I.

RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG

Pasien datang ke IGD RSUD Pasar Rebo diantar oleh keluarganya pada

hari Sabtu, 12 Januari 2019 dengan keluhan nyeri dada saat pasien sedang

beraktivitas.

Nyeri dada dirasakan sejak 30 menit sebelum masuk rumah sakit, nyeri

dirasakan pada dada sebelah kiri seperti diperas. Nyeri berawal ketika pasien

sedang bersih-bersih rumah saudaranya. Nyeri menjalar ke punggung kiri, leher,

serta lengan kiri. Durasi nyeri kurang lebih 30 menit. Nyeri tidak berkurang saat

pasien beristirahat. Nyeri dada tidak di perberat dengan penarikan nafas,

pergerakan pasien, batuk, posisi dan kondisi lainnya. Pasien merasakan mual

namun tidak sampai muntah. Mual dirasakan sebanyak kurang lebih 4 kali. Dada

terasa berdebar. Sebelumnya pasien tidak mengalami benturan ataupun

kecelakaan yang menyebakan benturan pada dada. Selain itu, pasien merasakan

sesak napas dirasakan sejak seminggu yang lalu. Sesak napas dirasakan hilang

timbul. Sesak napas timbul apabila pasien sedang beraktivitas seperti bersih-

bersih rumah dan berjalan selama kurang lebih 10 menit. Sesak paling dirasakan

oleh pasien saat malam hari sehingga pasien tersebut sering terbangun saat malam

hari dan berkeringat. Sesak berkurang saat pasien beristirahat dan dalam posisi

duduk serta mengatur pola napas. Saat ini pasien tidur menggunakan tiga bantal.

Sesak napas tidak dipicu oleh perubahan cuaca, debu, ataupun asap rokok dan

kendaraan. Keluhan napas berbunyi “ngik-ngik” disangkal oleh pasien. Tiga

puluh menit sebelum masuk rumah sakit sesak kembali muncul namun lebih berat
 dari sebelumnya. Karena keluhan yang tidak membaik maka keluarga pasien

membawa pasien ke IGD RSUD Pasar Rebo.

Pasien juga mengeluhkan kakinya bengkak sejak 4 hari sebelum masuk

rumah sakit. Bengkak muncul pada kedua kaki pasien. Bengkak tidak terasa nyeri

jika ditekan. Bengkak tidak teraba panas. Tidak terdapat luka memar pada daerah

kaki yang bengkak. Kedua kaki dapat digerakan seluruh sendinya. Pasien masih

dapat berjalan.

Keluhan lain seperti nyeri kepala, pingsan, bicara pelo, lemah sebelah

badan, batuk, demam, nyeri ulu hati menjalar ke tenggorokan dan terasa panas,

gangguan BAB dan BAK disangkal oleh pasien.

II. RIWAYAT PENYAKIT DAHULU

 Pasien memiliki riwayat darah tinggi (-)

 Riwayat penyakit jantung (-)

 Riwayat diabetes mellitus (-)

 Riwayat Asma bronkial (-)

 Riwayat pengobatan paru 6 bulan (-)

III. RIWAYAT PENYAKIT KELUARGA

 Pasien memiliki riwayat darah tinggi (-)

 Riwayat penyakit jantung (-)

 Riwayat diabetes mellitus (-)

 Riwayat asma bronkial (-)

 Riwayat pengobatan paru 6 bulan (-)

IV. RIWAYAT PEMAKAIAN OBAT

Pasien tidak mengonsumsi obat-obatan rutin.

V. RIWAYAT PRIBADI DAN SOSIAL

 Pasien mengaku bahwa saat tidak sakit pasien berolahraga setiap hari dengan

berjalan kaki selama 10-15 menit

 Riwayat merokok (-)

 Riwayat penggunaan alkohol (-)

 Pola makan : pasien makan 3x sehari, pasien mengaku tidak ada pembatasan

dalam memilih jenis makanan (pasien makan asin dan manis), pasien jarang

telat makan, pasien jarang mengonsumsi makanan pedas

VI. STATUS GENERALIS (Hari senin, tanggal 14/01/2019 pukul 08:10)

1. Keadaan Umum : Tampak sakit sedang

2. Kesadaran : Composmentis

3. GCS : 15 E4 M6 V5

4. Tekanan Darah : 130/90 mmHg dengan posisi pasien duduk

5. Nadi : 110x/menit, reguler, teraba kuat

 6. Suhu : 37,4°𝐶

7. Pernapasan : 29x/menit

8. Gizi

a. BB : 54 kg

b. TB : 155 cm

c. IMT : 22,5

VII. ASPEK KEJIWAAN

1. Tingkah Laku : Baik

2. Proses Pikir : Koheren

3. Kecerdasan : Baik

VIII. PEMERIKSAAN FISIK

KULIT Warna : Sawo matang

Pucat : Tidak pucat

Jaringan parut : Tidak ada

Turgor : Baik

KEPALA Normochepal, rambut berwarna hitam dan tidak mudah

tercabut

MATA Palpebra : Tidak edema, tidak cekung,

tidak hiperemis

Konjungtiva anemis : -/-

Sklera ikterik : -/-

 Lain- lain : Pupil isokor, RCL +/+,

RCTL +/+

TELINGA Normotia, pendengaran baik, tidak terdapat sekret yang

keluar dari telinga

HIDUNG dan Napas cuping hidung : Tidak ada

SINUS Nyeri tekan : Tidak ada

PARANASAL Sekret : Tidak ada

MULUT Bau pernapasan : Tidak ada

Faring :Tidak hiperemis, tidak ada

pseudomembran

Tonsil : T1-T1, tidak hiperemis

Lidah : Tidak deviasi, tidak atrofi

Uvula : Berada ditenga, tidak deviasi

LEHER JVP : 5 + 4 cmH2O

Trakea : Berada ditengah, tidak deviasi

Kelenjar tiroid : Tidak membesar

Kelenjar lymphonodi : Tidak ada pembesaran kelenjar

getah benih

Lain- lain : Tidak ada kelainan

PARU- PARU

a. Inspeksi

Bentuk dada simetris dalam keadaan statis maupun dinamis, tidak terdapat

barrel chest, ataupun pigeon chest

Tidak terdapat sikatrik, massa, dan retraksi iga

Perbandingan anteroposterior dengan transversal 2:1

b. Palpasi

Tidak ada nyeri tekan

Fremitus taktil dan fremitus vokal simetris bilateral

c. Perkusi

Sonor diseluruh lapang thorax

Peranjakan paru (+)

d. Auskultasi

Suara nafas dasar vesikuler +/+

Tidak terdapat suara tambahan wheezing -/-

Terdapat terdapat suara tambahan rhonki +/+

JANTUNG

a. Inspeksi

Iktus kordis tidak terlihat

b. Palpasi

Iktus kordis teraba kuat pada ICS 5 linea aksilaris anterior sinsistra teraba

pulsasi tidak ada vibrasi

c. Perkusi

Batas jantung kanan : ICS 4 linea parasternalis dextra

Batas jantung kiri : ICS 5 linea aksilaris anterior sinsistra

Batas pinggang jantung : ICS 3 linea parasternalis sinistra

d. Auskultasi

BJ1 dan BJ2 normal, terdapat bunyi mur-mur sistolik pada daerah katup

mitral dan trikuspid, terdapat bunyi S3 gallop.

ABDOMEN

a. Inspeksi

Bentuk abdomen rata simetris

Tidak terdapat masa, sikatrik, hernia umbilicus

Bising usus tidak terlihat

b. Palpasi

Teraba supel

Nyeri tekan (-)

 Hepar dan lien tidak teraba

Tes undulasi (-)

Tes ballotement (-)

c. Perkusi

Timpani diseluruh kuadran abdomen

Batas redup hepar normal (6cm)

Shiffting dullnes (-)

Perkusi lien normal

d. Auskultasi

Bising usus (+) di keempat kuadran (12x/menit)

EKSTREMITAS Atas Bawah

Motorik 5555/5555 5555/5555

Sensorik Raba +/+ +/+

Nyeri +/+ +/+

Refleks fisiologis +2/+2 +2/+2

Refleks patologis Hoffman-tromner -/-

Babinski & babinski grup -/-

 Pulsasi Arteri dorsalis pedis teraba kuat

Edema : pada kedua ekstremitas bawah

Akral hangat : +/+ +/+

CRT : < 3 s

IX. PEMERIKSAAN PENUNJANG

1. Pemeriksaan Laboratorium

12/01/2019 11:32

 Hematologi

Hb 11,3 g/dl

Ht 36 %

Eritrosit 4,0 juta/𝜇L

Leukosit 7,12 10*3/𝜇𝐿

Trombosit 191 ribu/𝜇𝐿

 Kimia klinik

Troponin I kuantitatif H 0,04 ng/ml

 Gas Darah + Elektrolit

Natrium (Na) 135 mmol/L

Kalium (K) 4,2 mmol/L

Klorida (Cl) 101 mmol/L

2. Pemeriksaan EKG

12/01/2019 10.47

Interpretasi hasil:

Kalibrasi standard : 25 mm/s, 10/mv

Irama : aritmia, atrial fibrilasi

Heart rate : 120x/menit

Axis : RAD

Gelombang p : Normal
Interval p-r : Normal

Lebar qrs : Normal

Morfologi qrs : Hipertrofi ventrikel kiri

Segmen ST : ST elevasi pada lead V3 dan V4

Gelombang T : T inverted pada lead V6

3. Foto Thorax

Kesan : Kardiomegali
X. RESUME

Nyeri dada dirasakan sejak 30 menit sebelum masuk rumah sakit, nyeri

dirasakan pada dada sebelah kiri seperti diperas. Nyeri berawal ketika pasien

sedang bersih-bersih rumah saudaranya. Nyeri menjalar ke punggung kiri, leher,

serta lengan kiri. Durasi nyeri kurang lebih 30 menit. Nyeri tidak berkurang saat

pasien beristirahat. Pasien merasakan mual sebanyak 4 kali. Selain itu, pasien

merasakan sesak napas dirasakan sejak seminggu yang lalu. Sesak napas timbul

apabila pasien sedang beraktivitas. Sesak paling dirasakan oleh pasien saat malam

hari. Sesak berkurang saat pasien beristirahat dan dalam posisi duduk serta

mengatur pola napas. Tiga puluh menit sebelum masuk rumah sakit sesak kembali

muncul namun lebih berat dari sebelumnya. Pasien juga mengeluhkan kakinya

bengkak sejak 4 hari sebelum masuk rumah sakit. Bengkak muncul pada kedua

kaki pasien. Pasien dan keluarga pasien tidak memiliki riwayat darah tinggi,

penyakit jantung, ataupun penyakit diabetes mellitus.

Pada pemeriksaaan status generalis didapatkan takikardi dan takipneu. Pada

penmeriksaan fisik leher serta peningkatan tekanan vena jugularis. Pemeriksaan

fisik paru didapatkan bunya ronkhi pada kedua lapang paru. Pemeriksaan fisik

jantung didapatkan kesan kardiomegali serta bunyi tambahan mur-mur sistolik

dan S3 gallop. Pada pemeriksaaan fisik ekstermitas didapatkan edema pada kedua

ekstremitas bawah. Pada pemeriksaan penunjang ditemukan nilai hb yang turun

yaitu 11,3 g/dl, troponin I kuantitaif yang meningkat 0,04 ng/ml. Pada

pemeriksaan ekg ditemukan gambaran atrial fibrilasi, hipertrofi ventrikel kiri,

 gambaran infark pada anterior dan iskemik pada lateral dan kesan kardiomegali

pada foto thorax.

XI. PERMASALAHAN

1. Atrial Fibrilasi

- Anamnesis : Nyeri dada sebelah kiri sejak 30 menit SMRS. Nyeri dirasakan

seperti diperas. Nyeri menjalar pada leher, punggung kiri dan

lengan kiri. Pasien juga merasa sesak nafas, berdebar-debar dan

keringat malam.

- Pemeriksaan fisik : Pada pemeriksaan tanda-tanda vital ditemukan nadi yang cepat

yaitu 110x/menit. Pada pemeriksaan fisik jantung iktus kordis

teraba pada ics 5 linea aksilaris anterior sinistra

- Pemeriksaan penunjang : 1. Pada gamabaran EKG terdapat kesan Atrial Fibrilasi

2. Pada rontgen thorax ditemukan kesan kardiomegali

- Rencana pemeriksaan : Pemeriksaan EKG berkala

Pemeriksaan biomarker jantung berkala

Pemeriksaan profil lipid

Echocardiography

- Diagnosis : Atrial Fibrilasi

- Diagnosis Banding : Multifocal atrial tachycardia

Atrial flutter

- Penatalaksanaan : 1. Non-farmakologis

- Tirah baring
 - O2 4L/menit nasal kanul

- diet rendah garam dan kolestrol

2. Farmakologis

- ISDN 5mg (diulang sebanyak 3x interval 5 menit

apabila nyeri tidak berkurang) sublingual

- Digoksin 0,25 I.V

- Metoprolol 1,5 mg I.V

- Amiodaron 200 mg P.O

2. Congestive Heart Failure

- Anamnesis : Pasien sesak napas sejak 30 menit SMRS. Sesak timbul

saat aktivitas dan berkurang setelah istirahat dengan

posisi duduk. Sesak paling dirasakan saat malam hari.

Pasien merasa bahwa kakinya bengkak.

- Pemeriksaan Fisik : Pada pemeriksaan tanda-tanda vital ditemukan nadi

yang cepat yaitu 110x/menit. Pemeriksaan fisik leher JVP

5 + 4 cmH2O. Pada pemeriksaan paru terdapat bunyi

rhonki dikedua lapang paru. Pada pemeriksaan fisik

jantung iktus kordis teraba pada ics 5 linea aksilaris

anterior sinistra, terdengar bunyi mur-mur sistol pada

katup mitral dan katup trikuspid serta bunyi S3 gallop.

Terdapat edema pada ekstremitas kanan dan kiri bawah.

 - Pemeriksaan penunjang : Pada ekg ditemukan kelainan yaitu Right Axis Deviation

(RAD) dan hipertrofi ventrikel kiri. Pada rontgen thorax

didapatkan kesan kardiomegali

- Rencana Pemeriksaan : Echocardiography

EKG berkala

Laboratorium: darah lengkap, pemeriksaan ureum dan

kreatinin

- Diagnosis : Congestive Heart Failure

- Penatalaksanaan : Nonfarmakoterapi

- diet rendah garam dan kolestrol

- olahraga teratur

Farmakoterapi

- O2 4L/menit nasal kanul

- ISDN 5mg (diulang sebanyak 3x interval 5 menit

apabila nyeri tidak berkurang) sublingual

- Furosemid 20 mg I.V

- Kaptopril 25 mg P.O

XII. DIAGNOSIS KERJA

Atrial Fibrilasi

Congestive Heart Failure

XIII. DIFERENSIAL DIAGNOSIS

Multifocal atrial tachycardia

Atrial flutter
 Pericarditis

Asma bronkhial

XIV. RENCANA PEMERIKSAAN

Pemeriksaan EKG berkala

P. biomarker jantung berkala

Pemeriksaan kadar ureum, kreatinin, eGFR

Pemriksaan profil lipid

Pemeriksaan urinalisis

Echocardiography

Pemeriksaan Angiography

XV. PENATALAKSANAAN

 Nonfarmakologis:

- Tirah baring

- O2 4L/menit nasal kanul

- Diet rendah garam dan kolestrol

 Farmakologis

- IVFD RA 500 cc/12 jam

- ISDN sub 5 mg (diulang setiap 5 menit sebanyak 3x apabila masih nyeri

dada) Sublingual

- Digoksin 0,25 I.V

- Metoprolol 1,5 mg I.V

 - Amiodaron 200 mg P.O

- Furosemid 20 mg I.V

- Kaptopril 25 mg P.O

XVI. PROGNOSIS

 Ad vitam : Dubia ad bonam

 Ad functionam : Dubia ad bonam

 Ad sanationam : Dubia ad bonam