KEPANITERAAN DASAR

STATUS ILMU PENYAKIT DALAM

FAKULTAS KEDOKTERAN UKRIDA
SMF PENYAKIT DALAM
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH TARAKAN

Nama Mahasiswa : Andriani Kairuniza Tanda Tangan

NIM : 112018052
Dr. Pembimbing/Penguji : dr. Hartanto Widjaja, Sp.PD -------------------

IDENTITAS PASIEN

Nama : Ny. Sumiati Jenis kelamin : Perempuan

Usia : 53 tahun Suku bangsa : Jawa
Status Perkawinan : Menikah Agama : Islam
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga Pendidikan : SMA
Alamat : Grogol Petamburan No. RM : 01373782

A. ANAMNESIS
Diambil dari: Autoanamnesis Tanggal: 30 Oktober 2018 Pukul: 18.46 WIB

Keluhan utama :
Nyeri pada ulu hati sejak 8 jam SMRS

Riwayat Penyakit Sekarang :

Pasien mengeluh nyeri pada ulu hati sejak 8 jam SMRS. Nyeri terasa menjalar sampai
perut bagian bawah. Pasien juga mengeluhkan perutnya kembung disertai mual dan muntah
berisi cairan dan makanan sebanyak 1 kali, dan juga sering sendawa. Nafsu makan berkurang.
Keluhan sering berulang dalam 1 bulan teraknir. Nyeri pada perut bagian lain disangkal.
Riwayat konsumsi makanan pedas, asam dan makan dipinggir jalan disangkal. Riwayat
konsumsi rokok, alkohol dan obat-obatan terlarang disangkal. Keluhan demam, batuk dan
pilek disangkal. Riwayat BAB dan BAK dalam batas normal. Pasien telah berobat
sebelumnya dan sedang mengkonsumsi Omeprazol dan Musin dalam 1 minggu terakhir.
Penyakit Dahulu
(-) Cacar (-) Malaria (-) Batu ginjal/saluran kemih
(-) Cacar air (-) Disentri (-) Burut (Hernia)
(-) Difteri (-) Hepatitis (-) Penyakit Prostate
(-) Batuk Rejan (-) Tifus Abdominalis (-) Wasir
(-) Campak (-) Skrofula (-) Diabetes
(-) Influenza (-) Sifilis (-) Alergi
(-) Tonsilitis (-) Gonore (-) Tumor
(-) Korea (+) Hipertensi (-) Penyakit Pembuluh
(-) Demam Rematik Akut (-) Ulkus Ventrikuli (-) Perdarahan Otak
(-) Penumonia (-) Ulkus Duodeni (-) Psikosis
(-) Pleuritis (-) Gastritis (-) Neurosis
(-) Tuberkulosis (-) Batu Empedu ( ) Lain-lain: (-) Operasi
(-) Kecelakaan

Riwayat Keluarga

Hubungan Umur Jenis Keadaan Penyebab

Tahun Kelamin Kesehatan Meninggal
Kakek Lupa Laki-laki Meninggal Tidak diketahui
Nenek Lupa Perempuan Meninggal Tidak diketahui
Ayah Lupa Laki-laki Meninggal Tidak diketahui
Ibu Lupa Perempuan Meninggal Tidak diketahui
Anak I 30 tahun Laki-laki Sehat -
Anak II 26 tahun Perempuan Sehat -

Adakah kerabat yang menderita :

Penyakit Ya Tidak Hubungan

Alergi - √ -
Asma - √ -
Tuberkulosis - √ -
Artritis - √ -
Rematisme - √ -
Hipertensi - √ -
Jantung - √ -
Ginjal - √ -
Lambung - √ -
Anamnesis Sistem
Kulit
(-) Bisul (-) Rambut (-) Keringat malam
(-) Kuku (-) Kuning/ikerus (-) Sianosis

Kepala
(-) Trauma (-) Sakit kepala
(-) Sinkop (-) Nyeri pada sinus

Mata
(-) Nyeri (-) Radang
(-) Sekret (-) Gangguan penglihatan
(-) Kuning/ikterus (-) Ketajaman penglihatan

Telinga
(-) Nyeri (-) Gangguan pendengaran
(-) Sekret (-) Kehilangan pendengaran
(-) Tinitus

Hidung
(-) Trauma (-) Gejala Penyumbatan
(-) Nyeri (-) Gangguan penciuman
(-) Sekret (-) Pilek
(-) Epistaksis

Mulut
(-) Bibir (-) Lidah
(-) Gusi (-) Gangguan pengecap
(-) Selaput (-) Stomatitis
Tenggorokan
(-) Nyeri tenggorokan (-) Perubahan suara

Leher
(-) Benjolan (-) Nyeri leher

Dada (Jantung/Paru)
(-) Nyeri dada (-) Sesak nafas
(-) Berdebar (-) Batuk darah
(-) Ortopnoe (-) Batuk

Abdomen (Lambung/Usus)
(+) Rasa kembung (-) Wasir
(+) Mual (-) Mencret
(+) Muntah (-) Tinja berdarah
(-) Muntah darah (-) Tinja berwarna dempul
(-) Sukar menelan (-) Benjolan
(+) Nyeri perut,kolik (+) Perut membesar

Saluran Kemih/Alat Kelamin

(-) Disuria (-) Kencing Nanah
(-) Stranguri (-) Kolik
(-) Poliuria (-) Oliguria
(-) Polakisuria (-) Anuria
(-) Hematuria (-) Retensi Urin
(-) Kencing Batu (-) Kencing menetes
(-) Ngompol (tak disadari) (-) Penyakit Prostat

Saraf dan Otot

(-) Anestesi (-) Sukar mengingat (-) Parestesi
(-) Ataksia (-) Otot lemah (-) Hipo/hiperasthesi
 (-) Kejang (-) Pingsan (-) Afasia
(-) Kedutan (-) Amnesia (-) Pusing (vertigo)
(-) Lain-lain (-) Gangguan bicara

Ekstremitas
(+) Bengkak (-) Deformitas
(-) Nyeri (-) Sianosis

Berat Badan
Berat badan rata-rata (kg) :-
Berat tertinggi kapan (kg) :-
Berat badan sekarang (kg) : 60 kg
(bila pasien tidak tahu dengan pasti)
Tetap (+)
Turun (-)
Naik (-)

Riwayat Hidup
Riwayat Kelahiran
Tempat lahir : (+) Di rumah (-) Rumah Bersalin (-) RS Bersalin
Di tolong oleh: (-) Dokter (-) Bidan (+) Dukun

Riwayat Imunisasi
(+) Hepatitis (+) BCG (+) Campak (+) DPT (+) Polio (+) Tetanus
Riwayat makanan
Frekuensi/hari : 2 kali/hari
Jumlah/hari : 1 piring nasi
Variasi/hari : bervariasi
Nafsu makan : menurun

Pendidikan
 (-) SD (-) SLTP (+) SLTA (-) Sekolah Kejuruan (-) Akademi (-) Universitas
(-) Kursus (-) Tidak sekolah

Kesulitan
Keuangan :-
Pekerjaan :-
Keluarga :-

PEMERIKSAAN JASMANI/FISIK
Tinggi Badan : 155 cm
Berat Badan : 60kg
Tekanan Darah : 123/85 mmHg
Nadi : 107x/menit
Suhu : 37°C
Pernafasan ( frekuensi dan tipe ) : 23x/menit
Keadaan gizi : BB berlebih (IMT25)
Kesadaran : Compos Mentis
Keadaan umum : Tampak sakit sedang
Sianosis : Tidak ada
Udem umum : Tidak ada
Habitus : Piknikus
Cara berjalan : Membungkuk
Mobilisasi : Aktif
Umur menurut perkiraan pemeriksa : Sesuai umur

Aspek Kejiwaan
Tingkah Laku : Wajar/gelisah/tenang/hipoaktif/hiperaktif
Alam Perasaan : Biasa/sedih/gembira/cemas/takut/marah
Proses Pikir :Wajar/cepat/gangguanwaham/fobia/obsesi

Kulit
Warna : Sawo matang Effloresensi : Tidak ada
Jaringan parut : Tidak ada Pigmentasi : Tidak ada
Pertumbuhan rambut : Merata Pembuluh darah : Tidak ada pelebaran
Suhu raba : Hangat Lembab / kering : Lembab
Keringat : Umum(+)
Setempat (-)
Turgor : Baik
Ikterus : Tidak ada Lapisan lemak : Ada
Edema : Tidak ada Lain-lain : Tidak ada

Kelenjar Getah Bening

Submandibula : Tidak teraba membersar Leher : Tidak teraba membesar
Supraklavikula : Tidak teraba membesar Ketiak : Tidak teraba membesar
Lipat paha : Tidak teraba membesar

Kepala
Ekspresi wajah : Tampak menahan nyeri Simetri muka : Simetris
Rambut : Beruban Pembuluh darah temporal : Teraba pulsasi

Mata
Exophthalmus : Tidak ada Exopthalmus : Tidak ada
Kelopak : Edema(-) Lensa : Jernih
Konjungtiva : Anemis(-) Visus : Tidak dinilai
Sklera : Ikterik(-) Gerakan mata : Aktif
Lapangan penglihatan : Normal Tekanan bola mata : Normal
Deviatio konjungae : (-) Nistagmus : Tidak ada

Telinga
Tuli : Tidak ada Selaput pendengaran : Utuh
Lubang : Lapang dikedua telinga Penyumbatan : Tidak ada
Serumen : Minimal Perdarahan : Tidak ada
Cairan : Tidak ada

Mulut
Bibir : kering tidak sianosis Tonsil : T1-T1,tenang
Langit-langit : Tidak bercelah Bau pernapasan : Tidak tercium
Gigi geligi : Menggunakan gigi palsu Trismus : Tidak ada
Faring : Tidak hiperemis Selaput lendir :Normal
Lidah : Tidak kotor

Leher
Tekanan vena jugularis (JVP) : Tidak dilakukan
Kelenjar tiroid : Tidak teraba membesar
Kelenjar limfe : Tidak teraba membesar

Dada
Bentuk : Simetris, sela iga tidak melebar atau menyempit
Pembuluh darah : Tidak ada pelebaran pembuluh darah
Buah dada : Simetris normal kanan dan kiri

Paru-paru
Depan Belakang
Inspeksi Kiri Simetris saat statis dan dinamis Simetris saat statis dan dinamis
Kanan Simetris saat statis dan dinamis Simetris saat statis dan dinamis
Palpasi Kiri Sela iga normal, benjolan(-), Sela iga normal, benjolan(-),
Nyeri tekan(-), fremitus simetris Nyeri tekan(-), fremitus simetris
Kanan Sela iga normal, benjolan(-), Sela iga normal, benjolan(-),
Nyeri tekan(-), fremitus simetris Nyeri tekan(-), fremitus simetris
Perkusi Kiri Sonor diseluruh lapang paru Sonor diseluruh lapang paru
Kanan Sonor diseluruh lapang paru Sonor diseluruh lapang paru
Auskultasi Kiri Vesikuler, Wheezing(-/-), Vesikuler, Wheezing(-/-),
 Ronki(-/-) Ronki(-/-)
Kanan Vesikuler, Wheezing(-/-), Vesikuler, Wheezing(-/-),
Ronki(-/-) Ronki(-/-)
Jantung
Inspeksi : Ictus cordis tidak terlihat, di garis midklavikularis sinistra
Perkusi : Batas atas - sela iga 2 garis sternalis kiri

Batas kanan - sela iga 4 garis sternalis kanan

Batas kiri - sela iga 5 midclavikularis kiri

Batas pinggang - sela iga 3 parasternal kiri

Batas bawah - sela iga 6 midclavikularis kiri

Auskultasi : BJ I-II normal, murni reguler, murmur (-), gallop (-)

Pembuluh darah
Arteri Temporalis : Teraba pulsasi
Arteri Karotis : Teraba pulsasi
Arteri Brakhialis : Teraba pulsasi
Arteri Radialis : Teraba pulsasi
Arteri Femoralis : Teraba pulsasi
Arteri Poplitea : Teraba pulsasi
Arteri Tibialis Posterior : Teraba pulsasi
Arteri Dorsalis Pedis : Teraba pulsasi

Abdomen
Inspeksi : mendatar, tidak ada benjolan, tidak ada pembuluh darah kolateral, peristaltic
tidak terlihat, kaput medua(-), spider nevi(-), bekas luka operasi(-)
Palpasi : Nyeri tekan (+) di region epigastrium, massa(-), defans muskuler(-), nyeri
lepas(-)
Hati : Tidak teraba
Limpa : Tidak teraba
 Ginjal : ballotement (-)
Lain-lain : Tidak ada
Perkusi : Timpani, shifting dullness (-), undulasi(-)
Auskultasi : Bising usus (+) normal
Refleks dinding perut : (+) normal

Alat kelamin (atas indikasi)

Tidak dilakukan

Anggota gerak
Lengan Kanan Kiri
Otot :
Tonus : Normotonus Normotonus
Massa : Eutrofi Eutrofi
Sendi : Tidak ada kelainan Tidak ada kelainan
Gerakan : Aktif Aktif
Kekuatan : +5 +5
Edema : Tidak ada Tidak ada
Lain-lain : Tidak ada Tidak ada

Tungkai dan kaki

Kanan Kiri
Luka : Tidak ada Tidak ada
Varises : Tidak ada Tidak ada
Otot : Eutrofi,normotonus Eutrofi,normotonus
Sendi : Tidak ada kelainan Tidak ada kelainan
Gerakan : Aktif Aktif
Kekuatan : +5 +5
Edema : Tidak ada Tidak ada
Lain-lain : Tidak ada Tidak ada
Refleks
Kanan Kiri
Refleks tendon Tidak dilakukan Tidak dilakukan
Bisep Tidak dilakukan Tidak dilakukan
Trisep Tidak dilakukan Tidak dilakukan
Patela Tidak dilakukan Tidak dilakukan
Achiles Tidak dilakukan Tidak dilakukan
Kremaster Tidak dilakukan Tidak dilakukan
Refleks kulit Tidak dilakukan Tidak dilakukan
Refleks patologis Tidak dilakukan Tidak dilakukan

Colok dubur (atas indikasi): Tidak dilakuan karena tidak ada indikasi

PEMERIKSAAN PENUNJANG
1. Pemeriksaan lab darah rutin
• Hb : 10,6 g/dL (N:11,00-14,7)
• Ht : 30,9 % (N: 35,2-46,7)
• Leukosit : 6700/uL (N: 4.000-10.000)
• Trombosit : 270.000/uL (N: 150.000-450.000)

Interpretasi : Hb dan Ht rendah - > Anemia

2. EKG : dalam batas normal

RESUME
Perempuan usia 53 tahun dengan keluhan nyeri pada ulu hati sejak 8 jam SMRS. Pasien
mengeluhkan perutnya kembung disertai dengan mual dan muntah sebanyak 1 kali sejak
nyeri pada ulu hati timbul. Muntahan berisi air dan makanan. Keluhan sudah dirasakan sejak
1 bulan yang lalu. Pasien sudah mengkonsumsi omeprazol dan musin sejak 1 minggu yang
lalu.
Pada pemeriksaan TTV didapatkan TD 123/85 mmHg, nadi 107 kali/menit, pernafaasan
23 kali/menit dan suhu tubuh 37°C. Pada pemeriksaan fisik yang dilakukan didapatkan nyeri
positif pada palpasi di epigastrium. Pemeriksaan laboratorium darah rutin didapatkan Hb
10,6 g/dL, Ht 30,9 g/dL, leukosit 6700/uL dan trombosit 270.000 /uL.
Diagnosa Kerja dan Dasar Diagnosis
1. Diagnosis Kerja
Uninvestigated Dyspepsia
Uninvestigated Dyspepsia mengacu pada pasien dengan gejala dispepsia baru atau
berulang yang belum pernah dilakukan pemeriksaan sebelumnya. Dispepsia sendiri
merupakan sindroma klinik/kumpulan keluhan beberapa penyakit saluran cerna seperti
mual, muntah, kembung, nyeri ulu hati, sendawa, rasa terbakar, rasa penuh di ulu hati dan
rasa cepat merasa kenyang. Dyspepsia dibagi menjadi dua, yaitu dyspepsiaorganik dan
fungsional. Untuk membedakan keduanya dibutuhkan anamnesis, pemeriksaan fisik dan
pemeriksaan penunjang berupa endoskopi. Indikasi endoskopi sendiri harus ditegakkan
apabila terdapat beberapa gejala yang termasuk dalam tanda ALARM. Gejala/ tanda
alarm berupa, usia lebih dari 55 tahun, perdarahan saluran cerna(hematemesis,melena),
anemia, cepat kenyang/penuh, disfagia/odinofagia, penurunan berat badan,
muntah,limfadenopati, riwayat keluarga kanker lambung dan teraba massa abdominal.

Dasar Diagnosis
Pasien mengeluhkan adanya nyeri pada ulu hati disertai keluhan mual dan muntah dan
sering sendawa. Pada pemeriksaan fisik didapatkan nyeri positif pada abdomen region
epigastrium. Hal tersebut sesuai dengan gejala dari dyspepsia, didapatkan juga beberapa
tanda ALARM berupa usia pasien dan onset penyakit yang singkat. Pada pemeriksaan
laboratarium darah juga didapatkan Hb dan Ht yan g menurun sehingga diperlukan
pemeriksaan penunjang lainnya.

Diagnosis Deferensial dan dasar Diagnosis Diferensial

1. Diagnosis Diferensial
a. GERD (Gastro Esophageal Reflux Disease)
b. Ulkus peptik / ulkus duodenum

2. Dasar Diagnosis Diferensial

a. GERD
 Merupakan suatu keadaan melemahnya Lower Esophageal Sphincter (LES) yang
mengakibatkan terjadinya refluks cairan asam lambung ke dalam esophagus dan
menimbulkan gejala. Gejalanya berupa nyeri atau rasa tidak enak di epigastrium,
nyeri dideskripsikan seperti rasa terbakar (heart-burn) kadang bercampur dengan
gejala disfagia (sulit menelan makanan), mual / regurgutasi dan rasa pahit dilidah.
Diperlukan pemeriksaan penunjang yang menjadi standar baku dari diagnosis yaitu
dengan dilakukan endoskopi pada saluran cerna bagian atas.
b. Ulkus peptikum / duodenum
Kerusakan pada lapisan mukosa, submukosa sampai lapisan otot saluran cerna yang
disebabkan oleh aktivitas pepsin dan asam lambung yang berlebihan. Secara umum
pasien biasanya mengeluh dyspepsia, seperti mual, muntah, kembung, nyeri ulu hati,
sendawa, rasa terbakar, rasa penuh di ulu hati dan cepat merasa kenyang.

Pemeriksaan yang Dianjurkan

• Esofagogastroduodenoskopi (EGD)
• Urea Breath Test

Rencana pengelolaan
Non medikamentosa:

• Hindari makanan dan minuman yang dapat mencetuskan serangan keluhan

(meningkatkan asam lambung) seperti makanan pedas, asam, teh, kopi,dll.
• Makan dalam porsi kecil tetapi lebih sering

Medika mentosa:

• Omeprazole tab 20 mg (2x1)

• Domperidone tab 10 mg (3x1)

Pencegahan
• Pola makan lebih teratur, makan dalam porsi sedikit namun sering
• Hindari makanan yang merangsang peningkatan asam lambung seperti makanan pedas,
asam

Prognosis
Ad vitam : ad bonam
Ad fungsionam : ad bonam
Ad sanationam : ad malam