LAPORAN PENDAHULUAN

KONSEP DAN ASUHAN KEPERAWATAN PADA PASIEN DENGAN TETANUS

DI RUANG MELATI RSD dr. SOEBANDI JEMBER

disusun guna memenuhi tugas Program Studi Pendidikan Profesi Ners (PSP2N)
Stase Keperawatan Medikal Bedah

oleh
Laili Puji Astutik, S.Kep
NIM 182311101033

PROGRAM STUDI PENDIDIKAN PROFESI NERS

FAKULTAS KEPERAWATAN
UNIVERSITAS JEMBER
2018
 LEMBAR PENGESAHAN

Nama : Laili Puji Astutik, S.Kep

NIM : 182311101033

LP : LAPORAN PENDAHULUAN KONSEP DAN ASUHAN

KEPERAWATAN PADA PASIEN DENGAN TETANUS DI RUANG MELATI
RSUD dr. SOEBANDI JEMBER

Telah diperiksa pada :

Hari : Senin

Tanggal : 15 Oktober 2018

Mahasiswa
FKEP Universitas Jember

Laili Puji Astutik, S.Kep

NIM 182311101033
Pembimbing Klinik Melati Pembimbing Akademik
RSUD dr.Soebandi FKEP Universitas Jember

Ns. Umayanah, S.Kep Ns. Jon Hafan S,M.Kep.,Sp,Kep.MB

NIP. NIP. 19840102 201504 1 002
 LAPORAN PENDAHULUAN
KONSEP DAN ASUHAN KEPERAWATAN PADA PASIEN DENGAN TETANUS
DI RUANG MELATI RSD dr. SOEBANDI JEMBER
(Oleh: Laili Puji Astutik, S.Kep.)

A. Konsep Dasar Anatomi-Fisiologi

1) Otak

Gambar 1. Anatomi otak

Otak merupakan organ yang paling kompleks yang mengkontrol dan

meregulasi tubuh, merespon terhadap stress dan ancaman, dan mengontrol fungsi
kognitif. Otak juga menjaga temperatur tubuh, membantu menginterpretasi indra
khusus, dan untuk berinteraksi sosial. Selain itu, otak berperan untuk menjaga kerja
tubuh secara optimal di lingkungan baik dengan melindungi dan memelihara tubuh..
Otak manusia mempunyai berat 2% dari berat badan orang dewasa (3 pon), menerima
20% curah jantung, memerlukan 20% pemakaian oksigen tubuh, dan sekitar 400
kilokalori energi setiap harinya. Otak merupakan organ yang sangat vital, dan sangat
penting untuk kehidupan dan fungsi tubuh. Oleh karena itu, otak mengkonsumsi
jumlah besar dari volume darah yang beredar.

Cerebrum atau otak depan adalah bagian terbesar dari otak manusia
Cerebrum membuat manusia memiliki kemampuan berpikir, analisa, logika,
bahasa, kesadaran, perencanaan, memori dan kemampuan visual. Cerebrum secara
terbagi menjadi 4 (empat) bagian yang disebut lobus yaitu lobus frontal, lobus
parietal, lobus occipital dan lobus temporal.
1. Lobus frontal merupakan bagian lobus yang terletak pada bagian depan
cerebrum. Lobus ini berhubungan dengan kemampuan membuat alasan,
kemampuan gerak, kognisi, perencanaan, penyelesaian masalah, memberi
penilaian, kreativitas, kontrol perasaan, kontrol perilaku seksual dan
kemampuan bahasa secara umum.
2. Lobus parietal berhubungan dengan proses sensor perasaan seperti tekanan,
sentuhan dan rasa sakit.
3. Lobus temporal berhubungan dengan kemampuan pendengaran, pemaknaan
informasi dan bahasa dalam bentuk suara.
4. Lobus occipital ada di bagian paling belakang, berhubungan dengan
rangsangan visual yang memungkinkan manusia mampu melakukan
interpretasi terhadap objek yang ditangkap oleh retina mata (Muttaqin, 2008).

Gambar 2. Lobus-lobus pada cerebrum

a) Cerebellum
Cerebellum atau otak kecil adalah bagian dari sistem saraf pusat yang terletak di
bagian belakang tengkorak (fossa posterior cranial). Semua aktivitas pada bagian
ini di bawah kesadaran (involuntary). Fungsi utama cerebelum yaitu
mengkoordinasi dan memperhalus gerakan otot serta mengubah tonus dan
kekuatan kontraksi untuk mempertahankan keseimbangan dan sikap tubuh.
Apabila terjadi cedera pada cerebelum, dapat mengakibatkan gangguan pada sikap
dan koordinasi gerak otot sehingga gerakan menjadi tidak terkoordinasi (Price
dalam Muttaqin, 2008).
1. Brainstem
Batang otak (brainstem) berada di dalam tulang tengkorak atau rongga kepala
bagian dasar dan memanjang sampai ke tulang punggung atau sumsum tulang
belakang. Bagian otak ini mengatur fungsi dasar manusia termasuk pernapasan,
denyut jantung, mengatur suhu tubuh, mengatur proses pencernaan, dan
merupakan sumber insting dasar manusia yaitu fight or flight (lawan atau lari) saat
datangnya bahaya (Puspitawati, 2009).
Batang otak terdiri dari tiga bagian, yaitu:
a) Mesencephalon atau otak tengah (mid brain) adalah bagian teratas dari batang
otak yang menghubungkan cerebrum dan cerebelum. Mesencephalon
berfungsi untuk mengontrol respon penglihatan, gerakan mata, pembesaran
pupil mata, mengatur gerakan tubuh, dan fungsi pendengaran.
b) Medulla oblongata adalah titik awal saraf tulang belakang dari sebelah kiri
badan menuju bagian kanan badan, begitu juga sebaliknya. Medulla
oblongata mengontrol fungsi involunter otak (fungsi otak secara tidak sadar)
seperti detak jantung, sirkulasi darah, pernafasan, dan pencernaan.
c) Pons disebut juga sebagai jembatan atau bridge merupakan serabut yang
menghubungkan kedua hemisfer serebelum serta menghubungkan midbrain
disebelah atas dengan medula oblongata. Bagian bawah pons berperan dalam
pengaturan pernapasan. Nukleus saraf kranial V (trigeminus), VI (abdusen),
dan VII (fasialis) terdapat pada bagian ini.
2. Limbic system (sistem limbik)
Sistem limbik merupakan suatu pengelompokan fungsional yang mencakup
komponen serebrum, diensefalon, dan mesensefalon. Secara fungsional sistem
limbik berkaitan dengan hal-hal sebagai berikut.
a) Suatu pendirian atau respons emosional yang mengarahkan pada tingkah laku
individu
b) Suatu respon sadar terhadap lingkungan
c) Memberdayakan fungsi intelektual dari korteks serebri secara tidak sadar dan
memfungsikan batang otak secara otomatis untuk merespon keadaan
d) Memfasilitasi penyimpanan suatu memori dan menggali kembali simpanan
memori yang diperlukan
e) Merespon suatu pengalaman dan ekspresi suasana hati, terutama reaksi takut,
marah, dan emosi yang berhubungan dengan perilaku seksual (Muttaqin,
2008).
2) Meninges
Otak dilindungi oleh tulang tengkorak yang keras, jaringan pelindung, dan cairan
otak. Dua macam jaringan pelindung utama yaitu meninges dan sistem
ventrikular. Meninges terdiri dari tiga lapisan yaitu:
 Durameter
Durameter merupakan lapisan paling luar yang tebal, keras, dan fleksibel tetapi
tidak dapat diregangkan (unstrechable).
 Arachnoid membran
Arachnoid membran merupakan lapisan bagian tengah yang bentuknya seperti
jaringan laba-laba. Sifat lapisan ini lembut, berongga-rongga, dan terletak
dibawah lapisan durameter.
 Piameter
Piameter merupakan lapisan pelindung yang terletak pada lapisan paling bawah
(paling dekat dengan otak, sumsum tulang belakang, dan melindungi jaringan-
jaringan saraf lain). Lapisan ini mengandung pembuluh darah yang mengalir di
otak dan sumsum tulang belakang. Antara piameter dan membran arachnoid
terdapat bagian yang disebut dengan subarachnoid space (ruang sub-arachnoid)
yang dipenuhi oleh cairan serebrospinal (CSS) (Puspitawati, 2009).

3) Sistem Ventrikulus
Otak sangat lembut dan kenyal sehingga sangat mudah rusak. Selain
lapisan meninges, otak juga dilindungi oleh cairan serebrospinal (CSS) di
subarachnoid space. Cairan ini menyebabkan otak dapat mengapung sehingga
mengurangi tekanan pada bagian bawah otak yang dipengaruhi oleh gravitasi dan
juga meilndungi otak dari guncangan yang mungkin terjadi. CSS ini terletak
dalarn ruang-ruang yang saling berhubungan satu dengan yang lain. Ruang-ruang
ini disebut dengan ventrikel (ventricles). Ventrikel berhubungan dengan bagian
subarachnoid dan juga berhubungan dengan bentuk tabung pada canal pusat
(central canal) dari tulang belakang. Ruang terbesar yang berisi cairan terutama
ada pada pasangan ventrikel lateral (lateral ventricle). Ventrikel lateral
berhubungan dengan ventrikel ketiga (third ventricle) yang terletak di otak bagian
tengah (midbrain). Ventrikel ketiga dihubungkan ke ventrikel keempat oleh
cerebral aqueduct yang menghubungkan ujung caudal ventrikel keempat dengan
central canal. Ventrikel lateral juga membentuk ventrikel pertama dan ventrikel
kedua (Puspitawati, 2009).
CSS merupakan konsentrasi dari darah dan plasma darah yang diproduksi
oleh choroid plexus yang terdapat dalam keempat ventrikel tersebut. Sirkulasi
CSS dimulai dalam ventrikel lateral ke ventrikel ketiga, kemudian mengalir ke
cerebral aqueduct ke ventrikel keempat. Dari ventrikel keempat mengalir ke
lubang-lubang subarachnoid yang melindungi keseluruhan SSP. Volume total CSS
sekitar 125 ml dan daya tahan hidupnya (waktu yang dibutuhkan oleh sebagian
CSS untuk berada pada sistem ventrikel agar diganti oleh cairan yang baru)
sekitar 3 jam. Apabila aliran CSS ini terganggu, misalnya karena cerebral
aqueduct diblokir oleh tumor dapat menyebabkan tekanan pada ventrikel karena
dipaksa untuk mengurangi cairan yang terus menerus diproduksi oleh choroid
plexus sementara alirannya untuk keluar terhambat. Dalam kondisi ini, dinding-
dinding ventrikel akan mengembang dan menyebabkan kondisi hydrocephalus.
Bila kondisi ini berlangsung terus menerus, pembuluh darah juga akan mengalami
penyempitan dan dapat menyebabkan kerusakan otak (Puspitawati, 2009).

Gambar 4. Sistem ventrikel otak

a) Sumsum Tulang Belakang (Medula Spinalis)

Sumsum tulang belakang terletak memanjang didalam rongga
tulang belakang, mulai dari ruas-ruas tulang leher sampai ruas-ruas
tulang pinggang yang kedua.Sumsum tulang belakang terbagi menjadi
dua lapis, yaitu lapisan luar berwana putih dan lapisan dalam berwarna
 kelabu.Lapisan luar mengandung serabut saraf dan lapisan dalam
mengandung badan saraf.Pada sumsum tulang belakang terdapat saraf
sensorik, saraf motorik, dan saraf penghubung.Fungsinya adalah
sebagai penghantar impuls dari otakdan ke otak serta sebagai pusat
pengatur gerak refleks.

4) Sistem saraf tepi

Sistem saraf tepi tersusun dari semua saraf yang membawa pesan dari dan ke
sistem saraf pusat.Kerjasama antara sistem pusat dan sistem saraf tepi membentuk
perubahan cepat dalam tubuh untuk merespon rangsangan dari lingkunganmu.
Sistem saraf ini dibedakan menjadi sistem saraf somatis dan sistem saraf otonom.
Sistem saraf tepi terdiri dari 12 saraf kranial dan 31 saraf spinal. Saraf kranial
langsung berasal dari otak dan keluar meninggalkan tengkorak melalui lubang-
lubang pada tulang yang disebut foramina (tunggal, foramen). Terdapat 12 pasang
saraf kranial yang dinyatakan dengan nama atau dengan angka romawi. Saraf-
saraf tersebut adalah olfaktorius (I), optikus (II), okulomotorius (III), troklearis
(IV), trigeminus (V), abducens (VI), fasialis (VII), vestibulokoklearis (VIII),
glossofaringeus (IX), vagus (X), asesorius (XI), dan hipoglosus (XII).
Tabel 1. Ringkasan Fungsi Saraf Kranial

SARAF KRANIAL KOMPONEN FUNGSI

I Olfaktorius Sensorik Penciuman
II Optikus Sensorik Penglihatan
III Okulomotorius Motorik Mengangkat kelopak mata atas,
konstriksi pupil, sebagian besar
gerakan ekstraokular
IV Troklearis Motorik Gerakan mata ke bawah dan ke
dalam
V Trigeminus Motorik Otot temporalis dan maseter
(menutup rahang dan mengunyah)
gerakan rahang ke lateral
Sensorik - Kulit wajah, 2/3 depan kulit
kepala, mukosa mata, mukosa
hidung dan rongga mulut, lidah
dan gigi
- Refleks kornea atau refleks
mengedip, komponen sensorik
dibawa oleh saraf kranial V,
respons motorik melalui saraf
kranial VI
VI Abdusens Motorik Deviasi mata ke lateral
VII Fasialis Motorik Otot-otot ekspresi wajah termasuk
otot dahi, sekeliling mata serta
mulut, lakrimasi dan salivasi
Sensorik Pengecapan 2/3 depan lidah (rasa,
manis, asam, dan asin)
VIII Cabang Sensorik Keseimbangan
Vestibularis

Cabang Sensorik Pendengaran

koklearis
IX Glossofaringeus Motorik Faring: menelan, refleks muntah
Parotis: salivasi
Sensorik Faring, lidah posterior, termasuk
rasa pahit
X Vagus Motorik Faring: menelan, refleks muntah,
fonasi; visera abdomen
Sensorik Faring, laring: refleks muntah,
visera leher, thoraks dan abdomen
XI Asesorius Motorik Otot sternokleidomastoideus dan
bagian atas dari otot trapezius:
pergerakan kepala dan bahu
XII Hipoglosus Motorik Pergerakan lidah

Sumber: Muttaqin, 2008:17

a) Sistem saraf somatis (saraf sadar)

Sistem saraf somatis terdiri dari 12 pasang saraf kranial dan 31 pasang
saraf sumsum tulang belakang (spinal) Kedua belas pasang saraf otak
akan menuju ke organ tertentu, misalnya mata, hidung, telinga, dan kulit.
Saraf sumsum tulang belakangkeluar melalui sela-sela ruas tulang
belakang dan berhubungan dengan bagian-bagian tubuh, antara lain kaki,
tangan, dan otot lurik.Saraf-saraf dari sistem somatis menghantarkan
informasi antara kulit, sistem saraf pusat, dan otot-otot rangka. Proses ini
dipengaruhi saraf sadar sehingga dapat dikontrol untuk menggerakkan
atau tidakmenggerakkan bagian-bagian tubuh di bawah pengaruhsistem
ini.
b) Sistem saraf otonom
Sistem saraf otonom mengontrol kegiatan yang tidak bergantung pada
keputusan. Sistem ini mengatur kontraksi otot-otot yang tidak berada di
bawah kontrol kesadaran seperti otot jantung, sekresi semua digestif atau
kelenjar keringat, dan aktivitas organ-organ endokrin. Sistem saraf
 ototnom mempunyai dua pembagian yaitu secara anatomi dan fungsional
yaitu sistem saraf simpatis dan sistem saraf parasimpatis (Smeltzer &
Bare, 2001).
 Sistem saraf simpatis
Fungsi dari sistem saraf simpatik adalah mempercepat denyut jantung,
memperlebar pembuluh darah, memperlebar bronkus, mempertinggi
tekanan darah, memperlambat gerak peristaltik, memperlebar pupil,
meningkatkan sekresi adrenalin, menghambat sekresi empedu, dan
menurunkan sekresi ludah.
 Sistem saraf parasimpatik

Susunan saraf parasimpatik berupa jaring-jaring yang berhubung-hubungan

dengan ganglion yang tersebar di seluruh tubuh.Urat sarafnya menuju ke organ
tubuh yang dikuasai oleh susunan saraf simpatik. Sistem saraf parasimpatik
memiliki fungsi yang berkebalikan dengan fungsi sistem saraf simpatik

B. Penyakit
B.1 Pengertian Tetanus
Tetanus merupakan penyakit akut yang menyerang susunan saraf pusat yang
disebabkan oleh racun tetanospasmin yang dihasilkan oleh Clostridium Tetani.
Penyakit ini timbul jika kuman tetanus masuk ke dalam tubuh melalui luka,
gigitan serangga, infeksi gigi, infeksi telinga, bekas suntikan dan pemotongan tali
pusat. Dalam tubuh kuman ini akan berkembang biak dan menghasilkan
eksotoksin antara lain tetanospasmin yang secara umum menyebabkan kekakuan,
spasme dari otot bergaris.
Tetanus adalah suatu toksemia akut yang disebabkan oleh neurotoksin yang
dihasilkan oleh Clostridium tetani ditandai dengan spasme otot yang periodik dan
berat. Tetanus ini biasanya akut dan menimbulkan paralitik spastik yang
disebabkan tetanospasmin. Tetanospamin merupakan neurotoksin yang diproduksi
oleh Clostridium tetani. Tetanus disebut juga dengan "Sevenday Disease". Dan
pada tahun 1890, diketemukan toksin seperti strichnine, kemudian dikenal dengan
tetanospasmin, yang diisolasi dari tanah anaerob yang mengandung bakteri.
lmunisasi dengan mengaktivasi derivat tersebut menghasilkan pencegahan dari
tetanus. Spora Clostridium tetani biasanya masuk kedalam tubuh melalui luka
pada kulit oleh karena terpotong, tertusuk ataupun luka bakar serta pada infeksi
tali pusat (Smeltzer, 2010).
Tetanus adalah suatu penyakit infeksi akut yang disebabkan oleh eksotoxin
yang dihasilkan oleh clostridium tetani yang ditandai dengan peningkatan
kekakuan umum dan kejang-kejang otot rangka (Mahadewa, 2009).

B.2 Klasifikasi Tetanus

Tetanus diklasifikasikan berdasarkan pada menjadi:
1. Tetanus local
2. Tetanus cephalic
3. Tetanus umum
4. Tetanus neonatal
Biasanya disebabkan infeksi C. tetani, yang masuk melalui tali pusat sewaktu
proses pertolongan persalinan. Spora yang masuk disebabkan oleh proses
pertolongan persalinan yang tidak steril, baik oleh penggunaan alat yang telah
terkontaminasi spora C. tetani, maupun penggunaan obat-obatan untuk tali pusat
yang telah terkontaminasi. Kebiasaan menggunakan alat pertolongan persalinan
dan obat tradisional yang tidak steril, merupakan faktor yang utama dalam
terjadinya neonatal tetanus.

B.3 Epidemiologi Tetanus

Tetanus ditemukan diseluruh dunia,terjadi secara sporadis atau secara
"outbreak" dalam skala yang kecil. Saat ini dinegara-negara maju sudah jarang
ditemukan, sedangkan dinegara agraris dimana kontak dengan kotoran hewan
masih dimungkinkan, tetanus sering ditemukan. Pada dewasa, laki-laki lebih
sering dari pada wanita, yaitu 2,5 : 1, kebanyakan pada usia produktif.
B.4 Etiologi Tetanus
Kuman penyebab penyakit tetanus yang dikenal sebagai Clostridium tetani;
berbentuk batang yang langsing dengan ukuran panjang 2–5 um dan lebar 0,3–0,5
um, termasuk gram positif dan bersifat anaerob. Bakteri ini berspora, dijumpai
pada tinja binatang terutama kuda, juga bisa pada manusia dan juga pada tanah
yang terkontaminasi dengan tinja binatang tersebut. Spora ini bisa tahan beberapa
bulan bahkan beberapa tahun, jika ia menginfeksi luka seseorang atau bersamaan
dengan benda daging atau bakteri lain, ia akan memasuki tubuh penderita
tersebut, lalu mengeluarkan toksin yang bernama tetanospasmin.
Clostridium tetani dapat dibedakan dari tipe lain berdasarkan flagella
antigen. Kuman tetanus ini membentuk spora yang berbentuk lonjong dengan
ujung yang butat, khas seperti batang korek api (drum stick) Sifat spora ini tahan
dalam air mendidih selama 4 jam, obat antiseptik tetapi mati dalam autoclaf bila
dipanaskan selama 15–20 menit pada suhu 121°C. Bila tidak kena cahaya, maka
spora dapat hidup di tanah berbulan–bulan bahkan sampai tahunan. Juga dapat
merupakanflora usus normal dari kuda, sapi, babi, domba, anjing, kucing, tikus,
ayam dan manusia. Spora akan berubah menjadi bentuk vegetatif dalam anaerob
dan kemudian berkembang biak. Bentuk vegetatif tidak tahan terhadap panas dan
beberapa antiseptic.
Kuman tetanus tumbuh subur pada suhu 17°C dalam media kaldu daging dan
media agar darah. Demikian pula dalam media bebas gula karena kuman tetanus
tidak dapat mengfermentasikan glukosa. Kuman tetanus tidak invasif. tetapi
kuman ini memproduksi 2 macam eksotoksin yaitu tetanospasmin dan tetanolisin.
Tetanospasmis merupakan protein dengan berat molekul 150.000 Dalton, larut
dalam air labil pada panas dan cahaya, rusak dengan enzim proteolitik. tetapi
stabil dalam bentuk murni dan kering. Tetanospasmin disebut juga neurotoksin
karena toksin ini melalui beberapa jalan dapat mencapai susunan saraf pusat dan
menimbulkan gejala berupa kekakuan (rigiditas), spasme otot dan kejang–kejang.
Tetanolisin menyebabkan lisis dari sel–sel darah merah.

B.5 Tanda dan Gejala Tetanus

 Adapun tanda dan gejala dari penyakit tetanus, antara lain:
1. Kejang bertambah berat selama 3 hari pertama, dan menetap selama 5-7 hari.
2. Setelah 10 hari kejang mulai berkurang frekuensinya
3. Setelah 2 minggu kejang mulai hilang.
4. Biasanya didahului dengan ketegangaan otot terutama pada rahang dari leher.
Kemudian timbul kesukaran membuka mulut (trismus, lockjaw) karena
spasme otot masetter.
5. Kejang otot berlanjut ke kaku kuduk (opistotonus, nuchal rigidity)
6. Risus sardonicus karena spasme otot muka dengan gambaran alis tertarik
keatas, sudut mulut tertarik keluar dan ke bawah, bibir tertekan kuat.
7. Gambaran Umum yang khas berupa badan kaku dengan opistotonus, tungkai
dengan eksistensi, lengan kaku dengan mengepal, biasanya kesadaran tetap
baik.
8. Karena kontraksi otot yang sangat kuat, dapat terjadi asfiksia dan sianosis,
retensi urin, bahkan dapat terjadi fraktur collumna vertebralis (pada anak).
Sebagai tanda-tanda permulaan timbul kejang otot sekitar luka, gelisah,
lemah, cemas, mudah tersinggung dan sakit kepala. Kemudian diikuti nyeri dan
kaku rahang, perut dan punggung yang mengeras dan kesukaran untuk menelan.
Gambaran yang spesifik adalah kekakuan dan kejang otot. Kekakuan mengenai 3
group utama yaitu: masseter, otot-otot perut dan otot-otot punggung. Penderita
selalu sadar penuh. Gejala-gejala sistemik dapat timbul, seperti panas akibat
sepsis dan ini memberi prognosa yang jelek. Tekanan darah menunjukkan
fluktuasi, juga sering takhikardi dan keringat banyak. Untuk menilai gradasi
banyak cara bisa digunakan seperti Phillip`s score dan klasfikasi menurut Owen
Smith, MS (Emergency Surgery, 2012).
Tanda-gejala tetanus berdasarkan klasifikasi penyakit tetanus adalah sebagai
berikut:
a. Localized tetanus
Pada lokal tetanus dijumpai adanya kontraksi otot yang persisten, pada
daerah tempat dimana luka terjadi (agonis, antagonis, dan fixator). Hal inilah
merupakan tanda dari tetanus lokal. Kontraksi otot tersebut biasanya ringan,
bisa bertahan dalam beberapa bulan tanpa progressif dan biasanya
menghilang secara bertahap. Lokal tetanus ini bisa berlanjut menjadi
generalized tetanus, tetapi dalam bentuk yang ringan dan jarang
menimbulkan kematian. Bisa juga lokal tetanus ini dijumpai sebagai
 prodromal dari klasik tetanus atau dijumpai secara terpisah. Hal ini terutama
dijumpai sesudah pemberian profilaksis antitoksin.
b. Cephallic tetanus
Cephallic tetanus adalah bentuk yang jarang dari tetanus. Masa inkubasi
berkisar 1-2 hari, yang berasal dari otitis media kronik (seperti dilaporkan di
India), luka pada daerah muka dan kepala, termasuk adanya benda asing
dalam rongga hidung.
Merupakan salah satu varian tetanus lokal. Terjadinya bentuk ini bila luka
mengenai daerah mata, kulit kepala, muka, telinga, leper, otitis media kronis
dan jarang akibat tonsilectomi. Gejala berupa disfungsi saraf loanial antara
lain: N. III, IV, VII, IX, X, XI, dapat berupa gangguan sendiri-sendiri maupun
kombinasi dan menetap dalam beberapa hari bahkan berbulan-bulan. Tetanus
cephalic dapat berkembang menjadi tetanus umum. Pada umumnya prognosa
bentuk tetanus cephalic jelek.
c. Generalized tetanus
Bentuk ini yang paling banyak dikenal. Sering menyebabkan komplikasi
yang tidak dikenal beberapa tetanus lokal oleh karena gejala timbul secara
diam-diam. Trismus merupakan gejala utama yang sering dijumpai (50 %),
yang disebabkan oleh kekakuan otot-otot masseter, bersamaan dengan
kekakuan otot leher yang menyebabkan terjadinya kaku kuduk dan kesulitan
menelan.
Gejala lain berupa Risus Sardonicus (Sardonic grin) yakni spasme otot-otot
muka, opistotonus (kekakuan otot punggung), kejang dinding perut. Spasme
dari laring dan otot-otot pernafasan bisa menimbulkan sumbatan saluran
nafas, sianose asfiksia. Bisa terjadi disuria dan retensi urine, kompressi
fraktur dan pendarahan didalam otot. Kenaikan temperatur biasanya hanya
sedikit, tetapi begitupun bisa mencapai 40oC. Bila dijumpai hipertermi
ataupun hipotermi, tekanan darah tidak stabil dan dijumpai takhikardia,
penderita biasanya meninggal. Diagnosa ditegakkan hanya berdasarkan
gejala klinis.
Menurut berat ringannya tetanus umum dapat dibagi atas:
1) Tetanus ringan: trismus positif dan lebih dari 3 cm, tidak disertai kejang
umum walaupun dirangsang, masa inkubasi lebih dari 14 hari, period of
onset >6 hari, sukar makan dan minum tetapi disfagia tidak ada, dan
 lokalisasi kekakuan dekat dengan luka berupa spasme disekitar luka dan
kekakuan umum terjadi beberapa jam atau hari.
2) Tetanus sedang: trismus kurang dari 3 cm dan disertai kejang umum bila
dirangsang, masa inkubasi 10-14 hari, period of onset 3 hari atau kurang,
trismus ada dan disfagia ada, serta kekakuan umum terjadi dalam beberapa
hari tetapi dispnoe dan sianosis tidak ada
3) Tetanus berat: trismus kurang dari 1 cm dan disertai kejang umum yang
spontan, masa inkubasi <10 hari, period of onset 3 hari atau kurang,
trismus berat, disfagia berat, dan kekakuan umum dan gangguan pe
rnapasan asfiksia, ketakutan, keringat banyak dan takikardia.
B.6 Patofisiologi Tetanus
Clostridium tetani dalam bentuk spora masuk ke tubuh melalui luka yang
terkontaminasi dengan debu, tanah, tinja binatang, pupuk. Cara masuknya spora
ini melalui luka yang terkontaminasi antara lain luka tusuk (oleh besi: kaleng),
luka bakar, luka lecet, otitis media, infeksi gigi, ulkus kulit yang kronis, abortus,
tali pusat, kadang–kadang luka tersebut hampir tak terlihat. Pandi dkk (2010)
melaporkan bahwa 70% pada telinga sebagai port d’entree, sedangkan beberapa
peneliti melaporkan bahwa porte d'entree melalui telinga hanya 6,5%. Bila
keadaan menguntungkan di mana tempat luka tersebut menjadi hipaerob sampai
anaerob disertai terdapatnya jaringan nekrotis, lekosit yang mati, benda–benda
asing maka spora berubah menjadi vegetatif yang kemudian berkembang. Kuman
ini tidak invasif. Bila dinding sel kuman lisis maka dilepaskan eksotoksin, yaitu
tetanospasmin dan tetanolisin.
Tetanospasmin adalah toksin yang menyebabkan spasme, bekerja pada
beberapa level dari susunan syaraf pusat, dengan cara:
1. Tobin menghalangi neuromuscular transmission dengan cara menghambat
pelepasan acethyl-choline dari terminal nerve di otot.
2. Karakteristik spasme dari tetanus (seperti strichmine) terjadi karena toksin
mengganggu fungsi dari refleks synaptik di spinal cord.
3. Kejang pada tetanus, mungkin disebabkan pengikatan dari toksin oleh cerebral
ganglioside.
4. Beberapa penderita mengalami gangguan dari Autonomik Nervous System
(ANS) dengan gejala: berkeringat, hipertensi yang fluktuasi, periodisiti
takikhardia, aritmia jantung, peninggian cathecholamine dalam urine.
(Smeltzer, 2010).
Kerja dari tetanospamin analog dengan strychninee, dimana ia
mengintervensi fungsi dari arcus refleks yaitu dengan cara menekan neuron spinal
dan menginhibisi terhadap batang otak. Timbulnya kegagalan mekanisme inhibisi
yang normal, yang menyebabkan meningkatnya aktifitas dari neuron yang
mensarafi otot masetter sehingga terjadi trismus. Oleh karena otot masetter adalah
otot yang paling sensitif terhadap toksin tetanus tersebut. Stimuli terhadap afferen
tidak hanya menimbulkan kontraksi yang kuat, tetapi juga dihilangkannya
kontraksi agonis dan antagonis sehingga timbul spasme otot yang khas.
Tetanospasmin sangat mudah mudah diikat oleh saraf dan akan mencapai
saraf melalui dua cara.
a. Secara lokal: diabsorbsi melalui mioneural junction pada ujung-ujung saraf
perifer atau motorik melalui axis silindrik kecornu anterior susunan saraf pusat
dan susunan saraf perifer.
b. Toksin diabsorbsi melalui pembuluh limfe lalu ke sirkulasi darah untuk
seterusnya susunan saraf pusat.
Aktivitas tetanospamin pada motor end plate akan menghambat pelepasan
asetilkolin, tetapi tidak menghambat alfa dan gamma motor neuron sehingga
tonus otot meningkat dan terjadi kontraksi otot berupa spasme otot. Tetanospamin
juga mempengaruhi sistem saraf simpatis pada kasus yang berat, sehingga terjadi
overaktivitas simpatis berupa hipertensi yang labil, takikardi, keringat yang
berlebihan dan meningkatnya ekskresi katekolamin dalam urine. Tetanospamin
yang terikat pada jaringan saraf sudah tidak dapat dinetralisir lagi oleh antitoksin
tetanus.
Tetanospasmin yang merupakan zincdependent endopeptidase memecah
vesicleassociated membrane protein II (VAMP II atau synaptobrevin) pada suatu
ikatan peptida tunggal. Molekul ini penting untuk pelepasan neurotransmiter di
sinaps, sehingga pemecahan ini mengganggu transmisi sinaps.
Toksin awalnya mempengaruhi jalur inhibisi, mencegah pelepasan glisin dan
γ-amino butyric acid (GABA). Pada saat interneuron menghambat motor neuron
alpha juga terkena pengaruhnya, terjadi kegagalan menghambat refleks motorik
sehingga muncul aktivitas saraf motorik tak terkendali, mengakibatkan
peningkatan tonus dan rigiditas otot berupa spasme otot yang tiba-tiba dan
potensial merusak. Hal ini merupakan karakteristik tetanus. Otot wajah terkena
paling awal karena jalur axonalnya pendek, sedangkan neuron-neuron simpatis
terkena paling akhir, mungkin akibat aksi toksin di batang otak. Pada tetanus
berat, gagalnya penghambatan aktivitas otonom menyebabkan hilangnya kontrol
otonom, aktivitas simpatis yang berlebihan dan peningkatan kadar katekolamin.
Ikatan neuronal toksin sifatnya irreversibel, pemulihan membutuhkan tumbuhnya
terminal saraf yang baru, sehingga memanjangkan durasi penyakit ini.
Manisfestasi klinis tetanus yang timbul adalah sebagai akibat pengaruh toksin
pada susunan saraf pusat, toksin menghambat synapsis cholinergik perifer,
menurunkan pengeluaran acetilcholin dan mengganggu saraf syimpatis. Bila
sembuh tetanus tidak meninggalkan kelainan neurologis (Mahadewa, 2009).

B.7 Pemeriksaan Penunjang

1. Pemeriksaan Laboratorium
Pemeriksaan laboratorium kurang menunjang dalam diagnosis. Pada
pemeriksaan darah rutin tidak ditemukan nilai-nilai yang spesifik; lekosit dapat
normal atau dapat meningkat.
2. Pemeriksaan mikrobiologi
Bahan diambil dari luka berupa pus atau jaringan nekrotis kemudian
dibiakkan pada kultur agar darah atau kaldu daging. Tetapi pemeriksaan
mikrobiologi hanya pada 30% kasus ditemukan Clostridium tetani.
3. Pemeriksaan cairan serebrospinalis dalam batas normal, walaupun kadang-
kadang didapatkan tekanan meningkat akibat kontraksi otot.
4. Pemeriksaan elektroensefalogram adalah normal dan pada pemeriksaan
elektromiografi hasilnya tidak spesifik

B.8 Penatalaksanaan
1. Penatalaksanaan Farmakologis
a. Pengobatan Umum
1) Isolasi penderita untuk menghindari rangsangan dan ruangan perawatan
harus tenang.
2) Perawatan luka dengan Rivanol, Betadin, H202.
3) Bila perlu diberikan oksigen dan kadang-kadang diperlukan tindakan
trakeostomi untuk menghindari obstruksi jalan napas.
4) Jika banyak sekresi pada mulut akibat kejang atau penumpukan saliva
maka dibersihkan dengan pengisap lendir
 5) Makanan dan minuman melalui sonde lambung. Bahan makanan yang
mudah dicerna dan cukup mengandung protein dan kalori
b. Pengobatan Khusus
1) Anti-tetanus toksin
Selama infeksi, toksin tetanus beredar dalam 2 bentuk:
a) Toksin bebas dalam darah
b) Toksin yang bergabung dengan jaringan saraf.
Yang dapat dinetralisir oleh antitoksin adalah toksin yang bebas dalam
darah. Sedangkan yang telah bergabung dengan jaringan saraf tidak dapat
dinetralisir oleh antitoksin. Sebelum pemberian antitoksin harus dilakukan:
a) Anamnesa apakah ada riwayat alergi
b) Tes kulit dan mata
c) Harus selalu sedia Adrenalin 1:1.000
Ini dilakukan karena antitoksin berasal dari serum kuda, yang bersifat
heterolog sehingga mungkin terjadi syok anafilaksis.
2) Antikonvulsan atau sedatif
Obat–obat ini digunakan untuk merelaksasi otot dan mengurangi
kepekaan jaringan saraf terhadap rangsangan. Obat yang ideal dalam
penanganan tetanus ialah obat yang dapat mengontrol kejang dan
menurunkan spastisitas tanpa mengganggu pernapasan, gerakan–gerakan
volunter atau kesadaran.
Obat-obat yang lazim digunakan ialah diazepam. Bila penderita datang
dalam keadaan kejang maka diberikan dosis 0,5 mg/kg.bb/kali i.v.
perlahan-lahan dengan dosis optimum 10 mg/kali diulangi setiap kali
kejang.
3) Antibiotik
- Penisilin Prokain
Digunakan untuk membasmi bentuk vegetatif Clostridium Tetani.
Dosis: 50.000 u/kg.BB/hari i.m selama 10 hari atau 3 hari setelah
panas turun. Dosis optimal 600.000 u/hari.
 - Tetrasiklin dan Eritromisin Diberikan terutama bila penderita alergi
terhadap penisilin.
Tetrasiklin: 30–50 mg/kg.BB/hari dalam 4 dosis.
Eritromisin: 50 mg/kg.BB/hari dalam 4 dosis, selama 10 hari.
4) Oksigen bila terjadi sianosis
5) Trakeostomi
Dilakukan pada penderita tetanus jika terjadi: spasme berkepanjangan
dari otot respirasi, tidak ada kesanggupan batuk atau menelan,
obstruksi larings, dan koma.
2. Penatalaksanaan Nonfarmakologis
Diet cukup kalori dan protein, bentuk makanan tergantung kemampuan
membuka mulut dan menelan. Hila ada trismus, makanan dapat diberikan
personde atau parenteral.

B.9 Pencegahan
1. Perawatan luka terutama pada luka tusuk, kotor atau luka yang tercemar
dengan spora tetanus. Perawatan luka dapat dialkukan dengan cara irigasi
luka, debridement luka (eksisi jaringan nekrotik), membuang benda asing
dalam luka serta kompres dengan H202, dalam hal ini penata laksanaan,
terhadap luka tersebut dilakukan 1-2 jam setelah daerah sekitar luka disuntik
ATS dan pemberian antibiotika.
2. Imunisasi pasif dengan cara diberikan antitoksin, pemberian antitoksin ada 2
bentuk, yaitu:
a. ATS dari serum kuda
b. Tetanus Immunoglobulin Human (TIGH). Pemberian ini sebaiknya
didahului dengan tes kulit dan mata. Dosis TIGH: 250–500 u i.m
3. Imunisasi aktif
Di Indonesia dengan adanya Program Pengembangan Imunisasi (PPI) selain
menurunkan angka kesakitan juga mengurangi angka kematian tetanus. Imunisasi
tetanus biasanya dapat diberikan dalam bentuk DPT; DT dan TT. DPT diberikan
untuk imunisasi dasar, DT diberikan untuk booster pada usia 5 tahun, dan pada
anak dengan riwayat demam dan kejang, TT diberikan pada: ibu hamil dan anak
usia 13 tahun keatas. Sesuai dengan Program Pengembangan Imunisasi (PPI),
imunisasi dilakukan pada usia 2, 4 dan 6 bulan. Sedangkan booster dilakukan
pada usia 1,5-2 tahun dan usia 5 tahun. Dosis yang diberikan adalah 0,5 cc tiap
kali pemberian secara intramuskuler (IM).

B.10 Komplikasi
Pada keadaan yang berat akan timbul komplikasi seperti:
a. Respirasi: henti napas pada saat kejang-kejang terutama akibat rangsangan
pada waktu memasukkan pipa lambung, aspirasi sekret pada saat atau
setelah kejang, yang dapat menimbulkan aspirasi pneumoni, atelektase,
atau abses paru.
b. Cardioivaskuler: hipertensi, takhikardi dan aritmia oleh karena rangsangan
syampatis yang lama.
c. Tulang/otot:fraktur atau kompresi tulang belakang, robekan otot perut dan
quardriceps femoris. Pernah juga dilaporkan terjadi myostis ossifican.
d. Metabolisme: hiperpireksi.
C. Clinical Pathway

MK: Ketidaefektifan
perfusi jaringan
MK: perifer
Ketidaefektifan pola
MK:
nafas
Ketidakseimbangan
Suplai oksigen ke Penurunan
nutrisi: kurang dari
otak berkurang kesadaran
kebutuhan tubuh
hiperventilasi

Intake makanan
inadekuat Kompensasi tubuh Metabolism
meningkatkan RR menurun

Hipersalivasi, reflek MK:

batuk menurun, Ketidakefektifan Peningkatan hipoksia Produksi ATP
kesulitan menelan bersihan jalan nafas di jaringan menurun

Spasme otot laring Peningkatan produksi Penurunan suplai MK: Intoleransi

dan faring secret, ronkhi oksigen di jaringan aktivitas

Merangsang MK: Risiko

Aktivasi system syaraf simpatis Menghambat pelepasan korteks kejang
Menyebar ke SSP asetilkolin Cidera
cerebri
Sinap ganglion spinal,
neuromuscular junction, Proses infeksi Sekresi zat MK: Hipertermi
dan syaraf otonom di SSP pirogenik

Nyeri akut tetanospamin tetanolisin MK: Risiko

Infeksi

Spora berbentuk
vegetatif masuk ke Invasi kuman atau
dalam tubuh bakteri melalui luka
D. Asuhan Keperawatan
D.1. Pengkajian
a. Keluhan Utama
Keluhan utama yang sering menjadi alasan keluarga membawa klien untuk
meminta pertolongan kesehatan adalah panas badan tinggi, kejang, dan
penurunan tingkat kesadaran.
b. Riwayat Penyakit Sekarang
Faktor riwayat penyakit sangat penting di ketahui karena untuk mengetahui
predisposisi penyebab sumber luka. Disini harus di tanya dengan jelas
tentang gejala yang timbul seperti kapan mulai serangan, sembuh, atau
bertambah buruk. Keluhan kejang perlu mendapat perhatian untuk di
lakukan pengkajian lebih mendalam, bagaimana sifat timbulnya kejang,
stimulus apa yang sering menimbulkan kejang, dan tindakan apa yang telah
di berikan dalam upaya menurunkan keluhan kejang tersebut.
Adanya penurunan atau perubahan pada tingkat kesadaran di hubungkan
dengan toksin tetanus yang mengimplamasi jaringan otak. Keluhan
perubahan perilaku juga umum terjadi. Sesuai perkembangan penyakit,
dapat terjadi letargi, tidak responsip, dan koma.
c. Riwayat Penyakit Dahulu
Pengkajian penyakit yang pernah di alami klien yang memungkinkan
adanya hubungan atau menjadi predisposisi keluhan sekarang meliputi
pernah kah klien mengalami tubuh terluka dan luka tusuk yang dalam
misalnya tertusuk paku, pecahan kaca, terkenaa kaleng, atau luka yang
menjadi kotor; karena terjatuh di tempat yang kotor dan terluka atau
kecelakaan dan timbul luka yang tertutup debu/kotoran juga luka bakar dan
patah tulang terbuka. Adakah porte d’entree lainnya seperti luka gores yang
ringan kemudian menjadi bernanah dan gigi berlubang di koreng dengan
benda yang kotor.
d. Pemeriksaan Fisik Body System
1) B1 (Breath)
Inspeksi : klien batuk, produksi sputum bagaimana, pengembangan
dada simetris, penggunaan otot bantu pernafasan (+),
pernafasan cuping hidung (-), irama nafas cepat
(takipnea), RR di atas batas normal (>16-20x/menit).
Klien dengan tetanus akan mengalami peningkatan RR
akibat suplai O2 ke jaringan untuk memenuhi kebutuhan
tubuh tidak adekuat, sehingga klien akan melakukan
upaya kompensasi dengan meningkatkan frekuensi
pernafasan untuk memenuhi kebutuhan oksigen tubuh.
Palpasi : tidak teraba massa atau benjolah di daerah dada, vocal
fremitus teraba jelas di lapang paru kanan-kiri
Perkusi : sonor di seluruh lapang paru: ICS ke-1 hingga ICS ke-6
di seluruh lobus paru
Auskultasi : Ada bunyi nafas tambahan ronchi di akhir pernapasan
sebagai komplikasi dari tetanus akibat kemampuan batuk
klien menurun
2) B2 (Blood)
Pengkajian pada sistem kardiovaskuler didapatkan syok hipovelemik
yang sering terjadi pada klien tetanus. TD biasnya normal, peningkatan
heart rate, adanya anemis karena adanya hancurnya eritrosit.
3) B3 (Brain)
a) Kesadaran klien biasanya kompos mentis. Pada keadaan lanjut
tingkat kesadaran klien tetanus mengalami penurunan pada tingkat
letargi, stupor, dan semikomatosa. Apabila klien sudah mengalami
koma maka penilaian GCS sangat penting untuk menilai tingkat
kesadaran klien dan bahan evaluasi untuk monitoring pemberian
asuhan.
b) Status mental: obsevasi penampilan klien dan tingkah lakunya, nilai
gaya bicara klien dan observasi ekspresi wajah dan aktifitas motorik
yang pada klien tetanus tahap lanjut biasanya status mental klien
mengalami perubahan.
c) Pemeriksaan saraf kranial
- Saraf I. Biasanya pada klien tetanus tidak ada kelainan dan fungsi
penciuman tidak ada kelainan.
- Saraf II. Tes ketajaman pengelihatan pada kondisi normal
- Saraf III,IV,VI. Dengan alasan yang tidak di ketahui, klien tetanus
mengeluh mengalami fotophobia atau sensitif yang berlebihan
terhadap cahaya. Respons kejang umum akibat stimulus rangsang
cahaya perlu di perhatikan perawat untuk memberikan intervensi
menurunkan stimulus cahaya tersebut.
- Saraf V. Refleks masester menigkat. Mulut mencucu seperti mulut
ikan (ini adalah gejala khas pada tetanus).
- Saraf VII. Persepsi pengecapan dalam batas normal, wajah simetris.
- Saraf VIII. Tidak di temukan adanya tuli konduktif dan tuli persepsi
- Saraf IX dan X. Kemampuan menelan kurang baik, kesukaran
membuka mulut (trismus).
- Saraf XI. Di dapatkan kaku kuduk. Ketegangan otot rahang dan
leher (mendadak)
- Saraf XII. Lidah simetris, tidak ada deviasi pada satu sisi dan tidak
ada pasikulasi. Indra pengecapan normal.
d) Kekuatan otot
Kekuatan otot menurun, kontrol keseimbangan dan kordinasi pada
tetanus tahap lanjut mengalami perubahan.
e) Pemeriksaan reflek
Pemeriksaan reflek dalam, pengetukan pada tendon, ligamentum,
atau periusteum derajat reflek pada respon normal.
f) Gerakan involunter
Tidak ditemukan adanya tremor, Tic dan distonia. Pada keadaan
tertentu klien mengalami kejang umum, terutama pada anak yang
tetanus disertai peningkatan suhu tubuh yang tinggi. Kejang
berhubungan sekunder akibat area fokal kortikal yang peka.
g) Sistem sensori
 Pemeriksaan sensorik pada tetanus biasanya di dapatkan perasaan
raba normal, perasaan nyeri normal. Perasaan suhu normal. Tidak
ada perasaan abnormal di permukaan tubuh. Perasaan proprioseftif
normal dan perasaan diskriminatif normal.
4) B4 (Bladder)
Penurunan volume haluaran urin berhubungan dengan penurunan
perpusi dan penurunan curah jantung ke ginjal. Adanya retensi urin
karena kejang umum. Pada klien yang sering kejang sebaiknya
pengeluaran urine dengan menggunakan kateter.
5) B5 (Bowel)
Mual sampai muntah dihubungkan dengan peningkatan produksi asam
lambung. Pemenuhan nutrisi pada klien tetanus menurun karena
anoreksia dan adanya kejang, kaku dinding perut (perut papan)
merupakan tanda khas dari tetanus. Adanya spasme otot menyebabkan
kesulitan BAB.

6) B6 (Bone)
Adanya kejang umum sehingga mengganggu mobilitas klien dan
menurunkan aktivitas sehari-hari. Perlu dikaji apabila klien mengalami
patah tulang terbuka yang memungkinkan menjadi port de
entrée kuman Clostridium tetani, sehingga memerlukan perawatan luka
yang optimal. Adanya kejang memberikan resiko raktur pertibra pada
bayi, ketegangan, dan spasme otot pada abdomen.
D.2. Masalah Keperawatan
1. Ketidakefektifan bersihan jalan nafas berhubungan dengan obstruksi jalan
nafas akibat peningkatan sekresi mukus
2. Ketidakefektifan pola nafas berhubungan dengan hiperventilasi
3. Nyeri akut behubungan dengan agen cidera biologis
4. Ketidakefektifan perfusi jaringan perifer berhubungan dengan suplai oksigen
ke perifer inadekuat
5. Ketidakseimbangan nutrisi: kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan
intake inadekuat
6. Intoleransi aktifitas berhubungan dengan ketidakseimbangan antara suplai
oksigen dan kebutuhan
7. Hipertermi berhubungan dengan proses infeksi
8. Risiko cidera berhubungan dengan penurunan kesadaran
9. Gangguan komunikasi verbal berhubungan dengan spasme otot rahang
10. Risiko infeksi berhubungan dengan proses penyakit
D.3. Perencanaan Keperawatan
No. Masalah Keperawatan
1 Ketidakefektifan bersihan jalan
nafas berhubungan dengan
obstruksi jalan nafas akibat
peningkatan produksi mukus
Tujuan dan Kriteria Hasil
NOC :
Respiration status (Ventilation)
Airway patency
Setelah dilakukan asuhan
keperawatan selama ....x24 jam,
bersihan jalan napas kembali
efektif
Kriteria hasil:
1) secara subjektif sesak napas
(-), RR 16-20x/ menit
2) Tidak menggunakan otot
bantu napas, retraksi
ICS(-), ronkhi(-/-),
mengi(-/)
3) Dapat mendemonstrasikan
cara batuk efektif.
Intervensi Keperawatan Rasional
1. Kaji fungsi paru, adanya 1. Membantu dan mengatasi
bunyi napas tambahan, komplikasi pontensial.
perubahan irama dan Pengkajian fungsi
kedalaman, penggunaan pernapasan dengan interval
otot-otot aksesori, warna, yang teratur adalah penting
dan kekentalan sputum karena pernapasan yang
2. Ajarkan cara batuk efektif tidak efektif dan adanya
3. Lakukan fisioterapi dada, kegagalan , karena adanya
vibrasi dada kelemahan atau paralisa
4. Penuhi hidrasi cairan via pada otot –otot interkostal
oral seperti minum air dan diafragma yang
putih dan pertahankan berkembang dengan cepat
intake cairan 2500 ml/hari 2. Klien berada pada risiko
5. Lakukan pengisapan tinggi bila tidak dapat batuk
lendir/suction pada jalan efektif untuk membersihkan
napas jalan napas dan mengalami
6. Berikan oksigen sesuai kesulitan dalam menelan,
kebutuhan yang dapat menyebabkan
aspirasi saliva, dan
mencetuskan gagal napas
akut
3. Terapi fisik dada membantu
meningkatkan batuk lebih
efektif
4. Pemenuhan cairan dapat
mengencerkan mucus yang
kental dan dapat membantu
pemenuhan cairan yang

2 Ketidakefektifan pola nafas
berhubungan dengan
hiperventilasi
NOC:
Status pernafasan (0415)
Status Pernafasan: ventilasi
(0403)
Setelah dilakukan tidakan
keperawatan selama 1x24 jam,
pola nafas kembali efektif
Kriteria hasil:
a. RR dalam batas normal (15-
20x/menit
b. Irama nafas normal
c. Tidak ada tanda sianosis
d. Pengembangan dada simetris
NIC:
Airway Management
a. Kaji kepatenan jalan nafas
pasien
b. Auskultasi suara nafas,
catat adanya suara
tambahan
c. Posisikan pasien untuk
memaksimalkan ventilasi
d. Monitor respirasi dan
status O2
banyak keluar dari tubuh
5. Pengisapan mungkin
diperlukan untuk
mempertahankan
kepateanan jalan napas
menjadi bersihn napas
6. Pemenuhan oksigen
terutama pada klien tetanus
dengan laju metabolism
yang tinggi
Airway Management
a. Mengidentifikasi apakah
terdapat obstruksi akibat
adanya sekret pada jalan
nafas pasien, menjadi
pedoman dalam menentukan
intervensi
b. Obstruksi secret pada
bronkus akibat peningkatan
produksi mucus sehingga
menimbulkan suara ronkhi
c. Posisi pasien yang tepat
akan membantu udara yang
keluar masuk paru-paru
berjalan optimal
d. Obstruksi pada bronkus
dapat menyebabkan
penurunan intake O2 saat
inspirasi sehingga tubuh
mengalami kekurangan O2

3 Ketidakefektifan perfusi
jaringan perifer berhubungan
dengan suplai oksigen ke
perifer inadekuat
e. Anjurkan klien untuk
minum air hangat
f. Kolaborasi dalam
pemberian obat
bronkodilator dan
mukolitik
Terapi oksigen (3320)
a. Pertahankan kepatenan
jalan nafas
b. Monitor aliran oksigen
c. Periksa perangkat
pemberian oksigen
d. Monitor efektifitas terapi
oksigen
e. Berikan terapi oksigen
melalui O2 nasal jika
sianosis klien sudah
berkurang dan
maintanance
NOC: 1. Monitor frekuensi dan
Perfusi Jaringan Perifer irama jantung
2. Observasi perubahan
Setelah dilakukan tindakan status mental
e. Air hangat mampu
membantu pengenceran
secret
f. Obat bronkodilator
membantu melebarkan jalan
nafas pasien, dan mukolitik
dapat membantu
pengenceran sekret
Terapi Oksigen (3320)
a. Terapi oksigen tidak akan
efektif jika terdapat
hambatan di jalan nafas
b. Aliran oksigen yang terlalu
cepat justru akan
mengakibatkan keracunan
oksigen
c. Air dalam humidifier harus
terisi untuk
mempertahankan
kelembapan mukosa hidung
d. Jika tidak memberikan
dampak yang signifikan ,
jumlah harus ditingkatkan
e. Pemberian oksigen dapat
membantu mengembalikan
pola nafas menjadi normal
1. pasien dengan tetanus
mempunyai suara jantung
tambahan apabila ada
komplikasi

4 Ketidakseimbangan nutrisi:
kurang dari kebutuhan tubuh
berhubungan dengan
ketidakmampuan mencerna
makanan (00002/hal. 177)
keperawatan selama 3x24 jam
pasien menunjukkan perfusi
jaringan membaik kreiteria
hasil:
a. Daerah perifer hangat
b. Tidak ada tanda-tanda
sianosis
c. gambaran EKG tak
menunjukan perluasan infark
d. RR 16-24 x/ menit
e. tak terdapat clubbing finger
f. kapiler refill 3-5 detik
g. nadi 60-100x / menit
h. TD 100-140 mmHg
NOC: Nutritional status
Setelah dilakukan tindakan
keperawatan 1x24 jam nutrisi
pasien dapat terpenuhi
Indikator:
1. Mampu mengidentifikasi
kebutuhan nutrisi
Tidak terdapat tanda-tanda
malnutrisi
3. Observasi warna dan
suhu kulit atau
membran mukosa
4. Ukur haluaran urin dan
catat berat jenisnya
5. Kolaborasi : Berikan
cairan IV l sesuai
indikasi
6. Pantau Pemeriksaan
diagnostik atau dan
laboratorium mis EKG,
elektrolit, GDA ( Pa O2,
Pa CO2 dan saturasi O2).
Dan Pemberian oksigen
7. Ajarkan ROM
NIC:
Nutrition monitoring
1. Monitor berat badan
pasien
2. Monitor tipe dan jumlah
aktivitas yang biasa
dilakukan
3. Monitor kulit kering dan
perubahan pigmentasi
4. Monitor lingkungan
selama makan
2. pasien dengan tetanus dapat
hipoksia dengan penurunan
kesadaran
3. pasien dengan tetanus
rentan mengalami
penurunan perfusi jaringan
4. pasien dengan tetanus yang
berakibat pada gagal
jantung berisiko mengalami
kelebihan volume cairan
dalam tubuhnya
5. pasien dengan tetanus
terjadi ketidak
keseimbangan cairan
6. pasien dengan tetanus
mengalami perubahan
hemodinamik dan hasil
EKG yang abnormal
7. ROM dapat memperlancar
peredaran darah perifer
1. Memantau perkembangan
berat badan pasien
2. Aktivitas dapat membuat
metabolisme meningkat
3. Memantau hidrasi
4. Lingkungan dapat
mempengaruhi motivasi
untuk makan
5. Monitor hidrasi

5 Intoleransi aktivitas NOC:
berhubungan dengan 1. Self Care: ADL’s
ketidakseimbangan antara suplai 2. Toleransi Aktifitas
oksigen dan kebutuhan (00092) 3. Konservasi Energi
Setelah dilakukan tindakan
keperawatan selama 3 x 24 jam
pasien dapat bertoleransi
terhadap aktivitas dengan
Kriteria Hasil:
a. Berpartisipasi dalam aktivitas
fisik tanpa disertai
peningkatan tekanan darah,
nadi, dan RR
b. Mampu melakukan aktifitas
5. Monitor turgor kulit
6. Monitor kalori intake dan
intake nutrisi
Nutrition Management
1. Kaji adanya alergi
makanan
2. Berikan informasi tentang
kebutuhan nutrisi
3. Ajarkan pasien bagaimana
membuat catatan makanan
harian
4. Kolaborasi dengan ahli
gizi untuk menentukan
jumlah kalori dan nutrisi
yang dibutuhkan pasien
NIC:
Energy Management
a. Observasi adanya
pembatasan pasien dalam
melakukan aktifitas
b. Kaji adanya faktor yang
menyebabkan kelelahan
c. Monitor nutrisi dan sumber
energi yang adekuat
d. Monitor respon
kardiovaskular terhadap
6. Untuk memonitor masukan
kalori pada klien
1. Mencegah terjadinya alergi
makanan
2. Meningkatkan pengetahuan
klien terkait pentingnya
pemenuhan nutrisi
3. Untuk memandirikan klien
dan membentuk pola hidup
sehat pada klien
4. Untuk pemenuhan gii klien
secara tepat
Energy Management
a. Mengidentifikasi sejauh
mana pasien dapat
melakukan aktifitas yang
ditolerir oleh tubuhnya
b. Meminimalkan faktor
pencetus agar tidak terjadi
kelelahan berlebih
c. Mengidentifikasi kecukupan
energi yang dimiliki tubuh
untuk melakukan aktifitas
d. Penurunan/ketidakmampuan
miokardium untuk
 sehari-hari (ADLs) secara
mandiri
c. Keseimbangan aktifitas dan
istirahat
e. Monitor pola tidur dan
aktivitas (takikardia,
disritmia, sesak nafas,
diaphoresis, pucat,
perubahan hemodinamik)
e. Mengidentifikasi kecukupan
lamanya tidur atau istirahat
pasien
meningkatkan volume
sekuncup selama aktivitas
dapat menyebabkan
peningkatan segera frekuensi
jantung dan kebutuhan
oksigen juga peningkatan
kelelahan dan kelemahan.
energi yang dihasilkan
dengan beristirahat untuk
melakukan aktifitas

Activity Therapy Activity Therapy

a. Kolaborasikan dengan
tenaga rehabilitasi dalam
merencanakan program
terapi yang tepat
a. Peningkatan bertahap pada
aktivitas dengan
menghindari kerja
jantung/konsumsi oksigen
berlebihan. Penguatan dan
perbaikan fungsi jantung
dibawah stress, bila fungsi
jantung tidak dapat membaik
kembali.

b. Bantu pasien untuk b. Mengidentifikasi

mengidentifikasi aktivitas
yang mampu dilakukan
c. Bantu untuk
mengidentifikasi aktivitas
yang disukai
kemampuan pasien dalam
melakukan aktifitas yang
ditolerir oleh tubuhnya
c. Mengidentifikasi minat
pasien dalam melakukan
aktifitas yang akan
digunakan sebagai terapi

Hipertermi berhubungan dengan NOC:
proses infeksi Thermoregulasi (0800)
Hidrasi (0602)
Setelah dilakukan tindakan
keperawatan 2 x 24 jam, suhu
tubuh klien dapat kembali
normal dengan kriteria hasil:
a. Klien melaporkan
kenyamanan suhu
b. Penurunan suhu ke batas
normal
c. Perubahan denyut nadi ke
batas normal
d. Status kesadaran meningkat
e. Turgor kulit dalam batas
normal
f. Membran mukosa lembab
d. Bantu pasien untuk
membuat jadwal latihan
diwaktu luang
Perawatan Demam (3740)
a. Pantau suhu dan tanda vital
yang lainnya
b. Monitoring warna kulit dan
suhu
c. Monitoring intake-output
cairan
d. Dorong klien untuk
peningkatan konsumsi
cairan
e. Pantau kondisi pasien
untuk menghindari
komplikasi dari demam
f. Kolaborasi dengan tim
medis terkait pemberian
obat antipiretik
Pengaturan Suhu (3900)
a. Monitoring suhu setiap 2
d. Membantu pasien untuk
melkaukan kegiatan latihan
perbaikan aktifitas secara
kontinyu
a. Untuk mengetahui kondisi
klien secara berkala
b.Mengetahui sejauh mana
tingkat peningkatan suhu dan
gambaran secara fisiologis
pengaruh dari peningkatan
suhu terhadap kondisi klien
c. Mengkaji kebutuhan cairan
dan kehilangan cairan klien
akibat adanya peningkatan
suhu
d.Membantu memenuhi
kebutuhan cairan tubuh yang
hilang akibat peningkatan
evaporasi
e. Meminimalkan risiko
terjadinya kejang demam
berulang
f. Menurunkan suhu tubuh klien
hingga ke batas normal.
a. Mengobservasi keadaan

7 Nyeri akut berhubungan dengan
spasme otot rahang
jam
b. Monitoring tanda vital b.
lainnya: TD, nadi, RR
c. Tingkatkan intake cairan
dan nutrisi yang adekuat c.
d. Ajarkan kepada klien dan
keluarga tentang
bagaimana mengatasi d.
demam di rumah
e. Kolaborasi pemberian
antipiretik
e.
NOC : Pain level and Pain NIC : Pain management a.
Control 1. Lakukan pengkajian
Kriteria Hasil : nyeri secara b.
a. Klien mampu mengontrol komprehensif (PQRST)
c.
nyeri (tahu penyebab nyeri 2. Kontrol lingkungan
dan mampu menggunakan pasien yang dapat
umum klien agar tidak
terjadi kejang demam
berulang
Memantau perubahan tanda
vital lainnya bersamaan
dengan meningkatnya suhu
tubuh klien
Membantu memenuhi
kebutuhan cairan yang
hilang akibat peningkatan
evaporasi
Membantu klien dan
keluarga untuk dapat
melakukan tindakan
pencegahan terjadinya
kejang demam berulang dan
membantu klien dan
keluarga untuk melakukan
pertolongan pertama pada
saat klien mengalmai
peningkatan suhu tubuh
Menurunkan suhu tubuh
klien hingga ke batas normal
menggunakan obat.
Untuk mengetahui skala
nyeri dari pasien
Membantu pasien untuk
proses penyembuhan
Membantu pasien untuk
mengurangi rasa nyeri yang
dirasakan pasien
 teknik non farmakologik mempengaruhi nyeri d. Untuk proses kesembuhan
untuk mengurangi nyeri) seperti suhu ruangan, dari pasien
b. Mampu mengenali nyeri pencahayaan, dan e. Untuk mengetahui adanya
(skala, intensitas, kebisingan perkembangan nyeri pada
pasien
frekuensi) 3. Ajarkan tentang teknik
Klien menyatakan rasa non farmakologik
nyaman setelah nyeri seperti teknik nafas
berkurang dalam
4. Tingkatkan istirahat
5. Evaluasi keefektifan
kontrol nyeri
 DAFTAR PUSTAKA

Bulechek G.M., Butcher H.K., Dochterman J.M., Wagner C. 2013. Nursing

Interventions Classifications (NIC). 6th edition. Mosby: Elsevier Inc.

Gleadle, J. 2007. At a Glance: Anamnesis dan Pemeriksaan Fisik. Jakarta:

Penerbit Erlangga.

Herdman, T. H. 2015. Diagnosis Keperawatan: Definisi & Klasifikasi 2015-2017.

Jakarta: EGC.

Capernito, Lynda Juall. 2007. Buku Saku Diagnosis Keperawatan. Jakarta: EGC.

Arif, Mansjoer, dkk. 2001. Kapita Selekta Kedokteran, Edisi 3. Jakarta. Medica
Aesculpalus, FKUI.

Moorhead S., Johnson M., Maas M.L., Swanson E. 2013. Nursing Outcomes
Classifications (NOC): Measurement of Health Outcomes. 5th edition.
Mosby: Elsevier Inc.

Price & Wilson. 2012. Patofisiologi: Konsep Klinis Proses-Proses Penyakit.

Jakarta: EGC

Smeltzer, S. Bare, B. Hinkle, J. & Cheever, K. 2010. Brunner & Suddarth’s

Textbook of Medical Surgical Nursing. 11th edition. Philadelphia:
Lippincott Williams & Wilkins.

Sukandar, E., 2006. Neurologi Klinik. Edisi ketiga. Bandung: Pusat Informasi
Ilmiah (PII) Bagian Ilmu Penyakit Dalam Fakultas Kedokteran UNPAD.

Waugh, A., Grant A. 2014. Ross and Wilson Anatomy & Physiology in Health and
Illness. 12th edition. Churchill Livingstone: Elseiver (China) Ltd.