. Suhu tubuh seimbang 37 ºc,tidak terjadi keringat berlebihan

J. Sistem perkemihan

1. Edema palpebra (-)

2. Penyakit hubungan seksual : tidak ada

K. Sistem reproduksi

Tidak di kaji

L. Sistem Imun

Klien mengatakan tidak ada riwayat alergi terhadap makanan, debu, bulu binatang,

obat – obatan ataupun cuaca

Hasil Pemeriksaan Laboratorium Klinik

Pemeriksaan Hasil Nilai normal Satuan

GDS 99 140 Mg/dl

Ureum 31 10-15 Mg/dl

Kreatinin 0.8 L(<1.3) P(<1,1) Mg/dl

SGOT 27

SGPT 20 <14

Kolesterol Total 153 200

Kolesterol HDL 31

Kolesterol LDL 104 <130

Trigleserida 81 200

PARAMETER HASIL NILAI

NORMAL

WBC 7.35 4.00-10.0

RBC 5.56 4.00-6.00

HGB 14.9 12,0-16.0

HCT 47.1 37.0-48.0

MCV 84.7 80.0-97.0

MCH 26.8 26.5-33.5

MCHC 21.6 31.5-35.0

PLT 216 150-400

RDW 52.2 37.0-54.0

RDW 17.0 10.0-15.0

PDW 10.1 10.0-18.0

 MPV 9.1 6.50-11.0

PCCR 19.5 13.0-43.0

PCT 0.20 0.15-0.50

NEUT 3.74 52.0-75.0

LYMPH 24.4 20.0-40.0

MONO 0.78 20.0-80.0

EO 0.52 1.00-3.00

BASO 0.06 0.00-0.10

RET (%)(10٨4/uL) 0.50-1.50

IRF (%) 0.00-100

LFR (%) 0.00-100

MFR (%) 0.00-100

HFR (%) 0.00-100

VI. TERAPI SAAT INI

- Oksigen (2 liter/ menit (via nasal kanul)

- Ranitidin 1-0-1

- Aspilet 80 0-1-0

- Furosemide 2 amp / 12j/ IV

- Omeprazole 20 1-0-1

- Dexanta sirup 1sdm

 KLASIFIKASI DATA
(CP.1A)
Nama klien : Ny“M” No.RM : 534732

Umur : 66 Thn R.Perawatan : Crissan

J.Kelamin : Perempuan Tanggal : 10 September 2018

Data Subjektif Data Objektif

- Klien mengeluhsesak nafas

- Klien terlihat lemah
- Klien mengatakan jantungnya
- TTV:
berdebar-debar
TD: 130/80 mmHg
- Klien mengatakan merasa
N : 80x/mnt
lemas
S : 36,50C
- klien mengatakan kurang nafsu
P : 32x/mnt
makan
- Klien terpasang O2 2-4 liter / menit
- klien mengatakan susah tidur
- klien lemah
- porsi makan tidak dihabiaskan hanya
½
- klien gelisah
- konjungtiva anemis
 ANALISA DATA

(CP.1.B)

Namaklien : Ny. “M”

Umur :66 thn

Ruang Rawat: Crissan

No Data Etiologi Masalah

1 DS: Kelainan otot Penurunan
jantung,hipertensi,arterosklerosis,miokarditis
- Klien curah
mengeluhsesak jantung
Meningkatnya volume intravaskuler
nafas
- Klien kemampuan jantung memompa darah
berkurang
mengatakan
jantungnya fungsi miokard terganggu
berdebar-debar
dan nyeri ulu penurunan curah jantung
hati
- Klien
mengatakan
merasa lemas
DO:
- Klien terlihat
lemah
- TTV:
TD: 130/90
mmHg
N : 80x/mnt
S : 36,50C
P : 32x/mnt
- Klien terpasang
O2 2-4 liter /
menit
2. DS: Kebutuhan akan 02 tidak terpenuhi Nutrisi
- klien kurang dari
sesak
mengatakan kebutuhan
anoreksia
kurang nafsu tubuh
makan intake tidak adekuat

DO: resiko nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh

- klien lemah
- porsi makanya
tidak dihabiskan
hanya ½
 DIAGNOSA KEPERAWATAN

(Cp.2)

nama ; Ny. “M” No.RM :534732

Umur :66 thn R.Perawatan : Crissan

J.Kelamin : Perempuan Tanggal :10 september 2018

No Diagnosakeperawatan Tgl di temukan Tglteratasi

1 Penurunan curah jantung b/d suplay 10 september 2018 Belum teratasi
O2 ke otot jantung menurun

2 Nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh 10 september 2018 Belum teratasi

berhubungan dengan intake tidak
adekuat
 RENCANA KEPERAWATAN

(CP.3)

Namaklien : Ny. “M” No.RM : 534732

Umur :66 thn R.Perawatan : Crissan

J.Kelamin : Perempuan Tanggal : 10 september 2018

N NDX TUJUAN RENCANA RASIONAL

O KEPERAWATA TINDAKAN
N
1. Penurunan cardiac Setelah dilakukan 1. Auskultasi 1. biasanya terjadi
asuhan takikardi
output frekuensi
keperawatan (meskipun pada
berhubungan dengan criteria irama jantung
saat istrahat) untuk
hasil:
dengan suplai O2 mengkompensasi
- Melakukan
ditandai dengan: aktivitas penurunan
tanpa dipsnea kontraktilitas
DS: dan nyeri ventrikel.
- Edema
ekstremitas
-Klien
berkurang
2. pada GJK dini,
mengeluhsesak 2. Pantau
sedang atau kronis
nafas tekanan darah tekanan darah

-Klien mengatakan
jantungnya
berdebar-debar dan
3. Kaji kulit 3. pucat menunjukkan
nyeri ulu hati
terhadap pucat menurunnya
perfusi perifer
-Klien mengatakan dan sianosis
sekunder terhadap
merasa lemas tidak adekuatnya
curah jantung,
DO: vasokontriksi, dan
-Klien terlihat anemia.
lemah
4. Berikan 4. stres emosi
-TTV: menghasilkan
istirahat
vasokontriksi, yang
-TD: 120/90mmHg psikologi meningkatkan TD
 N : 76x/mnt dengan dan meningkatakan
lingkungan frekuensi/kerja
S : 36,90C jantung.
tenang
P : 22x/mnt
5. Berikan 5. Meningkatkan
-Klien terpasang oksigen sesuai sediaan oksigen
O2 2-4 liter / menit
indikasi untuk kebutuhan
miokard untuk
melawan efek
hipoksia/iskemia

6. Penatalaksana
6. meningkatkan
an pemberian
aliran 02
obat sesuai
indikasi
2. Nutrisi kurang dari Mempertahankan 1. Awasi 1. Mengidentifikasi
kebutuhan tubuh masukan nutrisi konsumsi kekurangan nutrisi
berhubungan
yang adekuat makanan /
dengan intake
tidak adekuat, dengan kriteria cairan
ditandai dengan: hasil: menunjukan
DS: BB stabil 2. Perhatikan 2. untuk
adanya meningkatkan
-klien mengatakan
kurang nafsu mual dan nafsu makan dan
makan muntah mengurangi mual
dan muntah

3. Berikan 3. Porsi lebih kecil

DO:
makanan dapat
-klien lemah
sedikit meningkatkan
-porsi makan
tapi sering masukan makanan
hanya di habiskan
4. Berikan 4. Menurunkan
½ porsi
perawatan ketidaknyamanan
mulut stomatitis oral dan
sering rasa tak disukai
 dalam mulut yang
dapat
mempengaruhi
masukan makanan
5. berikan 5. Meningkatkan
makanan nafsu makan klien

yang
disukai
dalam
keadaan
hangat
 IMPLEMENTASI DAN EVALUASI

(CP 4& CP 5)

Namaklien : Ny “M” No.RM : 534732

Umur :66 thn R.Perawatan :Crissan

Jenis.Kelamin : Perempuan Diagnosa Medik : CHF

N
O
TGL N JAM EVALUASI/SOAP
D IMPLEMENTASI/HASIL

12/09/ 1 14.00 1. mengauskultasi frekuensi S:

irama jantung
2018
H: denyut jantung cepat,
irama tidak teratur (aritmea)
- klien mengatakan sesak nafas
- klien mengatakan jantungnya
berdebar debar

14.10 2. Pantau tekanan darah

O:
H: TD: 130/80 mmhg
- Denyut jantung cepat
3. Mengkaji kulit terhadap
14.20 - Irama jantung tidak teratur
pucat dan sianosis
- O2 dengan nasal kanula 2 -4
H: kulit tidak pucat, tidak
liter
ada sianosis
A: Masalah belum teratasi
4. memberikan istirahat
14.25 P : Lanjutkan intervensi:1,2,3,4,5,6
psikologi dengan
lingkungan tenang
H: klien mengatakan cemas
memikirkan penyakitnya
5. Memberikan oksigen sesuai
14.30
indikasi
H: pemberian O2 dengan
nasal kanul 2-4 liter
 15.00
6. Penatalaksanaan pemberian
obat sesuai indikasi
H:

2 S: - klien mengatakan kurang nafsu

18.00 1. mengawasi konsumsi makan
makanan / cairan
O:- porsi makanya hanya di habiskan
H: bubur yang dihabiskan ½
½ porsi
18.10 -Klien lemah
2. memperhatikan adanya
mual dan muntah A: Masalah belum teratasi

18.25 H: ada mual dan muntah P: Lanjutkan intervensi 1,2,3,4,5

3. mengajarkan keluarga
memberikan makanan
sedikit tapi sering
H: keluarga mau

18.30 melakukannya
4. memberikan perawatan
mulut sering
H: membantu pasien dalam
membersihkan mulut
dengan cara kumur-kumur
air hangat

18.35 5. memberikan makanan yang

disukai klien
H: klien suka makan buah-
buahan
 1.mengkaji frekuensi irama S:
13/09 1 14.35
jantung
/2018 H: denyut jantung cepat, irama - klien mengatakan masih sesak
tidak teratur (aritmea) - klien mengatakan jantungya
berdebar-debar sudah mulai
14.50 2.Pantau tekanan darah berkurang
H: TD: 120/70 mmHG
O:
15.10 - Denyut jantung cepat
3. mengkaji kulit terhadap pucat
- Irama jantung tidak teratur
dan sianosis
A: Masalah belum teratasi
H: kulit tidak pucat, tidak ada
P : Lanjutkan intervensi:
16.15 sianosis
1,2,3,4,5
4. memberikan istirahat psikologi
dengan lingkungan tenang
H: klien mengatakan cemas
16.30 memikirkan penyakitnya
5. Memberikan oksigen sesuai
indikasi
H: pemberian O2 dengan nasal
kanul 2-4liter
18.30 6. Penatalaksanaan pemberian
obat sesuai indikasi
H:

18.40 1. mengawasi konsumsi S: - klien mengatakan kurang nafsu

2 makan
makanan / cairan
H:nasi yang dihabiskan ½
O:- -klien lemah
porsi
18.45 - Klien hanya menghabiskan
2. memperhatikan adanya porsi makannya ½
smual dan muntah
A: Masalah belum teratasi
H: Tidak adamual dan
P: Lanjutkan intervensi
muntah
 3. mengajarkan keluarga 1,2,3,4,5

18.50 memberikan makanan

sedikit tapi sering
H: keluarga memberikan
makan dengan cara sedikit-
sedikit
4. memberikan perawatan
mulut
18.55
H: membantu pasien dalam
membersihkan mulut
dengan cara kumur-kumur

19.00 air hangat

5. memberikan makanan yang
disukai klien
H: klien makan buah-
19.05 buahan

14/09 1
1. mengawasi konsumsi Klien mengatakan tidak bisa tidur
/2018 19.10
makanan / cairan karena sesak
H: bubur yang dihabiskan
O:Klien tidur tidak teratur
19.15 ½ porsi
2. memperhatikan adanya Klientampakgelisahdanseringterbangu
mual dan muntah n
H: ada mual dan muntah
A:Masalah belumteratasi
3. mengajarkan keluarga
10.00 memberikan makanan P:lanjutkan intervensi 1,2,3 dan 4
sedikit tapi sering
H: keluarga meberikan
makanan dengan cara
10.05
sedikit tapi sering
 4. memberikan makanan yang

10.10 disukai klien

H: klien suka makan buah-
buahan S:
2 1. Mengkajikebiasaantidurdanperu
- klien mengatakan sesaknya sudah
10.15 bahan yang terjadi
berkurang
Hasil:Klien mengatakan berdzikir
bila menjelang tidur - klien mengatakan jantungnya sudah
VII. 2.Menjelaskanpadaklienpentingny
tidak berdebar-debar dan
aistirahattidurbagikesembuhannya
Hasil:Klienmendengarkan saran nyeri ulu hati sudah berkurang
10.20 perawat
VIII. 3.Mengaturposisi yang O :
nyamanbagiklienmenjelangtidur - Denyut jantung sudah mulai
Hasil:Klienlebihnyamantidurdeng normal
anposisi posisi miring
kiri - Irama jantung mulai normal
IX. 4.Menciptakansuasanatenangmenj A: Masalah belum teratasi
elangdanpadasaatklientidur
Hasil:
P : Lanjutkan intervensi:
Klientampakgelisahdantidakbiastid
ur 1,2,3,4,5