IDENTITAS SISWA

1. Nama Siswa (Lengkap) : Aldy Muztaba Syadnaz

2. Nomor Induk Siswa Nasional (NISN) : 9967094303
3. Tempat dan Tanggal Lahir : Pontianak, 20 April 2000
4. Jenis Kelamin : Laki-laki
5. Agama : Islam
6. Anak Ke :
7. Status dalam Keluarga : Anak Kandung
8. Alamat Siswa : Jl. Maluku No 24
Telepon :
9. Diterima di Sekolah ini
a. Di Kelas : XA
b. Pada Tanggal :
c. Semester :
10. Sekolah Asal
a. Nama Sekolah :
b. Alamat Sekolah :
11. Surat Tanda Lulus (STL)SMA/TSa :
a. Tahun :
b. Nomor :
12. Orang Tua
a. Ayah : Asmad Syaiful (Alm)
b. Ibu : Zahara
13. Alamat Orang Tua : Jl. Maluku No. 24
Telepon :
14. Pekerjaan Orang Tua
a. Ayah : Alm
b. Ibu : Karyawan Swasta
15. Nama Wali :
16. Alamat Wali :
Telepon :
17. Pekerjaan Wali :

Pontianak, 18 Juli 2016

Kepala SMA Islam BAWARI

Hj. Kurniawati, AR