Anda di halaman 1dari 3

INSTRUMEN EMIS SEMESTER GANJIL TA.

2017
PROFIL MDTA
SEMESTER GANJIL PADA SEKSI PENDIDIKAN DINIYAH DAN PONDOK PESANTREN
KEMENTERIAN AGAMA KABUPATEN PANDEGLANG

I. IDENTITAS LEMBAGA
Nama MDTA : .............................................................................................................................
Nomor Statistik : .............................................................................................................................
Nama Yayasan : .............................................................................................................................
Status Tanah : .............................................................................................................................
Luas Tanah : .............................................................................................................................
Luas Bangunan : .............................................................................................................................
Tahun Berdiri : .............................................................................................................................
Nama Pendiri : .............................................................................................................................
Nama Kepala MDTA : .............................................................................................................................
Alamat Lengkap MDTA : .............................................................................................................................
Nomor Kontak : .............................................................................................................................

II. KEADAAN GURU

IJAZAH STATUS BIDANG STUDY


NO. NAMA GURU/USTADZ TEMPAT TGL. LAHIR L/P
TERAKHIR KEPEGAWAIAN (PELAJARAN)

III. KEADAAN SISWA (NAMA-NAMA SISWA LAMPIRKAN)


JUMLAH SISWA
NO. JUMLAH KET.
KELAS L P

1 KELAS I

2 KELAS II

3 KELAS III

4 KELAS IV

JUMLAH

IV. KEADAAN SARANA DAN PRASARANA


KONDISI
NO. JENIS JUMLAH KET
BAGUS SEDANG RUSAK
1 Ruang Kelas
2 Ruang Kepala
3 Ruang Guru
4 Ruang TU
5 Ruang Perpustakaan
6 Bangku
7 Kursi
8 Papan Tulis
9 Papan Nama Lembaga
10 Lemari

Pandeglang, ....................................... 2017


Kepala MDTA,

(....................................................)
DAFTAR NAMA-NAMA MURID
MADRASAH DINIYAH TAKMILIYAH AWALIYAH ……………………………………………….
Alamat : Kp. ............................. Desa/Kel. ............................. Kec. ....................... Kab. .............................

NAMA ORANG TUA JENJANG


NO. NAMA LENGKAP MURID L/P TEMPAT/TGL. LAHIR
MURID KELAS
1

10

11

12

13

14

15

16

17

18

19

20

21

22

23

24

25

26

27

28

29

30

DST.

Pandeglang, ……………………………… 2017


Kepala MDTA ……………………………

Stempel dan tanda tangan

……………………………………………