Anda di halaman 1dari 13

INSTITUT LATIHAN KEMENTERIAN KESIHATAN MALAYSIA KOTA KINABALU

KURSUS DIPLOMA PEMBANTU PERUBATAN

CASE STUDY DEWAN BEDAH

TAJUK:

OPEN APPENDICECTOMY

NAMA : AL SALIPUDDIN B. MUSIDIN

NO KAD PENGENALAN : 950902-12-5443

NO MATRIKS : BPP2016-4819

TAHUN PENGAMBILAN : JULAI 2016


PENGENALAN

Apendik merupakan sebahagian dari usus yang terletak antara usus kecil dan juga usus
besar dan juga diklasifikasikan sebagai ‘end organ’ kerana ia tidak berhubungan dengan sistem
usus yang lain. Apendik juga boleh diibaratkan seakan kantung yang terkeluar dari kolon di
bahagian bawah dan kanan abdomen serta bercantum dengan caecum. Lokasi apendik adalah
pada bahagian iliak, tepat pada dinding abdomen di bawah titik Mc Burney. Walaupun
sehingga kini, fungsi organ ini tidak begitu dikenalpasti tetapi ini tidak bermaksud organ
tersebut tidak mendatangkan apa-apa masalah kepada manusia.

Apendisitis akut boleh didefinisikan sebagai satu keadaan di mana apendik mengalami
inflamasi pada lapisan apendik vermiform yang merebak ke kawasan lain dan menyebabkan
apendik membengkak dan dipenuhi dengan nanah yang disebabkan oleh gangguan pada aliran
darah yang terjejas dan ianya pertama kali dijumpai oleh Reginald Fitz pada tahun 1886.
Keadaan ini akan menyebabkan sebahagian atau keseluruhan apendik tersebut mati dan
terbocor. Apendisitis akut boleh menyerang tanpa mengira jantina dan umur tetapi ianya lebih
kerap terjadi dalam kalangan lelaki yang dalam lingkungan 10-30 tahun.
Antara tanda-tanda dan gejala atau simptom utama adalah rasa sakit yang bermula di
bahagian perut iaitu di kawasan tengah abdomen (umbilicus) dan seterusnya beralih ke
kawasan bawah kanan abdomen (right iliac fossa). Rasa sakit yang dialami pesakit apendiks
selalunya menjadi bertambah sakit dalam tempoh 6 sehingga 12 jam dan lama-kelamaan rasa
sakit akan bertambah teruk. Selain itu, dalam beberapa kes ada juga beberapa pesakit yang
akan mengalami demam, loya serta muntah. Kadang kala cirit-birit atau merasa sakit ketika
kencing boleh berlaku jika inflamasi apendiks tersebut berlaku berdekatan dengan rectum atau
pundi kencing.
Terdapat juga beberapa pemeriksaan fizikal yang boleh dilakukan ke atas pesakit untuk
membantu dalam mengesahkan berlakunya inflamasi pada apendiks iaitu dengan melakukan
ujian Rovsing sign mendapati ianya positif di mana pesakit akan merasa sakit pada kawasan
right lower quadrant semasa palpasi dilakukan ke atas left lower quadrant. Selain itu ujian
Obturator sign juga mendapati ianya positif di mana right lower quadrant terasa sakit pada
kawasan internal dan external semasa rotasi fleksi pada pinggul kanan dilakukan. Salah satu
ujian yang boleh dilakukan juga ialah Psoas sign, di mana keputusannya mendapati ianya juga
positif bila mana right lower quadrant terasa sakit dengan ekstensi oleh pingul kanan atau
dengan fleksi yang dilakukan ke atas pinggul kanan melawan ketahanan.
Rawatan yang biasa dilakukan adalah dengan mengeluarkan apendiks tersebut. Kaedah
ini agak ringkas dan pesakit boleh pulih dengan segera. Tetapi jika apendiks telah pecah,
surgeri yang akan dilakukan agak rumit dan pesakit mungkin akan mengambil masa yang agak
lama untuk sembuh sepenuhnya. Apendiks yang telah pecah dan tetapi tidak diberi rawatan
dengan kadar segera akan mengakibatkan komplikasi yang lebih serius seperti jangkitan kuman
di dalam darah. Dalam beberapa kes yang jarang berlaku, apendisitis yang melibatkan apendiks
yang telah pecah juga boleh mengakibatkan maut pada seseorang. Prosedur pembedahan
seperti apendektomi iaitu pembedahan yang melibatkan pembuangan apendiks merupakan
rawatan yang sering dilakukan ke atas pesakit apendisitis. Pakar bedah akan melakukan
pembedahan secara tradisional dengan menggunakan insisi di abdomen atau melakukan
pembedahan laparoskopik di mana ianya hanya memerlukan beberapa insisi kecil di bahagian
abdomen.
PERNYATAAN MASALAH

Nama : Encik A
No. Pendaftaran : LD00294314
Umur : 42 Tahun
Bangsa : Suluk
Agama : Islam
Jantina : Lelaki
Status : Bujang
Pekerjaan : Mekanik

Aduan Utama:
 Sakit mencucuk pada kawasan RIF x 4 hari

Sejarah Penyakit Lalu:


 Tiada sejarah penyakit kencing manis, darah tinggi atau jantung. (NMKI)

Tanda-tanda Vital:
 Tekanan darah : 118/72 mmhg
 Kadar nadi : 71 bpm
 Ritma nadi : Regular
 Kadar pernafasan : 21 per minit
 SPO2 : 100%
 Suhu badan : 37.7 ºC
PENCARIAN LITERATUR

Apendisitis adalah satu penyakit yang sering dihidapi oleh masyarakat. Punca mungkin
disebabkan oleh berlakunya jangkitan kuman pada bahagian apendiks vermiform atau mungkin
juga halangan yang berlaku pada saluran appendiceal tersebut (Dr Mark,2006).
Kebanyakkan rawatan yang dijalankan bagi mengubati penyakit ini adalah dengan
melakukan 2 jenis pembedahan yang sering dilakukan iaitu open appendectomy dan
laparoscopic appendectomy (Dr S. Selvakumar, 2004).
Appendectomy adalah satu prosedur dimana apendiks dibuang dari kaviti abdomen dan
ia adalah rawatan biasa untuk apendik akut. Adalah penting untuk segera melakukan
pembedahan selepas didiagnosis untuk mengelakkan berlakunya komplikasi yang mengancam
nyawa. Komplikasi yang paling sering berlaku adalah perforasi appendisitis (Peter Watsons,
2011).
Apendisitis boleh mempengaruhi mana-mana jantina dan juga peringkat umur tetapi ia
kerap dialami oleh kaum lelaki yang berumur 10 hingga 30 tahun. (Medical Swedish, 2001).

Menurut buku ‘Acute and suppurative Appendicitis: Disease Duration and It’s
Implications’ yang ditulis oleh Hobler K. Spring, 1998, menyatakan prognosis pembedahan
apendektomi adalah baik, namun ianya boleh menjadi teruk jika pembedahan dilakukan dengan
lambat dan peritonitis berlaku. Kadar pemulihan selepas pembedahan pula bergantung kepada
umur, jantina, kondisi pesakit dan juga komplikasi yang berlaku semasa pembedahan. Secara
amnya, kadar pemulihannya adalah 10 hingga 28 hari. Bagi kanak-kanak pula kadar
pemulihannya adalah lebih kurang 3 minggu.

Menurut buku Textbook of Medical Surgical Nursing edisi 11 yang ditulis oleh Brunner
& Suddarth’s, 2000, menyatakan bahawa terdapat satu sistem skor klinikal yang digunakan
untuk membantu mendiagnosis penyakit apendisitis yang dipanggil Alvarado Score. Sistem
penskoran ini mempunyai 6 item klinikal dan 2 ujian makmal yang menjumlahkan 10 markah.
Markah 5-6 adalah bersesuaian dengan diagnosis apendisitis akut. Markah 7-8 menandakan
kemungkinan yang tinggi kejadian apendisitis akut, manakala markah 9-10 menandakan
kepastian penyakit apendisitis akut.
PERBINCANGAN / HUJAH

1. Persediaan Pra Pembedahan di wad


- Berdasarkan OT checklist:
 Memberi penerangan tentang prosedur pembedahan yang akan dijalankan dan
pembiusan yang akan dilakukan serta komplikasinya.
 Memberi sokongan emosi dan kaunseling dalam menangani proses
pembedahan.
 Memastikan consent ditandatangani oleh pesakit sendiri atau penjaga bagi
pesakit 18 tahun ke bawah seperti borang keizinan menjalankan pembedahan,
borang transfusi darah dan juga borang pemberian anestesia.
 Melengkapkan borang Safe Surgery Save Life (SSSL)
 Doktor dan pegawai bius akan memberikan penerangan mengenai jenis bius
yang akan diberikan kepada pesakit serta komplikasi-komplikasi yang boleh
berlaku semasa pemberian bius dilakukan.
 Mengarahkan pesakit untuk menanggalkan sebarang barang kemas, tali
pinggang, gigi palsu dan sebagainya yang berkaitan.
 Menanyakan pesakit sekiranya pernah melakukan pembedahan sebelum ini dan
ada besi dipasang.
 Membersihkan dan mencukur kawasan yang hendak dibedah di atas persetujuan
dan di bawah pemantauan infection control unit.
 Menukar pakaian pesakit kepada pakaian dewan pembedahan iaitu gown dan
cap serta tidak memakai sebarang pakaian dalam seperti seluar dalam.
- Lakukan investigasi makmal dan radiologi seperti FBC, BUSE, GSH, CT Scan,
Ultrasound dan ECG.
- Pemasangan laluan infusi intravena dan penjagaan cecair pesakit seperti
pemasangan IV Normal Saline atau Hartmann seperti yang diarahkan oleh doktor.
- Puasakan pesakit dan beri penerangan supaya pesakit tidak makan dan minum (Nil
By Mouth) sekurang-kurangnya dalam tempoh 6 ke 8 jam untuk mengelakkan
sebarang komplikasi yang berlaku semasa pembedahan dijalankan,

2. Penerimaan Pesakit di Operation Theatre (Air Lock Room)


- Penerimaan semula OT checklist terutamanya borang keizinan semada sudah
ditandatangani oleh pesakit ataupun belum.
- Memindahkan pesakit dari stretcher wad ke stretcher OT yang telah disediakan.
- Periksa tag nama pesakit dan pastikan pesakit adalah yang sama di jadualkan untuk
dilakukan pembedahan.
- Memastikan pesakit mempunyai kemasukan laluan intravena serta mematuhi
arahan untuk berpuasa (NBM).
- Penilaian semula keadaan pesakit seperti kesihatan samada pesakit mengalami
Upper Respiratory Tract Infection (URTI) atau tidak.
- Doktor atau pegawai bius sekali lagi akan memberikan penerangan ringkas kepada
pesakit sebelum memasuki ruangan dewan bedah dan sekaligus melakukan
assessment mallampati score untuk memudahkan intubasi.
- Pengambilan dan merekodkan tanda vital awal pesakit seperti tekanan darah, kadar
pernafasan dan kadar jantung pesakit.
- Pesakit akan diletakkan di ruang menunggu sementara menunggu doktor bedah.

3. Persediaan pesakit di Operation Room


- Persediaan pra intubasi
 Penyediaan mesin anestesia dan pastikan oksigen disambungkan serta peralatan
berfungsi dan boleh digunakan.
 Pemasangan alat monitor tanda vital untuk direkodkan.
 Penyediaan set intubasi:
 M - Bag Valve Mask (BVM)
 A - Airway (oropharyngeal, nasopharyngeal, laryngeal mask airway)
 L - Laryngoscope
 E – Endotrachea Tube (ETT)
 S – Stylet, Stethoscope, Suction, Syringe and Securing tape
 Penyediaan ubat General Anesthesia
 Analgesik : Fentanyl (2-20 mcg/kg/iv) dan Morphine (100-200
mcg/kg/iv)
 Induction Agent : Profopol (20-40 mg)
 Muscle relaxant : Scoline (0.6 /kg/iv)
- Fasa intubasi
 Memberi Pre-oxygenation selama 5 minit.
 Pemberian ubat-ubatan seperti :
 IV Fentanyl, IV Profopol, IV Scoline
 Apabila pesakit dalam keadaan deep sleep, lakukan intubasi ke atas pesakit.
Auskultasi adalah salah satu cara untuk menetukan samada intubasi itu berjaya
atau tidak.
- Fasa maintenance
 Analgesik : Morphine
 Muscle Relaxant : Recuronium
 Pemantauan tanda vital dan rekodkankan.
Prosedur pembedahan surgikal apendektomi terbuka:
 Pesakit diletakkan dalam keadaan supine selepas dipindahkan dari stretcher ke
katil bedah.
 Bahagian yang hendak dibedah iaitu kawasan abdomen dibersihkan dengan
menggunakan antiseptik terlebih dahulu.
 Sebelum insisi dilakukan, pakar bedah harus dengan hati-hati melakukan
pemeriksaan fizikal abdomen untuk mengesan sebarang mass dan untuk
menentukan tapak potongan itu.
 Tentukan kawasan insisi yang hendak dilakukan.
 Dinding abdomen fascia (iaitu, Scarpa fascia) dan lapisan otot yang mendasar
dibelah secara dissected atau split mengikut fiber pesakit untuk mendapatkan
akses mudah ke peritoneum. Sekiranya perlu (contohnya, kerana patologi
pelvik), insisi boleh dilanjutkan secara beransur-ansur, dengan pakar bedah
membedah beberapa serat otot oblik dan menarik bahagian lateral abdominis
rectus. Peritoneum dibuka secara transversal.
 Ciri-ciri cecair peritoneal harus diperhatikan untuk membantu mengesahkan
diagnosis, dan cairan itu kemudiannya akan disedut. Jika cecair itu purulen, ia
mesti dikumpulkan dan dikulturkan.
 Retractors perlahan-lahan dimasukkan ke peritoneum. Caecum dikenal pasti
dan ditarik balik secara medial. Ia kemudian dikeluarkan dengan menggunakan
span gauze lembab atau forcep Babcock. Konvergensi taeniae coli dikesan di
dasar apendiks, di bawah injap Bauhin (iaitu, injap ileocecal), dan apendiks
kemudiannya dilihat. Jika apendiks tersembunyi, ia dapat dikesan secara medial
dengan menarik balik caecum dan kemudiannya dengan memanjangkan insisi
peritoneal.
 Sekiranya apendiks kelihatan normal, penyebab lain keadaan pesakit perlu
dicari, seperti patologi ovari, Meckel diverticulum, dan penyakit sigmoid.
 Selepas eksteriorasi apendiks, mesoappendix diikat di antara clamp,
dibahagikan dan ligated. Apendiks dikepit dengan tepat kira-kira 5 mm di atas
caecum untuk mengelakkan kontaminasi rongga peritoneal, dan potongan
dibuat di atas clamp oleh pisau bedah. Fecaliths dalam lumen apendiks boleh
dikesan. Apendiks mesti ligated untuk mengelakkan pendarahan dan kebocoran
dari lumen.
 Baki mukosa pada apendiks dibuang atau katerize untuk mengelakkan
mucocele di masa depan. Apendiks boleh terbalik ke dalam caecum dengan
menggunakan purse-string suture atau Z-stitch. Walau bagaimanapun, inversi
appendiceal stump tidak wajib.
 Caecum diletakkan semula ke dalam perut, dan perut diirigasi. Apabila terdapat
free perforasi , lavage peritoneal dengan beberapa liter saline panas disarankan
untuk digunakan. Selepas lavage, cecair irigasi mesti diaspirasi sepenuhnya
untuk mengurangkan kemungkinan penyebaran jangkitan ke kawasan lain dari
rongga peritoneal. Penggunaan drain tidak diperlukan pada pesakit dengan
apendisitis akut, tetapi jika abses yang jelas dengan kontaminasi yang kasar
memerlukan drainage.
 Penutupan luka bermula dengan penutupan peritoneum dengan jahitan yang
berterusan. Kemudian, fiber lapisan otot dan fascial telah disusun semula dan
ditutup dengan jahitan continuous atau interrupted absorbable suture.
Akhirnya, kulit ditutup dengan jahitan subkutan atau staples.
 Dalam kes apendisitis berlubang, sesetengah pakar bedah meninggalkannya
dengan luka terbuka untuk membenarkan penutupan sekunder atau penutupan
utama tertunda sehingga hari pasca operasi 4 atau 5. Ahli bedah lain memilih
penutupan secara segera dalam kes ini.

- Pemberian reversal
 IV Neostigmine Methylsulphate 0.2-0.4 mg/kg dan Atropine Sulphate 0.02
mg/kg.

- Fasa Ekstubasi
 Lakukan ekstubasi ke atas pesakit jika terdapat tanda-tanda pernafasan secara
spontan (cepat dan berterusan), perhatikan capnograph samada kadar ETCO2
diantara 35 hingga 45, pesakit sedar, batuk, dan dapat mematuhi arahan dengan
membuka mata.
 Sebelum ekstubasi dilakukan, suction akan dilakukan terlebih dahulu untuk
mengelakkan aspirasi berlaku.
 Berikan bekalan oksigen mencukupi kepada pesakit dan hantar pesakit ke
Recovery Bay.

4. Penjagaan Pesakit Post Operatif


 Teruskan pemberian oksigen kepada pesakit di Recovery Bay dan berikan
blanket warmer supaya pesakit dengan posisi semi-fowler atau propped up.
 Monitor tanda vital pesakit setiap 5 minit
 Memantau tahap kesakitan pesakit dan Post Anesthesia Recovery Score
(activity, respiration, circulation, consciousness, colour)
 Inspeksi pendarahan pada bahagian luka pembedahan.
 Catat dan rekodkan segala dokumentasi yang diperlukan.
 Pesakit dihantar balik ke wad untuk dipantau berterusan.
 Pesakit sepatutnya berada di recovery bay tidak melebihi 2 jam dan pesakit akan
dihantar semula.
5. Discharge
 Pesakit akan dihantar semula ke wad setelah berada dalam keadaan stabil.
 Ubatan selepas pembedahan ialah :
 2 pint Dextrose Saline dan 2 pint D5% 24 jam
 IV Zinacef (cefuroxime) 750mg 8 hourly (antibiotik)
 IV Flagyl (metronidazole) 500mg 8 hourly (antibiotik & antiprotozoal)
 IM Pethidine 3cc 6 hourly PRN (analgesik)

6. Pendidikan Kesihatan
 Pesakit diarahkan untuk terus berpuasa dan terus berbaring sekurang-kurangnya 6
jam atau pun sehinggalah proses peristalsis berlaku iaitu dengan kehadiran
flatulence, barulah pesakit dibenarkan untuk makan dan minum tapi bukan
makanan yang berbentuk pepejal.
 Pesakit dinasihatkan untuk elak melakukan pekerjaan yang berat sekurang-
kurangnya 6 minggu dari tempoh pembedahan.
 Penjagaan kebersihan diri pesakit penting untuk menggalakkan proses
penyembuhan dan untuk mengelakkan jangkitan daripada berlaku.
 Pesakitt dinasihatkan unutk memastikan luka sentiasa kering.
 Pesakit dinasihatkan untuk makan makanan yang berprotein tinggi untuk
menggalakkan penyembuhan luka.
 Sekiranya pesakit diberikan ubat oral antibiotic, makan ubat sehingga habis
mengikut arahan doktor untuk mengelakkan berlakunya resistance terhadap ubat
antibiotik tersebut.
 Sekiranya berlaku sebarang komplikasi, pesakit dinasihatkan untuk datang ke
klimik atau hospital yang terdekat untuk menerima rawatan selanjutnya,
 Pesakit perlulah mematuhi jadual temujanji rawatan susulan yang telah dijadualkan
seperti rawatan susulan seperti Suture & Suturing (STO) supaya proses
penyembuhan luka juga dapat dipantau demi kebaikan pesakit itu sendiri.
PERANAN PENOLONG PEGAWAI PERUBATAN

 Memastikan peralatan dan mesin anestesia berada dalam keadaan baik,


berfungsi dan boleh digunakan.
 Mengendalikan mesin anestesia semasa pemberian bius dilakukan dan
membantu serta melakukan prosedur dalam pemberian anestesia.
 Menyediakan ubatan-ubatan yang akan diberikan dalam pemberian bius dalam
dos yang betul dan memastikan cara pemberian yang betul.
 Membantu dan melakukan intubasi dan ekstubasi ke atas pesakit di bawah
pengaruh ubat General Anesthesia.
 Memberi pendidikan kesihatan kepada pesakit mengenai kesan sampingan yang
dialami selepas bius.
 Memberi penerangan dan pendidikan kesihatan terhadap komplikasi-
komplikasi setelah pembedahan apendektomi.
RUMUSAN

Berdasarkan kajian kes ini, bolehlah dikatakan apendektomi ini adalah pembedahan
yang sering dipandang rendah oleh sesetengah pihak namun secara sebenarnya pembedahan
ini juga mempunyai risiko yang tersendiri. Apendisitis itu sendiri mempunyai risiko yang
tersendiri terutamanya jika ianya lambat mendapatkan rawatan dan juga lambat didiagnosa.
Perforasi boleh berlaku dan jika perforasi berlaku, maka komplikasi yang lebih teruk boleh
berlaku kepada pesakit. Selain itu, pesakit yang baru melakukan pembedahan apendektomi
juga perlu menjaga tempat jahitan dengan baik agar tempat luka tersebut tidak mengalami
infeksi. Selain itu, ketika melakukan pembedahan juga, anggota kesihatan juga perlu
mengamalkan teknik aseptic yang betul agar pesakit tidak mengalami septisemia selepas
pembedahan. Anggota kesihatan juga perlu memberikan pendidikan kesihatan kepada pesakit
tentang penjagaan luka yang betul.
RUJUKAN

Pham VA, Pham HN, Ho TH. Laparoscopic appendectomy: an efficacious alternative


for complicated appendicitis in children. Eur J Pediatric Surgery Jun 2009;19(3):157-9.

Kossi J, Luostarinen M. Initial experience of the feasibility of single –incision


laparoscopic appendectomy in different clinical conditions. Diagn Ther Endoscopic,
2010;2010;240260.

Lee J, Baek J, Kim W. Laparoscopic transumbilical single-port appendectomy: initial


experience and comparison with three-port appendectomy. Surg Laparosc Endsc Percutan
Tech. Apr 2010;20(2):100-3.

Luigi Santacroce. Appendectomy technique.


https://emedicine.medscape.com/article/195778-technique#c2